Bài giảng Một số điểm quan trọng trong điều trị đau ở người lớn tuổi - Đinh Hữu Hùng

ĐÀO TẠO Y KHOA LIÊN TỤC (CME) 2019 MỘT SỐ ĐIỂM QUAN TRỌNG TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI TS. BS. Đinh Hữu Hùng BM Thần Kinh, Khoa Y Dược, Trường ĐHTN 1 NỘI DUNG TRÌNH BÀY 1. GÁNH NẶNG VỀ ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI • Một số rào cản, thách thức thực sự • Nguy cơ cao dễ bị các tác dụng phụ. 2. MỘT SỐ ĐIỂM RẤT QUAN TRỌNG TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI 2 GÁNH NẶNG VỀ ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI 3 PHẦN THỨ 1 2030 20% 2050 36% 4 DÂN SỐ THẾ GIỚI ĐANG GIÀ HÓA Tỷ lệ người dân ≥ 65 tuổi Tỉ lệ đau 90% 5 GÁNH NẶNG CỦA ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI Tỉ lệ đau dai dẳng 80% 6 GÁNH NẶNG CỦA ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI Đau ở người lớn tuổi Giảm chất lượng cuộc sống Tốn kém nhiều trong điều trị 7 GÁNH NẶNG CỦA ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI 8ĐAU DAI DẲNG Tàn phế Trầm cảm Mất ngủ Té ngã Ăn kém Tăng tử vong 9Đau ở người lớn tuổi Ảnh hưởng đến Bệnh nhân Gia đình Xã hội GÁNH NẶNG CỦA ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI Thực trạng dùng thuốc giảm đau ở người lớn tuổi 20% có dùng thuốc giảm đau Hầu hết dùng dài (> 6 tháng) 111 triệu đơn thuốc có NSAIDs tại Mỹ hàng năm 70% có dùng NSAIDs ≥ 1 lần trong tuần 10 GÁNH NẶNG CỦA ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI Có rất nhiều rào cản và nguy cơ Là một thách thức lớn đối với y tế toàn cầu Thực tế, việc kiểm soát đau còn kém Gần 50% bệnh nhân chưa được chẩn đoán và điều trị đầy đủ 11 GÁNH NẶNG CỦA ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI MỘT SỐ RÀO CẢN, THÁCH THỨC THỰC SỰ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI 12 MỐT SỐ CHÚ Ý TRONG ĐIỀU TRỊ (1) Nghĩ đau là bình thường theo tuổi Thường giảm cảm giác, giác quan và nhận thức. Khó đánh giá chính xác đau. 13 MỘT SỐ THÁCH THỨC TRONG ĐÁNH GIÁ ĐAU (1) Người lớn tuổi hay chịu đựng Có xu hướng khai triệu chứng đau không đầy đủ Sợ dùng và sợ phụ thuộc thuốc. 14 MỘT SỐ THÁCH THỨC TRONG ĐÁNH GIÁ ĐAU (1) Nhiều loại đau xảy ra cùng lúc Bị nhiều bệnh cùng lúc Dùng nhiều thuốc 15 MỘT SỐ THÁCH THỨC TRONG ĐÁNH GIÁ ĐAU (3) NGUY CƠ DỄ BỊ CÁC TÁC DỤNG PHỤ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI 16 MỐT SỐ CHÚ Ý TRONG ĐIỀU TRỊ (2) 17 • Thay đổi về dược động • Nhiều bệnh lý đi kèm • Dùng nhiều thuốc Lớn tuổi NGƯỜI LỚN TUỔI CÓ NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ 18 • Thay đổi về dược động • Nhiều bệnh lý đi kèm • Dùng nhiều thuốc Lớn tuổi NGƯỜI LỚN TUỔI CÓ NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Nguy hiểm với: acetaminophen, morphin, Chức năng giảm (đặc biệt: nghiện rượu, xơ gan) > 65 tuổi, lượng máu đến gan giảm 33% > 50 tuổi, khối lượng gan giảm 1% mỗi năm 19 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Giảm chức năng gan theo tuổi Cẩn trọng: Opioids, NSAIDs, Amitriptyline Chức năng thận giảm > 50 tuổi, hấp thu nước tự do giảm 5%/10 năm > 40 tuổi, chức năng thân giảm 1%/năm 20 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Giảm chức năng thận theo tuổi 21 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ NSAIDs ảnh hưởng đến chức năng thận 22 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ NSAIDs ảnh hưởng đến chức năng thận Cơ chế chính của NSAIDs ảnh hưởng đến thận: ức chế tổng hợp prostaglandin  Không dùng NSAIDS (dù ngắn hạn) ở người lớn tuổi:  Đái tháo đường,  Suy thận,  Có dùng thuốc có thể làm giảm chức năng thận (lợi tiểu, ức chế men chuyển, Beta-lactams, Aminoglycosides,...). 