Bài giảng Lão hoá động mạch: Vai trò huyết áp trung tâm trong thực hành lâm sàng - Nguyễn Văn Trí

Lão hoá động mạch: Vai trò huyết áp trung tâm trong thực hành lâm sàng PGS. TS. Nguyễn Văn Trí Đại Học Y Dược TPHCM 1 Mục tiêu • Chỉ số nào xác định được cứng động mạch (Arterial stiffness) ? • Ý nghĩa và vận dụng lâm sàng vào điều trị THA như thế nào ? 2 3 hơn • HA trung tâm chi phối trực tiếp hơn HA tại ĐM não, tim ,thận • HA trung tâm có ý nghĩa tiên lượng biến cố tim mạch tốt hơn HA cánh tay • HA trung tâm đánh giá hiệu quả của thuốc điều trị HA chính xác hơn HA cánh tay 3 Đánh giá độ cứng của ĐMC • Central blood pressure (Central aortic pressure) • Pulse wave velocity (PWV) • Augmentation index ( AI) 4 Chẩn đoán và điều trị...... What is “normal” Central Blood Pressure ? 5 Williams B. ESC Stockholm. Central blood Pressure. To the heart of matter Sept. 2010 < 130/90 mmHg Đánh giá cứng động mạch • Central aortic pressure • Pulse wave velocity (PWV) • Augmentation index 6 - PWV động mạch chủ là yếu tố tiên đoán biến chứng tim mạch mạnh hơn số đo huyết áp trung bình. Vận tốc sóng mạch của ĐMC là chỉ số của cứng động mạch (Aortic Pulse Wave Velocity (APWV) as Index of Arterial Stiffness) (Circulation. 2006) PWV động mạch chủ tăng thêm 1.0 m/giây, nguy cơ tim mạch tăng thêm 14% 7 Vận tốc sóng mạch PWV (Pulse wav velocity) Blacher et al. 1999 PWV predicts overall survival Blacher et al. 1999 Probability of survival (all- cause mortality) in end-stage renal disease patients according to the level of aortic pulse wave velocity (PWV) divided in tertiles (P< .0001). left ESC 2013 9 Assessment of Arterial Stiffness • Central aortic pressure • Pulse wave velocity (PWV) • Augmentation index 10 Augmentation Index (AI): AP/PP 11 Chẩn đoán và điều trị...... Thông số tham chiếu Augmentation Index (AI): AP/PP 12 Thông số tham chiếu độ cứng của ĐMC • Central blood pressure > 130/90 mmHg • Pulse wave velocity (PWV) > 10m/s • Augmentation index > 50% 13 Cách đo độ cứng mạch Techniques for assessing central blood pressure. (A) Invasive cardiac catheterization; (B) direct applanation tonometry of the carotid artery; (C) applanation tonometry of the radial artery; (D) cuff-based oscillometry at the brachial artery. 14 Mobil-O-Graph® 15 Assessment of Arterial Stiffness 17 18 Central SBP and central PP predicts cardiovascular mortality better than brachial BP Cardiovascular mortality Cardiovascular mortality 19 Hazard ratios of the individual blood pressure variables per 10 mm Hg increment for cardiovascular mortality, accounting for age, sex, heart rate, BMI, current smoking, fasting plasma glucose levels, ratio of total cholesterol to high-density lipoprotein, carotid- femoral pulse wave velocity, left ventricular mass, intima-media thickness, and estimated glomerular filtration rate. PP-B, brachial pulse pressure; PP-C, central pulse pressure; SBP-B, brachial systolic blood pressure; SBP-C, central systolic blood pressure. Wang et al. J Hypertens. 