Bài giảng môn Y dược - Copd và bệnh tim mạch

COPD và BỆNH TIM MẠCH TS BS ĐỖ THỊ TƯỜNG OANH BV PHẠM NGỌC THẠCH Định nghĩa COPD (GOLD 2006) • “BPTNMT là một căn bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được kèm theo một số ảnh hưởng đáng kể ngoài phổi có thể góp phần làm nặng thêm tình trạng của người bệnh. • Các rối loạn tại phổi được đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí thở vốn không hồi phục hoàn toàn. Sự giới hạn luồng khí thở này thường tiến triển dần và thường kèm theo một đáp ứng viêm bất thường của phổi đối với các hạt độc hoặc khí độc”. COPD là một bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được, được đặc trưng bởi sự giới hạn thường xuyên luồng khí thở tiến triển dần và thường kèm theo sự gia tăng đáp ứng viêm mạn tính ở phế quản và phổi đối với hạt độc và khí độc. Đợt cấp COPD và các bệnh lý đi èm góp phần làm bệnh ặng thêm đối với mỗi cá nhân người bệnh. 201 1 l i k COPD và bệnh đi kèm �Bệnh nhân COPD thường tăng nguy cơ mắc: ◦ Bệnh tim mạch ◦ Loãng xương ◦ Nhiễm trùng hô hấp ◦ Lo âu và trầm cảm ◦ Tiểu đường ◦ Ung thư phổi GOLD Strategy Document 2011 ( Các bệnh lý đi kèm này có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong và nhập viện và nên luôn được tầm soát và điều trị thích hợp. COPD và nguy cơ xuất hiện biến cố y khoa Đau thắt ngực Đục TTT Nhiễm trùng hô hấp Nhồi máu cơ tim Gãy xương Loãng xương Tăng nhãn áp Bầm da � � � � � � � � RR in COPD versus non-COPD R a t e p e r 1 0 , 0 0 0 4320 1 0 100 200 300 400 Viêm phổi� Reproduced with permission of Chest , from “Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care,” Soriano JB et al, Vol 128, pp 2099-2107, Copyright © 2005; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc. Nguyên nhân tử vong ở bn COPD 37 25 22.5 19 13 12 11 5 22 14 10 12 8.5 6.5 10 3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 RF Pneumonia Heart Failure IHD Hypertension TM Diabetes PVD In H o s p ita l M o rta lity (a s % o f d is c h a rg e s ) COPD No COPD IHD = ischaemic heart disease CHF = congestive heart failure RF = respiratory failure PVD = pulmonary vascular disease TM = thoracic malignancy Reproduced with permission of Chest , from “Comorbidity and Mortality in COPDRelated Hospitalizations in the United States, 1979 to 2001,” Holguin F et al, Vol 128, pp 2005-2011, Copyright © 2005. COPD VÀ BỆNH ĐI KÈM • BN COPD thường dễ xuất hiện các bệnh lý đi kèm, thường gặp là bệnh tim mạch, K phổi, sụt cân, loãng xương và tiểu đường. • Tần suất các bệnh đi kèm sai biệt nhau giữa các ngh. cứu, do cách đánh giá, chẩn đoán và phân bố dân số ng. cứu khác nhau. • Tỉ lệ xuất hiện các bệnh đi kèm ở bn COPD tăng cao có YNTK khi so sánh với nhóm chứng cùng tuổi. Marker viêm trong COPD CRP TNF- α Severe COPD Moderate COPD Mild COPD Healthy 0 Serum C-Reactive Protein (mg/L) 20 30 40 50 60 7010 Severe COPD Moderate COPD Mild COPD Healthy 