Bài giảng môn Y dược - Đại cương về giải phẫu học

1 BÀI 1 Nội dung 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ TẦM QUAN TRONG CỦA GIẢI PHẪU HỌC 1.1. Khái niệm Giải phẫu học là môn khoa học nghiên cứu về hình thái, cấu trúc của cơ thể, mối liên quan của các bộ phận trong cơ thể và giữa cơ thể với môi trƣờng, đồng thời cũng nghiên cứu các quy luật phát triển của cơ thể đối với chức năng. Có nhiều cách mô tả giải phẫu khác nhau: -Giải phẫu hệ thống là cách mô tả cấu trúc của từng hệ cơ quan riêng biệt. Giải phẫu hệ thống thích hợp với mục đích giúp ngƣời học hiểu đƣợc cấu tạo và chức năng của từng hệ cơ quan. Các hệ thống cơ quan của cơ thể bao gồm hệ cơ xƣơng khớp, hệ tuần hoàn, hệ hô hấp, hệ tiêu hoá, hệ tiết niệu-sinh dục, hệ thần kinh, hệ nội tiết và hệ các giác quan. -Giải phẫu định khu là cách mô tả cấu trúc và mối liên quan của tất cả các hệ cơ quan khác nhau trong cùng một vùng cơ thể. Cơ thể đƣợc chia thành những vùng sau: đầu mặt cổ, ngực, bụng, lƣng, chậu hông, đáy chậu, chi trên và chi dƣới. -Giải phẫu vi thể là cách mô tả cấu trúc của các cơ quan dƣới kính hiển vi -Giải phẫu đại thể là cách mô tả cấu trúc của các cơ quan bằng mắt thƣờng. 1.2. Tầm quan trọng Trong y học có nhiều môn học, giải phẫu học đƣợc xem là môn học cơ sở của tất cả các môn học trong y học. Kiến thức giải phẫu học ngƣời là kiến thức nền tảng, giúp ta hiểu đƣợc cấu tạo của cơ thể. Muốn hiểu đƣợc hoạt động bình thƣờng và bất thƣờng của các cơ quan ( sinh lý học và sinh lý bệnh), sự phát triển của thai ( phôi học ), cấu trúc bất Mục tiêu Sau khi học xong bài này, ngƣời học có khả năng: 1. Trình bày đƣợc định nghĩa và tầm quan trọng của giải phẫu học 2. Trình bày đƣợc nguyên tắc đặt tên trong giải phẫu học 3. Kể đƣợc tên những nhà giải phẫu học lớn của Việt Nam và thế giới 2 thƣờng của các cơ quan khi bị bệnh (giải phẫu bệnh) thì phải biết cấu trúc, hình thái bình thƣờng của từng cơ quan bộ phận trong cơ thể (giải phẫu học). Giải phẫu học cũng đƣợc xem là môn học cơ sở của tất cả các môn học trong các chuyên ngành lâm sàng. Muốn chăm sóc điều trị bệnh nhân tốt thì phải nắm vững đƣợc cấu tạo từng cơ quan bộ phận, từng vùng trong cơ thể. Không thể học các môn học y học lâm sàng tốt nếu không học tốt giải phẫu học. Ví dụ: không biết vị trí giải phẫu của tim ở đâu thì không thể nghe tiếng tim đƣợc, không biết giải phẫu của gan thì không thể khám gan lớn, không thể bắt mạch, truyền dịch nếu không học giải phẫu các mạch máu, không thể chích thuốc nếu không học giải phẫu các vùng đƣợc tiêm. Vì vậy các sinh viên y khoa phải đƣợc học giải phẫu học trƣớc khi học các môn học khác trong y học và phải học thật tốt, nắm thật vững các kiến thức này để vận dụng khi học tập và chăm sóc bệnh nhân. 2. CÁC NGUYÊN TẮC ĐẶT TÊN TRONG GIẢI PHẪU HỌC 2.1. Dựa vào hình dáng để đặt tên Ví dụ: xƣơng thuyền (vì giống chiếc thuyền), xƣơng bƣớm (giống con bƣớm), cơ nhị đầu( vì có 2 đầu) 2.2. Dựa vào chức năng : Ví dụ: cơ dạng-khép, cơ ngữa-sấp, mấu chuyển, mấu động. 2.3. Dựa vào tƣ thế cơ bản và trục cơ thể -Tư thế cơ bản: là tƣ thế đứng thẳng, hai chân song song, hai tay duỗi thẳng, lòng bàn tay hƣớng về phía trƣớc, ngón tay cái hƣớng ra ngoài -Các trục cơ thể: + Trục phải trái: khi cơ thể vận động theo trục này gây ra động tác gấp duỗi, có các cơ gấp duỗi + Trục trƣớc sau: khi cơ thể vận động theo trục này gây ra động tác khép dạng, có các cơ khép, cơ dạng. + Trục trên dƣới: khi cơ thể vận động theo trục này gây ra động tác xoay vào xoay ra, sấp ngữa, có các cơ sấp, cơ ngữa. 3 2.4. Dựa vào vị trí tƣơng quan với ba mặt phẳng không gian Từ 3 mặt phẳng trong không gian là : mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứng dọc, mặt phẳng đứng ngang, ngƣời ta sử dụng các tên gọi sau: -Trên dƣới: trên nếu gần đầu, dƣới nếu gần chân. -Trƣớc và sau: trƣớc là bụng, sau là lƣng. -Trong và ngoài: dùng theo nghĩa thông thƣờng 2.5. Dựa vào vị trí nông sâu (cơ gấp nông cơ gấp sâu), hƣớng đi (thẳng, chéo, xiên ) 3. SƠ LƢỢC LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA GIẢI PHẪU HỌC 3.1. Lịch sử giải phẫu học thế giới Môn giải phẫu học bắt nguồn từ những kiến thức giải phẫu thuộc các nền y học cổ Hi Lạp và La Mã. Từ nhiều thế kỷ trƣớc sau công nguyên cho tới thế kỷ XV, nhiều bậc thầy y học đã có những cống hiến xuất sắc nhƣ: Hypocrate ( ông tổ ngành Y ), Galien, Hoa Đà. Đến thời kỳ trung cổ, do những tƣ tƣởng siêu hình của nhà thờ đã thống trị trong mọi lĩnh vực, cho nên giải phẫu học cũng nhƣ các ngành khoa học khác đều bị suy thoái nghiêm trọng. Song đến thời kỳ phục hƣng, những tƣ tƣởng siêu hình bị đánh đỗ, nhiều nhà nghiên cứu đã tiến hành mổ tử thi để tìm hiểu cấu tạo cơ thể. Đi đầu là ông Andre Vesalius ( đƣợc xem là ông tổ ngành giải phẫu học thế giới), Leonard de Vinci, William Harvey (phát minh ra hệ tuần hoàn), Lewen Hook phát minh ra kính hiển vi, Malpighi phát minh ra ngành giải phẫu học vi thể. HYPOCRATE ANDRE VESALIUS ĐỖ XUÂN HỢP 4 Sang thế kỷ XX, các ngành khoa học kĩ thuật phát triển tạo điều kiện cho giải phẫu học không ngừng đi lên. Với việc phát minh ra kính hiển vi điện tử có độ phóng đại cực lớn đã tạo ra những thuận lợi cho nghiên cứu tế bào, màng tế bào, các bào quan. Nhiều ngành giải phẫu mới đƣợc thành lập nhƣ giải phẫu thần kinh, nhân trắc học, giải phẫu x quang.. 3.2. Lịch sử giải phẫu học Việt Nam Những kiến thức giải phẫu đầu tiên đã đƣợc đề cập từ Hải Thƣợng Lãn Ông ( từ thế kỹ XIII). Môn giải phẫu học ở Việt Nam đƣợc hình thành từ đầu thế kỹ XX từ khi trƣờng Đại học Đông Dƣơng đƣợc thành lập (1904). Hồ Đắc Di là vị bác sĩ Việt Nam đầu tiên đƣợc Pháp phong hàm Giáo sƣ và đã về Việt Nam tham gia dạy giải phẫu cùng với các giáo sƣ Đỗ Xuân Hợp, Nguyễn Xuân Nguyên, Tôn Thất Tùng, Nguyễn Hữu. Do có nhiều công lao đóng góp phát triển ngành giải phẫu học, giáo sƣ Đỗ Xuân Hợp đã trở thành nhà giải phẫu học Việt Nam đầu tiên. Ông đã biên soạn những bài giảng giải phẫu bằng tiếng Việt đầu tiên và đã biên soạn bộ sách giáo khoa bằng Tiếng Việt 4 tập. Gần đây giải phẫu học Việt Nam đã đạt đƣợc một số thành tựu đáng kể làm cơ sở để phát triển các ngành phẫu thuật tim, phổi, gan, mắt, sọ nãoĐã có nhiều nghiên cứu về “nhân trắc học” mà ngƣời có nhiều công lao đóng góp là Giáo sƣ Nguyễn Quang Quyền. Nhiều nghiên cứu của giải phẫu học về kích thƣớc, tầm vóc các lứa tuổi ngƣời Việt Nam làm cơ sở cho các ngành khoa học khác trong y học phát triển đẻ cải thiện tầm vóc sức khỏe của ngƣời Việt Nam. 5 Điền vào khoảng trống Câu 1. Giải phẫu học là môn khoa học nghiên cứu về của cơ thể, mối liên quan của các bộ phận trong cơ thể và giữa cơ thể với môi trƣờng, đồng thời cũng nghiên cứu các quy luật phát triển của cơ thể đối với chức năng Chọn câu đúng nhất Câu 2. Ai đƣợc tôn vinh là ông tổ của ngành giải phẫu học thế giới: A. Hypocrate B. Andre Vesalius C. Hoa Đà D. Leonard de Vinci Câu 3. Vị giáo sƣ đƣợc tôn vinh là nhà Giải phẫu học đầu tiên của Việt Nam A. Hải Thƣợng Lãn Ông B. Hồ Đắc Di C. Tôn Thất Tùng D. Đỗ Xuân Hợp Câu 4. Vị giáo sƣ Việt Nam có nhiều nghiên cứu về giải phẫu gan và đề ra phƣơng pháp “mổ cắt gan khô” nổi tiếng thế giới. A. Nguyễn Quang Quyền B. Hồ Đắc Di C. Tôn Thất Tùng D. Đỗ Xuân Hợp Chọn đúng sai Câu 5. Tƣ thế cơ bản của con ngƣời là tƣ thế đứng thẳng, hai chân song song, hai tay duỗi thẳng, mu bàn tay hƣớng về phía trƣớc, ngón cái hƣớng vào trong. 6 BÀI 2 Số tiết 8 Nội dung 1. ĐẠI CƢƠNG Sự vận động là đặc điểm để phân biệt giữa động vật và thực vật. Sinh vật có 3 loại vận động: - Vận động kiểu Amib nhờ chất nguyên sinh, ví dụ nhƣ bạch cầu. - Vận động nhờ lông chuyển: ví dụ nhƣ biểu mô - Vận động nhờ sự co của cơ vân làm con ngƣời chuyển động Bộ máy vận động gồm có hai phần: + Phần thụ động gồm bộ xƣơng và các khớp nối liền các xƣơng. + Phần chủ động là các cơ vân ( là các cơ bám vào xƣơng). 1.1. Chức năng: Xƣơng đƣợc tạo nên từ mô xƣơng là loại mô liên kết cứng rắn nằm giữa các phần mềm của cơ thể và có năm chức năng sau : 1.1.1. Chức năng nâng đỡ Bộ xƣơng là cột trụ của cơ thể,chỗ dựa cho các cơ và các cơ quan bám vào. 1.1.2. Chức năng tạo hình dáng cho cơ thể Bộ xƣơng tạo nên hình dáng của cơ thể, hình dáng thay đổi theo sự phát triển của cơ thể. Hình dáng thƣờng liên quan đến di truyền. Có ba loại hình dáng thƣờng gặp là cao và gầy, mập và lùn, loại trung gian hình táo hay hình quả lê. Mục tiêu Sau khi học xong bài này, ngƣời học có khả năng: 1. Trình bày chức năng, hình thể ngoài, cấu tạo, thành phần hóa học và phân loại của hệ xƣơng. 2. Trình bày thành phần, số lƣợng và chỉ trên tranh ảnh, mô hình các xƣơng của cơ thể. 7 1.1.3. Chức năng bảo vệ Xƣơng hộp sọ bảo vệ não, cột sống bảo vệ tủy sống, lồng ngực bảo vệ tim phổi. 1.1.4. Chức năng vận động Các xƣơng khi chuyển động sẽ làm cơ thể chuyển động theo. 1.1.5. Chức năng tạo máu và dự trữ các chất Tủy xƣơng là nơi tạo huyết, sản sinh ra hồng huyết cầu. Xƣơng cũng là kho dự trữ chất khoáng nhƣ Fe++, Ca++. Khi cơ thể cần sẽ huy động các chất này từ xƣơng. 1.2. Phân loại và hình thể của xƣơng 1.2.1. Phân loại: Ngƣời ta thƣờng chia làm 5 loại: Xƣơng dài, Xƣơng ngắn, Xƣơng dẹt, Xƣơng bất định hình và Xƣơng vừng là xƣơng nhỏ nằm trong gân cơ. 1.2.2. Hình thể ngoài của một xương dài Gồm 3 phần: đầu, cổ xƣơng và thân xƣơng. - Đầu xƣơng: có 2 đầu trên và dƣới, thƣờng có chỏm hình cầu hay phẳng, có nhiều chỗ lồi lõm, có diện tiếp khớp với xƣơng khác. - Cổ xƣơng: nối tiếp đầu và thân xƣơng. - Thân xƣơng: hình lăng trụ tam giác có các mặt, các bờ, có thể nhẵn hay gồ ghề để các cơ bám và các mạch máu thần kinh đi qua. 1.3. Cấu tạo Thành phần chính của xƣơng là mô xƣơng, mỗi xƣơng đều có các mạch nuôi dƣỡng và dây thần kinh cảm giác . Từ ngoài vào trong gồm có : - Màng xƣơng : Màng xƣơng bao bọc bên ngoài xƣơng có khả năng tạo xƣơng . - Mô xƣơng đặc : tạo nên bởi hệ thống Havers là những lá xƣơng mỏng xếp thành các vòng đồng tâm bao quanh ống Have, trong ống Have có các mạch máu , bạch mạch và dây thần kinh. - Mô xƣơng xốp : do các lá xƣơng xếp theo nhiều hƣớng khác nhau tạo thành những vách xƣơng khúc khuỷu, giữa các bè xƣơng là các khoang nhỏ giống nhƣ bọt biển. Các khoang này chứa tủy đỏ, là nơi sản xuất các tế bào máu. - Tủy xƣơng :Có 2 loại tủy chính 8 + Tủy sinh xƣơng : có các tế bào của mô xƣơng là tạo cốt bào, hủy cốt bào. Hai loại tế bào này tham gia vào quá trình tạo xƣơng và tiêu xƣơng + Tủy sinh huyết : có các tế bào sản sinh ra các dòng hồng cầu , bạch cầu và tiểu cầu . Thành phần hóa học của xƣơng gồm 50% nƣớc, 17,8% mỡ, 21,8 % chất vô cơ và 12,5% là hữu cơ. Ở trẻ em nhiếu chất hữu cơ nên xƣơng mềm dẽo, khó gãy hoặc gãy cành tƣơi. Ở ngƣời già xƣơng nhiều calci nên dễ gãy. 1.4. Sự tái tạo xƣơng Khi xƣơng gãy, giữa nơi gãy sẽ hình thành khối tổ chức liên kết do màng xƣơng, cân cơ mạch máu tủy xƣơng tạo nên. Tổ chức liên kết này ngấm vôi theo kiểu cốt hóa trực tiếp và làm lành xƣơng. Do đó khi mổ kết hợp xƣơng, các bác sĩ phải giữ lại màng xƣơng và các tổ chức xƣơng vụn vì dây là nguồn cung cấp calci để tạo cốt hóa 1.5. Thành phần và số lƣợng Cơ thể ngƣời có khoảng 206 xƣơng chia làm 2 phần 1.5.1. Bộ xương trục (gồm xương ở đầu, và ở thân mình) Gồm 80 xƣơng trong đó xƣơng ở đầu 29 và xƣơng ở thân có 51 xƣơng. Hình 2.1. Bộ xƣơng của cơ thể Xƣơng ở đầu Xƣơng ở thân Xƣơng chi trên Xƣơng chi dƣới 9 - Xƣơng ở đầu gồm 14 xƣơng ở mặt và 8 xƣơng ở sọ, ngoài ra còn có 1 xƣơng móng và 6 xƣơng nhỏ của tai. - Xƣơng ở thân gồm 26 xƣơng cột sống, 24 xƣơng sƣờn, 1 xƣơng ức 1.5.2. Bộ xương treo( hay xương tứ chi) Gồm 64 xƣơng chi trên và 62 xƣơng chi dƣới. 2. XƢƠNG ĐẦU Xƣơng ở đầu gồm 14 xƣơng ở mặt và 8 xƣơng ở sọ, ngoài ra còn có 1 xƣơng móng và 6 xƣơng nhỏ của tai. 2.1. Xƣơng sọ Gồm có 8 xƣơng tạo nên hộp sọ là 1 xƣơng trán, 2 xƣơng đỉnh, 1 xƣơng chẩm, 2 xƣơng thái dƣơng, 1 xƣơng sàng , 1 xƣơng bƣớm. Các xƣơng sọ tạo nên hộp sọ bảo vệ não. 2.2. Xƣơng mặt Các xƣơng mặt dính liền một khối và dính với hộp sọ, tạo nên khung xƣơng mặt gồm 14 xƣơng là 2 xƣơng lệ, 2 xƣơng xoăn mũi dƣới, 2 xƣơng mũi, 2 xƣơng hàm trên, 2 xƣơng khẩu cái, 2 xƣơng gò má, 1 xƣơng hàm dƣới và 1 xƣơng lá mía. Hình 2. 2. Xƣơng đầu Hình 2. 