2009;27:461-467. SBP PP-B SBP-C PP-C Hazard ratios 0.5 1 1.5 2.0 n=1272 • MỤC TIÊU: – So sánh sự khác biệt của huyết áp cánh tay & huyết áp trung ở bệnh nhân tăng huyết áp Việt Nam đang điều trị tăng huyết áp tại phòng khám bằng thiết bị agedio K520 – Từ đó, có hướng tiếp cận điều trị phù hợp để kiểm soát huyết áp tối ưu cho bệnh nhân ĐÁNH GIÁ HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH CHỦ TRUNG TÂM TRÊN THỰC HÀNH LÂM SÀNG BẰNG THIẾT BỊ Agiedio K520 20 Nguyễn Văn Trí và CS, Sơ bộ đánh giá,2017 Bệnh viện Số lượng bác sĩ Số lượng bệnh nhân Chợ Rẫy 5 50 ĐHYD 6 60 Tâm Đức 3 30 Viện Tim 6 60 Bệnh viện nhân dân 115 5 50 Nhân dân gia định 5 50 Bạch Mai 4 40 Viện Tim Mạch 3 30 Nội tiết Trung Ương 4 40 Viện Tim Hà Nội 4 40 BV 108 2 20 Tim mạch Cần Thơ 5 50 Tim Mạch An Giang 5 50 Bệnh viện Trung Ương Huế 4 40 Bệnh viện đa khoa Bình Dương 5 50 Việt Tiệp Hải Phòng 4 40 Bệnh viện đa khoa Nghệ An 4 40 Tổng cộng 74 740 21 a. Địa điểm thực hiện: 17 bệnh viện, khoa tim mạch & trung tâm tim mạch trên cả nước b. Thực hiện: Các BS chuyên khoa tim mạch c. Thời gian: Tháng 10-12/2016 d. Bệnh nhân: BN tăng huyết áp tại phòng khám đang điều trị bằng thuốc ĐÁNH GIÁ HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH CHỦ TRUNG TÂM TRÊN THỰC HÀNH LÂM SÀNG BẰNG THIẾT BỊ Agiedio K520 Biến số Tuổi < 60 HA kiểm soát tốt n = 85 (35%) Tuổi < 60 HA không kiểm soát n = 161(65%) p Tuổi 44.9 ± 11.7 49.5 ± 7.6 0.017 Giới n (%) Nam 44 (51.8) 99 (61.5) 0.63 Nữ 41 (48.2) 62 (38.5) Trên một nữa không đạt HA mục tiêu (HA tay) 22 Biến số Tuổi ≥ 60 HA kiểm soát tốt n = 175 (48%) Tuổi ≥ 60 HA không kiểm soát n = 189 (52%) p Tuổi 73.1 ± 7.5 70.4 ± 7.8 0.002 Giới n (%) Nam 67 (38.3) 79 (41.8) 0.009 Nữ 108 (61.7) 110 (58.2) Biến số Tuổi ≥ 60 HA tay kiểm soát tốt n = 175 Tuổi ≥ 60 HA tay không kiểm soát n = 189 p Tuổi 73.1 ± 7.5 70.4 ± 7.8 0.002 HATThu ngoại biên (mmHg) 117.2 ± 12.6 144.8 ± 15.4 < 0.001 HATTr ngoại biên (mmHg) 78.1 ± 7.7 100.2 ± 10.7 < 0.001 HATT trung tâm (mmHg) 131.5 ± 16.5 159.7 ± 18.1 < 0.001 HATTr trung tâm (mmHg) 76.1 ± 7.6 97.9 ± 10.7 < 0.001 Chỉ số gia tăng (%) 27.7 ± 12.8 31.9 ± 12.6 0.004 Vận tốc sóng mạch (m/giây) 10.8 ± 1.5 11.2 ± 1.7 0.031 23 Biến số Tuổi <60 HA tay kiểm soát tốt n = 85 (35%) Tuổi < 60 HA tay không kiểm soát n = 161(65%) p Tuổi 44.9 ± 11.7 49.5 ± 7.6 0.017 Giới n (%) Nam 44 (51.8) 99 (61.5) 0.63 Nữ 41 (48.2) 62 (38.5) HATT ngoại biên (mmHg) 109.7 ± 12.7 139.6 ± 14.6 < 0.001 HATTr ngoại biên (mmHg) 76.5 ± 8.3 103.4 ± 11.1 < 0.001 HATT trung tâm (mmHg) 119.7 ± 15.3 152.0 ± 17.1 < 0.001 HATTr trung tâm (mmHg) 75.2 ± 8.3 101.5 ± 11.1 < 0.001 Chỉ số gia tăng (%) 23.7 ± 13.6 24.3 ± 12.3 0.544 Vận tốc sóng mạch (m/giây) 6.7 ± 1.3 8.0 ± 1.0 < 0.001 - < 60t kiểm soát được HA cánh tay đa số kiểm soát được trung tâm Biến số Tuổi ≥ 60 HA tay kiểm soát tốt n = 175 Tuổi ≥ 60 HA tay không kiểm soát n = 189 p Tuổi 73.1 ± 7.5 70.4 ± 7.8 0.002 HATThu ngoại biên (mmHg) 117.2 ± 12.6 144.8 ± 15.4 < 0.001 HATTr ngoại biên (mmHg) 78.1 ± 7.7 100.2 ± 10.7 < 0.001 HATT trung tâm (mmHg) 131.5 ± 16.5 159.7 ± 18.1 < 0.001 HATTr trung tâm (mmHg) 76.1 ± 7.6 97.9 ± 10.7 < 0.001 Chỉ số gia tăng (%) 27.7 ± 12.8 31.9 ± 12.6 0.004 Vận