0 40 10060 8020 Serum TNF-Alpha (pg/mL) Reprinted from Pulm Pharmacol Ther , Vol 19, Franciosi LG, et al, Markers of disease severity in chronic obstructive pulmonary disease, pp 189-199, Copyright 2006, with permission from Elsevier. LOÃNG XƯƠNGĐÁI THÁO ĐƯỜNG RL PHÂN BỐ CƠ THỂ COPD BỆNH TIM MẠCH RỐI LOẠN TIÊU HÓA VIÊM Viêm toàn thể trong COPD: Các cơ quan đích Nhiễm trùng phổi Ung thư phổi Sụt cân Yếu cơ vân Loãng xương Cơn đau thắt ngực Hội chứng vành cấp Tiểu đường Hội chứng chuyển hóa VIÊM TOÀN THỂ Stress Oxy hóa Trầm cảmLoét dạ dày/ Trào ngược From W MacNee Mối liên quan COPD và bệnh tim mạch • Tần suất COPD chiếm 20-32% trong bệnh nhân suy tim ứ huyết. • RR của suy tim ứ huyết 4.5 trong bệnh nhân COPD • Nguyên nhân tử vong của bn COPD: – Suy hô hấp trong đợt cấp COPD 4-35% – Do bệnh tim mạch: 25% – Ung thư phổi: 20 – 30% Rutten FH. Am Heart J 2002;143:412-7, O’Connor CM.J Card Fail 2005;11:200-5, Gustaffson F. Eur Heart J 2004;25:129-35 FEV1 NHANES 1; N=1,861 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 109 % 96 % 88 % 80 % 63 % R R R R R R R R Tương quan giữa FEV1 và nguy cơ mắc bệnh TM Sin et al, Chest 2005 COPD và bệnh tim mạch The Lung Health Study* Sụt giảm FEV1 mỗi 10% *Anthonisen NR, et al. AJRCCM 2002;166:333-9 0 10 20 30 % i n c r e a s e Non-fatal Coronary event 14 CV mortality 28 20 All cause mortality Nguy cơ mắc bệnh TM ở bn COPD 21.1 11.2 5.6 31.3 9.6 70.4 22.8 11.7 6.4 3.2 9.0 7.9 54 11.2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Arrhythmia Angina Acute M I CHF Stroke Other CVDCVD Hospitalisation P e rce n t o f S u b je cts COPD (N=11,493) * * ** * * * *P<0.05 for between-group difference MI = myocardial infarction CHF = congestive heart failure CVD = cardiovascular disease Curkendall SM, et al. Am J Epidemiol. 2006;16:63-70. Mối liên quan COPD và suy tim Suy tim trong COPD • Hút thuốc lá làm gia tăng 50% nguy cơ suy tim. • Tần suất suy tim ứ huyết chưa phát hiện ở bn COPD nhập cấp cứu vì khó thở: 20.9% • Suy tim ứ huyết chưa phát hi ện l à m ộ t trong nhữ ng nguyên nhân dẫn đến đợt cấp hoặc khó cai máy ở bn COPD. COPD trong suy tim • COPD chính là yếu tố tiên lượng tỉ lệ nhập viện, thời gian nằm viện và t ỉ lệ tử vong không do tim mạch. • Tử vong sau 5 năm ở nhóm COPD cao 69% (58% ở nhóm không COPD) • Nhiễm trùng hô hấp kết hợp suy tim mất bù gặp ở 10- 16% cas nhập viện. McCollough PA. Acad Emerg Med 2003;10:198-204 Nieminen MS. Eur Heart J 2006;27:2725-2736 Mối liên quan giữa thuốc lá, COPD và bệnh tim mạch ENDOTELIN-1 IL-6 LDL uptake CRP (FIBRINOGEN) COPD VÀ BỆNH TIM MẠCH ICAM VCAM (các phân tử kết dính) Hoạt hóa Cytokines, bổ thể VIÊM TOÀN THỂ Chẩn đoán suy tim • Lâm sàng: Tiêu chuẩn Framingham – 2 tiêu chuẩn chính – 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ Phân độ NYHA • Cận lâm sàng – Xquang tim phổi – Điện tâm đồ – Siêu âm tim 2D – Test gắng sức – BNP / NTproBNP Ứ khí