3. Xƣơng móng Hình 2.4. Xƣơng tai Xương mặt Xương Sä 10 3. XƢƠNG Ở THÂN Xƣơng ở thân bao gồm cột sống và các xƣơng ngực 3.1. Xƣơng cột sống: Cột sống là một cấu trúc xƣơng vừa mềm dẽo vừa vững chắc. Nó vừa có thể vận động linh hoạt, vừa bao bọc bảo vệ tủy sống, nâng đỡ cho đầu và tạo chỗ bám cho các xƣơng sƣờn, đai chậu và các cơ lƣng. Cột sống nằm giữa thân mình, phía sau lƣng, chia làm 5 đoạn: đoạn cổ (7 đốt sống ), đoạn ngực ( 12 ), đoạn thắt lƣng (5 ), đoạn cùng ( 5 ), đoạn cụt ( 3-5 ). Các đốt sống cùng và cụt thƣờng dính liền nhau nên ngƣời ta xem cột sống có 26 đốt sống. Cột sống có 2 chỗ lồi ra trƣớc ( cong cổ và cong thắt lƣng ). Có 2 chỗ lồi ra sau ( cong ngực và cong cùng). Mỗi đốt sống gồm có thân đốt sống nằm ở trƣớc và cung đốt sống nằm ở sau. Giữa thân và cung là lỗ đốt sống. Từ cung đốt sống sẽ tách ra các mỏm xƣơng: 1 mỏm gai, 2 mỏm ngang. Giữa 2 đốt sống gần nhau có lỗ gian đốt sống để các dây thần kinh sống và mạch máu đi qua. A. Nhìn trƣớc B. Nhìn bên C. Nhìn sau Hình 2.5. Cột sống 11 Đốt sống cổ I còn gọi là đốt đội, đốt sống cổ II còn gọi là đốt trục. Đốt sống cổ VII có mỏm gai dài nhất. Các đốt sống ngực tiếp khớp với 12 xƣơng sƣờn. Các đốt sống cùng tiếp khớp với xƣơng chậu. 3.2. Xƣơng lồng ngực Các xƣơng ngực bao gồm xƣơng ức, 12 đôi xƣơng sƣờn và 12 đốt sống ngực. Chúng tiếp khớp với nhau tạo nên lồng ngực. Hình 2.6. Xƣơng lồng ngực 3.2.1. Xương ức Là xƣơng dẹt nằm ở giữa trƣớc lồng ngực, có hình dáng nhƣ cái dao gồm 3 phần: cán, thân và mũi ức. Xƣơng ức sẽ tiếp khớp với xƣơng đòn và xƣơng sƣờn. 3.2.2. Xương sườn Có 12 đôi xƣơng sƣờn, trong đó xƣơng sƣờn I-VII tiếp khớp với xƣơng ức bằng các sụn sƣờn. Các xƣơng sƣờn VIII-X có sụn sƣờn dính liền nhau và dính vào xƣơng sƣờn VII để khớp với xƣơng ức. Xƣơng sƣờn XI và XII đƣợc gọi là xƣơng cụt. Giữa 2 xƣơng sƣờn là khoảng gian sƣờn, có các cơ liên sƣờn dính vào. Các mạch máu và thần kinh liên sƣờn sẽ chạy ở bờ dƣới xƣơng sƣờn. Vì vậy khi chọc dò màng phổi chú ý không chọc kim ở bờ dƣới xƣơng sƣờn. Cán xƣơng ức Thân xƣơng ức Mũi xƣơng ức Xƣơng sƣờn 1 Khoảng gian sƣờn Sụn sƣờn Đốt sống ngực 12 Xƣơng sƣờn 12 12 4. XƢƠNG CHI TRÊN Mỗi chi trên có 32 xƣơng: 1 xƣơng vai, 1 xƣơng đòn, 1 xƣơng cánh tay, 2 xƣơng cẳng tay, 8 xƣơng cổ tay, 5 xƣơng bàn tay, 14 xƣơng ngón tay. Trong các xƣơng kể trên xƣơng đòn và xƣơng vai tạo nên đai vai gắn với xƣơng ức, xƣơng sƣờn và xƣơng cánh tay. Các xƣơng còn lại tạo nên phần tự do của chi trên ( free part of upper limb). Hình 2.7. Xƣơng chi trên Xƣơng đòn Xƣơng vai Xƣơng cánh tay Khớp vai Xƣơng quay Xƣơng cổ tay Xƣơng bàn tay Xƣơng trụ Xƣơng Ngón tay Khớp khuỷu 13 4.1. Đai vai 4.1.1. Xương vai Là một xƣơng dẹt hình tam giác nằm ở thành sau trên lồng ngực. Nó có 2 mặt, 3 bờ và 3 góc. - Hai mặt: mặt trƣớc lõm úp vào thành sau lồng ngực, mặt sau lồi có 1 gờ xƣơng gọi là gai vai từ bờ trong chạy chếch lên trên và ra ngoài rồi tận cùng bằn một mỏm rộng gọi là mỏm cùng vai. Gai vai chia mặt sau thành 2 hố là hố trên gai và hố dƣới vai. - Ba bờ: là bờ trong, bờ ngoài và bờ trên. Bờ trên có khuyết vai và ngoài khuyết vai là mỏm quạ. Bờ ngoài và bờ trên không có dặc diểm gì. - Ba góc: góc ngoài có ổ chảo để tiếp khớp với chỏm xƣơng cánh tay. Hình 2.8. Xƣơng vai (mặt trƣớc) Hình 2.9. Xƣơng vai (mặt sau) 4.1.2. Xương đòn Xƣơng đòn là xƣơng dài cong hình chữ S nằm ở phần trƣớc trên của lồng ngực, trên xƣờng sƣờn thứ nhất. Xƣơng đòn cong lồi ra trƣớc nằm sát da nên dễ gãy khi bị chấn thƣơng. 1. Mỏm quạ 2. Mỏm cùng vai 3. Ô chảo 4. Hố dƣới vai Mỏm cùng vai Gai vai 14 4.2. Phần tự do 4.2.1. Xương cánh tay Xƣơng cánh tay là xƣơng dài, đầu trên có chỏm xƣơng cánh tay tiếp khớp với ổ chảo xƣơng vai. Đƣờng viền quanh chỏm gọi là cổ giải phẫu. Gần kề với cổ giải phẫu là mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé. Chỗ nối giữa đầu xƣơng và thân xƣơng gọi là cổ phẫu thuật. Thân xƣơng hình lăng trụ tam giác có 3 mặt, 3 bờ. Mặt sau có rãnh xoắn chạy chếch từ trên xuống dƣới từ trong ra ngoài. Trong rãnh xoắn có động mạch cánh tay và dây thần kinh quay chạy qua. Đầu dƣới bè rộng và cong ra trƣớc, có lồi cầu để tiếp khớp với xƣơng quay và ròng rọc tiếp khớp với xƣơng trụ. Phía trên lồi cầu có mỏm trên lồi cầu, phía trên ròng rọc có mỏm trên ròng rọc. Đầu dƣới còn có hố trên lồi cầu và hố trên ròng rọc để tiếp khớp với xƣơng quay và xƣơng trụ. Ngoài ra mặt sau đầu dƣới còn có hố khuỷu để tiếp khớp mỏm khuỷu xƣơng trụ. Khi duỗi tay 3 mỏm trên lồi cầu, mỏm trên ròng rọc và mỏm khuỷu nằm trên 1 đƣờng thẳng, khi gấp khuỷu 3 mỏm này tạo thành tam giác cân. Mấu chuyển lớn Mấu chuyển bé Chỏm xƣơng cánh tay Cổ giải phẫu Cổ phẫu thuật Ròng rọc Mỏm trên ròng rọc Lồi cầu Mỏm trên lồi cầu Hố vẹt Hố trên lồi cầu H ìn h 2 .1 0 . X ƣ ơ n g c án h t ay ( m ặt t rƣ ớ c) 15 4.2.2 Xương cẳng tay Xƣơng vẳng tay gồm 2 xƣơng: xƣơng quay ở ngoài và xƣơng trụ ở trong. Giữa 2 xƣơng có màng liên cốt - Xƣơng trụ: đầu trên to có 2 mỏm và 2 hỏm, mỏm khuỷu ở sau và mỏm vẹt ở trƣớc, hỏm Sigma nhỏ để tiếp khớp với xƣơng quay và hỏm Sigma lớn tiếp khớp ròng rọc xƣơng cánh tay. Thân xƣơng hình lăng trụ tam giác cũng có 3 mặt 3 bờ. Đầu dƣới nhỏ có mỏm trâm trụ. - Xƣơng quay: đầu trên nhỏ hơn đầu dƣới, có chỏm xƣơng quay để tiếp khớp với xƣơng trụ và xƣơng cánh tay. Thân xƣơng quay có hình lăng trụ tam giác, ở phía trƣớc trong góc nối cổ và thân có ụ lồi gọi là lồi củ quay. Đầu dƣới phình to ra và dẹt tiếp khớp với xƣơng cổ tay và xƣơng trụ. Mặt ngoài xƣơng quay có mỏm xƣơng sờ thấy đƣợc ngoài da gọi là mỏm trâm quay. 4.2.2. Xương cổ tay Gồm 8 xƣơng xếp thành hai hàng, hàng trên Hình 2.11. Hai xƣơng cẳng tay có 4 xƣơng từ ngoài vào trong là xương thuyền, nguyệt, tháp đậu, hàng dƣới có 4 xƣơng từ ngoài vào trong là xương thang, thê, cả, móc. 4.2.3. Xương bàn tay Có 5 xƣơng bàn tay đƣợc đánh số theo thứ tự từ ngoài vào trong là xƣơng bàn tay I, II, III, IVvà V. Các xƣơng này cũng là các xƣơng dài, có thân và 2 đầu tiếp khớp với xƣơng cổ tay và ngón tay. 4.2.4. Xương ngón tay hay đốt ngón tay Mỗi ngón tay có 3 đốt gọi là đốt gần, đốt giữa và đốt xa. Riêng ngón cái chỉ có 2 đốt, không có đốt giữa. Nhƣ vậy mỗi bàn tay có 14 xƣơng đốt ngón tay. 16 5. XƢƠNG CHI DƢỚI Mỗi chi dƣới có 31 xƣơng bao gồm 1 xƣơng chậu, 1 xƣơng đùi, 1 xƣơng bánh chè, 2 xƣơng cẳng chân, 7 xƣơng cổ chân, 5 xƣơng bàn chân và 14 xƣơng đốt ngón chân. Hình 2.12. Các xƣơng chi dƣới 5.1. Đai hông- Khung chậu Chi dƣới dính vào thân bởi đai hông, giống chi trên đính vào thân bởi đai vai. Đai hông gồm xƣơng chậu. Trong thời kỳ bào thai và sơ sinh xƣơng chậu gồm 3 xƣơng ngăn cách nhau bằng sụn, đó là xƣơng cánh chậu ở phía trên, xƣơng mu ở phía trƣớc và xƣơng ngồi ở phía sau. Về sau sụn đƣợc cốt hóa và nơi ba xƣơng gặp nhau tạo thành ổ cối, là hõm khớp để tiếp khớp với chỏm xƣơng đùi. Phía dƣới ổ cối còn có lỗ bịt là một khoang trống nằm giữa xƣơng mu và xƣơng ngồi. Xg bánh chè Xƣơng chày Xƣơng cổ chân X bàn chân Xƣơng mác X ngón chân Xƣơng chậu Xƣơng đùi 17 Xƣơng cánh chậu là xƣơng lớn nhất, bờ trên dày tạo thành mào chậu. Đầu trƣớc và đầu sau mào chậu có các gờ xƣơng gọi là Gai chậu trước trên và gai chậu sau trên, đây là những mốc giải phẫu hay áp dụng trên lâm sàng nên sinh viên cần nhớ. Xƣơng ngồi gồm có thân ngồi ở trên và ngành ngồi ở dƣới. Thân ngồi và ngành ngồi tạo thành ụ ngồi có thể sờ thấy ở vùng mông. Xƣơng mu gồm có thân và 2 ngành là ngành trên và ngành dƣới. Ngành dƣới cùng với ngành ngồi tạo thành ngành ngồi mu. Trong chấn thƣơng khung chậu hay gãy ngành ngồi mu. Hình 2.13. Khung chậu Khung chậu hay chậu hông: Hai xƣơng cánh chậu cùng với xƣơng cùng và cụt tạo thành khung chậu. Khung chậu là phần giải phẫu quan trọng cho sinh viên khi đi thực tập tại khoa sản nên cần nhớ các điểm giải phẫu sau: + Eo trên : đƣợc giới hạn phía sau là mỏm nhô xƣơng cùng, phía trƣớc là khớp mu, hai bên là mặt trong xƣơng chậu. Eo trên là ranh giới để phân chia chậu hông lớn và chậu hông bé. + Chậu hông lớn: là phần chậu hông nằm trên eo trên và thông với khoang bụng, nó có hình phễu loe rộng lên trên, là giá tựa cho các tạng trong ổ bụng và chỗ bám cho các cơ thuộc đai bụng. + Chậu hông bé: nằm giữa chậu hông lớn và sàn đáy chậu. Chậu hông bé có tầm quan trọng về mặt sản khoa. + Một số đƣờng kính quan trọng hay đƣợc nhắc lại trong sản khoa là : ĐK trƣớc sau, ĐK ngang, ĐK chéo. 1.Khớp cùng chậu 2. Xƣơng cùng 3. Xƣơng chậu 4. Xƣơng cụt 5. Khớp mu 6. Eo trên 18 5.2. Xƣơng đùi Là một xƣơng to, dài và khỏe nhất trong cơ thể, xƣơng đùi có thân nằm giữa hai đầu. Đầu trên có chỏm xƣơng đùi, cổ xƣơng đùi, mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé. Chỏm tiếp khớp với ổ cối tạo thành khớp háng. Thân xƣơng tròn và nhẵn. Đầu dƣới phình to tạo thành lồi cầu trong và lồi cầu ngoài tiếp khớp với xƣơng cẳng chân và xƣơng bánh chè. b. Xƣơng bánh chè Là xƣơng nhỏ hình tam giác nằm trong gân cơ tứ đầu đùi, có mặt tiếp khớp với xƣơng đùi. Tuy là xƣơng nhỏ nhƣng khi gãy (vỡ) xƣơng bánh chè sẽ làm bệnh nhân không đi lại đƣợc. Hình 2.14. Xƣơng đùi ( mặt trƣớc và mặt sau) 5.3. Xƣơng cẳng chân Có 2 xƣơng, xƣơng chày nằm trong và xƣơng mác nằm ngoài. - Xƣơng chày: là xƣơng lớn nằm trong cẳng chân, là xƣơng chịu lực của cơ thể. Đầu trên có mâm chày để tiếp khớp với 2 lồi cầu xƣơng đùi. Thân xƣơng hình lăng trụ tam giác có thể sờ thấy ngoài da cẳng chân. Đầu dƣới nhỏ hơn đầu trên, có mỏm xƣơng tạo thành mắt cá trong. -Xƣơng mác: là xƣơng dài , nhỏ nằm mặt ngoài cẳng chân. Đầu trên phình to có chỏm mác tiếp khớp với xƣơng chày. Thân xƣơng chạy dọc theo xƣơng chày. Đầu dƣới có mỏm xƣơng tạo thành mắt cá ngoài. 19 Hình 2.15. Hai xƣơng cẳng chân 5.4. Xƣơng cổ chân Có 7 xƣơng cổ chân xếp thành 2 hàng: hàng sau có xƣơng gót và xƣơng sên, hàng trƣớc có 3 xƣơng chêm, xƣơng hộp và xƣơng thuyền. 5.5. Xƣơng bàn chân Tƣơng tự xƣơng bàn tay, có 5 xƣơng đƣợc đánh số thứ tự từ trong ra ngoài là I, II, III, IV và V. 5.6. Xƣơng ngón chân Cũng gồm có 14 xƣơng đốt ngón chân, ngón cái có 2 đốt, các ngón còn lại 3 đốt. 20 CÂU HỎI CHỌN CÂU ĐÚNG NHẤT 1. Cơ thể ngƣời có bao nhiêu xƣơng A. 200 B. 204 C. 206 D. 208 2. Bộ xƣơng trục( xƣơng đầu và thân) có bao nhiêu xƣơng A. 50 B. 60 C. 70 D. 80 3. Xƣơng nào trong hộp sọ có 2 xƣơng ( xƣơng cặp ) A. Xƣơng trán B. Xƣơng đỉnh C. Xƣơng sàng D. Xƣơng chẩm 4. Xƣơng hộp sọ có bao nhiêu xƣơng A. 8 B. 10 C. 12 D. 14 5. Xƣơng nào không phải thuộc xƣơng mặt A. Xƣơng mũi B. Xƣơng tai C. Xƣơng hàm D. Xƣơng gò má 6. Cột sống có 2 chỗ lồi ra trƣớc ở a. Đoạn cổ và ngực b. Đoạn ngực và thắt lƣng c. Đoạn cổ và thắt lƣng d. Đoạn ngực và cùng 7. Cột sống có bao nhiêu đốt sống ( nếu tính 5 xƣơng cùng là 1 và 4 xƣơng cụt là 1 vì các xƣơng này dính vào nhau thành 1 khối). a. 24 b. 26 c. 28 d. 32 8. Đốt sống cổ 1 còn có tên gọi là a. Đốt trục b. Đốt đội c. Đốt nền d. Đốt cổ 9. Lồng ngực đƣợc tạo nên bởi: a. 12 xƣơng sƣờn b. Xƣơng ức và xƣơng sƣờn c. Xƣơng ức, xƣơng sƣờn và cột sống ngực d. Tất cả các câu đều đúng 10. Mỏm quạ là một mỏm xƣơng nhô ra từ a. Xƣơng cánh tay b. Xƣơng chậu c. Xƣơng đòn d. Xƣơng vai 11. Đầu ngoài của xƣơng đòn sẽ tiếp khớp với A. Xƣơng ức B. Xƣơng vai C. Xƣơng cánh tay D. Xƣơng sƣờn 12. Xƣơng nào có hình tam giác A. Xƣơng vai B. Xƣơng trán C. Xƣơng mu D. Xƣơng chậu 13. Bộ phận nào không thuộc đầu trên xƣơng cánh tay a. Chỏm xƣơng b. Lồi cầu 21 c. Mấu chuyển lớn d. Cổ giải phẫu 14. Mỏm khuỷu thuộc xƣơng nào a. Xƣơng cánh tay b. Xƣơng quay c. Xƣơng trụ d. Xƣơng vai 15. Mỏm vẹt thuộc xƣơng nào a. Xƣơng cánh tay b. Xƣơng quay c. Xƣơng trụ d. Xƣơng vai 16. Hố khuỷu thuộc xƣơng nào a. Xƣơng cánh tay b. Xƣơng quay c. Xƣơng trụ d. Xƣơng vai 17. Bộ phận nào không thuộc đầu dƣới xƣơng cánh tay a. Mõm trên ròng rọc b. Mõm trên lồi cầu c. Hố khuỷu d. Mấu chuyển bé 18. Đầu trên xƣơng quay tiếp khớp với bộ phận nào của xƣơng cánh tay a. Lồi cầu b. Ròng rọc c. Mõm trên ròng rọc d. Mõm trên lồi cầu 19. Mõm trên ròng rọc, mỏm trên lồi cầu cùng với bộ phận nào tạo thành tam giác khi gấp khuỷu và tạo thành đƣờng thẳng khi duỗi cẳng tay a. Mõm vẹt b. Mỏm khuỷu c. Mỏm quạ d. Mỏm trâm quay 20. Bộ phận nào của xƣơng trụ tiếp khớp với ròng rọc xƣơng cánh tay a. Mỏm khuỷu b. Mỏm trâm trụ c. Hỏm sigma lớn d. Hỏm sigma bé 21. Chỏm xƣơng đùi sẽ tiếp khớp với a. Ổ chảo b. Xƣơng cánh chậu c. Ổ cối d. Lỗ bịt 22. Mốc giải phẫu quan trọng nằm ở bờ trên trƣớc mào chậu a. Gai mu b. Ngành ngồi mu c. Lỗ bịt d. Gai chậu trƣớc trên. 23. Vị trí giải phẫu hay bị gãy khi chấn thƣơng khung chậu a. Ụ ngồi b. Ngành ngồi mu c. Thân ngồi d. Khớp cùng chậu 24. Bộ phận nào không có ở đầu trên xƣơng đùi a. Chỏm xƣơng đùi b. Mấu chuyển lớn và bé c. Lồi cầu trong và ngoài d. Cổ xƣơng đùi 25. Mắt cá ngoài do xƣơng nào tạo nên a. Xƣơng sên b. Xƣơng gót c. Xƣơng chày d. Xƣơng mác 26. Xƣơng đùi sẽ tiếp khớp với bộ phận nào của xƣơng cẳng chân a. Chỏm xƣơng mác b. Mâm chày c. Mắt cá ngoài d. Mắt cá trong 27. Xƣơng nào nằm ở hàng sau cổ chân a. Xƣơng sên b. Xƣơng thuyển c. Xƣơng hộp d. Xƣơng chêm 22 Câu hỏi điền vào khoảng trống 28. Kể đủ 5 chức năng của bộ xƣơng a. Chức năng nâng đỡ b. .. c. Chức năng bảo vệ d. Chức năng vận động e. . 