Bài giảng Ký nguyên mới trong điều trị tăng huyết áp - Châu Ngọc Hoa

KỶ NGUYÊN MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP PGS.TS. BS. CHÂU NGỌC HOA Bộ môn Nội- Đại học Y Dược TpHCM FREE FREE ONCE PER LIFETIME EASY TO BE TAKEN FREE ONCE PER LIFETIME EASY TO BE TAKEN NO SIDE EFFECT FREE ONCE PER LIFETIME EASY TO BE TAKEN NO SIDE EFFECT CURE THE DISEASE The objective of antihypertensive therapy should be to not only the blood pressure but to prevent the lethal and disabling cardiovascular sequelae.” lower A good proportion of patients need > 2 antihypertensive agents to achieve BP control 27–31% 23% 32% UKPDS‡1 ALLHAT*2 ACCOMPLISH3 *At 5 years’ follow-up ‡At 9 years’ follow-up in patients achieving tight BP control (<150/85 mmHg) ALLHAT=Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial; UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study; ACCOMPLISH = Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension 1. UKPDS. BMJ 1998;317:703-13 2. Cushman et al. J Clin Hypertens 2002;4:393–404 3. Jamerson et al. NEJM 2008;359:2417–28 NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ THA ❖ Lợi tiểu Thiazide:  TG, cholesterol và  dung nạp glucose ❖Chẹn Beta:  TG và  HDLc và  dung nạp glucose ❖Ức chế Calci: tác dụng trung tính lên chuyển hoá lipid và glucose ❖Ức chế men chuyển: tác dụng trung tính lên chuyển hoá lipid và có lợi lên chuyển hoá glucose ❖Ức chế thụ thể AII: tác dụng trung tính lên chuyển hoá lipid, một số có tác dụng có lợi lên chuyển hoá glucose Các loại kênh calci ■ Kênh Calci loại L: Được phân bố chủ yếu ở màng tế bào của: • Cơ tim, cơ trơn các tiểu ĐM và TM. • Cơ trơn phế quản. • Niêm mạc dạ dày, ruột. • Tử cung, tụy tạng. • Tuyến yên, tuyến thượng thận. Được hoạt hóa bởi Catecholamine và những chất hoạt hóa Adenylcyclase hoặc Protein Kinase phụ thuộc vào AMP vòng. Bị ức chế bởi các thuốc chẹn kênh Calci. Các loại kênh calci khác ■ Kênh Calci loại T : – Được phân bố chủ yếu trong các nút TK tự động của tim và cơ trơn thành mạch máu. ■ Kênh Calci loại N : – Phân bố trong các mô TK. ■ Kênh Calci loại P : – Phân bố trong các mô của mạng Purkinje. Kênh Canxi loại L 26 studies, 146848 participants AASK ABCD (H) ABCD (N) ALLHAT ANBP2 CAMELOT CAPPP CHARM added CHARM alternate CHARM preserved DIAB-HYCAR EUROPA HOPE IDNT JMIC-B LIFE PART-2 PEACE PROGRESS RENAAL SCAT SCOPE STOP-2 UKPDS-HDS Val-HEFT VALUE Trials Contributing to Meta-Regressions the aggregate trial data suggest the morbidity/mortality benefits of antihypertensive treatment derive largely from blood pressure reduction." J Hypertens. 2003;21:1983-1992 “Meta-analysis of randomized clinical trials comparing ACE inhibitors or CCBs against older drugs have shown no convincing differences........... Hướng dẫn của WHO-ISH 16 -5 0 5 10 15 ACE inhibitors 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.8 2.0 O d d s r a ti o f o r C H D PEACE UKPDS39 PROGRESS PROGRESSCom CAPPP ALLHAT/ACEI STOP2/ACEI ANBP2 CAMELOT EUROPA HOPE Hypertension. 2005;46:386-392. Systolic BP difference between randomised groups (mmHg) Calcium channel blockers -5 0 5 10 15 INSIGHT NICOLE NORDIL STOP2/CCB ACTION PREVENT SYST-EUR SYST-China CAMELOT IDNT2 STONE CONVINCE VHAS ALLHAT/CCB INVEST NICS ELSA SHELL MIDAS 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.8 2.0 O d d s r a ti o f o r s tr o k e Benefits beyond BP reduction ACE inhibitors in CHD CCBs in stroke Chẹn calci: bằng chứng với Amlodipine 1 ACCOMPLISH Investigators. N Engl J Med. 2008;359:2417-2428; 2 ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997. 3 Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Lancet. 2004;363:2022-2031. Relative risk estimates of stroke in 46 drug comparison trials comparing each of the five classes of blood pressure lowering drug with any other class of drug Law. Morris, Wald, BMJ, 2009;338:b1665 Are all diuretics the same? Relative potency Oral bioavailability T1/2 Ineffective GFR< 30- 40 HCTZ 1 ~70% ~2.5h Yes Chlorthalidone 2* ~65% ~47h Yes Indapamide 20 ~93% ~14h No Metolazone 10 ~65% ? No *Twice as potent in lowering BPon mg-per-mg basis as HCTZ. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e . 2011 Pharmacotherapy:APathophysiologicApproach, 9e. 2014 Thiazide (-Like) Diuretics • Meta-analysis • INDAP & CTD > lowering SBP -5 to -3.6 vs. HCTZ; P=0.004 & P=0.052 • No differences in metabolic effects • HCTZ < 24 h duration & < nighttime BP control • “these results support the view that CTD and INDAP are preferable to HCTZ for managing hypertension in general” Hypertension 15;65:1041-6 Head-to-Head Comparisons of HCTZ With Indapamide & Chlorthalidone Indapamide hạ HATT tốt hơn HCTZ 1. Roush et al. Hypertension. 