trong phổi làm giảm chỉ số tim – lồng ngực. Phù phổi không đối xứng, từng vùng hoặc dạng lưới khiến dễ nhầm lẫn với tổn thương thâm nhiễm phế nang trong viêm phổi COPD. Tái cấu trúc mạch máu phổ i và ph ế tr ư ờ ng t ă ng s á ng che khuấ t các t ổ n th ư ơ ng ph ế nang trong phù phổi. Gehlbach BK. Chest 2004; 125:669-682. COPD và suy tim trên phim Xquang tim phổi BNP / NTproBNP • BNP: B type natriuretic peptide • NTproBNP: N terminal pro BNP • Là hormone phóng thích từ tế bào cơ tim do đáp ứng với hiện tượng tăng thể tích và đè ép thành thất. • Gia tăng BNP/NTproBNP cho thấy tăng áp lực đổ đầy thất T và rối loạn chức năng thất T. • Nồng độ NTproBNP cao gấp 3 – 5 lần BNP, dễ bảo quản hơn và có độ nhạy tốt hơn BNP. BNP / NTproBNP Các yếu tố gây nhiễu • BNP có thể bị ảnh hưởng trong các cas: – Tăng • Suy thận, kể cả � GFR tuổi già. • Rung nhĩ. • Hội chứng vành cấp • Cao áp ĐMP do bệnh phổi mạn, thuyên tắc phổi. – Giảm khi béo phì có BMI > 30kg/m2 BNP chẩn đoán suy tim trong đợt cấp COPD BNP (pg/ml) 500 Không nghĩ đến SUY TIM Suy tim P hoặc suy tim T vừa Chắc chắn suy tim T UCMC, lợi tiểu 2D Doppler siêu âm tim khi ổn định 90% NPV 90% PPV 100pg/ml< BNP < 500pg/ml Cân nhắc các khả năng - RLCN thất T vừa - Suy thận - Suy thất P do tâm phế mạn hoặc thuyên tắc phổi - Hội chứng vành cấp COPD & Rối loạn nhịp tim • RLNT thất và trên thất khá phổ biến ở bn COPD, trong đó nhịp nhanh nhĩ (rung nhĩ, nhịp nhanh nhĩ đa ổ, cuồng nhĩ) xuất hiện ở 40% bn COPD dù không điều trị với đồng vận β2. • Sụt giảm FEV1 là yếu tố tiên lượng độc lập xuất hiện các đợt rung nhĩ mới ở bệnh nhân COPD ổn định. COPD & Rối loạn nhịp tim • Các nguyên nhân gây RLNT bao gồm: – Các bệnh TM có sẵn: Bệnh mạch vành, THA, suy tim phải và/hoặc trái. – Thiếu oxy máu. – Rối loạn điện giải & thăng bằng kiềm toan: Toan hô hấp, hạ K+ máu, hạ Mg2+/máu – Thuốc GPQ: SABA, theophyllin Các thụ thể β adrenergic • β1: Chủ yếu ở tế bào cơ tim, thành phế nang (30%), tuyến dưới niêm mạc (10%). • β2: Cơ trơn phế quản, cơ trơn bàng quang, tử cung, hệ tiêu hóa, cơ tim (23%). • β3: Mô mỡ, tế bào cơ vân. Beta 2 RECEPTOR S Giảm nhu động ruột Giãn đồng tử Giãn cơ bàng quang Kich hoạt Beta 2 receptor Giảm chuyển hóa đường, ly giải mỡ Giãn cơ trơn phế quản Ảnh hưởng của thuốc điều trị COPD trên bệnh tim mạch • Đồng vận β2 – Nhanh nhịp xoang – Loạn nhịp thất – Run tay – Hạ ka li máu – Giảm nhẹ PaO2 • Kháng cholinergic • Khô miệng (thường gặp nhất) • Có thể làm nặng thêm bệnh glaucoma • Triệu chứng của tiền liệt tuyến Ruben D Restrepo. Respir Care 2007;52(7) R M1: Hiện diện ở nơi các sợi TK tiền hạch dẫn truyền đến sợi TK hậu hạch. R M3: Hiện diện ở các tb cơ trơn PQ và tuyến dưới niêm mạc R M2: Hiện diện ở sợi TK hậu hạch, ức chế ngược sự phóng thích Ach. AC AC AC AnticholinergicAC UPLIFT – Thiết kế nghiên cứu 0 Ngày 30 Kết thúc Ngày 1440 Tái khám sau mỗi 3 tháng 2 tuần Điều trị mù đôi Tiotropium od + usual care N = 2986 Giả dược od + usual care N = 3006 Ipratropium /30 ngày Ngày 1470 Usual care: mọi thuốc đều được phép dùng, trừ kháng cholinergic hit Bắt đầu điều trị Tư vấn cai thuốc lá Tiotropium Control 0 6 12 24 30 36 42 4818 20 15 10 5 0 P r o b a b i l i t y o f d e a t h [ % ] Months Tiotropium Control Giảm tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân 16% (p=0.016) 175, p<0.05 199Giảm tử vong do bệnh tim mạch (MI, stroke, sudden cardiac) Control 124 vs Tio 98, rate ratio 0.73 Tashkin D et al: NEJM 2008 Nghiên cứu UFLIFT: Tỉ lệ tử vong Giảm tử vong : UPLIFT & TORCH Control Tiotropium ∆Rates Hazard Ratio Tiotropium vs. Control N (%) N (%) HR 95% CI P-value On-Treatment (all) 411 (13.7) 381 (12.8) 0.9% 0.84 0.73, 0.97 0.016 Vital Status Day 1440 491 (16.3) 430 (14.4) 1.9% 0.87 0.76, 0.99 0.034 Vital Status Day 1470 495 (16.5) 446 (14.9) 1.6% 0.89 0.79, 1.02 0.086 TORCH 205 (13.5)Salmeterol 193 (12.6) SFC 0.9% 0.93 SFC vs Sal 0.76, 1.13 0.47 TORCH 231(15.2)Placebo 193 (12.6) SFC 2.6% 0.83 SFC vs placebo 0.68, 1.02 0.052 (adjusted) UPLIFT - Các biến cố tim mạch Control Tiotropium Rate Ratio1 (95 % CI) N Rate2 N Rate2 UPLIFT Biến cố TM & tử vong 246 2.89 208 2.25 0.78 (0.65, 0.94) Tử vong 124 1.42 98 1.04 0.73 (0.56, 0.95) 1 rate ratio tio vs. placebo; 2per 100 person-years of time at risk to tiotropium or placebo *SOC (system organ class) cardiac (fatal), SOC vascular (fatal), MI (fatal+nonfatal), stroke (fatal+nonfatal), sudden death, sudden cardiac death. Fatal composite excludes non-fatal MI and stroke Composite Endpoint* Used by Singh et al Applied to the 30 trial tiotropium database and UPLIFT UPLIFT - TBMMN Tiotropium (n = 2986) Control (n = 3006) Risk Ratio Tio/Con 95% CI N with Event Rate / 100 pt-yrs N with event Rate / 100 pt-yrs Adverse Event 82 0.88 80 0.93 0.95 0.70, 1.29 Serious adverse Event 66 0.70 63 0.73 0.97 0.70, 1.37 Fatal (on treatment) 12 0.13 12 0.14 0.92 0.41, 2.05 Fatal (on-treatment, adjudicated) 12 0.13 13 0.15 0.85 0.39, 1.87 Fatal (vital status, day 1470) 14 0.13 17 0.15 0.82 0.40, 1.66 Rate per 100 person-years of time at risk to tiotropium or control UPLIFT – Nhồi máu cơ tim Tiotropium (n = 2986) Control (n = 3006) Risk Ratio Tio/Con 95% CI N with Event Rate / 100 pt-yrs N with event Rate / 100 pt-yrs Adverse Event 67 0.71 85 0.98 0.73 0.53, 1.00 Serious Adverse Event 65 0.69 84 0.97 0.71 0.52, 0.99 Fatal (on treatment) 14 0.5 22 0.25 0.59 0.30, 1.15 Fatal (on-treatment, adjudicated) 9 0.10 8 0.09 1.04 0.40, 2.69 Fatal (vital status, day 1470, adjudicated) 11 0.4 11 0.4 1.00 0.43, 2.30 Rate per 100 person-years of time at risk to tiotropium or control Hazard ratios calculated using Cox regression with treatment as covariate. *Number of deaths with onset during on treatment plus 30 days after last dose of treatment. †Date of death ≤day 360 (includes vital status collection of