29. Kể 3 hình thức vận động của sinh vật a. . b. . c. Vận động do co cơ 30. Về mặt hình thể xƣơng đƣợc phân thành 5 loại là a. Xƣơng dài b. Xƣơng ngắn c. . d. e. 31. Kể đủ 3 xƣơng tạo nên xƣơng chậu a. Xƣơng cánh chậu b. . c. . 32. Kể tên 2 xƣơng cẳng chân a. Nằm trong là . b. Nằm ngoài là . 33. Kể tên 2 xƣơng cẳng tay a. Nằm ngoài là . b. Nằm trong là . 34. Kể tên 3 xƣơng của tai a. b. c. 35. 3 mốc giải phẫu quan trọng vùng khuỷu là a. . b. . c. . 36. Khớp quan trọng ở miệng là a. 37. 4 xƣơng hàng trên cổ tay tính từ ngoài vào là: a. b. c. d. 23 BÀI 3 Số tiết 1 Nội dung 1. ĐẠI CƢƠNG Khớp là nơi liên kết giữa hai hay nhiều xƣơng, giữa xƣơng và sụn hoặc giữa xƣơng và răng. 2. PHÂN LOẠI 2.1. Theo cấu tạo: khớp có 3 loại sau 2.1.1. Khớp sợi Là các khớp không có ổ khớp, các xƣơng đƣợc giữ rất chặt vào nhau bằng mô liên kết sợi. Ví dụ khớp ở sọ. 2.1.2. Khớp sụn Là các khớp mà xƣơng tiếp khớp đƣợc liên kết với nhau qua tổ chức sụn. Khớp này cũng không có ổ khớp, tuy nhiên có thể cho phép khớp cử động hạn chế hoặc không. Ví dụ khớp mu, khớp sụn sƣờn ở lồng ngực. 2.1.3. Khớp hoạt dịch Mục tiêu Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng: 1. Trình bày đƣợc sự khác biệt về cấu tạo và khả năng cƣ động của khớp sợi, khớp sụn và khớp hoạt dịch. 2. Mô tả cấu tạo chung của khớp hoạt dịch 3. Mô tả cấu tạo và cử động của một số khớp hoạt dịch lớn ở đầu và chi ( khớp thái dƣơng hàm, khớp vai, khớp khuỷu, khớp háng và khớp gối ). 24 Là các khớp có một khoang gọi là ổ khớp nằm giữa các xƣơng tiếp khớp. Ổ này chứa chất hoạt dịch làm trơn khớp khi khớp cử động. Tất các các khớp hoạt dịch là những khớp động. Ví dụ khớp vai, khớp khuỷu, khớp gối, khớp háng. 2.2. Theo chức năng: Khớp chia làm 3 loại sau - Khớp bất động - Khớp bán động - Khớp động 3. CẤU TẠO CỦA KHỚP HOẠT DỊCH 3.1. Mặt khớp Là bề mặt tiếp khớp của các xƣơng. Thƣờng đƣợc phủ bởi 1 lớp sụn trong làm cho bề mặt khớp nhẵn và dễ trƣợt 3.2. Bao khớp Là 1 màng bao quanh khớp, dính chặt vào các xƣơng tiếp khớp. Bao khớp có 2 màng, 1 màng bên ngoài gọi là màng xơ và màng bên trong gọi là màng hoạt dịch, tiết ra dịch khớp làm cho khớp cử động dễ dàng. 3.3. Các dây chằng Là các phƣơng tiện để giữ cho khớp thêm vững chắc. Có 3 loại dây chằng: dây chằng bao khớp, dây chằng ngoài bao khớp, dây chằng trong bao khớp, 3.4. Mạch máu và thần kinh Những thần kinh chi phối cho một khớp cũng chính là những thần kinh chi phối cho những cơ vận động khớp đó. Những động mạch nằm gần khớp hoạt dịch thƣờng tách ra những nhánh xuyên vào bao khớp và các dây chằng của khớp. 4. CÁC KHỚP CỦA SỌ Khớp giữa các xƣơng sọ đều là khớp sợi ở dạng đƣờng răng cƣa hoặc khớp sụn trong đã hóa xƣơng. Sọ chỉ có một khớp hoạt dịch là khớp thái dƣơng hàm. Khớp này có vai trò để đƣa xƣơng hàm dƣới lên xuống ra trƣớc ra sau. 25 5. CÁC KHỚP CỦA CHI TRÊN Gồm khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, bàn tay, ngón tay. Trong đó lƣu ý các khớp sau: - Khớp vai: là khớp hoạt dịch trong đó chỏm xƣơng cánh tay tiếp khớp với ổ chảo xƣơng cánh tay. Khớp vai là khớp chỏm cầu có cử động rộng rãi hơn bất kỳ khớp nào trong cơ thể. Các cử động của cánh tay tại khớp vai là gấp, duỗi, dạng, khép, quay tròn, xoay trong, xoay ngoài. - Khớp khuỷu: là khớp hoạt dịch, trong đó đầu dƣới xƣơng cánh tay tiếp khớp với đầu trên của xƣơng quay và xƣơng trụ, đồng thời liên kết đầu trên xƣơng quay và xƣơng trụ với nhau. Các cử động của khớp khuỷu là gấp duỗi và sấp ngữa cẳng tay. Hình 3.1 Khớp vai, khuỷu Hình 3.2. Khớp háng, gối 26 6. CÁC KHỚP CỦA CHI DƢỚI Gồm khớp mu, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, bàn chân và ngón chân. - Khớp mu : là 1 khớp sụn sợi, thƣờng là khớp bất động, tuy nhiên ở phụ nữ khi sinh đẻ khớp có thể dãn rộng. - Khớp háng : là khớp hoạt dịch trong đó chỏm xƣơng đùi tiếp khớp với ổ cối xƣơng chậu. Khớp vai là khớp chỏm cầu có cử động tƣơng tự khớp vai, tuy nhiên khớp háng có cấu tạo vững chắc để chịu lực cho cơ thể và tầm hoạt động không rộng rãi nhƣ khớp vai. Các cử động của đùi tại khớp háng là gấp, duỗi, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài. - Khớp gối: là khớp hoạt dịch, trong đó đầu dƣới xƣơng đùi tiếp khớp với đầu trên của xƣơng chày đồng thời xƣơng bánh chè tiếp khớp với xƣơng đùi. Các cử động của khớp gối là gấp duỗi cẳng chân. Câu hỏi điền vào khoảng trống 1. Kể tên 3 loại khớp theo phân loại về cấu tạo A. B. . C.. 2. Kể tên 3 loại khớp theo phân loại về chức năng A. B. . C.. 3. 3 mốc giải phẫu quan trọng của khớp khuỷu là A. B. . C.. 4. 2 mốc giải phẫu quan trọng của khớp cổ chân là A. B. 5. Khớp động duy nhất ở sọ là . 6. Khớp háng là khớp hoạt dịch trong đó(A).tiếp khớp với(B) A. B. ................ 7. Khớp vai là khớp hoạt dịch trong đó chỏm xƣơng cánh tay sẽ tiếp khớp với(A)của xƣơng(B) A. B. . 8. Khớp khuỷu là khớp hoạt dịch trong đó(A).tiếp khớp với(B) A. B.. 9. Mốc giải phẫu của đầu dƣới xƣơng cánh tay tiếp khớp với đầu trên xƣơng quay có tên là: A 10. Mốc giải phẫu của đầu dƣới xƣơng cánh tay tiếp khớp với đầu trên xƣơng trụ có tên là: A 27 BÀI 4 Số tiết 5 Nội dung 1. ĐẠI CƢƠNG 1.1. Phân loại cơ Mô cơ là loại mô gồm những tế bào có khả năng co rút. Cơ thể ngƣời có ba loại mô cơ khác nhau về vị trí, cấu tạo mô học và sự chi phối của thần kinh đó là cơ vân, cơ trơn và cơ tim. 1. Hình 4.1. Các loại cơ Cơ tim Cơ vân Cơ trơn Mục tiêu Sau khi học xong bài này, ngƣời học có khả năng: 1. Phân biệt về cấu tạo, vị trí, thần kinh điều khiển của các loại cơ trong cơ thể. 2. Kể tên và xác định trên mô hình một số cơ quan trọng ở mặt, cổ, thân, chi trên và chi dƣới. 3. Trình bày một số đặc điểm giải phẫu vùng bẹn, tầng sinh môn, đáy chậu 28 - Mô cơ vân: gọi là cơ vân vì khi nhìn dƣới kính hiển vi, tế bào cơ có những vân sáng tối xen kẻ nhau. Ngƣời ta còn gọi là cơ xƣơng vì các cơ này bám vào xƣơng. Mô cơ xƣơng chủ yếu là hoạt động theo ý muốn. - Mô cơ trơn: Dƣới kính hiển vi tế bào cơ có hình thoi, không có vân sáng tối. Cơ trơn cấu tạo nên thành mạch máu, ống tiêu hóa, tử cung, bàng quang, các nang lông ở da. Cơ trơn do hệ thần kinh thực vật điều khiển nên hoạt động không theo ý muốn. - Mô cơ tim: cấu tạo nên quả tim, dƣới kính hiển vi sợi cơ tim cũng có vân sáng tối nhƣ cơ vân, tuy nhiên cơ tim đƣợc điều khiển bởi hệ thần kinh thực vật và hệ thần kinh tự động nên hoạt động không theo ý muốn giống cơ trơn. 1.2. Cách gọi tên Cơ vân đƣợc chia thành nhiều loại và nhiều cách gọi tên tùy theo hình dạng, vị trí, nơi bám, số đầu nguyên ủy và theo chức năng. - Theo hình dạng: cơ hình thoi, cơ dẹt, cơ thẳng, cơ tam giác, cơ vuông, cơ vòng. - Theo vị trí: cơ ngực lớn, cơ thẳng bụng - Theo nơi bám: cơ ức đòn chủm, cơ quạ-cánh tay. - Theo số đầu nguyên ủy: cơ nhị đầu, cơ tam đầu - Theo chức năng: cơ dạng, cơ khép, cơ sấp, cơ ngữa,cơ đối chiếu. 1.3. Cấu tạo của cơ vân Gồm 3 thành phần - Bụng cơ: gồm sợi cơ, màng nội cơ, bó sợi cơ,màng chu cơ, màng ngoài cơ. - Đầu nguyên ủy (gân hoặc cân) thƣờng là đầu cố định - Đầu bám tận (gân hoặc cân) thƣờng di động hơn 1.4. Chức năng của cơ vân - Tạo ra các cử động - Duy trì tƣ thế cơ thể - Sinh nhiệt 29 2. CÁC CƠ CỦA ĐẦU 2.1. Các cơ ở đầu mặt Các cơ ở đầu mặt có 3 đặc tính: Có nguyên ủy ở xƣơng và bám tận ở da ( vì vậy còn gọi là cơ bám da mặt nên khi co cơ làm thay đổi nét mặt ), vận động bởi dây thần kinh mặt và bám quanh các lỗ tự nhiên. Các cơ mặt đƣợc chia làm 5 nhóm: Nhóm cơ trên sọ: gồm cơ chẩm trán, cơ thái dƣơng đỉnh Nhóm cơ quanh tai: gồm cơ tai trên, cơ tai trƣớc, cơ tai sau. Nhóm cơ quanh mắt: gồm cơ vòng mắt, cơ cau mày, cơ hạ mày. Nhóm cơ quanh mũi: gồm cơ tháp mũi, cơ mũi và cơ hạ vách mũi. Nhóm cơ quanh miệng: gồm cơ vòng miệng, cơ nâng môi trên, cơ nâng môi trên cánh mũi, cơ gò má lớn, cơ gò má bé, cơ cƣời, cơ nâng góc miệng, cơ thổi, và cơ cằm. Hình 4.2. Cơ vùng đầu 1. Cơ chẩm trán 2,4. Cơ vòng mắt 3. Cơ cau mày 5. Cơ gò má nhỏ 6. Cơ gò má lớn 7. Cơ hạ vách mũi 8. Cơ vòng miệng 9. Cơ hạ môi dƣới 10. Cơ cằm 11. Mạc trên sọ 12. Cơ tai trên 13. Cơ tai trƣớc 14. Cơ nâng môi trên cánh mũi 15. Cơ mũi 16. Cơ nâng môi trên 17. Cơ nâng góc miệng 18. Cơ cƣời 19. Cơ hạ gốc miệng 20. Cơ bám da cổ 30 2.2. Các cơ nhai Các cơ nhai là những cơ vận động xƣơng hàm dƣới tại khớp thái dƣơng hàm. Nhóm này có 4 cơ là : cơ cắn, cơ thái dƣơng, cơ chân bƣớm ngoài và cơ chân bƣớm trong. 3. CÁC CƠ CỦA CỔ Cơ vùng cổ đƣợc chia làm 2 vùng là vùng gáy và vùng cổ trƣớc. - Cơ vùng gáy: gồm rất nhiều cơ nhỏ. - Cơ vùng cổ trƣớc : Gồm cơ bám da cổ, cơ ức đòn chủm, cơ trên móng và cơ dƣới móng. Cơ ức đòn chủm là một mốc giải phẫu quan trọng ở vùng cổ. Nguyên ủy của cơ bám ở xƣơng ức và xƣơng đòn, các sợi cơ chạy lên trên và ra sau bám tận ở mỏm chủm xƣơng thái dƣơng. Tác dụng của cơ là làm nghiêng đầu và kéo đầu về một bên. Nếu co cả 2 cơ thì làm ngữa đầu. 4. CÁC CƠ Ở THÂN 4.1. Các cơ của ngực Các cơ thành ngực là các cơ liên quan mật thiết với xƣơng sƣờn và khoảng gian sƣờn, nói cách khác là của riêng thành ngực. Một số cơ khác cũng góp phần tạo nên thành ngực gồm các cơ liên quan đến chi trên nhƣ cơ ngực lớn, cơ ngực bé, cơ dƣới đòn, cơ răng trƣớc sẽ trình bày trong phần cơ chi trên. Ngăn cách giữa ngực và bụng là cơ hoành. Các cơ thành ngực đƣợc xếp thành 3 lớp: + Lớp ngoài: gồm cơ gian sƣờn ngoài và cơ nâng sƣờn + Lớp giữa: gồm cơ gian sƣờn trong + Lớp trong: gồm cơ ngang ngực và cơ dƣới sƣờn. 4.2. Các cơ của bụng 4.2.1. Cơ thành bụng trước bên Các cơ thành bụng trƣớc bên có 5 cơ: cơ thẳng bụng, cơ tháp, cơ chéo ngoài, cơ chéo trong và cơ ngang bụng. 31 - Cơ thẳng bụng: Là 2 cơ nằm ở thành bụng trƣớc, xuất phát từ xƣơng mu sau đó chạy thẳng lên bám vào mũi ức và sụn sƣờn 5,6,7. Thƣờng có 3-5 trẻ gân chia cơ làm nhiều bó - Cơ chéo bụng ngoài Nguyên ủy bám vào các xƣơng sƣờn 5,6,7,8. Sau đó các thớ cơ chạy xuống dƣới ra trƣớc tỏa ra thành một là cân rộng bám tận vào đƣờng trắng giũa, xƣơng mu, mép ngoài mào chậu. Bờ tự do của lá cân cơ chéo bụng ngoài này tạo thành dây chằng bẹn. Phần dƣới của cân cơ từ đoạn trƣớc mào chậu tới xƣơng mu bám bằng hai trụ: trụ ngoài và trụ trong và một dây chằng quặt ngƣợc lên từ trụ ngoài tạo nên lỗ bẹn nông. - Cơ chéo bụng trong Nguyên ủy : Nằm trong cơ chéo bụng ngoài, bám ở mạc ngực thắt lƣng, 2/3 trƣớc mào chậu và ½ ngoài dây chằng bẹn. Bám tận: Sau đó các thớ cơ toả hình nan quạt đi từ dƣới lên trên bám tận vào các xƣơng sƣờn cuối, vào xƣơng mu và đƣờng trắng. Hình 4.3. Cơ thẳng bụng Hình 4.4. Cơ chéo bụng ngoài và trong 1. Cơ lƣng rộng 2. Cơ răng trƣớc 3,4. Cơ và cân 1. Cơ và cân chéo bụng ngoài 2. Cơ thẳng bụng chéo bụng ngoài 5. Cơ ngực lớn 6. Đƣờng trắng 3. Cơ tháp 4. Cơ răng trƣớc 6. Cơ chéo trong 32 - Cơ ngang bụng Nguyên ủy : 1/3 ngoài của dây chằng bẹn, mặt trong 6 xƣơng sƣờn cuối, mạc ngực thắt lƣng. Bám tận: Sau đó các thớ cơ nằm ngang đi từ sau ra trƣớc bám vào đƣờng trắng và xƣơng mu. - Đƣờng trắng : là một cấu trúc sợi chắc nằm giữa bờ trong 2 cơ thẳng bụng đi từ mũi ức tới khớp mu. Đƣờng trắng đƣợc tạo nên do các thớ sợi của các cân cơ chéo ngoài, chéo trong và cơ ngang bụng. Ở 2/3 trên cân cơ chéo ngoài và trong chạy bao quanh cân cơ thẳng bụng tạo thành lá trƣớc và sau. Ở 1/3 dƣới cân chỉ bao quanh mặt trƣớc cơ thẳng bụng. Vì vậy mổ đi qua đƣờng trắng không chảy máu, vì chỉ có cân, và mổ 1/3 dƣới đƣờng trắng hay bị sổ thành bụng. - Mạc ngang : có thể xem nhƣ một lớp riêng của thành bụng, nằm mặt trong cơ ngang bụng và cơ thẳng bụng. Phía trong mạc ngang là lớp mỡ trƣớc phúc mạc và phúc mạc. - Cơ tháp: là 1 cơ nhỏ ít quan trọng. Hình 4.5. Cơ ngang bụng 4.2.2. Cơ thành bụng sau Các cơ thành bụng sau gồm cơ thắt lƣng chậu, cơ vuông thắt lƣng và các cơ vùng lƣng. 4.3. Các cơ của lƣng Gồm các cơ thành sau ngực và thắt lƣng, xếp thành 2 lớp: 1. Cơ thẳng bụng 2. Cơ gian sƣờn ngoài 3. Cơ gian sƣờn trong 4. Cơ chéo ngoài 5. Lá sau cơ thẳng bụng 6. Cơ ngang bụng 7. Cơ chéo trong 8. Mạc ngang 9. Lá trƣớc cơ thẳng bụng 10. Cơ tháp 33 - Lớp nông: gồm 3 lớp + Lớp thứ nhất: cơ thang, cơ lƣng rộng + Lớp thứ hai: cơ nâng vai, cơ trám + Lớp thứ ba: cơ răng sau trên và dƣới. - Lớp sâu: là các cơ cạnh sống, gồm nhiều cơ đứng cạnh nhau tạo nên một khối cơ chung. Cơ thang: là 1 cơ mỏng hình tam giác, ở phần trên của lƣng. Nguyên ủy bám xƣơng chẩm và cột sống cổ. Sau đó đến bám vào 1/3 ngoài xƣơn đòn, mỏm cùng vai. Động tác nâng và khép xƣơng vai, nghiêng và xoay đầu. 4.4. Cơ chi trên Cơ chi trên gồm cơ vùng nách, cơ cánh tay, cơ cẳng tay và cơ bàn tay. 4.4.1. Cơ vùng nách Các cơ vùng nách tạo thành hố nách, trong hố nách có mạch máu, thần kinh và hệ bạch huyết đi qua. Hố nách chia làm 4 thành nhƣ sau: Hình 4.6. Cơ vùng lƣng 1. Cơ thang 2. Cơ tròn lớn 3. Cơ lƣng rộng 4. Cơ chéo ngoài 5. Tam giác thắt lƣng 34 4.4.2. Cơ cánh tay Cơ cánh tay chia làm 2 vùng là Cơ vùng cánh tay trƣớc và Cơ vùng cánh tay sau. -Thành trƣớc hố nách: có 4 cơ là các cơ ngực lớn, cơ ngực bé, cơ dƣới đòn, cơ quạ cánh tay. -Thành sau: có 5 cơ là các cơ trên gai, cơ dƣới gai, cơ tròn lớn, cơ tròn bé và cơ dƣới vai. Ngoài ra còn có cơ tam đầu và cơ lƣng rộng đi qua vùng này. -Thành trong: gồm các cơ gian sƣờn 1-4 và cơ răng trƣớc. -Thành ngoài: gồm đầu trên xƣơng cánh tay, cơ nhị đầu và cơ delta. Cơ delta bọc mặt ngoài của đầu trên cánh tay, ngăn cách với cơ ngực lớn bởi rãnh delta ngực. Nó tạo thành một vùng ở vai gọi là vùng delta. Đây là vùng dùng để tiêm thuốc. - Cơ vùng cánh tay trƣớc: gồm 3 cơ là cơ nhị đầu, cơ cánh tay trƣớc và cơ quạ cánh tay. Cơ nhị đầu nguyên ủy có 2 chỗ bám một là diện trên ổ chảo, hai là mỏm quạ, sau đó đi xuống bám tận ở lồi củ nhị đầu của xƣơng quay. Cơ cánh tay trƣớc: từ nửa dƣới xƣơng cánh tay tới mỏm vẹt xƣơng trụ. Cơ quạ cánh tay đi từ mỏm quạ tới đầu trên xƣơng cánh tay. Các cơ này có tác dụng gấp cẳng tay vào cánh tay. Hình 4.7. Cơ vùng vai (thành trƣớc) 1. Cơ ngực lớn 2. Cơ dƣới đòn 3. Cơ ngực bé 4. Cơ quạ cánh tay 5. Cơ răng trƣớc 35 - Cơ vùng cánh tay sau: chỉ có 1 cơ là cơ tam đầu, nguyên ủy có 3 chỗ bám là diện dƣới ổ chảo xƣơng vai, trên và dƣới rãnh xoắn mặt sau xƣơng cánh tay, sau đó đến bám tận ở mỏm khuỷu. Tác dụng của cơ này là duỗi cẳng tay. Hình 4.8. Cơ cánh tay 1. Cơ nhị đầu 2. Cơ ngực lớn 3.Cơ delta 4. Cơ quạ cánh tay 5. Cơ tam đầu 6. Cơ cánh tay trƣớc 4.4.3. Cơ cẳng tay - Khu trƣớc trong: gồm có 8 cơ chia làm 3 lớp: + Lớp nông: có 4 cơ là Cơ sấp tròn, Cơ gan tay lớn, Cơ gan tay bé, Cơ trụ trƣớc. + Lớp giữa :Cơ gấp chung nông các ngón tay. + Lớp sâu: Cơ gấp chung sâu các ngón tay, Cơ gấp dài các ngón tay cái, Cơ sấp vuông. - Khu cẳng tay ngoài: gồm 4 cơ là cơ ngửa dài, ngửa ngắn, cơ quay nhất và nhì. 36 - Khu cẳng tay sau: gồm có 8 cơ chia làm 2 lớp + Lớp nông : có 4 cơ, đều bám vào mỏm trên lồi cầu. Một cơ nhỏ ở khuỷu: cơ khuỷu. Ba cơ thẳng và dài: cơ duỗi chung ngón tay, cơ duỗi ngón út, cơ trụ sau. + Lớp sâu : có 4 cơ đều bám ở xƣơng cẳng tay là Cơ dạng dài ngón cái, Cơ duỗi ngắn ngón cái, Cơ duỗi dài ngón cái, Cơ duỗi ngón trỏ. Thần kinh chi phối cho các cơ vùng cẳng tay sau là dây thần kinh quay, nhiệm vụ là ngữa bàn tay, duỗi các ngón tay và bàn tay. Hình 4.9. Cơ cẳng tay trƣớc 1. Sấp tròn 2.Gan tay lớn 3. Gan tay bé 4. Trụ trƣớc 5. Cánh tay trƣớc 6. Sấp vuông 4.4.4. Cơ bàn tay Chia thành 4 ô: Ô mô cái, Ô mô út, Ô gan tay, Ô gian cốt - Ô mô cái: có 4 cơ là dạng ngón cái, gấp ngón cái, khép ngón cái, và đối chiếu ngón cái. - Ô mô út có 3 cơ là dạng ngón út, gấp ngón út và đối chiếu ngón út. - Ô gan tay: có các cơ giun - Ô gian cốt: có 4 cơ gian cốt gan tay và 4 cơ gian cốt mu tay 1 3 5 4 2 3 2 4 1 6 37 Hình 4.10. Cơ bàn tay Hình 4.11. Cơ bàn tay Hình 4.12. Cơ giun Hình 4.13. Cơ liên cốt 4.5. Cơ chi dƣới Cơ chi dƣới gồm các cơ ở khung chậu và các cơ ở chân. 4.5.1. Cơ ở khung chậu Gồm các cơ bên trong khung chậu nhƣ (cơ thắt lƣng chậu, cơ tháp, cơ bịt trong) và các cơ bên ngoài khung chậu nhƣ (cơ mông lớn, cơ mông vừa, cơ mông bé, cơ bịt ngoài, cơ vuông đùi và cơ căng cân đùi). Các cơ bên trong sẽ làm gấp đùi, các cơ bên ngoài sẽ làm dạng và xoay đùi ra ngoài. +Vùng mông là vùng tiêm thuốc ( tiêm bắp sâu), sinh viên cần phải xác định đúng vị trí tiêm để tránh tiêm vào mạch máu và thần kinh vùng mông. C¸c c¬ « m« c¸i C¸c c¬ « gian cèt C¬ d¹ng ngãn tay ót C¬ d¹ng ngãn tay ót ng¾n C¬ d¹ng ngãn tay ót (®· c¾t) C¬ gÊp ngãn tay ót ng¾n (®· c¾t) C¬ ®èi chiÕu ngãn tay ót 38 Hình 4.14. Cơ thắt lƣng chậu Áp dụng lâm sàng: có thể gặp các bệnh nhân abces cơ thắt lƣng chậu, mũ sẽ theo bao cơ chảy từ cột sống xuống xƣơng đùi, nếu ở bên phải bệnh nhân sẽ có triệu chứng đau hố chậu phải giống nhƣ viêm ruột thừa. Phân biệt bằng các triệu chứng viêm kèm theo và triệu chứng đặc biệt là bệnh nhân không duỗi đùi đƣợc vì đau. 4.5.2. Cơ ở đùi Có 3 nhóm cơ: - Cơ vùng đùi trƣớc : có cơ tứ đầu đùi, cơ may. + Cơ tứ đầu đùi: gồm 4 cơ nhỏ là cơ thẳng đùi, rộng ngoài, rộng giữa và rộng trong. Nguyên ủy bám vào gai chậu trƣớc dƣới và xƣơng đùi, sau đó chạy xuống dƣới tạo thành 1 gân chung, bọc lấy xƣơng bánh chè và bám tận đầu trên xƣơng chày. + Cơ may là cơ dài nhất cơ thể, đi từ gai chậu trƣớc trên đến bám vào mặt trong xƣơng chày. Cơ này có tác dụng gấp đùi và cẳng chân ( tƣ thế ngƣời thợ may). - Cơ vùng đùi trong: có 5 cơ là cơ lƣợc, cơ thon, và 3 cơ khép đùi (cơ khép dài, khép ngắn và khép lớn). Tác dụng của các cơ này là khép chân vào trong. + Cơ thắt lƣng chậu: nguyên ủy có 2 phần, một phần bám vào các đốt sống thắt lƣng, một phần báo vào mặt trong xƣơng chậu, sau đó chạy xuống bám tận vào mấu chuyển nhỏ xƣơng đùi. Tác dụng của này là gấp đùi vào thân và xoay đùi. 39 - Cơ vùng đùi sau: gồm 3 cơ là cơ bán mạc, cơ bán gân và cơ nhị đầu đùi. Các cơ này có nguyên ủy ở ụ ngồi và bám tận vào mặt sau xƣơng chày. Tác dụng là duỗi đùi và gấp cẳng chân. Hình 4.15. Các cơ vùng đùi 4.5.3. Cơ cẳng chân Có 3 nhóm cơ: -Nhóm trƣớc: có 3 cơ là cơ cẳng chân trƣớc, cơ duỗi dài ngón cái và cơ duỗi chung các ngón chân -Nhóm sau: có 4 cơ là lớp nông có cơ tam đầu cẳng chân và cơ gan chân. Lớp sâu có cơ chày sau, cơ kheo, cơ gấp chung các ngón chân và cơ gấp riêng ngón cái. Nhiệm vụ của các cơ này là gấp ngón chân, gấp bàn chân và xoay bàn chân vào trong. -Nhóm ngoài: gồm 2 cơ là cơ mác dài và cơ mác ngắn 1. Cơ thắt lƣng chậu 2. Cơ may 3. Cơ tứ đầu đùi 4. Cơ khép dài 5. Cơ lƣợc 6. Cơ khép ngắn 7. Cơ khép lớn 8. Cơ bán mạc 9.Cơ bán gân 10. Cơ nhị đầu đùi 40 Hình 4.16. Cơ vùng cẳng chân 1. Cơ chày trƣớc 2. Cơ duỗi chung các ngón 3. Cơ duỗi dài ngón cái 4. Cơ tam đầu 5. Cơ mác dài 6. Cơ mác ba 4.5.4. Cơ bàn chân - Ở mu chân: có 1 cơ là cơ duỗi ngắn các ngón chân, cơ này sẽ có 4 gân đến 4 ngón chân. - Ở gan chân: gồm các cơ ở mô cái, mô út và ở giữa. + Cơ tam đầu cẳng chân là 1 cơ to vùng sau cẳng chân gồm 3 cơ hợp lại là 2 cơ sinh đôi ở trên và cơ dép ở dƣới. Gân cơ tam đầu là 1 gân lớn bám vào xƣơng gót có tên là gân Achilles ( tên một chiến binh thần thoại Hy lạp), gân này đứt sẽ không đi lại đƣợc. 41 GIẢI PHẪU VÙNG BẸN Vùng bẹn là một vùng giải phẫu quan trọng vì ở đây thƣờng hay xãy ra bệnh thoát vị bẹn. Tuy nhiên đây là một vùng giải phẫu khó học vì ít đƣợc mô tả đầy đủ, rõ ràng, hệ thống và nhất là sinh viên khó nhìn thấy. 1. Ống bẹn: Là một khe nằm giữa các lớp cân cơ thành bụng trƣớc. Ống bẹn đi từ lỗ bẹn sâu tới lỗ bẹn nông , dài 4-6 cm. Nhƣ vậy để hiểu rõ giải phẫu vùng bẹn, yêu cầu sinh viên phải biết rõ giải phẫu cân cơ thành bụng trƣớc bao gồm: cơ thẳng bụng, cơ chéo bụng ngoài, cơ chéo bụng trong, cơ ngang bụng. Chúng ta biết rằng trong thời kỳ phôi thai, tinh hoàn nằm ở vùng hông cạnh thận, sau đó đi dần xuống bìu và sau khi ra đời tinh hoàn sẽ nằm trong bìu. Do sự đi xuống của tinh hoàn đã phá vỡ cấu trúc của cân cơ thành bụng trƣớc và tạo nên ống bẹn. Ống bẹn tạo nên bởi lỗ bẹn ngoài và lỗ bẹn trong. Hình 1.Vùng bẹn Hình 2. Cắt ngang vùng bẹn 1.Dây chằng bẹn 2. Lỗ bẹn ngoài 3.Lỗ bẹn trong 2. Lỗ bẹn ngoài Cơ chéo bụng ngoài khi đi xuống sẽ tỏa rộng thành cân và bám vào xƣơng mu và gai chậu trƣớc trên tạo thành dây chằng bẹn. Riêng ở vùng xƣơng mu sẽ tạo thành 2 1 3 2 42 cột trụ, trụ trong và trụ ngoài và tạo nên lỗ bẹn ngoài. Lỗ bẹn ngoài nằm sát da vùng trên gai mu có thể sờ thấy . Hình 3. Lỗ bẹn ngoài Hình 3. Lỗ bẹn trong 3. Lỗ bẹn trong Cách lỗ bẹn ngoài khoảng 4-6cm, và cách dây chằng bẹn khoảng 2cm. Lỗ bẹn trong đƣợc tạo nên bởi mạc ngang. Dƣới mạc ngang là lớp mở trƣớc phúc mạc, sau đó là phúc mạc. Thừng tinh sẽ chui qua mạc ngang chạy trong ống bẹn và xuống bìu. Hình 5. Ống bẹn Hình 6. Thừng tinh 1. Lỗ bẹn trong 2. Ống bẹn 3. Thừng tinh 4. Lỗ bẹn ngoài. 4. Thừng tinh Là một bó sợi đi theo tinh hoàn. Các thành phần của thừng tinh bao gồm : Ống dẫn tinh, Động mạch tinh, Tĩnh mạch tinh, Thần kinh và Ống phúc tinh mạc. 1 2 4 3 43 Câu hỏi chọn câu đúng nhất 1. Khác nhau cơ bản giữa cơ tim và cơ vân là A. Tế bào cơ có những khoảng sáng tối B. Tế bào cơ không có những khoảng sáng tối C. Tế bào cơ không có nhân D. Tế bào cơ đƣợc điều khiển bởi hệ thần kinh khác nhau 2. Cơ nào ở vùng cổ, là một mốc giải phẫu quan trọng, có tác dụng làm nghiêng đầu và kéo đầu về một bên A. Cơ ức đòn chủm B. Cơ bám da cổ C. Cơ trên móng D. Cơ dƣới móng 3. Cơ nào không thuộc cơ thành bụng A. Cơ hoành B. Cơ chéo trong C. Cơ chéo ngoài D. Cơ ngang bụng 4. Nguyên ủy của cơ thẳng bụng: A. Xƣơng sƣờn 5,6,7 B. Mũi ức C. Sụn sƣờn 5,6,7 D. Xƣơng mu 5. Nguyên ủy của cơ chéo ngoài A. Xƣơng sƣờn 5,6,7 B. Mũi ức C. Sụn sƣờn 5,6,7 D. Xƣơng mu 6. Cơ ở vùng cánh tay hay dùng để chích thuốc A. Cơ ngực lớn B. Cơ ngực bé C. Cơ cánh tay trƣớc D. Cơ delta 7. Cơ nào không thuộc vùng cánh tay trƣớc A. Cơ nhị đầu B. Cơ tam đầu C. Cơ cánh tay trƣớc D. Cơ quạ cánh tay 8. Viêm cơ thắt lƣng chậu sẽ gây triệu chứng điển hình nào A. Không khép đùi B. Không dạng đùi 44 C. Không duỗi đùi D. Không co đùi 9. Cơ tứ đầu đùi gồm 4 cơ là rộng ngoài, rộng giữa và rộng trong và cơ A. Thon B. Lƣợc C. May D. Thẳng đùi 10. Cơ nào không thuộc nhóm cơ đùi sau A. Cơ tứ đầu đùi B. Cơ nhị đầu đùi C. Cơ bán mạc D. Cơ bán gân 11. Tác dụng của nhóm cơ đùi trong là A. Dạng đùi B. Khép đùi C. Duỗi đùi D. Gấp đùi 12. Lỗ bẹn ngoài đƣợc tạo nên bởi cơ nào của bụng A. Cơ thẳng bụng B. Cơ chéo ngoài C. Cơ chéo trong D. Cơ ngang bụng 13. Lỗ bẹn trong đƣợc tạo nên bởi cơ nào của bụng A. Cơ thẳng bụng B. Cơ chéo ngoài C. Cơ chéo trong D. Cơ ngang bụng 14. Cơ nào dài nhất cơ thể A. Cơ lƣng B. Cơ thang C. Cơ may D. Cơ tứ đầu đùi 45 BÀI 5 Nội dung Hệ tuần hoàn là một hệ thống bao gồm tim và các ống vận chuyển các chất hữu cơ trong cơ thể sống. Máu tuần hoàn mang theo các chất dinh dƣỡng hấp thu từ hệ tiêu hóa và oxy từ phổi đến nuôi dƣỡng các tế bào đồng thời mang khí CO2 và các chất bã biến dƣỡng từ các tế bào đƣa đến phổi và các cơ quan bài tiết để thải ra ngoài. Hệ thống tuần hoàn cuả cơ thể gồm hệ tim mạch và hệ bạch huyết. Hệ tim mạch để lƣu thông máu, còn hệ bạch huyết để lƣu thông bạch huyết. Phần 1. HỆ TIM MẠCH : Gồm tim và các mạch máu (Động mạch, tĩnh mạch và mao mạch ). 1. TIM : Tim là cơ quan chính của hệ tuần hoàn. Tim có tác dụng nhƣ một cái bơm vừa hút vừa đẩy máu. Tim có những đặc điểm sau: 1.1 Vị trí: nằm giữa hai lá phổi, trên cơ hoành, sau xƣơng ức. Đối chiếu lên trung thất, tim nằm ở trung thất trƣớc và giữa. 1.2 Hình thể ngoài: Tim là một khối cơ rỗng hình tháp, có 3 mặt, 1 đáy, và 1 đỉnh. -Đáy tim nằm ở trên, mõm tim hƣớng xuống dƣới và chếch về bên trái . Vì vậy nhìn hoặc sờ có thể thấy mõm tim đập ở KGS 5 bên trái . Mục tiêu Sau khi học xong bài này, ngƣời học có khả năng: 1. Mô tả được vị trí, hình thể, cấu tạo, thần kinh, mạch máu của tim. 2. Trình bày đường đi cuả vòng đại tuần hoàn và tiểu tuần hoàn. 3. Phân biệt cấu tạo cuả động mạch , tĩnh mạch và mao mạch. 4. Trình bày đặc điểm cuả hệ thống bạch huyết 46 -Mặt trƣớc (mặt ức sƣờn): có rãnh vành ngăn cách tâm nhĩ ở trên và tâm thất ở dƣới . Ở giữa 2 tâm thất có rãnh liên thất trƣớc (rãnh dọc) trong rãnh có động mạch vành và tĩnh mạch vành chạy qua. Mặt ức sƣờn liên quan mặt sau xƣơng ức và các sụn sƣờn 3-6 -Mặt dƣới (mặt hoành): liên quan với cơ hoành, qua cơ hoành liên quan với gan, dạ dày. -Mặt trái: liên quan với màng phổi trái. Hình 5.1. Vị trí của tim Hình 5.2. Hình ảnh x quang tim phổi 1.3 Hình thể trong :Bổ dọc quả tim ta thấy có những đặc điểm sau : 1.3.1. Các buồng tim: Có bốn buồng tim, 2 buồng trên là 2 tâm nhĩ ( phải và trái ) để thu hút máu về, 2 buồng dƣới là 2 tâm thất ( phải và trái ) để tống máu đi. -Tâm nhĩ: giữa 2 tâm nhĩ là vách liên nhĩ, thành tâm nhĩ mỏng hơn thành tâm thất. Tại tâm nhĩ phải có lỗ tĩnh mạch chủ trên và lỗ tĩnh mạch chủ dƣới để dẫn máu tĩnh mạch từ tĩnh mạch chủ trên và chủ dƣới về tim . Tại tâm nhĩ trái có 4 lỗ tĩnh mạch phổi để dẫn máu đỏ từ 4 tĩnh mạch phổi về tim. -Tâm thất: giữa 2 tâm thất là vách liên thất, thành tâm thất rất dày, bên trái dày hơn bên phải. Tâm thất và tâm nhĩ cùng bên thông với nhau qua lỗ nhĩ thất. Có 2 lỗ 47 nhĩ thất phải và trái. Ngoài ra tại tâm thất phải lỗ động mạch phổi thông với động mạch phổi. Tại tâm thất trái có lỗ động mạch chủ thông với động mạch chủ. 1.3.2. Các van tim : Tại tim có 4 van tim để giúp máu lƣu thông 1 chiều từ tâm nhĩ xuống tâm thất cũng nhƣ từ tâm thất vào các động mạch. -Van nhĩ thất : tại các lỗ nhĩ thất có các van nhĩ thất.Van nhĩ thất bên phải còn đƣợc gọi là van 3 lá, van nhĩ thất bên trái còn gọi là van 2 lá. Các van này sẽ mở ra khi tâm nhĩ tống máu xuống tâm thất và đóng lại khi tâm thất tống máu vào các động mạch. -Van động mạch : tại lỗ xuất phát động mạch chủ có van động mạch chủ, tại lỗ xuất phát động mạch phổi có van động mạch phổi. Các van này sẽ mở ra khi tâm thất tống máu vào động mạch và đóng lại khi tâm nhĩ tống máu xuống tâm thất Van động mạch phổi Van động mạch chủ Van nhĩ thất phải Van nhĩ thất trái Hình 5.3. Các van của tim 48 1.4. Cấu tạo: Tim có 3 lớp 1.4.1. Màng ngoài tim (ngoại tâm mạc) gồm 2 lá: lá thành nằm ngoài liên tiếp với màng phổi để giữ vị trí tim trong khoang lồng ngực, lá tạng dính sát vào cơ tim. Giữa 2 lá có ít thanh dịch để làm tim co bóp dễ dàng. 1.4.2. Cơ tim: là một loại cơ vân đặc biệt, có chức năng co bóp tự động 1.4.3. Màng trong tim (nội tâm mạc) : mỏng và nhẵn lót mặt trong buồng tim và liên tiếp với nội mạc các mạch máu. 1.5 . Mạch máu: Tim đƣợc nuôi dƣỡng bởi 2 động mạch vành phải và trái. Hai động mạch này xuất phát từ quai động mạch chủ. Hai động mạch này chạy vòng quanh tim nên đƣợc gọi là động mạch vành. 1.6 .Thần kinh: Tim đƣợc điều khiển bởi hai hệ thống thần kinh - Hệ thần kinh thực vật : có các sợi thần kinh giao cảm và phó giao cảm làm tim đập nhanh hoặc chậm. - Hệ thần kinh tự động : là một hệ thống thần kinh tự phát ra các xung động điện dẫn truyền dọc theo các sợi cơ tim và làm tim luôn luôn co bóp mộ cách tự động. Khi tim ngừng đập ta có thể ấn vùng trƣớc tim để kích thích hệ thống thần kinh tự động làm cho tim đập lại. hệ thần kinh tự động gồm nút xoang, nút nhĩ thất, bó His và mạng lƣới Purkini. Tóm lại, tim là 1 cơ quan rất quan trọng, luôn luôn co bóp để thu máu về và tống máu đi khắp cơ thể để nuôi dƣỡng các tế bào, là l cơ quan trung tâm của hệ tuần hoàn. Có thể ví tim nhƣ 1 cái máy bơm vừa hút máu vừa đẩy máu. 2. CÁC MẠCH MÁU 2.1 Động mạch : Là các mạch máu đi ra từ tâm thất, sau đó sẽ chia nhánh nhỏ để dẫn máu từ tim đi đến tất cả các tế bào trong cơ thể. Cấu tạo của động mạch gồm 3 lớp: lớp ngoài là mô liên kết, giữa là lớp cơ trơn, trong là lớp nội mạc trơn láng. 49 2.2 Có hai động mạch chính sau : 2.1.1.Động mạch chủ:  Vị trí xuất phát và đƣờng đi Là động mạch lớn nhất cơ thể, đi ra từ tâm thất trái, đem máu chứa nhiều chất dinh dƣỡng và oxy đến nuôi dƣỡng các tế bào. Sau khi ra khỏi tim, động mạch này uốn cong tạo thành quai động mạch chủ, sau đó chạy qua ngực gọi là động mạch chủ ngực, rồi chui qua cơ hoành đổi tên là động mạch chủ bụng, cuối cùng tạo thành 2 động mạch chậu gốc chia nhánh bên để dẫn máu lên đầu, xuống chi trên, xuống ngực bụng và chi dƣới.  Các nhánh bên của động mạch chủ - Quai động mạch chủ: có các nhánh bên là động mạch vành phải và trái, thân động mạch cánh tay đầu phải (sẽ chia làm 2 nhánh là động mạch cảnh gốc phải và động mạch dƣới đòn phải), động mạch cảnh gốc trái và động mạch dƣới đòn trái. Nhƣ vậy quai động mạch chủ sẽ cấp máu cho tim, đầu và 2 chi trên. - Động mạch chủ ngực: có các nhánh bên là động mạch thực quản, động mạch phế quản. Động mạch phế quản là động mạch nuôi dƣỡng phổi. - Động mạch chủ bụng: có các nhánh bên là động mạch thân tạng ( cấp máu cho dạ dày, gan, lách, tụy), động mạch thận phải và trái, động mạch mạc treo tràng trên 50 (cấp máu cho toàn bộ ruột non và ½ đại tràng phải, động mạch mạc treo tràng dƣới ( cấp máu cho ½ đại tràng trái). - 2 động mạch chậu gốc: mỗi động mạch chậu gốc sẽ chia làm 2 nhánh là động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài. Động mạch chậu trong sẽ cấp máu nuôi dƣỡng các cơ quan trong khung chậu. Động mạch chậu ngoài sẽ chui qua cung đùi đổi tên là động mạch đùi để cấp máu nuôi dƣỡng chi dƣới. 2.1.2 Động mạch phổi Là động mạch lớn thứ 2 đi ra từ tâm thất phải, dẫn máu chứa nhiều CO2 lên phổi để trao đổi O2. Sau khi ra khỏi tim động mạch phổi chia làm 2 nhánh là động mạch phổi trái và động mạch phổi phải đi vào hai lá phổi. Các động mạch này sẽ phân nhánh nhỏ dần đến tận các phế nang để trao đổi khí giữa máu và phế nang. Cần lƣu ý động mạch này không nuôi dƣỡng phổi. 2.2. Tĩnh mạch : là 1 hệ thống ống để dẫn máu từ các cơ quan về tim. Cấu tạo của tĩnh mạch gồm 3 lớp nhƣng mỏng hơn động mạch, lớp cơ kém phát triển và ít sợi đàn hồi nên dễ xẹp, lớp nội mạc của các tĩnh mạch nửa dƣới cơ thể có nhiều van. Có những tĩnh mạch chính sau : 2.2.1. Tĩnh mạch phổi : có 4 tĩnh mạch phổi dẫn máu đỏ tƣơi từ phổi về tâm nhĩ trái. 2.2.2. Tĩnh mạch chủ trên: dẫn máu từ đầu, cổ và 2 chi trên về tâm nhĩ phải. Tĩnh mạch này chảy từ cao xuống thấp nên không có van. 2.2.3. Tĩnh mạch chủ dưới : dẫn máu từ chi dƣới, bụng, ngực đổ về tâm nhĩ phải. Do phải đi ngƣợc chiều từ dƣới lên nên tĩnh mạch này luôn luôn có van để đảm bảo dòng máu chảy theo 1 chiều về tim dễ dàng, không chảy ngƣợc lại. 2.3. Mao mạch : Là những mạch máu rất nhỏ có thành mỏng, tạo thành mạng lƣới nối những động mạch nhỏ nhất (tiểu động mạch) với những tĩnh mạch nhỏ nhất (tiểu tĩnh mạch) bao quanh các tế bào. Cấu tạo mao mạch chỉ gồm 1 lớp tế bào, mục đích để tạo điều kiện dễ dàng cho sự trao đổi chất giữa máu và tế bào. 51 3. TUẦN HOÀN MẠCH MÁU: 3.1. Vòng đại tuần hoàn: Vòng đại tuần hoàn là vòng mạch máu bắt đầu từ tâm thất trái theo động mạch chủ dẫn máu đỏ tƣơi chứa nhiều oxy và chất dinh dƣỡng đến khắp các cơ quan tế bào của cơ thể, trên đƣờng đi các động mạch phân nhánh bên và nhỏ dần thành các tiểu động mạch và đổ vào các mao mạch. Tại mao mạch có sự trao đổi chất giữa máu và tế bào, máu sẽ chuyển oxy và chất dinh dƣỡng cho tế bào và nhận các chất thải bỏ của tế bào, sau đó máu trở thành đỏ sậm do có nhiều CO2. Máu chứa nhiều CO2 này từ mao mạch sẽ đổ về các tiểu tĩnh mạch, rồi theo các tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dƣới và đổ về tâm nhĩ phải của tim. Từ tâm nhĩ phải máu sẽ đổ xuống tâm thất phải. Vòng đại tuần hoàn còn đƣợc gọi là vòng trao đổi chất giữa máu và tế bào. 3.2. Vòng tiểu tuần hoàn: Vòng tiểu tuần hoàn là vòng mạch máu bắt đầu từ tâm thất phải theo động mạch phổi dẫn máu chứa nhiều CO2 đƣa lên phổi. Sau khi ra khỏi tim động mạch phổi chia làm 2 nhánh phải và trái để đến 2 phổi. Động mạch phổi chia nhánh nhỏ dần để đến các mao mạch bao quanh phế nang. Tại đây sẽ có sự trao đổi khí giữa máu và phế nang. Khí CO2 sẽ từ mao mạch vào phế nang để thải ra ngoài, khí Oxy từ phế nang sẽ vào mao mạch và làm máu mao mạch trở thành màu đỏ. Máu màu đỏ tƣơi từ mao mạch phổi sau đó sẽ theo 4 tĩnh mạch phổi đổ về tâm nhĩ trái của tim. Máu từ tâm nhĩ trái sẽ đổ xuống tâm thất trái và tiếp tục vòng đại tuần hoàn khác. Vòng tiểu tuần hoàn còn đƣợc gọi là vòng trao đổi khí giữa máu và phổi. PHẦN 2. HỆ BẠCH HUYẾT Hệ bạch huyết là một bộ phận của hệ tuần hoàn, chức năng của hệ bạch huyết là dẫn lƣu dịch bạch huyết từ các khoảng kẻ của tế bào về tim. Thành phần chính của dịch bạch huyết chủ yếu là protein, có màu trắng nên gọi là bạch huyết. Vì bạch huyết lƣu thông trong các mạch bạch huyết theo 1 chiều từ mao mạch về tim nên không có vòng tuần hoàn bạch huyết riêng. 52 1. Cấu tạo và đƣờng đi: Hệ bạch huyết gồm các thành phần sau: Các mao mạch bạch huyết, các mạch bạch huyết, các hạch bạch huyết, sau đó đổ về ống ngực và về tim. Ngoài ra hệ bạch huyết còn có lách, các tuyến hạnh nhân ở hầu. Hệ bạch huyết bắt đầu bằng những ống tịt gọi là mao mạch bạch huyết (MMBH). Những mao mạch bạch huyết này bắt đầu từ các khoảng kẻ của tế bào. Trên đƣờng đi, các mao mạch bạch huyết sẽ đi qua các hạch bạch huyết ( những hạch này thƣờng nằm trên đƣờng đi của mạch bạch huyết). Sau đó tập hợp thành các ống bạch huyết lớn dần, cuối cùng đổ về ống bạch huyết lớn nhất gọi l ống ngực. Ống ngực sẽ đổ bạch huyết vào tĩnh mạch dƣới đòn để về tim. Riêng các mạch bạch huyết ở nửa đầu bên phải , tay phải và nửa ngực bên phải sẽ tập trung về ống bạch huyết phải để đổ về chổ nối giữa tĩnh mạch dƣới đòn phải và tĩnh mạch cảnh trong phải để về tim. Về mặt cấu tạo vi thể, tại các mao mạch bạch huyết cũng có những lỗ nhƣ các tĩnh mạch để các chất có thể đi qua, nhƣng những lỗ ở mao mạch bạch huyết thƣờng lớn hơn những lỗ của mao mạch, do đó tạo điều kiện dễ dàng để các chất có trọng lƣợng phân tử lớn, các protein, muối khoáng, đại phân tử đi qua các mao mạch bạch huyết. Hình 5.6. Hệ bạch huyết Hình 5.7. Sơ đồ hệ thống bạch huyết 53 2. Chức năng: có 3 chức năng sau 2.1. Dẫn lƣu dịch kẽ tế bào: hệ bạch huyết là 1 bộ phận của hệ tuần hoàn. Nó có nhiệm vụ bổ sung cho hệ tĩnh mạch, để dẫn các chất có trọng lƣợng phân tử lớn ở các khoảng gian bào không trở về bằng hệ tĩnh mạch đƣợc thì sẽ đƣợc hệ bạch huyết dẫn đổ về tim và tái nhập vào hệ tuần hòan. Điều này rất quan trọng vì các chất này ứ đọng tại dịch kẻ tế bào sẽ làm cơ thể bị phù. 2.2. Dinh dƣỡng : sự vận chuyển các chất trong đó có protein của hệ bạch huyết còn góp phần vào việc đem các chất dinh dƣỡng từ tế bào về tim để đi nuôi dƣỡng cơ thể, đặc biệt là quá trình hấp thu chất dinh dƣỡng tại ruột non. 2.3. Bảo vệ cơ thể : Các hạch bạch huyết, lách và những tuyến hạnh nhân ở vùng hầu chứa nhiều tế bào lympho nên có vai trò bảo vệ cơ thể. Những vật lạ, vi khuẩn khi lƣu thông trong hệ bạch huyết sẽ bị các cơ quan bạch huyết này giữ lại và tiêu diệt. Vì vậy khi bị viêm họng các tuyến hạnh nhân vùng họng thƣờng sƣng lên, hay khi bị nhiễm trùng ở tay chân có thể thấy hạch nách hay hạch bẹn sƣng to, khi cắt lách cơ thể dễ bị nhiễm trùng. Chọn câu đúng nhất trong các câu hỏi sau Câu 1. Ở ngƣời lớn bình thƣờng có thể thấy mõm tim đập ở vị trí A. Ngực bên trái C. Khoảng liên sƣờn V đƣờng trung đòn trái B. Dƣới vú bên trái D. Khoảng liên sƣờn V đƣờng vú trái Câu 2. Tĩnh mạch chủ trên và Tĩnh mạch chủ dƣới sẽ dẫn máu đổ về: A. Tâm thất trái C. Tâm nhĩ trái B. Tâm thất phải D. Tâm nhĩ phải Câu 3. Tĩnh mạch phổi sẽ dẫn máu từ phổi đổ về C. Tâm thất trái C. Tâm nhĩ trái D. Tâm thất phải D. Tâm nhĩ phải 54 Câu 4. Động mạch chủ sẽ dẫn máu đi ra khỏi tim từ: E. Tâm thất trái C. Tâm nhĩ trái F. Tâm thất phải D. Tâm nhĩ phải Câu 5. Động mạch chủ sẽ dẫn máu đi ra khỏi tim từ: G. Tâm thất trái C. Tâm nhĩ trái H. Tâm thất phải D. Tâm nhĩ phải Câu 6. Mạch máu nào có nhiều van A. Động mạch chủ bụng C. Tĩnh mạch chủ dƣới B. Tĩnh mạch chủ trên D. Động mạch phổi Câu 7. Động mạch nuôi dƣỡng tim là A. Động mạch vành vị C. Động m,ạch chủ ngực B. Động mạch vành phải và trái D. Quai động mạch chủ Chọn câu đúng sai ( Đ/ S) Câu 8. Cơ tim đƣợc điều khiển bởi hệ thần kinh tự động Câu 9. Động mạch là mạch máu dẫn máu từ tâm thất đi nuôi cơ thể. Câu 10. Tĩnh mạch phổi là 1 tĩnh mạch chức phận vì dẫn máu nhiều oxy từ phổi về tim. Câu 11. Hệ bạch huyết có vai trò bảo vệ nhờ có các hạch bạch huyết và các tuyến hạnh nhân . Câu 12. Khi tim ngừng đập, xoa ấn tim ngoài lồng ngực là để kích thích hệ thần kinh tự động của tim. 1. Điền vào khoảng trống Câu 13. Kể tên 4 val của tim: A. B. C. D Câu 14. Kể 3 chức năng của hệ bạch huyết A. B. C. 55 BÀI 6 Nội dung Hệ hô hấp gồm 2 phần: - Đƣờng dẫn khí (hay đƣờng hô hấp ): gồm Mũi, Hầu, Thanh quản, Khí quản, Phế quản, tận cùng là các phế nang. Trong lâm sàng ngƣời ta phân chia đƣờng hô hấp trên gồm mũi hầu thanh quản và đƣờng hô hấp dƣới gồm phế quản và phổi. - Bộ phận trao đổi khí : gồm hai lá phổi và màng phổi PHẦN 1. ĐƢỜNG DẪN KHÍ 1 . MŨI: Là cửa ngõ của đƣờng hô hấp, đồng thời là cơ quan của khứu giác. Không khí đi qua mũi phải đƣợc bảo đảm về 3 yếu tố: lọc sạch, sƣỡi ấm và bão hoà độ ẩm. Do vậy mũi đƣợc cấu tạo khá đặc biệt để phù hợp với các nhiệm vụ quan trọng đó. 1.1. Hình thể ngoài: mũi có hình tháp nằm ở giữa mặt, có 2 phần: phần trên là xƣơng, phần dƣới là sụn, đáy của tháp là 2 lỗ mũi thông ra ngoài. 