Bài giảng môn Y dược - Ymphôm không hodgkin người lớn

1LYMPHÔM KHÔNG HODGKIN  NGƯỜØI LỚÙN Người trình bày: BS Phạm Xuân Dũng 2z DỊCH TỄ 9 Là 1 trong 10 loại ung thư thường gặp. 9 Xuất độ cao hơn ở các nước đang phát triển. 9 Tăng hằng định mỗi năm. 9 TPHCM 1998, xuất độ nam: 3,9 – nữ: 1,9. Hà Nội 1991-1992, xuất độ nam: 6,2 – nữ: 2,8. 3z DỊCH TỄ (tt) 9 Giới: nam > nữ. 9 Tuổi ≥ 50. 9 Yếu tố địa lý có ảnh hưởng đến sự phát triển của LKH. 9 Nguyên nhân gây tử vong 5% / năm. 4z NGUYÊN NHÂN 9 Suy giảm miễn dịch. 9 Rối loạn tăng sinh dòng lymphô sau ghép cơ quan. 9 Nhiễm virus HIV. 9 Rối loạn miễn dịch mắc phải. 9 Nhiễm trùng (khác HIV). 9 Tác nhân vật lý hóa học. 9 Chuyển đoạn NST và tái sắp xếp phân tử. 5z GIẢI PHẪU BỆNH 9 Rappaport (1966) 9 Hiện nay thường sử dụng 3 bảng phân loại: - Kiel (1974) - Working Formulation (WF) (1982). - REAL/WHO (1995). 9 Để phục vụ mục tiêu lâm sàng, GPB được xếp vào 2 nhóm: LKH diễn tiến chậm và LKH diễn tiến nhanh. 6ĐỘ ÁC TÍNH THẤP A. Lymphôm TB nhỏ có khía B. Dạng nang, ưu thế TB nhỏ có khía C. Dạng nang, hỗn hợp TB nhỏ có khía và TB to TB limphô biệt hóa rõ TB limphô biệt hóa kém dạngnang Hỗn hợp TB dạng nang ĐỘ ÁC TÍNH TRUNG BÌNH D. Dạng nang, ưu thế TB lớn E. Dạng lan tỏa, TB nhỏ có khía F. Dạng lan tỏa hỗn hợp TB lớn và nhỏ G. Dạng lan tỏa, TB lớn có khía và không khía Mô bào, dạng nang Limphô bào biệt hóa kém, lan tỏa Hỗn hợp TB, dạng nang Mô bào, dạng lan tỏa ĐỘ ÁC TÍNH CAO H. Nguyên bào miễn dịch, TB lớn I. Nguyên bào limphô J. TB nhỏ không khía Mô bào dạng lan tỏa Nguyên bào limphô, lan tỏa Burkitt không biệt hóa Không Burkitt không biêt hóa WORKING FORMULATION RAPPAPORT 7‰ TÂN SINH TẾ BÀO B I. Tân sinh tế bào tiền thân dòng B Bạch cầu lymphô cấp tiền B/Lymphôm nguyên bào lymphô II. Tân sinh tế bào B ngoại vi A. Bạch cầu lymphô mạn tế bào B/Lymphôm loại tế bào nhỏ B. Bạch cầu tiền lymphô tế bào B C. Lymphôm lymphô-tương bào/ Bướu tế bào miễn dịch D. Lymphôm tế bào vỏ E. Lymphôm dạng nang F. Lymphôm tế bào B vùng rìa kiểu MALT G. Lymphôm tế bào B vùng rìa của hạch H. Lymphôm vùng rìa của lách I. Bạch cầu tế bào tóc J. Bướu tương bào/Bướu tủy tương bào K. Lymphôm lan tỏa tế bào B lớn L. Lymphôm Burkitt BẢNG PHÂN LOẠI REAL 8‰ TÂN SINH TẾ BÀO T VÀ TẾ BÀO NK GIẢ ĐỊNH I. Tân sinh tế bào tiền thân dòng T Bạch cầu lymphô cấp tiền T/Lymphôm nguyên bào lymphô II. Tân sinh tế bào T và tế bào NK ngoại vi A. Bạch cầu lymphô mạn tế bào T/Bạch cầu tiền lymphô B. Bạch cầu lymphô hạt tế bào T C. Bướu sùi dạng nấm/ Hội chứng Sézary D. Lymphôm tế bào T ngoại vi không đặc hiệu E. Lymphôm tế bào T gan lách gamma/delta F. Lymphôm tế bào T dạng viêm mỡ dưới da G. Lymphôm tế bào T nguyên bào miễn dịch - mạch máu H. Lymphôm tế bào T/NK ngoài hạch I. Lymphôm tế bào T ruột non J. Lymphôm/ Bạch cầu tế bào T người lớùn K. Lymphôm tế bào lớn không biệt hóa kiểu hệ thống L. Lymphôm tế bào lớn không biệt hóa nguyên phát ở da M. Bạch cầu tế bào NK diễn tiến nhanh 9z HÌNH THÁI LÂM SÀNG Gồm 2 nhóm: - LKH diễn tiến chậm: từ “grad thấp”, “thuận lợi”, “diễn tiến chậm” được dùng thay thế nhau. - LKH diễn tiến nhanh: từ “grad cao”, “không thuận lợi”, “diễn tiến nhanh” được dùng thay thế nhau. 10 z XẾP GIAI ĐOẠN Xếp giai đoạn theo Ann Arbor vẫn được dùng. Mổ bụng thám sát không còn được dùng. Là yếu tố tiên lượng. 