tốc sóng mạch (m/giây) 10.8 ± 1.5 11.2 ± 1.7 0.031 24 Biến số Tuổi <60 HA tay kiểm soát tốt n = 85 (35%) Tuổi < 60 HA tay không kiểm soát n = 161(65%) p Tuổi 44.9 ± 11.7 49.5 ± 7.6 0.017 Giới n (%) Nam 44 (51.8) 99 (61.5) 0.63 Nữ 41 (48.2) 62 (38.5) HATT ngoại biên (mmHg) 109.7 ± 12.7 139.6 ± 14.6 < 0.001 HATTr ngoại biên (mmHg) 76.5 ± 8.3 103.4 ± 11.1 < 0.001 HATT trung tâm (mmHg) 119.7 ± 15.3 152.0 ± 17.1 < 0.001 HATTr trung tâm (mmHg) 75.2 ± 8.3 101.5 ± 11.1 < 0.001 Chỉ số gia tăng (%) 23.7 ± 13.6 24.3 ± 12.3 0.544 Vận tốc sóng mạch (m/giây) 6.7 ± 1.3 8.0 ± 1.0 < 0.001 - ≥ 60t kiểm soát được HA cánh tay đa số không kiểm soát được trung tâm  Phải chăng cần loại thuốc không chỉ giảm HA cánh tay mà đồng thời giảm cả HA trung tâm, nhất là ở BN ≥ 60t Beta-blockers not effectively protect against cardiovascular events as it’s central systolic pressure 26 ESC 2013 27 CAFE Study Profile 2199 subjects recruited from 5 UK ASCOT centres 126 excluded due to heart rate irregularity/poor waveforms 2073 evaluable for tonometry 1042 received Amlodipine+ perindopril 1031 received atenolol+bendroflumethiazide 1031 assessed on an intention- to treat basis 1030 complete information (989 alive, 41 dead) 1042 assessed on an intention- to-treat basis 1038 complete information (997 alive, 41 dead) 4 subjects incomplete information, 1 alive at last visit, 2 withdrawn consent, 1 lost to follow-up 1 subject incomplete information, withdrawn consent Circulation. 2006;113:1213-1225 28 Brachial and Central Aortic Systolic Blood Pressure (± 95% CI) 115 120 125 130 135 140 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 Time (Years) m m H g Brachial SBP Diff Mean (AUC) = 0.7 (-0.4,1.7) mm Hg Central SBP Diff Mean (AUC) = 4.3 (3.3, 5.4) mm Hg AUC 133.9 133.2 121.2 125.5 P=.07 P<.0001 Atenolol 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031 Amlodipine 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 1042 Circulation. 2006;113:1213-1225 Atenolol thiazide Amlodipine perindopril 29 Augmentation Index (%) by Treatment Arm 15 20 25 30 35 40 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 Time (Years) A lx ( % ) AUC Atenolol 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031 Amlodipine 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 1042 31.9 25.3 Diff Mean (AUC) = -6.5 (5.8, 7.3)% P<.0001 Circulation. 2006;113:1213-1225 Atenolol thiazide Amlodipine perindopril Kết luận Huyết áp động mạch trung tâm • Các chỉ số “cứng động mạch”: – Huyết áp động mạch trung tâm (CAP) – Vận tốc sóng mạch trung tâm (PWV) – Chỉ số tăng thêm (AI) • HA trung tâm dự đoán nguy cơ tim mạch tốt hơn huyết áp động mạch cánh tay • Thiết Bị đo không xâm lấn: hướng tiếp cận mới cho thầy thuốc – Đo lường được CAP, PWV, AI • Hiện nay tuy chưa phổ biến thiết bị đo, chúng ta có thể lưu ý đến những thuốc có chứng cứ làm giảm các chỉ số ”cứng động mạch” như phối hợp amlodipine và perindopril (NC ASCOT CAFÉ) CAP: Central Aortic Pressure, PWV: Pulse wave velocity Central aortic pressure, AI: Augmentation Index Trân trọng cảm ơn Sự theo dõi của quý đồng nghiệp 31