1.2.Hình thể trong và cấu tạo: +Có 2 lỗ mũi ngăn cách nhau bởi một vách ngăn mũi.Bên trong mũi có 3 xƣơng xoăn mũi tạo thành các ngách mũi. +Niêm mạc mũi có nhiều mao mạch,nhất là phần trƣớc vách ngăn mũi để sƣỡi ấm không khí hít vào, mao mạch dễ bị vỡ gây nên hiện tƣợng chảy máu cam.Niêm mạc mũi gồm 2 phần: phần trên là phần khứu giác có nhiều tế bào thần kinh khứu Mục tiêu Sau khi học xong bài này, người học có khả năng: 1. Mô tả đƣợc các đặc điểm giải phẫu của mũi, hầu, thanh quản, khí quản 2. Trình bày hƣớng đi, phân đoạn, cấu tạo của phế quản 3. Mô tả đƣợc hình thể, cấu tạo của phổi và màng phổi 56 giác, phần dƣới có nhiều tuyến tiết chất nhầy để tạo độ ẩm cho không khí, có nhiều lông để cản bụi và dị vật . Các xoang cạnh mũi: là các hốc trống nằm trong các xƣơng quanh lỗ mũi, chúng mở vào mũi, đƣợc lót bằng một lớp niêm mạc liên tiếp với niêm mạc mũi. Gồm có xoang trán, xoang sàng, xoang bƣớm. 2. HẦU (HỌNG) . Hầu là một ống cân cơ kéo dài từ nền sọ đến đốt sống cổ thứ 6. Mặt trƣớc hầu thông với mũi miệng thanh quản nên hầu đƣợc chia làm 3 phần: Hầu mũi, hầu miệng, hầu thanh quản ( tỵ hầu, khẩu hầu, thanh hầu.) Hầu hay còn gọi là họng là ngã tƣ của 2 đƣờng hô hấp- tiêu hóa gặp nhau . Hầu chia làm 3 đoạn : 2.1. Tỵ hầu : Là phần hầu ở sau mũi , đƣợc giới hạn nhƣ sau : Thành trên sau : Tƣơng ứng với nền sọ, ở đây có những tuyến hạnh nhân hầu . Khi các tuyến này bị viêm, ta gọi là bị VA ( Vegetation adenoide : sùi vòm họng ) 2 thành bên : có 2 ống thông từ tai giữa xuống hầu gọi là vòi Eustache. Quanh lỗ vòi này có tuyến hạch nhân vòi, khi bị viêm tuyến này gây ù tai. Thành trƣớc : thông với 2 lỗ mũi. 57 Thành dƣới : thông với khẩu hầu. 2.2. Khẩu hầu ( hầu miệng ) : là đoạn hầu thông với miệng đƣợc giới hạn : Trƣớc : thông với miệng. Sau : mỗi bên có 2 cột trụ trƣớc và sau. Giữa 2 cột trụ là tuyến hạnh nhân miệng. Khi tuyến này bị viêm gọi là viêm Amydales. Dƣới : Thông với thanh hầu 2.2. Thanh hầu (hầu thanh quản ) : Đoạn này hẹp lại và liên quan với thanh quản và sụn nắp thanh quản. Hình 6.3. Giải phẫu vùng hầu Hầu có 2 đặc điểm sau: + Là nơi gặp nhau của 2 đƣờng hô hấp và tiêu hoá, nghĩa là không khí đi từ mũi qua hầu vào thanh quản, thức ăn đi từ miệng qua hầu xuống thực quản. + Có các tuyến hạnh nhân: Ở hầu mũi có tuyến hạnh nhân hầu và hạnh nhân vòi, ở khẩu hầu có tuyến hạnh nhân miệng. Các tuyến hạnh nhân này tạo thành vòng bạch huyết Waldayer ở vùng hầu có vai trò bảo vệ cơ thể chống lại sự xâm nhập cuả vi khuẩn và siêu vi khuẩn qua đƣờng mũi miệng. Khi viêm tuyến hạnh nhân vòi gây ù tai, viêm tuyến hạnh nhân hầu gây VA, viêm tuyến hạnh nhân miệng tạo nên viêm amygdale. Mũi Miệng Thanh quản Thực quản Hạnh nhân hầu Hạnh nhân vòi Tỵ hầu Khẩu hầu Nắp thanh môn Thanh hầu 58 Vòm miệng Lƣỡi gà Hạnh nhân miệng 3. THANH QUẢN: Sụn nắp thanh quản Xƣơng móng Sụn sừng Sụn giáp Sụn phễu Sụn nhẫn Hình 6.5. Cấu tạo thanh quản Thanh quản nằm giữa cổ, dƣới xƣơng móng trên khí quản, tƣơng ứng từ đốt sống cổ IV đến đốt sống cổ VI. Thanh quản đƣợc cấu tạo bởi 7 sụn tạo thành một hộp sụn (1 Sụn nhẩn, 1 Sụn giáp, 1 Sụn nắp thanh quản, 2 Sụn phểu và 2 Sụn sừng). Các sụn này liên kết với nhau nhờ các dây chằng và các cơ để tạo thành hộp sụn tựa nhƣ thùng đàn ghi- ta. Mặt trong niêm mạc thanh quản có những chổ dày lên tạo thành dây thanh âm. Thanh quản có 2 chức năng vừa là đƣờng hô hấp, vừa là cơ quan của sự phát âm. Khi lƣỡi cử động sẽ làm dây thanh âm rung lên tạo thành tiếng nói.Trong bệnh đƣờng hô hấp trên, viêm thanh quản sẽ làm bệnh nhân khó thở, nói giọng khàn. Hình 6.4: Khẩu hầu 59 Thanh quản nam phát triển hơn nữ giới nên thƣờng nhô ra phía trƣớc cổ và nam giới thƣờng có giọng nói trầm. 4. KHÍ QUẢN: Là 1 ống hình trụ tiếp theo thanh quản nằm giữa cổ, dài khoảng 12cm, đi từ đốt sống cổ VI đến đốt sống ngực IV. Khí quản nằm sát da và liên quan với thực quản phía sau. Cấu tạo chủ yếu là các vòng sụn nối tiếp nhau và sau đó đi vào trong ngực chia đôi thành 2 phế quản gốc. Khi đƣờng hô hấp trên bị tắc, ta thƣờng mở khí quản bằng cách rạch vào các vòng sụn và đặt 1 ống kim loại vào khí quản để cho bệnh nhân thở tạm thời. 5. PHẾ QUẢN: 5.1. Hƣớng đi và phân đoạn: Phế quản bắt đầu từ chỗ chia đôi của khí quản, đi chếch xuống dƣới ra ngoài qua rốn phổi và đi vào phổi. Có 2 phế quản gốc bên P và bên T, phế quản gốc phải to, rộng và ngắn hơn phế quản gốc trái, vì vậy các dị vật thƣờng rơi vào phế quản gốc P. Hình 4.6 Sơ đồ cây phế quản Hình 4.7 Hai phế quản gốc Hình 6.6. Cây phế quản Hình 6.7 Phế quản Hai phế quản gốc sau khi vào phổi sẽ phân nhánh nhỏ nhƣ 1 cây chia nhiều cành nên ta gọi là cây phế quản. Phế quản gốc phải chia làm 3 nhánh đi vào 3 thùy phổi : PQ thùy trên, PQ thùy giữa và phế quản thùy dƣới. Phế quản gốc trái chia làm 2 nhánh đi vào 2 thùy phổi : PQ thùy trên, phế quản thùy dƣới. 60 Các phế quản thùy tiếp tục chia nhỏ thành phế quản phân thùy, phế quản dƣới phân thùy, phế quản trên tiểu thùy, phế quản tiểu thùy và tận cùng là các phế nang. Tại các phế nang sẽ là nơi diễn ra qúa trình trao đổi khí của phổi.Thành phế nang gồm có 1 lớp biểu mô hô hấp rất mỏng gọi là phế bào,chung quanh phế bào có 1 mạng lƣới mạch máu bao bọc tạo điều kiện dễ dàng cho Oxygen từ phế bào vào máu và CO2 từ máu sang phế bào.Ở ngƣời có khoảng 300-400 triệu phế nang. 5.2. Cấu tạo: Phế quản cũng có cấu tạo là các vòng sụn, tuy nhiên các tiểu phế quản không có sụn, chỉ có các cơ trơn nhỏ. Các cơ này thƣờng co thắt khi bị hen làm be65nbh nhân rất khó thở. Ngoài ra trong lòng phế quản có lớp biểu mô trụ đơn có lông và tiết chất nhầy để góp phần đẩy các dị vật ra ngoài. 61 PHẦN 2. BỘ PHẬN TRAO ĐỔI KHÍ 1. PHỔI: Là cơ quan chính của bộ máy hô hấp nằm trong lồng ngực. Có 2 lá phổi: phải và trái ngăn cách nhau bởi 1 khoảng trống gọi là trung thất. Trong trung thất còn có tim, các mạch máu lớn, và thực quản. 1.1. Hình thể ngoài: Giống nhƣ cái nón bổ đôi theo chiều dọc, trên hẹp gọi là đỉnh phổi, dƣới rộng là đáy phổi. Phổi có 3 mặt, 1 đỉnh và 3 bờ. Hình 6.8. Cấu tạo phổi Hình 6.9. Cấu tạo phế nang 1.2. Cấu tạo: Phổi đƣợc cấu tạo bởi cây phế quản, các mạch máu (động-tĩnh mạch phổi, động-tĩnh mạch phế quản), các mạch bạch huyết và thần kinh. Phổi phải thƣờng lớn hơn phổi trái. Phổi phải chia làm 3 thùy (trên, giữa, dƣới), Phổi trái chia 2 thùy (trên và dƣới). Mỗi phổi có hàng triệu phế nang. Do cấu tạo nhƣ vậy nên phổi thƣờng xốp và có tính đàn hồi co dãn rất mạnh để trao khí. 1.3. Mạch máu: Động mạch nuôi dƣỡng phổi là động mạch phế quản, là 1 nhánh của động mạch chủ ngực. Động mạch phổi là 1 động mạch chức phận đem máu lên phổi để trao đổi oxy. Phổi đã thở nhẹ hơn nƣớc, phổi thai nhi mới đẻ ra chƣa kịp thở chết ngay thì nặng hơn nƣớc. 62 1.4. Cuống phổi (rốn phổi) : Gồm các thành phần từ bên ngoài đi vào phổi và từ trong phổi đi ra qua rốn phổi : Phế quản gốc, Động và tĩnh mạch phổi, Động và tĩnh mạch phế quản, các mạch bạch huyết, các nhánh thần kinh. 2. MÀNG PHỔI Là lớp thanh mạc bao bọc phổi trừ rốn phổi. Màng phổi gồm 2 lá : lá thành và lá tạng, lá tạng bao bọc lấy phổi, lá thành dính vào mặt trong thành ngực. Giữa 2 lá là 1 khoang ảo có áp lực âm, không có không khí gọi là khoang màng phổi. Trong khoang màng phổi thƣờng có 1 ít thanh dịch để giúp màng phổi co dãn dễ dàng giảm sự ma sát. Sự co giãn của lồng ngực làm co kéo màng phổi dẫn đến sự co dãn của 2 lá phổi. Trong nhiều trƣờng hợp bệnh lý nhƣ lao phổi,vết thƣơng màng phổi có thể làm cho màng phổi có khí, máu, dịch, mũ và gây ra tràn khí hay tràn máu màng phổi. 63 PHẦN 3. LỒNG NGỰC Lồng ngực chiếm phần trên cuả thân ngƣời, có hình tháp, đƣợc cấu tạo bởi những khung xƣơng và cơ, bên trong là một khoang trống chứa các bộ phận quan trọng cuả cơ thể. 1. CẤU TẠO CUẢ LỒNG NGỰC Lồng ngực đƣợc cấu tạo nên bởi : Phía trƣớc : xƣơng ức và sụn sƣờn Phía sau : Các đốt sống ngực ( Từ D1- D12 ) Hai bên : 12 đôi xƣơng sƣờn và các cơ liên sƣờn. Phía trên : các cấu trúc tạo nên gốc cổ Phía dƣới : có cơ hoành ngăn cách bụng và ngực. 2. CÁC NỘI DUNG TRONG LỒNG NGỰC - Các cơ quan đƣợc chứa đựng trong lồng ngực là : Hai lá phổi Tim 2 phế quản Thực quản Động mạch chủ Tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dƣới . Hệ thống bạch huyết và thần kinh 3. TRUNG THẤT : là khoảng trống đƣợc giới hạn trƣớc là xƣơng ức, sau là cột sống và hai bên là hai lá phổi. Tim nằm ở trung thất trƣớc và giữa. Thực quản và phế quản nằm ở trung thất sau. 4. CHỨC NĂNG CUẢ LỒNG NGỰC Bảo vệ các cơ quan trong lồng ngực. Tạo chổ bám cho các cơ liên sƣờn, cơ hoành, khi các cơ này co rút sẽ làm lồng ngực dãn nở, do đó lồng ngực có chức năng quan trọng trong hoạt động hô hấp cuả cơ thể. Tạo cầu nối giữa chi trên và bộ xƣơng trục. 64 Câu 1. Phần dƣới của mũi có chức năng : A. Khứu giác B.Vị giác C.Hô hấp D.Thính giác Câu 2. Sụn giáp trạng thuộc: A.Tuyến giáp B.Thanh quản C.Khí quản D.Phế quản Câu 3. Động mạch nuôi dƣỡng phổi: A. Đm phổi B.Đm vành C.Đm cảnh D.Đm phế quản Câu 4. Dị vật đƣờng thở thƣờng rơi vào phế quản nào (PQ): A.PQ gốc P B.PQ gốc T C..PQ Phân thùy D.PQ tiểu thùy Câu 5. Vòng bạch huyết Waldayer tại hầu đƣợc tạo nên bởi các tuyến hạnh nhân A. B. C. Câu 6. Kể 2 đặc điểm giải phẫu vùng hầu A. B. Câu 7. Kể 3 chức năng cuả lồng ngực A. B. C. Câu 8 .Kể các cơ quan trong lồng ngực A B C D. E.. F.. G.. Câu 9. Điền vào khoảng trống : Trung thất là một khoảng trống đƣợc giới hạn trƣớc là., sau là .. và hai bên là Câu 10. Vẽ hình mô tả cấu tạo của phế nang. 65 BÀI 7 Nội dung Hệ tiêu hoá gồm có 2 phần : ống tiêu hoá và tuyến tiêu hoá . Hình 7.1. Các thành phần của hệ tiêu hoá Mục tiêu Sau khi học xong bài này, ngƣời học có khả năng 1. Mô tả các đặc điểm giải phẫu của miệng, hầu, thực quản 2. Phân biệt các đặc điểm giải phẫu của dạ dày, tá tràng, ruột non, ruột già. 3. Phân biệt tuyến nội tiết và tuyến ngoại tiết 4. Xác định các tuyến nƣớc bọt trên mô hình và tranh ảnh. 5. Trình bày các đặc điểm giải phẫu của gan và túi mật 6. Mô tả vị trí, hình thể, cấu tạo, các ống của tuyến tuỵ. 66 - Ống tiêu hoá : dài chừng 6-10 mét, gồm nhiều đoạn : miệng, hầu, thực quản, dạ dày, tá tràng, ruột non, ruột già . - Tuyến tiêu hoá : gồm các tuyến nƣớc bọt, gan, tụy và nhiều tuyến nhỏ khác nằm ngay trên thành của ống tiêu hoá . PHẦN I. ỐNG TIÊU HÓA 1. MIỆNG Miệng là phần mở đầu cuả ống tiêu hoá, là một hốc rộng dƣới mũi đƣợc giới hạn phiá trƣớc là môi và răng, hai bên là má, phiá trên là vòm miệng ngăn cách với mũi bởi xƣơng hàm trên và xƣơng khẩu cái, phía dƣới là nền miệng tạo nên bởi xƣơng hàm dƣới có lƣỡi gắn vào, phiá sau là hầu có lƣỡi gà. 1.1. Răng 1.1.1. Thành phần răng: Trong miệng có hai hàm răng : hàm trên và hàm dƣới. Răng đƣợc gắn chặt vào các lỗ chân răng cuả xƣơng hàm. Mỗi răng có 3 phần : Phần màu trắng ngà trông thấy đƣợc ở ngoài gọi là thân răng. Phần cắm vào xƣơng hàm gọi là chân răng. Giữa chân và thân răng gọi là cổ răng. 1.1.2. Cấu tạo: Bổ dọc răng ta thấy cấu tạo gồm :  Tủy răng : có nhiều mạch máu và thần kinh.  