11 Giai đoạn Đặc điểm I Tổn thương một vùng hạch duy nhất hoặc một cơ quan hay vị trí ngoài hạch duy nhất (IE). II Tổn thương từ hai vùng hạch trở lên cùng một bên cơ hoành - hoặc tổn thương khu trú một cơ quan hay vị trí ngoài hạch (IIE) và một vùng hạch hay hơn cùng một bên cơ hoành. III III1 Tổn thương nhiều vùng hạch ở cả hai bên cơ hoành. Với tổn thương giới hạn ở lách, hạch rốn lách - hạch tĩnh mạch cửa - hay hạch thân tạng XẾP GIAI ĐOẠN THEO ANN ARBOR 12 GIAI ĐOẠN ĐẶC ĐIỂM III2 Với tổn thương hạch cạnh động mạch chủ bụng, hạch chậu, hay hạch mạc treo. IV Tổn thương lan tỏa hay lan tràn một hay nhiều vị trí ngoài hạch xa có thể kèm hay không kèm tổn thương hạch. Phân nhóm B A Không triệu chứng B Sốt, đổ mồ hôi đêm, sụt cân > 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng. XẾP GIAI ĐOẠN THEO ANN ARBOR (tt) 13 z CHỈ SỐ TIÊN LƯỢNG QUỐC TẾ (IPI) 0 điểm 1 điểm Tuổi < 60 ≥ 60 ECOG 0, 1, 2 (*) 3, 4 (**) Giai đoạn I, II III, IV Số vị trí ngoài hạch < 2 ≥ 2 LDH Không tăng Tăng KPS: (*) = 60-100; (**) = 0-50 14 Nguy cơ thấp 0 - 1 điểm Nguy cơ trung bình thấp 2 Nguy cơ trung bình cao 3 Nguy cơ cao 4 - 5 XẾP NHÓM NGUY CƠ THEO CHỈ SỐ TIÊN LƯỢNG QUỐC TẾ 15 Tỉ lệ đáp ứng và sống còn, xếp nhóm nguy cơ theo Chỉ số tiên lượng quốc tế (IPI). Nguồn: The NEJM, 329:987-994; 1993 v 16 z TẦM SOÁT - CHẨN ĐOÁN - Tầm soát: không có phương pháp hiệu quả. - Chẩn đoán: được thực hiện với sinh thiết hạch hoặc mô bướu. - FNA chỉ sử dụng trong một số trường hợp. - Hóa mô miễn dịch giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán và phân loại theo hình thái miễn dịch. 17 z ĐIỀU TRỊ - Điều trị dựa vào kiểu mô học và giai đoạn, kiểu mô học là quan trọng nhất. - Điều trị theo đa mô thức - Điều trị duy trì không tăng thời gian sống còn. 18 z ĐIỀU TRỊ - Phẫu thuật: chủ yếu dùng để sinh thiết. - Xạ trị: vai trò giới hạn. - Hóa trị: quan trọng nhất, đặc biệt grad trung bình và cao. Điều trị tùy thuộc grad mô học, giai đoạn và tình trạng bệnh nhân. 19 z ĐIỀU TRỊ (tt) - LKH diễn tiến chậm Giai đoạn I-II , tổn thương gần nhau: Xạ trị Hóa trị Hóa trị + Xạ trị Theo dõi và chờ đợi. 20 z ĐIỀU TRỊ (tt) - LKH diễn tiến chậm (tt) Giai đoạn II tổn thương không gần nhau, III-IV: Theo dõi và trì hoãn điều trị Hóa trị tiêu chuẩn Đa hóa trị Kháng thể đơn dòng Hóa trị liều cao. Vaccine 21 z ĐIỀU TRỊ (tt) - LKH diễn tiến nhanh Giai đoạn I-II, tổn thương gần nhau: Hóa trị (CHOP) + xạ trị. Hóa trị (CHOP) đơn thuần. Giai đoạn II tổn thương không gần nhau, III-IV: Hóa trị (CHOP) + Rituximab. Hóa trị (CHOP). Ghép tủy. 22 z ĐIỀU TRỊ (tt) CHOP - Cyclophosphomide - Adriamicin - Oncovin (Vincristin) - Prednisone CEOP (BVUB thường sử dụng) - Cyclophosphomide - Epirubicin - Oncovin (Vincristin) - Prednisone Liều gây độc tính trên tim của Epirupicin cao hơn Adriamicin, do đó liều dùng điều trị của Epirubicin cũng được tăng lên. 23 z ĐIỀU TRỊ (tt) - LKH nguyên bào lymphô Hóa trị giống như BCLC. Giai đoạn tấn công - củng cố - duy trì - phòng ngừa hệ TKTW. Ghép tủy. - LKH Burkitt Hóa trị: CHOP + MTX liều cao; ProMACE-CytaBOM. Phòng ngừa hệ TKTW. Ghép tủy. 24 z ĐIỀU TRỊ (tt) - LKH tái phát LKH diễn tiến chậm LKH diễn tiến nhanh Ghép tủy xương. Hóa trị qui ước. Kháng thể đơn dòng. 25 Chân thành cảm ơn