prematurely discontinued patients). Tiotropium (N=3707) Salmetero l (N=3669) Hazard Ratio Tiotropium vs. Salmeterol n (%) n (%) HR 95% CI P-value On treatment* 66 (1.8) 73 (2.0) 0.85 0.61, 1.19 0.35 Planned treatment† 64 (1.7) 78 (2.1) 0.81 0.58, 1.13 0.21 POET-COPD®: Tử vong do mọi nguyên nhân Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011;364:1093-1103. SABA & Rối loạn nhịp tim • Phân tích gộp từ 33 TNLS cho thấy: – 1 liều SABA đơn độc làm tăng nhịp tim 9.12 nhịp/ phút (95% CI, 5.32 -12.92) và giảm K+/máu 0.36 mmol/L (95% CI, 0.18 -0.54) so với giả dược. – Dùng SABA kéo dài từ 3 ngày đến 1 năm làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch (RR 2.54; 95% CI, 1.59 - 4.05) so với giả dược. Hầu hết các biến cố TM này là nhịp nhanh xoang, còn các biến cố TM nghiêm trọng gia tăng không có YNTK. Salpeter SR; Chest. 2004 Jun;125(6):2309-21 Thuốc GPQ & Rối loạn nhịp tim • Dùng LABA ở bn COPD làm tăng tỉ lệ nhịp nhanh nhĩ không có YNTK, không làm tăng nhịp tim trung bình và nguy cơ RLNT nghiêm trọng. • Sự xuất hiện các RLNT có liên quan mật thiết với nồng độ theophyllin/ máu: 8% nhịp nhanh nhĩ đa ổ ở bn dùng theophyllin liều điều trị so với 16% bn có nồng độ theophyllin > 20mg/l. Donohue JF Ther Adv Respir Dis 2008; Hanrahan JP, Medicine 2008 Ảnh hưởng của thuốc điều trị tim mạch trên bệnh nhân COPD • C ầ n th ậ n tr ọ ng khi s ử d ụ ng c á c thu ố c theophyllin, đ ồ ng v ậ n β 2 đ ư ờ ng u ố ng, đường tiêm và ngay cả SABA đường hít liều cao đối với bệnh nhân COPD có kèm bệnh TM. • Các thuốc kháng cholinergic đã được chứng minh an toàn và không làm gia tăng các biến cố tim mạch trên bệnh nhân COPD. Ảnh hưởng của thuốc điều trị bệnh tim mạch trên COPD • Thuốc ức chế β • Thuốc ức chế men chuyển • Thuốc ức chế thu thể angiotensin • Thuốc ức chế kênh calci • Thuốc lợi tiểu Điều trị suy tim theo guidelines � Tất cả bệnh nhân suy tim do rối loạn chức năng tâm thu thất trái với mọi phân độ theo NYHA nên khởi đầu điều trị với beta blocker ngay khi bệnh còn ổn định (ngoại trừ có chống chỉ định với bệnh sử hen suyễn, block tim hoặc huyết áp thấp triệu chứng). � Bisoprolol, carvedilol ho ặc nebivolol nên được chọn lựa đầu tiên đối với bệnh nhân suy tim mạn do rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Short PM et al., 2011 Adjusted hazard ratios for all cause mortality among patients with COPD in reference to the control group (who received only inhaled therapy with short acting β agonists or antimuscarinics) Hiệu quả của β blocker trong điều trị COPD: kết quả hồi cứu Short PM et al., 2011 Kaplan-Meier estimate of probability of survival among patients with COPD by use of β blockers Βeta -blocker làm giảm tử vong 22% (HR 0.78; 95% CI 0.67- 0.92) Hiệu quả của β blocker trong điều trị COPD: kết quả hồi cứu BB, COPD và PT mạch máu • 1205 bn COPD, 462 điều trị với BB trước PT mạch vành Van Gestel et al AJRCCM 2008 NM Hawkins