Ngà răng : bọc quanh tủy răng  Men răng : bọc quanh thân răng  Lớp cimen : bọc quanh chân răng 1.1.3.Phân loại răng : +Theo chức năng, ta có các loại răng nhƣ :Răng cửa để cắt thức ăn, răng nanh để xé, răng hàm để nhai nát thức ăn. +Theo sự phát triển cơ thể, ngƣời ta chia làm 2 loại là răng sữa và răng vĩnh viễn. Răng sữa : Mọc từ tháng thứ 6 , gồm có 20 răng : 8 cửa, 4 răng nanh, 8 răng hàm. 67 Răng vĩnh viễn : Từ 7 tuổi trở đi, răng sữa rụng dần và đƣợc thay thế bằng răng vĩnh viễn , gồm 32 răng : 8 cửa, 4 răng nanh, 8 răng hàm nhỏ, 8 răng hàm lớn, 4 răng khôn. Theo quy ƣớc quốc tế đƣợc đánh số nhƣ sau : R1 , R2 : Răng cửa R3: Răng nanh R4 , R5: Răng hàm nhỏ R6 , R7 : Răng hàm lớn R8: Răng khôn 1.2. Lƣỡi 1.2.1. Hình thể và cấu tạo: Là 1 khối cơ có niêm mạc bao phủ, có 2 mặt : Mặt trên : đƣợc phủ bởi lớp niêm mạc xù xì, đó là những nụ gai đảm nhận chức năng đặc biệt. Có 2 loại : gai chỉ và gai đài. Gai chỉ : là những nụ gai nhỏ nằm phía trƣớc lƣỡi, đảm nhiệm chức năng xúc giác. Gai đài : to hơn, có 9 cái, xếp thành hình chữ V , nằm ở phía sau lƣỡi, đảm nhiệm chức năng vị giác. Mặt dƣới : đƣợc phủ bởi lớp niêm mạc mỏng, trơn láng và trong suốt. 1.2.2. Chức năng: Lƣỡi có vai trò quan trọng trong hoạt động tiêu hoá cũng nhƣ trong hoạt động phát âm. Nó có 4 chức năng chính sau: nhai , nếm, nuốt và nói. Hình 7.2. Cấu tạo răng Hình 7.3. Cấu tạo lƣỡi Men răng Gai đài Ngà răng Tủy răng Lớp cimen Gai chỉ 68 2. HẦU : đã trình bày trong bài hệ hô hấp 3. THỰC QUẢN 3.1. Hình thể: Thực quản là một ống cơ dài 25 cm tiếp theo hầu, đi qua vùng cổ xuống ngực, qua trung thất, rồi chui qua lỗ thực quản cuả cơ hoành để vào ổ bụng nối với dạ dày ở lỗ tâm vị . Thực quản có 3 chổ hẹp : một ở cổ do sụn nhẫn ép vào, hai ở ngực do sự chèn ép của quai động mạch chủ, ba ở bụng do sự đi vào lỗ tâm vị của dạ dày. Các dị vật thƣờng dừng ở chổ hẹp thứ 2. 3.2. Cấu tạo: từ ngoài vào trong thực quản có 3 lớp: lớp cơ, lớp dƣới niêm mạc, trong cùng là lớp niêm mạc. Ở 1/3 trên cơ hoạt động theo ý muốn, còn 2/3 dƣới là cơ trơn hoạt động không theo ý muốn, vì vậy động tác nuốt không hoàn toàn theo ý muốn đƣợc ( không thể nuốt liên tiếp đƣợc ). 4. DẠ DÀY Dạ dày là đoạn phình to của ống tiêu hóa, ở trên thông với thực quản, ở dƣới nối với tá tràng. Dạ dày là nơi tiếp nhận và biến đổi 1 phần thức ăn. 4.1. Phân chia vùng bụng Để xác định vị trí các cơ quan trong ổ bụng ngƣời ta chia vùng bụng làm 9 vùng : 1. Vùng hạ sƣờn phải 6. Vùng hông trái 2. Vùng thƣợng vị 7. Vùng hố chậu phải 3. Vùng hạ sƣờn trái 8. Vùng hạ vị 4. Vùng hông phải 9. Vùng hố chậu trái. 5. Vùng quanh rốn Hình 7.4. Vị trí dạ dày Hình 7.5. Hình thể ngoài dạ dày Tâm vị Đáy vị Thân vị Môn vị Hang vị 69 4.2. Vị trí : Dạ dày nằm ở dƣới cơ hoành, tầng trên ổ bụng, vùng thƣợng vị và hơi lấn sang vùng hạ sƣờn trái. 4.3. Hình thể ngoài : Dạ dày thƣờng có hình chữ J , có 2 mặt trƣớc và sau, 2 bờ là bờ cong lớn và bờ cong bé , có 2 lỗ là lỗ tâm vị nối với thực quản và lỗ môn vị nối tá tràng. Dạ dày đƣợc chia làm 3 phần sau : Đáy vị (phình vị lớn) chứa nhiều hơi. Thân vị là phần đứng. Hang môn vị : là phần nằm ngang. 4.3. Cấu tạo : Kể từ ngoài vào trong , dạ dày gồm 4 lớp : -Lớp thanh mạc : Bọc mặt trƣớc và mặt sau dạ dày và liên tiếp với mạc nối lớn, mạc nối nhỏ và mạc nối vị tỳ. -Lớp cơ : Rất dày, gồm 3 lớp cơ dọc ở ngoài ,cơ vòng ở giữa ,cơ chéo ở trong -Lớp dƣới niêm mạc : Có nhiều mạch máu và có nhiều tuyến nhỏ tiết dịch vị đổ vào niêm mạc dạ dày. Có nhiều loại tuyến : Ở vùng phình vị và thân vị : các tuyến tiết HCl và pepsin Ơ vùng hang vị và môn vị : các tuyến tiết gastrin. Chất này kích thích dạ dày tiết HCl Ngoài ra dọc theo thành dạ dày còn có các tuyến tiết ra chất nhầy để bảo vệ niêm mạc dạ dày chống acide của dịch vị ăn mòn. -Lớp niêm mạc: Khi dạ dày rỗng, lớp niêm mạc gấp nếp theo chiều dọc thành những nếp nhăn. Khi dạ dày chứa đầy, nếp nhăn trở nên phẳng. Nếp gấp tròn ở niêm mạc giới hạn giữa dạ dày và tá tràng đƣợc gọi là van môn vị. Ngoài ra trên niêm mạc còn có 1 số hốc dạ dày, là chỗ của tuyến dạ dày đổ vào dạ dày. 4.4. Liên quan của dạ dày : 4.4.1. Liên quan mặt trước: Ở trên dạ dày liên quan với thành ngực trái, phổi và màng phổi trái. Ở dƣới liên quan với thành bụng trƣớc và gan trái. 4.4.2. Liên quan mặt sau: Phình vị lớn liên quan với cơ hoành, lách. Thân vị liên quan với hậu cung mạc nối, tuỵ, thận (T). 70 4.4.3. Liên quancủa các bờ cong: -Bờ cong nhỏ :Nối với gan bởi mạc nối nhỏ. -Bờ cong lớn : Nối với lách bởi mạc nối vị- tỳ. Nối với đại tràng bởi mạc nối lớn Hình 7..6. Các lớp cơ dạ dày Hình 7.7. Vòng mạch quanh dạ dày 4.5. Mạch máu-thần kinh : 4.5.1. Động mạch : có 2 vòng động mạch cấp máu cho dạ dày là vòng mạch bờ cong nhỏ và vòng mạch bờ cong lớn. Các động mạch này đều xuất phát từ động mạch thân tạng. -Vòng mạch bờ cong nhỏ: tạo nên bởi Đm.Vành vị (là 1 nhánh cuả Đm.thân tạng ) và Đm.Môn vị (là 1 nhánh cuả Đm.Gan ). - Vòng mạch bờ cong lớn: tạo nên bởi Đm.Vị mạc nối phải (là 1 nhánh cuả Đm. Vị tá tràng ) và Đm.Vị mạc nối trái (là 1 nhánh cuả Đm.Lách ). 4.5.2 Tĩnh mạch : Các tĩnh mạch dạ dày đều đổ về tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch vành vị. Ngoài ra có 1 nhánh nhỏ đổ về tĩnh mạch thực quản. Tĩnh mạch này thƣờng bị vỡ ở những bệnh nhân xơ gan cổ chƣơng gây xuất huyết tiêu hoá nặng. 4.5.3. Thần kinh : Do dây thần kinh X (phế vị) và đám rối dƣơng chi phối. 5. TÁ TRÀNG 5.1. Vị trí: Tá tràng là đoạn ống tiêu hoá đi từ môn vị đến góc tá-hổng tràng, thƣờng dài khoảng 25cm. Tá tràng nằm trên mạc treo đại tràng ngang, sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu lớn vùng bụng. Đối chiếu lên bụng tương ứng với 71 góc vuông tạo nên bởi đường giữa và đường ngang qua rốn. Trong thời kỳ bào thai tá tràng di động trong ổ bụng nhƣng về sau mạc treo tá tràng dính chặt vào phúc mạc thành sau nên tá tràng giống nhƣ nằm sau phúc mạc, vì thế những trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín vỡ tá tràng chẩn đoán sẽ gặp nhiều khó khăn. 5.2. Hình thể ngoài : Tá tràng thƣờng có hình chữ C và đƣợc chia làm 4 đoạn : DI, DII, DIII, DIV. - Đoạn DI: Nằm dƣới gan ngang mức đốt sống L1-LII, 2/3 đầu tá tràng hơi phình to gọi là hành tá tràng. Hành tá tràng thƣờng bị viêm loét và gây triệu chứng giống nhƣ loét dạ dày. - Đoạn DII : dài khoảng 8 cm chạy dọc bờ phải các đốt sống thắt lƣng và dính chặt vào đầu tụy. Đoạn này tá tràng sẽ có 2 chỗ phình lên gọi là núm ruột to và núm ruột bé. Núm ruột to là nơi đổ vào cuả ống tuỵ chính và ống mật chủ. Núm ruột bé là nơi đổ vào cuả ống tuỵ phụ. - Đoạn DIII :dài khoảng 6 cm, đi từ phải sang trái nằm vắt ngang đốt sống thắt lƣng IV và ngay dƣới tụy. - Đoạn DIV: chạy xa dần đầu tụy để chếch lên trên sang trái tới góc tá hổng tràng ( góc Treitz).Góc này ở bên trái đốt sống thắt lƣng II ngay dƣới mạc treo Đại tràng ngang. Hình 7.8. Tá tràng và mối liên quan với ống tuỵ và ống mật chủ Ống mật chủ Ống tuỵ phụ Ống tuỵ chính Núm ruột lớn Núm ruột bé 72 5.3. Cấu tạo: Cũng gồm 4 lớp nhƣ các đoạn khác của ống tiêu hóa 5.3.1. Thanh mạc : Là lớp biểu mô bao phủ bên ngòai. 5.3.2. Lớp cơ : gồm 2 lớp cơ dọc ngoài và cơ vòng ở trong. 5.3.3. Lớp dưới niêm mạc : Có nhiều mạch máu, thần kinh và các tuyến tá tràng ( tuyến Liberkun và tuyến Brunner) 5.3.4. Lớp niêm mạc : đặc điểm có các núm ruột là nơi đổ dịch tuỵ và dịch mật vào tá tràng: -Núm ruột to : là nơi ống tụy chính đổ dịch tuỵ và ống mật chủ đổ mật vào tá tràng để tiêu hóa thức ăn. Niêm mạc ruột ở đây thƣờng phình to tạo thành bóng Vater và có cơ vòng Oddi để làm cho dịch tuỵ và dịch mật đổ xuống ruột từng đợt. -Núm ruột nhỏ : là nơi ống tụy phụ đổ dịch tụy vào tá tràng. Núm ruột này thƣờng nằm ở trên cách núm ruột to khoảng 3cm. 6. RUỘT NON Ruột non là đoạn ống tiêu hoá ở trên tiếp nối tá tràng tại góc tá hổng tràng và ở dƣới tiếp nối với đại tràng tại góc tại góc hồi manh tràng. Ruột non gồm có 2 đoạn : hổng tràng ( chiếm phần lớn) và hồi tràng ( dài khoảng 70 cm ). .Không có ranh giới rõ rệt giữa hổng tràng và hồi tràng, tuy nhiên có một số khác biệt nhƣ : Đường kính hổng tràng lớn hơn đường kính hồi tràng Các quai hổng tràng thường nằm ngang và ở trên trái ổ bụng,các quai hồi tràng thường nằm dọc bên phải và phía dưới ổ bụng. Thành cuả hổng tràng dày hơn và nhiều mạch máu hơn hồi tràng. Túi thừa Meckel là di tích của ống rốn ruột trong thời kỳ bào thai là ranh giới của hổng tràng và hồi tràng, sẽ mất đi sau khi buộc rốn. Tuy nhiên một số người vẫn còn tồn tại(1-3%). Túi thừa nàycũng bị viêm gây triệu chứng như viêm ruột thừa. 73 6.1. Vị trí : Ruột non chiếm phần lớn ổ bụng và nằm dƣới mạc treo đại tràng ngang. Đƣợc treo vào thành bụng sau bởi mạc treo ruột non, trong mạc treo có mạch máu thần kinh chạy tới ruột. Hình 7.9. Vị trí và hình thể ngoài ruột non 6.2. Hình thể ngoài: Ruột non dài khoảng 4-6 mét (thay đổi theo ngƣời, giới tính, trƣơng lực cơ, và phƣơng pháp đo). Chiều rộng khoảng 3cm ở hổng tràng và 2cm ở hồi tràng, có 2 bờ : bờ mạc treo và bờ tự do. Do ruột non quá dài trong khi sức chứa của ổ bụng giới hạn nên ruột non thƣờng xếp thành các quai ruột, khi có vết thƣơng bụng hay khi vừa mở phúc mạc các quai ruột có khuynh hƣớng phòi ra ngoài. Ruột non xếp thành 14-16 quai ruột, một nửa số quai ruột trên nằm ngang, một nửa nằm dọc, 10-15cm đoạn cuối thì nằm ngang để đổ vào manh tràng. 74 6.3. Cấu tạo : Ruột non có cấu tạo từ ngoài vào trong gồm 4 lớp nhƣ tá tràng : 6.3.1. Lớp thanh mạc : là lớp phúc mạc bao quanh ruột non, sau khi phủ mặt trƣớc và mặt sau sẽ liên tiếp với nhau tạo thành 2 lá cuả mạc treo ruột non. Giữa 2 lá mạc treo có mạch máu và thần kinh. 6.3.2. Lớp cơ : gồm 2 lớp cơ dọc ở ngoài, cơ vòng ở trong. 6.3.3. Lớp dưới niêm mạc : có nhiều mạch máu và thần kinh 6.3.4. Lớp niêm mạc : là lớp quan trọng vì đảm nhiệm toàn bộ quá trình hấp thu cuả cả ống tiêu hoá. Van tràng Nhung mao (mao tràng) Hình 7.10. Cấu tạo của mao tràng và van tràng Nó có những đặc điểm là trên bề mặt có nhiều nếp vòng nhô lên gọi là van tràng. Các nếp vòng này làm tăng diện tích hấp thu cuả niêm mạc ruột non lên gấp 2 lần. Trên bề mặt cuả niêm mạc và kể cả trên các van tràng có rất nhiều lông nhỏ gọi là mao tràng( hay nhung mao). Mao tràng là nơi diễn ra quá trình hấp thu chất các chất dinh dƣỡng. Mỗi mao tràng có một lớp thƣợng bì ruột bên ngoài, bên trong có 1 mạng lƣới mao mạch và 1 ống bạch huyết . Ngoài ra còn có các tuyến ruột non, các nang bạch huyết chùm tạo thành mảng Payer. Thủng ruột thƣơng hàn thƣờng thủng ở đoạn hồi tràng do hoại tử mảng Payer. 75 6.4. Mạc treo ruột non: Là nếp phúc mạc treo ruột non vào thành bụng sau, trong mạc treo có mạch máu thần kinh đi qua. 6.5. Mạch máu- Thần kinh 6.5.1.Động mạch mạc treo tràng trên : Là 1 nhánh xuất phát từ động mạch chủ bụng để cấp máu cho tụy, toàn bộ ruột non và ½ đại tràng phải. Động mạch này sẽ tách ra các nhánh bên sau : Động mạch tá tụy dƣới Động mạch hổng tràng và động mạch hồi tràng :có khoảng 10-20 nhánh toả thành mạng lƣới để cấp máu cho ruột non. Động mạch hồi manh đại trùng tràng : cấp màu cho đoạn cuối hồi tràng ,manh tràng ,ruột thừa,đại tràng lên,và một nữa đại tràng ngang 6.5.2. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên : Nhận máu tĩnh mạch từ ruột non, tá tụy, dạ dày và một nữa đại tràng phải để đƣa về gan. Đặc điểm cuả máu tĩnh mạch ở ruột non là vừa chứa các chất thải bỏ vừa chứa nhiều chất dinh dƣỡng đựơc hấp thu từ ruột non. Do đó tĩnh mạch mạc treo tràng trên là một tĩnh mạch chức phận rất quan trọng . 6.5.3. Thần kinh: Chi phối sự hoạt động cuả ruột non là các nhánh tách từ đám rối dƣơng. 7. RUỘT GIÀ 7.1. Vị trí Ruột già hay đại tràng là phần cuối cuả ống tiêu hoá nối từ hồi tràng đến hậu môn. Ruột già nằm dọc theo thành bụng 2 bên và vắt ngang giữa bụng 7.2. Hình thể ngoài Ruột già có hình chữ U lộn ngƣợc, có các dãi cơ dọc, các bƣớu phình, các bờm mỡ, có màu xám (do máu nuôi dƣỡng ít hơn ruột non) và kích thƣớc lớn hơn ruột non ( đƣờng kính 4-6cm). 7.3. Cấu tạo: cũng gồm 4 lớp nhƣ các đoạn của ống tiêu hóa 76 -Lớp thanh mạc: bao bọc bên ngoài đại tràng, lớp này có đặc biệt là chỗ thì đính đại tràng vào thành bụng (mạc dính), chổ thì treo đại tràng vào thành bụng (mạc treo). -Lớp cơ: lớp cơ dọc nằm ngoài nhìn thấy rõ các dãi cơ dọc theo thành đại tràng, lớp cơ vòng ở trong. -Lớp dƣới niêm mạc: có nhiều mạch máu -Lớp niêm mạc: không có mao tràng và van tràng 7.4. Phân đoạn: ruột già đƣợc phân thành các đoạn sau -Manh tràng và ruột thừa -Kết tràng -Trực tràng -Tận cùng là hậu môn 7.4.1. Manh tràng và ruột thừa: Manh tràng là đoạn đầu tiên cuả ruột già (còn gọi là ruột tịt ) vì một đầu tịt, một đầu thông với đại tràng lên. Nơi ba dãi cơ dọc tụm lại thì có ruột thừa bám vào. Manh tràng nằm ở hố chậu phải, hình túi, cao 6 cm, rộng 6-8 cm, di động, chổ đổ cuả hồi tràng vào manh tràng gọi là góc hồi manh tràng, tại đây có van hồi manh tràng (van Bauhin). 77 Ruột thừa thƣờng nằm mặt sau trong cuả đáy manh tràng, dƣới góc hồi manh tràng 3cm. Ruột thừa dài khoảng 6-8 cm, rộng 5 mm, dày 5 mm, có nhiều tế bào lymphô nên có vai trò bảo vệ cơ thể . Điểm đau ruột thừa cấp bình thƣờng là điểm giữa đƣờng nối gai chậu trƣớc trên và rốn ( gọi là điểm Mac-Burney ).Vị trí ruột thừa thƣờng thay đổi do sự quay cuả ruột trong thời kì bào thai, nên đôi khi có thể gặp ruột thừa ở tiểu khung,dƣới gan, sau manh tràng và hố chậu trái. 7.4.2. Kết tràng ( còn gọi là đại tràng ) Trong phẫu thuật ngƣời ta hay dùng từ đại tràng thay cho từ kết tràng, và thƣờng chia thành hai nửa : đại tràng phải (gồm đại tràng lên và một nửa đại tràng ngang phải ) và đại tràng trái ( gồm một nửa đại tràng ngang trái, đại tràng xuống, đại tràng sigma) Đại tràng ngang phải và đại tràng ngang trái tạo thành đại tràng ngang. Mạc treo đại tràng ngang sẽ treo đại tràng ngang vào thành bụng sau và chia ổ phúc mạc làm hai nửa : tầng trên có gan lách, dạ dày, tá tràng, tụy. Tầng dƣới có ruột non. Giữa 2 lá cuả mạc treo đại tràng ngang có cung động mạch Riolan cấp máu nuôi dƣỡng đại tràng ngang. Đại tràng chậu hông còn gọi là đại tràng Sigma: tiếp theo đại tràng xuống và đƣợc treo vào thành bụng sau bởi mạc treo ĐT sigma . Đoạn đại tràng này thƣờng dài và di động nên hay gây xoắn đại tràng. 7.4.3. Trực tràng: Dài 12-15 cm, dung tích 250 ml, nằm trong khung chậu đi từ đốt sống cùng 3 đến hậu môn, không có dãi cơ dọc và không có bƣớu phình. Nhìn trƣớc thấy ruột đứng thẳng nên còn gọi là ruột thẳng (trực tràng ). Nhìn nghiêng thì cong theo đƣờng cong cuả xƣơng cùng cụt. Trực tràng đƣợc chia làm hai phần : ở trên phình to gọi là bóng trực tràng ,ở dƣới thu hẹp gọi là ống hậu môn. Trực tràng ở nam liên quan phía trƣớc với bàng quang, tuyến tiền liệt, túi tinh. Ở nữ giới thì nằm sau tử cung và thành sau âm đạo. 78 Hậu môn là phần mở ra bên ngoài cuả trực tràng để tống phân ra ngoài, lỗ hậu môn nằm ở đáy chậu và đƣợc tạo nên bởi các cơ thắt hậu môn trong và ngoài. Các cơ này bị liệt sẽ gây tình trạng đi cầu không tự chủ. 7.5. Mạch máu 7.5.1. Động mạch -Đại tràng phải đƣợc nuôi dƣỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên -Đại tràng trái đƣợc nuôi dƣỡng bởi động mạch mạc treo tràng dƣới . -Nuôi dƣỡng đại tràng sigma là 3 nhánh trên, giữa, dƣới cuả thân động mạch đại tràng sigma ( là 1 nhánh cuả động mạch mạc treo tràng dƣới ) -Động mạch cấp máu cho trực tràng là 3 động mạch : Động mạch trực tràng trên. ( là nhánh cuả Đm.mạc treo tràng dƣới ) Động mạch trực tràng giữa. ( là nhánh cuả Đm.hạ vị ) Động mạch trực tràng dƣới. ( là nhánh cuả Đm.Thẹn trong ) 7.5.2. Tĩnh mạch -Tĩnh mạch mạc treo tràng trên sẽ dẫn máu chứa các chất thải của đại tràng phải đổ về tĩnh mạch cửa. -Tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới sẽ dẫn máu chứa các chất thải của đại tràng trái đổ về tĩnh mạch cửa 79 PHẦN II. TUYẾN TIÊU HÓA Tuyến tiêu hóa là những tuyến ngoại tiết, tiết dịch tiêu hóa đổ vào đƣờng tiêu hóa. Tuyến tiêu hóa gồm 2 loại : Các tuyến nằm ngoài ống tiêu hóa : nhƣ tuyến nƣớc bọt, gan, tụy. Các tuyến nằm trên thành ống tiêu hóa : nhƣ ở dạ dày, tá tràng, ruột non 1.TUYẾN NƢỚC BỌT Có 3 tuyến nƣớc bọt : 1.1. Tuyến mang tai: Có 2 tuyến phải và trái nằm ở 2 bên mang tai sau ngành lên của xƣơng hàm dƣới. Mỗi tuyến nặng khoảng 25g. ống tiết của tuyến này là ống Stenon, đổ nƣớc bọt vào trong má ngang mức cổ răng số 7, 8 hàm trên. 1.2.Tuyến dƣới hàm : nặng khoảng 7g. Tuyến này nằm ở mặt trong xƣơng hàm dƣới. Ống tiết của tuyến này đổ vào 2 bên nếp hãm lƣỡi. 1.3.Tuyến dƣới lƣỡi : Gồm nhiều tuyến nhỏ nằm dƣới lƣỡi và trên nền miệng, nặng khoảng 3g. ống tiết đổ vào 2 bên nếp hãm lƣỡi. Hình 7.12. Tuyến nƣớc bọt Hình 7.13. Tuyến tuỵ và gan 2. TUYẾN TỤY Tuỵ là 1 tuyến vừa nội tiết vừa ngoại tiết. Tụy ngoại tiết tham gia hoạt động tiêu hóa bằng cách tiết ra các men Amylase, Lypase và Trypsine để tham gia chuyển hóa các thức ăn đƣờng, mỡ và đạm. Tụy nội tiết có vai trò quan trọng trong chuyển hoá đƣờng, tiết ra Insulin và Glucagon đổ vào máu để điều chỉnh lƣợng đƣờng trong máu và trong tế bào . 80 2.1. Vị trí Tuỵ nằm sau dạ dày áp sát vào thành bụng sau, nằm vắt ngang trƣớc cột sống thắt lƣng tương ứng với đốt sống thắt lưng L1-L3. Tụy nằm sâu trong ổ bụng do đó các bệnh lý tụy thường khó chẩn đoán. 2.2. Hình thể ngoài Tụy dài khoảng 18 cm, chia làm 4 phần - Đầu tụy : Nằm gọn trong khung tá tràng. - Cổ tuỵ : Là chỗ eo thắt lại làm ranh giới giữa đầu và thân. - Thân tụy : Từ cổ tụy chạy chếch lên trên sang trái. - Đuôi tụy : Là phần cuối của tụy liên quan đến rốn lách. 2.3. Cấu tạo Tuỵ đƣợc cấu tạo bởi 2 phần : 2.3.1. Phần nội tiết : gồm các đám tế bào nằm lẫn lộn giữa phần ngoại tiết, các đám tế bào này gọi là các đảo Langerhans đƣợc bao bọc quanh bởi một mạng lƣới mao mạch. Các đảo này sẽ tiết ra Insulin và glucagon ngấm vào các mao mạch này. 2.3.2. Phần ngoại tiết: gồm các chùm tuyến cấu tạo nhƣ các tuyến nƣớc bọt. Các tuyến này tiết ra dịch tụy đổ vào các ống tiết của tụy. Tuỵ có 2 ống tiết là ống tuỵ chính và ống tụy phụ -Ống tụy chính (còn gọi là ống Wirsung) : Chạy dọc theo thân tụy tới núm ruột to, sau đó cùng với ống mật chủ đổ vào bóng Vater, sau đó đổ dịch tụy vào D2 tá tràng. -Ống tụy phụ (còn gọi là ống Santorini) : tách ra từ ống Wirsung sau đó đổ dịch tụy vào núm ruột bé ở D2 tá tràng. 2.4. Liên quan Tá-Tụy Tá tràng và tụy liên quan chặt chẽ với nhau về giải phẫu sinh lý, do đó bệnh lý cũng ảnh hƣởng nhau. 1. Giun từ ruột có thể chui vào ống tụy gây viên tụy cấp. 2. K đầu tuỵ có thể gây chèn ép tá tràng gây dãn khung TáTràng, hẹp Tá Tràng . 81 3. GAN Gan là một tạng nhận máu từ ruột non và ruột già đưa về qua con đường của tĩnh mạch cửa để phân tích tổng hợp các chất dinh dưỡng, đồng thời gạn lọc các chất độc để thải ra ngoài. Người ta xem gan như là một nhà máy tổng hợp và dự trữ năng lượng cho cơ thể. Gan còn là 1 tuyến vừa ngoại tiết vừa nội tiết rất quan trọng trong cơ thể. Ngoại tiết : tiết ra mật đổ vào đƣờng tiêu hóa. Nội tiết :tham dự vào nhiều chức phận quan trọng nhƣ điều hòa đƣờng huyết, chống độc cho cơ thể. Gan là cơ quan quan trọng của cơ thể vì đãm nhiệm nhiều chức năng quan trọng 3.1. Vị trí: Gan là 1 tạng to nhất cơ thể nằm trong ổ bụng chiếm gần hết vùng hạ sƣờn (P) hơi lấn sang vùng thƣợng vị và hạ sƣờn (T). Bờ trên gan đúc theo vòm hoành, đỉnh cao nhất ở khoảng gian sƣờn 5 đƣờng trung đòn phải. Bờ dƣới gan chạy dọc theo bờ sƣờn, vì vậy ở ngƣời bình thƣờng không sờ đƣợc gan. 3.2. Hình thể ngoài: Gan màu đỏ nâu, bóng, mật độ chắc nặng khoảng 2300-2400g. Gan có 3 mặt : trên, dƣới và sau. 3.2.1.Mặt trên : đúc theo vòm hoành, ở giữa có mạc chằng liềm cố định gan vào cơ hoành. Liên quan với cơ hoành và thành ngực trƣớc. 82 3.2.2. Mặt dưới: Liên quan với dạ dày qua mạc nối nhỏ. Có 2 rãnh dọc và một rãnh ngang chia mặt dƣới gan làm 4 thùy : trái, phải, vuông và đuôi. Rãnh dọc trái : đƣợc tạo nên bởi dây chằng tròn phía trƣớc và phía sau có ống tĩnh mạch là di tích của tĩnh mạch rốn. Rãnh dọc phải: phía trƣớc có túi mật, phía sau có tĩnh mạch chủ dƣới Rãnh ngang: có động mạch gan, tĩnh mạch cửa và ống mật. Ba thành phần này nằm ở rốn gan (cuống gan) 3.2.3. Mặt sau: không có phúc mạc phủ, chỉ có dây chằng vành và dây chằng hoành-gan để giữ gan vào thành bụng sau 3.3. Phân chia gan: Gan đƣợc chia làm các thùy, phân thùy, hạ phân thùy nhƣ sau 3.3.1. Các thùy gan: gan đƣợc chia làm 4 thuỳ: phải , trái, vuông và đuôi. -Mặt trƣớc gan đƣợc dây chằng liềm chia làm 2 thùy : phải và trái. -Mặt dƣới gan đƣợc chia làm 4 thùy : phải, trái, vuông ở trƣớc, đuôi ở sau (thuỳ Spiegel). 3.3.2. Các phân thùy: có 4 phân thùy Phân thùy trái : chiếm hết thùy trái, Phân thùy giữa, Phân thùy trƣớc và phân thùy sau 3.3.3. Các hạ phân thùy : gan đƣợc chia làm 8 hạ phân thùy. Thùy đuôi tạo thành hạ phân thùy I 83 Phân thùy (T) chia thành 2 hạ phân thùy II, III Phân thùy giữa tạo thành hạ phân thùy IV Phân thùy trƣớc chia làm 2 hạ phân thùy V, VI Phân thùy bên chia làm 2 hạ phân thùy VII, VIII 3.3.4. Gan trái và gan phải: Theo quan điểm phẫu thuật ngƣời ta còn chia gan làm 2 nửa là gan trái và gan phải bằng cách kẻ một đƣờng nối từ đáy túi mật đến bờ trái của tĩnh mạch chủ dƣới. Nhƣ vậy : Gan trái gồm phân thùy trái và phân thùy giữa. Gan phải gồm phân thùy trƣớc và phân thùy sau. 3.4. Cấu tạo Gan đƣợc cấu tạo bởi các tế bào gan, các tế bào gan tập hợp tạo thành các tiểu thùy. Từ các tế bào gan có các tiểu quản mật để dẫn mật ra khỏi tế bào. Ngoài ra còn có các mao mạch và tĩnh mạch cửa bao quanh các tế bào 3.5. Mạch máu 3.5.1. Động mạch gan : Là 1 nhánh to nhất trong 3 nhánh của động mạch thân tạng. Từ động mạch gan sẽ chia làm 3 nhánh : động mạch vị tá tràng, động mạch môn vị và động mạch túi mật. Khi đến cuống gan động mạch sẽ tạo thành 2 nhánh tận (P) và (T) để nuôi dƣỡng thùy (P) và (T) của gan. Ngƣời ta còn chia động mạch gan làm 2 đoạn là động mạch gan riêng và động mạch gan chung. 3.5.2.Tĩnh mạch : Máu tĩnh mạch đến gan là tĩnh mạch cửa, ra khỏi gan bằng 3 tĩnh mạch trên gan. Tĩnh mạch cửa còn gọi là tĩnh mạch gánh vì nằm giữa 2 hệ thống mao mạch. Tĩnh mạch cửa do 3 tĩnh mạch tạo thành: tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới. Tĩnh mạch cửa là 1 tĩnh mạch chức phận vì trong đó vừa chứa nhiều chất dinh dƣỡng đƣợc hấp thu từ đƣờng tiêu hóa vừa chứa các chất thải bỏ từ đại tràng và ruột non đƣa về. Sau khi vào gan các chất dinh dƣỡng sẽ đƣợc giữ lại để chế biến, những chất thải bỏ sẽ tiếp tục đi ra khỏi gan bằng 3 tĩnh mạch trên gan để đổ về tĩnh mạch chủ dƣới. 84 Hình 7.16. Sơ đồ tuần hoàn gan Hình 7.17 Sơ đồ tĩnh mạch cửa Ngoài con đƣờng chính này, giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dƣới còn có 3 chỗ thông thƣơng khác là : Chỗ thông ở 1/3 dưới thực quản. Chỗ nối thông ở trực tràng. Chỗ nối thông quanh rốn. Bệnh nhân xơ gan, máu không về gan bằng tĩnh mạch cửa đƣợc sẽ đi qua các chỗ nối thông cửa và chủ này. Những chỗ này thƣờng là các mạch máu rất nhỏ, nhƣng máu của tĩnh mạch cửa rất lớn do đó sẽ làm dãn các tĩnh mạch ở các nơi này và gây biến chứng:-Dãn tĩnh mạch thực quản: gây xuất huyết tiêu hoá trên -Dãn tĩnh mạch trực tràng dƣới: gây trĩ xuất huyết -Dãn tĩnh mạch quanh rốn: gây ra tuần hoàn bàng hệ -Máu ứ trệ ở ruột non và ruột già : gây bụng báng ( cổ chƣớng). -Máu ứ trệ ở lách gây lách lớn. Nhƣ vậy một bệnh nhân xơ gan sẽ có các triệu chứng lách lớn, bụng báng, tuần hoàn bàng hệ, trĩ và có thể bị xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản. 5. Hệ thống đƣờng mật 85 Mật đƣợc tạo từ các tế bào gan chạy vào các đƣờng dẫn mật trong gan. Sau đó ra ngoài bằng hệ thống đƣờng mật ngoài gan, tích chứa ở túi mật và đổ xuống tá tràng khi có thức ăn mỡ vào tá tràng. Ngƣời ta còn phân đƣờng mật làm 2 loại là đƣờng mật chính và đƣờng mật phụ: - Đƣờng dẫn mật chính: mật từ tế bào sẽ chạy trong các ống mật hạ phân thùy, rồi tập trung đổ về 2 ống gan (P) và gan (T) . 2 ống này nhập lại tạo thành ống gan chung . Sau đó ống gan chung cùng với ống túi mật tạo thành ống mật chủ. Ống mật chủ tiếp tục đi xuống và đổ vào núm ruột to ở D2 tá tràng. - Đƣờng dẫn mật phụ : gồm ống túi mật và túi mật. Túi mật là túi để dự trữ