2015;65:1041-1046. Roush meta-analysis (2015)1 Phân tích gộp: Các nghiên cứu đối đầu ngẫu nhiên có đối chứng So sánh • HCTZ với indapamide (10 RCTS, n=813) • HCTZ với chlorthalidone (3 RCTS, n=70). Diuretics have remained the cornerstone of antihypertensive treatment since at least the first Joint National Committee (JNC) report in 1977 [412] and the first WHO report in 1978 [413], and still, in 2003, they were classified as the only first-choice drug by which to start treatment, in both the JNC-7 [264] and the WHO/International Society of Hypertension Guidelines [55,264]. It has also been argued that diuretics such as chlorthalidone or indapamide should be used in preference to conventional thiazide diuretics, such as hydrochlorothiazide [271]. D: If diuretic treatment is to be initiated or changed, offer a Thiazide-like Diuretics like Chlortalidone (12.5-25 mg once daily) or Indapamide (1.5 modified-release or 2.5 once daily) in preference to a conventional thiazide diuretic such as Bendroflumethiazide or Hydrocholorothiazide. Lợi tiểu: bằng chứng với Indapamide 1. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. N Engl J Med. 2008;358:1887-1898. 2. PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001;358:1033-1041. 3. Patel A, Group AC, MacMahon S, et al. Lancet. 2007;370:829-840. Risk ratios for stroke comparing treatment with combination CCB/thiazide-like diuretic vs other combinations Phối hợp chẹn calci/lợi tiểu thiazide giảm đột quỵ hiệu quả hơn so với các phối hợp khác CCB, calcium channel blocker; CI, confidence interval, Diu, diuretic; RR, risk ratio. 1. Rimoldi SF et al. J Clin Hypertens. 2015;17:193-199. Incidence of Stroke in the Asian Pacific Region (2002) 127.6 Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J & Mensah G. 2004. Geneva. WHO Figures (not adjusted for age). 105.9 97.3 72.6 68.4 65.5 57.0 56.3 43.2 42.4 41.0 39.9 31.0 0 20 40 100 120 140 China South Korea Japan Vietnam Laos Myanmar Indonesia USA Cambodia Malaysia Thailand Singapore Philippines 60 80 Incidence per 100,000 2011 NICE/BHS: treatment algorithm Step 1 Step 2 Step 3 A - ACE inhibitor or low-cost ARB C - Calcium channel blocker D - Thiazide-like diuretic (indapamide or chlorthalidone) Step 4 *of African or Caribbean origin JNC8 khuyến cáo sử dụng chẹn calci/ lợi tiểu, đơn trị hoặc phối hợp cho BN trên 60T Khuyến cáo JNC Cho bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi 1. James PA et al. JAMA. 2014;311(5):507-520. ESH/ESC guidelines suggest a CCB/diuretic may be particularly useful for elderly patients1 Khuyến cáo Cho bệnh nhân lớn tuổi 1. Mancia G et al. Eur Heart J. 2013;34:2159-2219. Patients who are adherent are more likely to attain BP control Controlled BP (%) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 45% greater probability of control Adherence Low (<50%) (n = 46) Medium (50-79%) (n = 165) High (>=80%) (n = 629) Patients who are adherent are at lower CV risk Relative risk of a CV event 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 50% lower risk of a CV event Low (<40%) Medium (40- 79%) High (>=80%) Adherence (n = 9,666) (n = 7,624) (n = 1,516) 5 1990s 2000s 2010s • Reserpine-hydralazine-HCTZ (Ser-Ap-EsR) • Methyldopa/thiazide diuretic • Reserpine-phenobarbital-HCTZ • Thiazide/potassium-sparing diuretic • Thiazide/spironolactone • b-blocker/thiazide diuretic • Clonidine/thiazide diuretic • ACE inhibitor/thiazide diuretic • Low-dose b-blocker/low-dose thiazide diuretic • ACE inhibitor/CCB • ARB/thiazide diuretic • ARB/CCB • Renin inhibitor/thiazide diuretic • ARB/Renin inhibitor • ARB/CCB/HCTZ • Renin inhibitor/amlodipine • CCB/Diuretics 1980s 1970s 1960s Historical evolution of fixed-dose combinations Dạng bào chế cải tiến • Điều trị được dung nạp tốt, với rất ít bệnh nhân báo cáo về tác dụng phụ hoặc ngưng điều trị • Không có ca nào báo cáo tác dụng phù hoặc giảm kali. • Không có thay đổi đáng kể trong các chỉ số cận lâm sàng được báo cáo NATRIXAM: độ an toàn trong EFFICIENT 1. Jadhav U et al. PLoS One. 2014;9(4):e92955. 1 Giá thành hợp lý nhất trong các thuốc phối hợp (1) Giá kê khai trên trang web Cục quản lý Dược 4.987 Proper dosage Proper drug Proper patient TRIANGLE OF SUCCESS “To improve is to change, so to be perfect is to change often” Winston Churchill