23 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ NSAIDs ảnh hưởng đến chức năng thận Cẩn trọng: morphin và hydromorphone Tăng nồng độ trong máu Giảm thể tích phân bố thuốc tan trong nước Khối cơ giảm, tổng lượng nước giảm 24 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Thay đổi dược động học khác theo tuổi Cần dùng liều thấp hơn và theo dõi sát NSAIDs, morphin và thuốc chống động kinh Tăng phần tự do các thuốc gắn với protein Giảm sản xuất protein huyết tương 25 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Thay đổi dược động học khác theo tuổi 26 • Thay đổi về dược động • Nhiều bệnh lý đi kèm • Dùng nhiều thuốc Lớn tuổi NGƯỜI LỚN TUỔI CÓ NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ NSAIDs tăng nguy cơ (cả BN tiền sử tim mạch bình thường) Suy tim Tăng huyết áp Bệnh mạch vành Đột quỵ 27 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Bệnh đi kèm: Bệnh tim mạch Làm tăng nguy cơ QT kéo dài và xoắn đỉnh Làm trầm trọng thêm hạ kali máu Cùng với sự suy giảm renin theo tuổi NSAIDs làm giảm sản xuất renin 28 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Bệnh đi kèm: Bệnh tim mạch Bệnh nhân tim mạch có NGUY CƠ CAO bị Tăng huyết áp do opioids Nhịp chậm xoang do: - Opioids - Chống trầm cảm 3 vòng 29 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Bệnh đi kèm: Bệnh tim mạch 30 Dễ bị suy hô hấp do opioids Bệnh hô hấp Ngưng thở khi ngủ Ung thư phổi Hút thuốc > 2gói một ngày NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Bệnh đi kèm: Bệnh hô hấp Hưng phấn, chứng khó nuốt, suy giảm nhận thức, mê sảng, ảo giác và an thần. Làm tăng tác dụng phụ của opioids trên hệ thần kinh trung ương Bệnh mạch não, sa sút trí tuệ, chấn thương sọ não, bệnh tâm thần 31 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Bệnh đi kèm: Bệnh thần kinh 32 Người lớn tuổi dễ bị té ngã Bệnh cơ xương khớp Bệnh mạch máu não Parkinson Bệnh tiểu não Thuốc 33 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Vấn đề đi kèm: Té ngã 34 Chống trầm cảm (SNRI, SSRI, ba vòng) và chống động kinh làm tăng nguy cơ té ngã ở bệnh nhân cao tuổi Hội Lão khoa Mỹ 2019: nên tránh thuốc này ở BN cao tuổi có tiền sử ngã hoặc gãy xương. 35 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Vấn đề đi kèm: Té ngã Té ngã còn thể gây ra bởi Morphin Tramadol Gabapentin Pregabalin 36 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Vấn đề đi kèm: Té ngã 37 Lớn tuổi, dễ bị TÁO BÓN Giảm nhu động ruột Giảm phản xạ khát Giảm chức năng nuốt Dùng nhiều thuốc Chế độ ăn Ít vận động Tránh dùng các thuốc trị ĐAU gây táo bón Opioids Các thuốc giãn cơ (Cyclobenzaprin, methocarbamol) Chống trầm cảm 3 vòng 38 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Vấn đề đi kèm: Táo bón 39 Current Diagnosis & Treatment Neurology Tỉ lệ mới mắc động kinh tại Mỹ theo tuổi trên 100.000 dân Tuổi NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Bệnh đi kèm: Động kinh Nguy cơ cao bị động kinh ở người lớn tuổi liên quan Té ngã, chấn thương Di chứng đột quỵ, U não, viêm nhiễm hệ TK trung ương Dùng nhiều thuốc 40 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Bệnh đi kèm: Động kinh Người có tiền sử động kinh NÊN TRÁNH Tramadol Chống trầm cảm 3 vòng Venlafaxine SSRI Fentanyl, Meperidine 41 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Bệnh đi kèm: Động kinh  Tránh dùng chống trầm cảm 3 vòng ở BN cao tuổi. Nhóm thuốc này làm tăng nguy cơ:  Rối loạn nhịp tim,  Té ngã,  Táo bón,  Co giật,  Quá liều. 42 Dùng kéo dài NSAIDs không chọn lọc COX làm gia tăng NGUY CƠ Xuất huyết tiêu hóa Loét dạ dày tá tràng 43 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Bệnh đi kèm: Bệnh dạ dày tá tràng  Tránh dùng NSAIDs không chọn lọc vì có nguy cơ chảy máu tiêu hóa, đặc biệt là ở nhóm tuổi > 75 và đang kết hợp:  Corticoids  Kháng đông  Chống kết tập tiểu cầu 44 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Bệnh đi kèm: Bệnh dạ dày tá tràng NSAIDs tại chỗ là một lựa chọn an toàn hơn do có nồng độ trong huyết thanh thấp hơn Nếu cần dùng NSAIDs thì nên dùng kèm: Ức chế bơm proton Misoprostol 45 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Bệnh đi kèm: Bệnh dạ dày tá tràng 46 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ CỦA NSAIDs Ở NGƯỜI LỚN TUỔI 47 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ CỦA NSAIDs Ở NGƯỜI LỚN TUỔI 48 49 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ CỦA CHỐNG TRẦM CẢM 3 VÒNG 50 51 52 • Thay đổi về dược động • Nhiều bệnh lý đi kèm • Dùng nhiều thuốc Lớn tuổi NGƯỜI LỚN TUỔI CÓ NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ 53 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Dùng nhiều thuốc 54 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Dùng nhiều thuốc Các thuốc làm giảm axit trong dạ dày sẽ làm giảm hấp thu gabapentin. • Ức chế bơm proton (PPI) • Ức chế thụ thể H2. Không phối hợp Gabapentin với: 55 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Dùng nhiều thuốc Chống trầm cảm 3 vòng và opioids có thể làm khô miệng Tránh dùng chung với thuốc gây khô miệng khác như: lợi tiểu, kháng histamin, giãn cơ, ức chế H2, 56 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Dùng nhiều thuốc Không dùng chung NSAIDs + kháng đông Gabapentin + kháng axit chứa aluminum 57 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Dùng nhiều thuốc Không dùng chung (Vì có thể làm trầm trọng thêm tác dụng phụ kháng cholinergic như táo bón, bí tiểu,) Opioids + Chống trầm cảm 3 vòng Opioids + giãn cơ (cyclobenzaprine, methocarbamol) 58 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Dùng nhiều thuốc Tránh phối hợp: opioids + gabapentin, pregabalin Vì làm tăng có nguy cơ quá liều opioids 59 NGUY CƠ DỄ BỊ TÁC DỤNG PHỤ Dùng nhiều thuốc 60 Phổ biến Nhiều hậu quả Nhiều rào cản Rất thận trọng Điều trị tối ưu ĐAU Ở NGƯỜI LỚN TUỔI XIN CẢM ƠN CÁC THẦY CÔ và QUÝ ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP! 61