et al Eur J Heart Failure 2010;12:17-24 Khuynh hướng điều trị suy tim với β blocker ở bn COPD và không COPD � Dùng beta-blockers chọn lọc trên tim cho tất cả bệnh nhân suy tim do rối loạn chức năng tâm thu thất trái, bao gồm cả: – Người già – Bệnh nhân có bệnh mạch máu phổi, bệnh phổi mô kẻ, COPD (không hồi phục), tiểu đường, rối loạn cương đương. � Chuy ể n đ ổ i sang nh ó m thu ố c beta blocker chọn lọc trên tim đối với những bệnh nhân suy tim ổ n đ ị nh đ ang s ử d ụ ng thu ố c beta blocker điều trị bệnh khác. Beta blocker trong điều trị COPD β1 blocker chọn lọc: • Ái lực trên β1 receptor gấp 20 lần trên β2 receptor. • Tính chọn lọc giảm khi sử dụng liều cao. • Không làm giảm tác dụng giãn phế quản của thuốc đồng vận β2. • Chưa có số liệu đầy đủ về hiệu quả của BB trong đợt cấp COPD. Camsari A.Heart vessels 2003;18:188-92 Beta blocker trong điều trị COPD �COPD có kèm bệnh mạch vành hoặc suy tim mạn do RLCNTT thất trái: ◦ Dùng ức chế β có tính chon lọc cao (carvedilol, metoprolol, bisoprolol) ◦ Khởi đầu bằng liều thấp ◦ Cẩn trọng ở bn có mức độ tắc nghẽn nặng. ◦ Không dùng ở những bệnh nhân có liên quan đến hen. � COPD có kèm cao huyết áp: ◦ Thuốc ức chế β khg phải là thuốc chọn lựa khởi đầu. COPD và các thuốc tim mạch khác �Thuốc ức chế men chuyển: ◦ Thường gây ho khan kéo dài (3 – 20%), ◦ Có thể che giấu hay lẫn lộn với cơn ho do co thắt hoặc có thể gây ra cơn khó thở thiếu oxy máu ở bn COPD nặng. ◦ Không là chống chỉ định nhưng không nên là thuốc chọn lựa khởi đầu đối với bn COPD có kèm bệnh TM COPD và các thuốc tim mạch khác �Thuốc ức chế thu thể angiotensin: ◦ Không gây ho như thuốc UCMC ◦ Có chỉ định điều trị bn COPD có bệnh tim mạch đi kèm, có kèm đái tháo đường và bệnh lý thận. ◦ Có thể làm giảm IL 6 qua đó làm giảm viêm toàn thể . COPD và các thuốc tim mạch khác �Thuốc ức chế kênh calci: ◦ An toàn đv bn COPD, nhất là nhóm dihydropyridine ◦ Có t/dụng đối kháng với cơn co thắt cơ trơn KPQ và tăng hiệu quả GPQ của thuốc đồng vận β2. ◦ Chọn lựa khởi đầu cho bn COPD có kèm THA. COPD và các thuốc tim mạch khác �Thuốc lợi tiểu: ◦ Lưu ý nguy cơ hạ kali máu. ◦ Thận trọng ở bn COPD vì đồng vận β2 làm giảm K+/ máu do đưa K+ vào nội bào và GCS toàn thân làm tăng bài tiết K+ qua nước tiểu. ◦ Ở bn COPD nặng, lưu ý nguy cơ kiềm chuyển hóa do hạ K+ máu làm thiếu oxy máu nặng thêm. ◦ Nên dùng thuốc lợi tiểu liều thấp hoặc phối hợp với các lợi tiểu giữ kali. KẾT LUẬN �Bệnh tim mạch là bệnh đi kèm thường gặp nhất ở bn COPD, tần suất có tương quan thuận với độ nặng của bệnh, do cùng chia sẻ YTNC hút thuốc lá và do hậu quả của tình trạng viêm toàn thể. � Tầm soát, nhận biết sớm, lượng giá và có biện pháp xử trí thích hợp các bệnh tim mạch, cân nhắc sự tương tác giữa ảnh hưởng của thuốc và các biểu hiện bệnh lý khác nhau sẽ góp phần làm cải thiện kết cục lâm sàng của bệnh COPD. XIN CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP