Bài giảng Kiểm soát đường hô hấp và hỗ trợ hô hấp trong cấp cứu chấn thương

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HÔ HẤP VÀ HỖ TRỢ HÔ HẤP TRONG CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG PGS.TS.Trần Quyết Tiến,BV.CHỢ RẪY I. Nguyên tắc chung: những việc cần làm trước tiên ở những bệnh nhân bị chấn thương là phải đảm bảo cung cấp đầy đủ Oxygen, thông khí tốt, tránh hít trào ngược vào đường hô hấp. Những người bị chấn thương có những thách thức lớn và phức tạp về tổn thương giải phẫu học và rối loạn sinh lý hô hấp. Đây là những chủ điểm cần lưu ý trong quá trình cấp cứu bệnh nhân chấn thương. Gồm một số điểm chính sau: 1 . Can thiệp nhằm giữ đường hô hấp thông thoáng là việc quan trọng trước nhất. 2 . Đánh giá và tiên liệu những tình huống xấu của tình trạng hô hấp đã, đang và sẽ có thể xảy ra. 3 . Đánh giá tổng quát tình trạng chấn thương, đặc biệt ở cột sống cổ, đầu và tình trạng sốc. 4 . Hầu hết bệnh nhân chấn thương đều cần thuốc hỗ trợ khi đặt ống nội khí quản. 5 . Đánh giá và can thiệp vào đường hô hấp được thực hiện bởi những thầy thuốc có kinh nghiệm và lành nghề nhất. 6 . Kiểm soát thông khí phải được thực hiện bởi không thể bằng một người mà là một nhóm gồm thầy thuốc và nhân viên có trình độ, thạo việc. II. ĐƯỜNG HÔ HẤP A . NHẬN BIẾT VẤN ĐỀ: Những tác động xấu lên đường hô hấp thể hiện nhiều cách khác nhau: có thể đột ngột và toàn diện, âm thầm và chỉ từng phần, tiến triển nặng dần và / hoặc lặp đi lặp lại. Mặc dù thường liên quan đau đớn và / hoặc lo lắng, thở nhanh nông nhưng các biểu hiện lâm sàng và những ảng hưởng lên đường hô hấp thường kín đáo ở giai đọan sớm. Vì vậy đánh giá, thường xuyên đánh giá lại sự thông thoáng của đường hô hấp và thông khí đầy đủ là một việc quan trọng. Những thay đổi về ý thức của người bệnh là một chỉ dẫn cho thấy những ảnh hưởng xấu lên hô hấp và thường đòi hỏi sự thiếp lập đường thở hỗ trợ cố định. Một bệnh nhân bị mất ý thức do chấn thương đầu, do ngộ độc rượu hoặc thuốc, hay chấn thương ngực có thể là hậu quả xấu của quá trình hô hấp gắng sức. Ở những bệnh nhân này đặt ống nội khí quản được dự tính để nhằm: - Đảm bảo đường hô hấp thông thoáng. - Cung cấp thêm Oxygen. - Hỗ trợ thông khí. - Ngăn ngừa hít phải những dị vật. Duy trì quá trình Oxy hóa và ngăn ngừa tăng CO2 máu tăng cao là những việc đặc biệt quan trọng trong điều trị bệnh nhân chấn thương nhất là ở những người có kèm chấn thương đầu; phải phòng và điều trị nôn ói. Khi có những chất là thức ăn trong dạ dày ở vùng hầu họng là dấu hiệu nguy cơ hít dị vật này vào đường hô hấp thì ngay lập tức bệnh nhân phải được hút sạch các chất này và xoay tư thế nằm nghiêng. 1 . Chấn thương vùng hàm mặt: Chấn thương vùng mặt cần được xử trí đường thở tích cực, sớm. Một ví dụ điển hình là một người lái xe hơi không thắt đai an toàn khi xe phanh lại đột ngột mặt bị dập vào tay lài hoặc bảng các đồng hồ phía trước mặt. Chấn thương vùng giữa mặt có thể gây ra gãy xương hoặc trật khớp làm tổn thương vùng mũi hầu hoặc họng hầu. Gãy xương vùng mặt có thể kết hợp chảy máu, gây tăng bài tiết, gãy hoặc di chuyển vị trí răng làm ảng hưởng đường hô hấp. Gãy xương hàm dưới đặc biệt ở cả 2 thân xương mất đi cấu trúc bình thường gây ảnh hưởng thông khí. Tắc nghẽn thông khí có thể là hệ quả của vị trí nằm sấp, hoặc bệnh nhân không chịu nằm có thể là vấn đề khó khăn khi hít thở nên cần kiểm tra kỹ và chăm sóc sự tăng tiết. 2 . Chấn thương vùng cổ: Vết thương vùng cổ có thể là một vết thương mạch máu với dấu hiệu chảy máu nhiều. Đây cùng có thể là nguyên nhân dẫn đến đẩy lệch và hoặc chèn ép khí quản, khi đó phải đặt ống nội khí quản hoặc phải mở khí quản. Những chảy máu nhiều vùng cổ cần phẫu thuật giải quyết nguyên nhân. Những chấn thương hay vết thương vùng cổ có thể gây rách thanh – khí quản làm tắc đường hô hấp hay chảy máu vào đường hô hấp nên cần thiết lập hệ thống hỗ trợ hô hấp khẩn. Nếu cần đặt nội khí quản cho thở máy ngay. Một khi đường hô hấp bị tắc nghẽn chỉ định can thiệp ngoại khoa làm thông thóang đường hô hấp là cần thiết. 3.Chấn thương thanh quản: Vỡ thanh quản là một tổn thương hiếm gặp. Vỡ thanh quản có thể gây tắc nghẽn cấp tính đường hô hấp và biểu hiện bởi tam chứng: - Khàn giọng. - Tràn khí dưới da. - Sờ cảm có cảm giác lạo xạo. Nếu đường hô hấp bị tắc nghẽn hoàn toàn hoặc đang bị suy hô hấp cấp cần nhanh chóng đặt ống nội khí quản. Dùng ống nội soi mềm có lợi trong tình huống này nhưng phải nhanh chóng, không mất thời gian. Nếu đặt ống nội khí quản không thành công cần mở khí quản ngay. Tuy nhiên , mở khí quản trong những tình huống khẩn cấp như vậy là khó do thường kết hợp chảy máu nhiều tại vùng này và làm mất thời gian. Mở thông tại vùng sụn giáp nhẫn không phải là tốt nhất nhưng có thể là một chọn lựa để cứu sống nạn nhân trước tiên. Vết thương hở tại thanh quản hay khí quản cần được chú ý chăm sóc ngay. Vết thương cắt ngang toàn bộ khí quản hoặc tắc nghẽn đường hô hấp do máu cục hay mô mềm chui vào phải được xử trí ngay lập tức. Những tổn thương này có thể kết hợp với tổn thương của thực quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh, sự phá hủy rộng rãi mô mềm xung quanh. Âm phế bào lớn, thô chứng tỏ có chèn ép một phần đường hô hấp mà sự chèn ép này có thể đột ngột trở thành bít hòan tòan. Âm phế bào không nghe thấy có nghĩa đường hô hấp bị tắc nghẽn hoàn toàn. Việc phát hiện tắc nghẽn đường hô hấp trở nên khó khăn hơn khi ý thức của bệnh nhân suy giảm. Thử nghiệm hô hấp gắng sức có thể là chía khóa duy nhất cho biết có hẹp đường hô hấp và chấn thương của khí – phế quản. Nếu nghi ngờ có vỡ sụn thanh quản chẩn đóan có thể dựa trên cơ chế chấn thương , những dấu hiệu kín đáo trên lâm sàng, CT Scan. Khám nghiệm quan trọng nhất khi mới vào viện là hỏi bệnh và xem xét sự đáp ứng về thần kinh. Người bệnh nói chuyện được, trao đổi chính xác với thầy thuốc chứng tỏ đường hô hấp thông thoáng, thông khí đáp ứng đủ nhu cầu Oxygen của não. Ngược lại có nghĩa là có sự thay đổi dẫn đến hiệu quả thông khí bị ảnh hưởng, suy giảm ý thức. B. NHỮNG DẤU HIỆU XÁC ĐỊNH TẮC NGHẼN ĐƯỜNG HÔ HẤP 1.Quan sát bệnh nhân bị khích dộng hay nằm li bì: khích động có nghĩa đang bị thiếu O2 não, nằm li bì có nghĩa tăng CO2 máu. Da, niêm tái xanh cho biết thiếu O2 do máu không được oxy hóa đầy đủ; đánh giá thêm ở móng tay và vùng da quanh miệng nạn nhân. Quan sát xem có dấu co kéo trong hô hấp , sử dụng các cơ hô hấp phụ khi thở chứng tỏ có sự chèn ép đường dẫn khí. 2. Nghe âm phế bào: có tiếng thở , tiếng rít thanh – khí quản chứng tỏ có tắc , hẹp đường dẫn khí. Khi có tiếng ran ngáy khí quản, phế quản lớn, ran rít, thở khò khè là biểu hiện kết hợp của tắc một phần vùng hầu hoặc thanh quản. Khàn giọng, mất tiếng liên quan nhiều đến chức năng, có thể là tắc nghẽn vùng thanh quản. Những người lạm dụng một số thuốc, thuốc gây nghiện có thể có biểu hiện tình trạng thiếu Oxygen đang ở trong tình trạng nhiễm độc. 3. Nhanh chóng xác định vị trí khí quản: nằm giữa cổ. Nếu khí quản có thay đổi vị trí khi cổ được đặt đúng tư thế thẳng giữa thì cần tìm nguyên nhân đẩy lệch khí quản cổ. III. THÔNG KHÍ A . NHẬN BIẾT VẤN ĐỀ Đảm bảo đường thở thông thoáng chưa đủ mà còn phải đảm bảo thông khí đầy đủ. Quá trình thông khí có thể bị ảnh hưởng xấu không những bởi tắc nghẽn đường hô hấp mà còn bởi những tác động khác trên hệ thống hô hấp và bởi họat động của hệ thần kinh trung ương. Nếu hô hấp không cải thiện khi đường thở thông thoáng thì cần phải tìm nguyên nhân khác. Chấn thương trực tiếp vào ngực đặc biệt có gãy xương sườn gây đau đớn khi hít thở làm hạn chế động tác hô hấp dẫn đến thở nhanh nông và gây thiếu Oxygen trong máu. Người lớn tuổi đặc biệt có bệnh lý phổi mạn tính, giảm chức năng hô hấp trước đó là những nguy cơ đáng kể cho suy hô hấp. Chấn thương nội sọ có thể gây ra bất thường về hô hấp và làm ảnh hưởng xấu đến thông khí dẫn đến không đáp ứng đủ nhu cầu Oxygen. Chấn thương cột sống cổ có thể dẫn đến thở bụng chủ yếu nhờ cơ hoành nhằm cố gắng đáp ứng nhu cầu Oxygen. Tổn thương đứt ngang tủy sống cổ mà chưa ảnh hưởng đến thần kinh hoành (C3 – C4) sẽ dẫn đến thở bụng và liệt các cơ liên sườn. Vì vậy cần thiết lập thông khí hỗ trợ. B. NHỮNG DẤU HIỆU CỦA THÔNG KHÍ KÉM 1.Quan sát : sự cân xứng 2 bên lồng ngực và di chuyển thành ngực khi hô hấp. Sự mất cân xứng của lồng ngực có thể liên quan đến một gãy xương sườn, mảng sườn di động; thở gắng sức cần dự phòng đe dọa giảm Oxy máu. 2. Lắng nghe âm phế bào 2 bên lồng ngực: nếu có giảm hoặc mất hẳn ở một bên hoặc cả 2 bên lồng ngực là dấu hiệu cảnh báo cần tìm xem có chấn thương ngực không. Nhịp thở nhanh nông chứng tỏ đang thiếu không khí trầm trọng. 3. Sử dụng Pulse Oximeter: Dụng cụ này cho biết nồng độ áp xuất phần Oxygen và tưới máu ngoại vi của bệnh nhân nhưng không bảo đảm tuyệt đối là thông khí đã thực sự đủ. IV. KIỂM SOÁT THÔNG KHÍ Đánh giá đường hô hấp thông thoáng và trao đổi khí đầy đủ cần được thực hiện nhanh và chính xác. Dùng Pulse oxymetry là cần thiết. Nếu có vấn đề về hô hấp được phát hiện hoặc nghi ngờ, những biện pháp thích hợp phải thực hiện ngay để cải thiện tình trạng trao đổi Oxygen và giảm nguy cơ do thông khí kém: duy trì đường hô hấp thông thóang và hô hấp hỗ trợ, nếu cần mở khí quản. Do những kỹ thuật này có liên quan đến di chuyển vùng cổ nên biện pháp bảo vệ tủy sống cổ phải được chú ý nhất là trên những bệnh nhân đã được biết có tổn thương cột sống cổ, có nguy cơ tổn thương hoặc chưa được đánh giá chắc chắn là không tổn thương cột sống cổ. Cột sống phải được bảo vệ chắc chắn tới khi có chẩn đoán loại trừ trên lâm sàng và X quang. Bệnh nhân có đội mũ bảo hiểm mà cần duy trì kiểm sóat đường thở thì đầu và cổ cần được giữ ở vị trí nằm giữa trong khi mũ bảo hiểm được từ từ lấy ra. Công việc này thực hiện cần có 2 người: một người đứng phía dưới giữ đầu ở đường giữa, người kia đứng ở phía trên lấy mũ bảo hiểm ra nhẹ nhàng. Khi cột sống cổ bị chấn thương tránh tối đa di động ở cổ. Oxygen phải được cung cấp trước - ngay sau khi đường hô hấp được kiểm soát và thông khí hỗ trợ được thiết lập. Ống hút và máy hút phải sẵn sàng và để cạnh bệnh nhân. Chấn thương mặt có thể kèm gãy xương phức tạp nếu dùng ống hút mềm như ống hút mũi – dạ dày có thể chui qua đường vỡ của nền sọ. A . NHỮNG KỸ THUẬT DUY TRÌ ĐƯỜNG HÔ HÂP THÔNG THOÁNG Lưỡi có thể rơi và tụt ra sau làm tắc nghẽn vùng hạ hầu khi bệnh nhân bị suy giảm ý thức; khắc phục bằng cách đẩy cằm hoặc hàm. Đường hô hấp có thể được duy trì qua đường miệng – hầu hoặc mũi – hầu. Những động tác kiểm soát, thiết lập đường thở có thể gây ra hoặc làm tăng thêm tổn thương cột sống cổ. Vì vậy giữ cột sống cổ ở vị trí trung gian, bất động là trọng tâm trong khi thực hiện các động tác này. 1.Di chuyển cằm bệnh nhân: một tay để dưới cằm và đầy nhẹ nhàng theo hướng lên trên để di chuyển cằm bệnh nhân ra trước. Ngón cái của cùng bàn tay này đè nhẹ vào mội dưới làm miệng há ra sau đó nhanh chóng đẩy ngón cái vào ngay dưới răng cửa xương hàm dưới tiếp tục làm tăng di chuyển cằm. Trong khi thực hiện những động tác trên không được làm cổ ưỡn quá mức nhằm không làm nặng thêm ở những bệnh nhân có thể có chấn thương cổ, không gây dịch chuyển xương cột sống cổ vỡ làm ảnh hưởng tủy sống cổ. 2. Động tác đẩy xương hàm : động tác đẩy xương hàm dưới thực hiện bằng 2 tay đặt vào góc xương hàm và đẩy ra trước. Khi động tác này thực hiện kèm với dùng mặt nạ có túi khí gắn van và đảm bảo thông khí đầy đủ. 3. Hô hấp qua đường miệng – hầu: ống nội khí quản đi qua miệng vào khí quản bằng cách đè lên lưỡi và đẩy ống hướng ra sau. Dụng cụ này không dùng cho người còn ý thức vì nó làm bịt miệng có thể gây nôn và hít ngược vào phổi. 4. Hô hấp qua đường mũi – hầu: dùng một ống sonde đưa qua lỗ mũi một cách nhẹ nhàng vào phía sau miệng – hầu. Đường này được ưa thích hơn đường qua miệng – hầu do bởi dễ làm và dường như ít gây buồn nôn, nôn. Khi được bôi trơn tốt ống sonde đi vào qua lỗ mũi khá dễ dàng. Nếu có cảm giác bị tắc nên ngừng và làm lại từ lỗ mũi bên kia. Nếu đầu của ống sonde nhìn thấy được ở phía sau trong vùng miệng – hầu có thể đẩy ống sonde vào sâu một cách an toàn ở người bị vỡ xương vùng mặt. 5. Ống sonde nhiều nòng qua đường thực quản – hầu: ống này được dùng trước nhập viện trong trường hợp cần thiết lập ngay hô hấp hỗ trợ tại nơi chưa đủ điều kiện. Một cổng dành cho vào thực quản, cổng kia vào khí quản. Người được đào tạo dùng lọai sonde này cần biết cổng nào bịt về hướng thực quản nhưng lại mở về hướng khí quản. Cổng thực quản bị bịt lại bằng bong bóng trong khi cổng kia mở để thông khí. Đo nồng độ CO2 để xác định tình trạng thông khí sau đặt sonde. Ống sonde này phải được lấy ra và hoặc sau đó thiết lập hệ thống hô hấp hỗ trợ thích hợp tùy theo nhu cầu của bệnh nhân. 6. Dùng mặt nạ qua thanh quản để thông khí: không phải là dụng cụ để hô hấp hỗ trợ, khó thực hiện nếu không được học và thực hành tốt. Khi có một bệnh nhân chuyển tới mình với dụng cụ này cần nhanh chóng đánh giá và đưa ra quyết định lấy ra không dùng hoặc thay thế bằng ống nội khí quản. B. HỆ THỐNG HÔ HẤP HỖ TRỢ: Một hệ thống hô hấp hỗ trợ cần ống nội khí quản với bóng khí ở đầu, ống được nối vào hệ thống khí giàu Oxygen và máy thở. Hệ thống hô hấp hỗ trợ bao gồm 3 thành phần: ống sonde miệng – hầu, ống mũi hầu và đường mở vào khí quản ( qua sụn khí quản hoặc qua sụn giáp – nhẫn). Quyết định thiết lập hệ thống hô hấp hỗ trợ dựa trên những căn cứ lâm sàng sau: (1) có khó thở, (2) không duy trì được đường hô hấp thông suốt bởi những phương tiện đã có, (3) bảo vệ đường hô hấp dưới tránh hít ngược vào khí quản - phổi, (4) nguy cơ tắc đường thở do hít vào, tình trạng gãy xương ở mặt, khối máu tụ phía sau hầu, tình trạng chảy máu, (5) bị chấn thương đầu đòi hỏi phái thở máy hỗ trợ (GCL Score < 8), (6) không có khả năng duy trì quá trình Oxy hóa thích hợp cho cơ thể bằng thở qua mặt nạ với Oxygen. Tình trạng khẩn cấp của bệnh nhân sẽ quyết định cần can thiệp vào đường dẫn khí hay không. Thở máy hỗ trợ cần dùng thêm thuốc an thần, giãn cơ, giảm đau. Sử dụng pulse oximetrer có thể tiện ích cho xác định sự cần thiết và đánh giá về hiệu quả của hô hấp hỗ trợ này. Đặt ống sonde vào miệng – khí quản hay mũi – khí quản là những kỹ thuật thường được sử dụng nhất đặc biệt ở những trường hợp có chấn thương cột sống cổ. C. MÁY THỞ - ỐNG NỘI KHÍ QUẢN Quan trọng dù không hay có chấn thương cột sống cổ khi cần chụp phim X quang cổ thì không làm trở ngại hoặc trì hoãn thiết lập máy thở khi đã có chỉ định rõ ràng. Bệnh nhân có Glasgow Score bằng hoặc dưới 8 cần phải đặt nội ống khí quản. Chú ý: phim X quang cột sống cổ nghiêng bình thường không loại trừ được một chấn thương cột sống cổ. Yếu tố quyết định nhất cho việc chọn lựa dùng đường hô hấp qua miệng – khí quản hoặc mũi – khí quản tùy thuộc vào kinh nghiệm thực hành của người thầy thuốc. Cả 2 kỹ thuật này đều an toàn và hiệu quả như nhau khi được làm đúng kỹ thuật. Làm tắc nghẽn thực quản bằng cách đè ép lên sụn khí quản rất hữu ích cho việc ngăn ngừa chứng hít vào phổi và giúp quan sát dễ dàng vùng này. Nếu có quyết định đặt ống nội khí quản kỹ thuật phối hợp 2 người với việc giữ cho đầu cố định ở vị trí chính giữa nên được thực hiện. Bệnh nhân ngưng thở việc đặt ống nội khí quản phải thực hiện nhanh. Sau khi ống nội khí quản được đưa vào bóng được bơm lên và ống nội khí quản được gắn với máy thở. Đánh giá ống nội khí quản được đặt đúng vị trí không phải xác định bằng nghe được âm phế bào đều 2 bên ngực. Tiếng ồng ộc hay róc rách lúc thì hít vào hay tiếng sôi lục ục ở vùng thượng vị chứng tỏ ống đang ở trong dạ dày và cần phải đặt lại. Đo CO2 bằng Colorimetric CO2 monitoring device giúp đánh giá hiệu quả đặt ống đúng vào đường . Sự hiện diện của CO2 trong khí thở ra chứng tỏ đã đặt ống vào trong khí quản nhưng không đảm bảo là ở thực sự vị trí chính xác. Nếu không có khí CO2 tức là ống đang trong lòng thực quản. Vị trí chính xác của ống nội khí quản được xác định tốt nhất bằng chụp X quang ngực một khi đã lọai trừ khả năng đưa vào thực quản. Sự đo lường khí CO2 không phải là tiện ích trong theo dõi tình trạng sinh lý chung và đánh giá về mức độ thông khí đầy đủ hay chưa của người bệnh. Một khi vị trí chính xác của ống nội khí quản được xác định cần cố định ống tốt. Nếu bệnh nhân bị di chuyển nên đánh giá lại vị trí ống nội khí quản. Đặt ống thở mũi – khí quản là một kỹ thuật tốt trong tình huống cấp cứu đường thở khẩn cấp khi đã loại trừ chấn thương cột sống cổ bằng X quang. Đặt mù ống thở qua ngả mũi – khí quản với điều kiện người bệnh còn đang tự thở. Theo sau nhịp thở hít vào sâu giúp cho ống thở đi qua vùng thanh quản dễ hơn. Ở những người bị ngưng thở có kèm vỡ xương vùng mặt, xoang trán, nền sọ có chống chỉ định tương đối dùng kỹ thuật này. Cần xác định những bằng chứng về gãy xương mũi, xuất huyết kết mạc mắt, khả năng có dò dịch não tủy qua mũi hoặc tai để xác định những tổn thương. Bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện đã đặt nội khí quản rồi cần xác định lại vị trí của ống bằng các kỹ thuật nêu trên. Bệnh nhân có chấn thương cột sống cổ, viêm nặng các cột sống cổ, có cổ ngắn hoặc chấn thương vùng hàm – mặt, chấn thương xương hàm dưới có thể gây khó khăn cho việc đặt ống thở. Sử dụng ống nội soi mềm rất có ích trong những trường hợp đặt ống nội khí quản khó. Dùng thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ khi đặt ống nội khí quản ở những người bị chấn thương có thể gây nguy hiểm cho họ. Người thầy thuốc khi dùng những thuốc này phải nắm rõ các đặc tính dược lý, phải có kỹ năng tốt khi đặt ống thở, có thể làm mở khí quản ngay khi cần. Trong một số trường hợp cần có thông khí ngay khi làm cấp cứu chấn thương ban đầu việc dùng các thuốc an thần, giảm đau là không cần thiết. Kỹ thuật đặt ống nội khí quản nhanh như sau: - Chuẩn bị thực hiện mở khí quản khi không thể kiểm sóat được đường thở. - Chuẩn bị nguồn Oxygen. - Thuốc an thần ( như Edtomidaten0,3mg/ kg hoặc 30 mg , hoặc midazolam 2 – 5 mg intravenously). - Dùng thêm 1 – 2mg /kg Succinylcholine intravenously. - Chuẩn bị xong, bệnh nhân thư dãn hơn, ống nội khí quản được nhẹ nhàng đưa vào miệng hướng về khí quản. - Bơm bóng và xác định ống ở đúng vị trí (nghe tiếng thở 2 bên ngực, đo khí CO2 ở thì thở ra). - Ngưng ép lên sụn khí quản. - Thông khí hỗ trợ. Etomidate không có ảnh hưởng đáng kể lên máu và áp lực trong sọ. Thuốc này tạo mức độ an thần thich hợp ở bệnh nhân chấn thương. Etomidate và những thuốc an thần khác phải được dùng với sự cẩn thận cao để tránh mất đi hô hấp chủ động. Tiếp theo, dùng succinylcholine là một loại có tác dụng ngắn nhanh chóng gây giãn cơ đạt cực điểm trong 1 phút và kéo dài trong tối đa 5 phút. Biến chứng nguy hiểm nhất trong sử dụng thuốc an thần và thuốc giãn cơ là người bệnh mất khả năng hô hấp chủ động. Nếu đặt ống nội khí quản không thành công người bệnh phải được thông khí hỗ trợ với mặc nạ có túi – van cho đến khi có hô hấp chủ động. Đây là lý do mà những thuốc an thần có thời gian bán hủy dài không được sử dụng. Ở những người có suy thận, liệt cơ, bệnh thần kinh cơ mạn tính không nên dùng thuốc Succinylcholine. Những thuốc khởi mê như Thiopental hay thuốc an thần rất nguy hiểm khi dùng ở những bệnh nhân bị mất máu do chấn thương. Một liều nhỏ Diazepam hay Midazolam là thích hợp để làm người bệnh bớt lo lắng ở những người đang bị bất động. Về nguyên tắc khi dùng những thuốc này tùy thuộc vào trình độ, sự hiểu biết, mức độ thành thạo của tay nghề của mỗi thầy thuốc khi thiết lập các đường hô hấp, khả năng kiểm soát các tai biến có thể xảy ra kể cả những tai biến khó quan sát được. D. MÁY THỞ - PHẪU THUẬT MỞ KHÍ QUẢN: Khi không thể đặt được ống nội khí quản thì cần nhanh chóng phẫu thuật mở khí quản. Mở khí quản cần thực hiện khi có phù nề vùng thanh môn, vỡ thanh quản, chảy máu trầm trọng vùng miệng – hầu làm tắc nghẽn đường hô hấpvà ống nội khí quản không thể đưa qua vùng có dây thanh âm. Mở khí quản qua sụn giáp – nhẫn được ưa chuộng cho hầu hết những trường hợp cần mở khí quản cấp cứu. Mở khí quản qua sụn giáp – nhẫn dễ thực hiện , ít chảy máu, làm nhanh hơn nơi khác. 1.Thông khí qua kim chọc vào khí quản: đâm kim qua sụn giáp – nhẫn hoặc vào sụn khí quản là một kỹ thuật rất có lợi nhằm nhanh chóng cung cấp Oxygen trong khi đang thực hiện hô hấp hỗ trợ thực sự như chuẩn bị và đang làm đặt ống nội khí quản. Kim được dùng có đường kính 12 đến 14 gauge (cho trẻ em dùng từ 16 - 18 gauge), đâm xuyên qua màng sụn giáp – nhẫn về phía khí quản, dưới vùng bị tắc nghẽn. Kim được nối với nguồn Oxygen 15L/ phút với hoặc là ống nối hình chữ Y hoặc là loại ống nối có lỗ phía bên để gắn với Oxygen nguồn. Cung cấp Oxygen theo kiểu ngắt quãng: vào trong 1 phút và ngắt trong 4 phút có thể dùng ngón tay để thực hiện việc này. Bằng kỹ thuật này người bệnh có thể được cung cấp Oxygen thích hợp trong vòng 30 đến 45 phút. Tuy nhiên kỹ thuật này chỉ được áp dụng với những bệnh nhân có chức năng phổi bình thường đồng thời không bị chấn thương ngực nặng. Trong 4 phút không được bơm Oxygen dưới áp lực có thể một lượng khí được đẩy ra. Do bởi sự thở ra không đầy đủ nên lượng CO2 từ từ tăng dần. Đây là điểm làm hạn chế sử dụng kỹ thuật này đặc biệt ở những người bị chấn thương đầu. Thông khí qua kim phải hết sức thận trọng trong trường hợp có dị vật tắc nghẽn hòan tòan đường hô hấp. Mặc dù dưới thông khí áp lực cao có thể đẩy dị vật về phía dưới hầu và lấy ra dễ dàng nhưng cũng có thể gây ra chứng chấn thương phổi do áp lực khí cao (Barotrauma), vỡ phổi với tràn khí màng phổi có van. Nên dùng áp lực khí thấp khoảng từ 5 – 7 lít/ phút khi có tắc nghẽn kéo dài ở thanh môn. 2. Mở khí quản qua sụn giáp – nhẫn: Mở khí quản qua sụn giáp – nhẫn được thực hiện màng giáp nhẫn. Dùng một ống nội khí quản nhỏ hay ống Tracheo-tomy (5 – 7 mm) đưa vào lòng khí quản. Khi dùng ống nội khí quản nên cố định ở cổ. Phải rất thận trọng nhất là ở trẻ em nhằm tránh gây thương tổn sụn giáp là phần sụn vòng quanh duy nhất chống đỡ cho phần trên khí quản. Vì vậy, mở khí quản qua sụn giáp – nhẫn không được dùng cho trẻ em dưới 12 tuổi. Gần đây thông khí bằng cách chọc kim qua da vào khí quản được dùng như một cách mở khí quản nhưng không phải là một thủ thuật an toàn cho một tình huống cấp cứu đa chấn thương do cổ của bệnh nhân phải được ưỡn lên tối đa và phải dùng dây chuyên dụng dẫn đường (guidewire) và dụng cụ làm nong lỗ vào. Điều này nguy hiểm và có thể làm mất thêm thời gian. E. CUNG CẤP OXYGEN: Khí Oxygen được cung cấp tốt bằng cách cho thở qua mặt nạ với túi đựng Oxygen, lưu lượng khoảng 11 lít / phút. Những kỹ thuật khác như thở qua mũi với ống thông hay canula có thể cải thiện được nồng độ Oxygen đưa vào. Do những thay đổi về nồng độ Oxygen xảy ra nhanh chóng và không thể phát hiện trên lâm sàng nên việc dùng Pulse Oxmetry là cần thiết khi tiên liệu sẽ gặp khó khăn trong lúc đặt ống nội khí quản hay thiết lập hô hấp hỗ trợ. Điều này bao gồm cả việc vận chuyển những bệnh nhân bị chấn thương nặng. Pulse Oxymetry là một phương pháp kỹ thuật đo lường liên tục áp xuất phần của Oxygen trong máu động mạch (SaO2), không phải là đo áp xuất riêng phần của Oxygen (PaO2). Tuy nhiên, khi SaO2 ≥ 95% đo bằng Pulse Oxymetry thì đây là một bằng chứng hiển nhhiên về sự thông khí cung cấp đầy đủ Oxygen ( tương đương PaO2 > 70 mmHg hoặc 9.3 kPa ). Pulse Oxymetry đòi hỏi sự tưới máu ngoại biên đầy đủ và không thể phân biệt được Oxyhemoglobin từ Carboxy hemo - globin hay Methoglobin. Điều này làm hạn chế tính hữu ích ở những bệnh nhân bị co mạch ngoại biên trầm trọng và ở những bệnh nhân bị ngộ độc Carbon monoxide. Thiếu máu nặng (Hemoglobin < 5 g/dL) và thân nhiệt thấp (< 30 độ C hoặc <86 độ F ) làm giảm tính chính xác của phép đo này. Tuy nhiên, trong những bệnh nhân chấn thương Pulse Oximetry có tác dụng theo dõi liên tục được SaO2, giúp đánh giá nhanh để có can thiệp thích hợp. F. THÔNG KHÍ: Sự thông khí hiệu quả có thể đạt được bằng cách hô hấp qua mặt nạ và túi khí có van. Tuy vậy, một người thực hiện phương pháp này không hiệu quả bằng 2 người trong đó một người giữ đầu bệnh nhân ở vị trí chính giữa bằng 2 tay, đảm bảo hệ thống hô hấp hỗ trợ kín hoàn toàn. Phương pháp phối hợp 2 người nên làm mọi lúc khi có thể. Đặt ống nội khí quản ở người bị thông khí kém và / hoặc ngưng thở có thể không hiệu quả ngay lập tức mà cần phối hợp nhiều phương pháp. Người bệnh được thông khí hỗ trợ từng lúc trong suốt quá trình đặt ống nội khí quản. Ngưởi thầy thuốc nên hít thật sâu sau đó cố gắng đưa ống nội khí quản vào qua miệng bệnh nhân và bằng một động tác đưa ngay vào được khí quản rồi bóp bóng và nối với máy thở có hỗ trợ hô hấp bằng áp lực dương. Áp lực dương và thể tích khí mỗi lần thở tùy thuộc vào máy trang bị và nhu cầu của mỗi trường hợp cấp cứu. Người thầy thuốc nên cảnh giác với những biến chứng thứ phát do sự thay đổi áp lực bên trong lồng ngực như tràn khí màng phổi thông thường, tràn khí màng phổi có van, hoặc chấn thương phổi do áp lực dương trong phổi (barotraumas) G. NHỮNG CẠM BẪY CÓ THỂ GẶP: 1. Có những bệnh nhân không thể đặt ống nội khí quản hoặc làm ngay mở khí quản dẫn đến thiếu Oxygen ngày càng trầm trọng, tình trạng chung bệnh nhân xấu dần. Khi đó cần dùng thủ thuật đâm kim qua sụn giáp – nhẫn và bơm khí qua kim giúp thầy thuốc một khoảng thời gian cần thiết để thiết lập đường thông khí. 2. Bệnh nhân bị chấn thương có thể bị nôn ói và hít ngược vào phổi. Hệ thống hút săn sóc người bệnh phải luôn sẵn sàng và thầy thuốc phải đảm bảo hệ thống hô hấp của người bệnh phải luôn an toàn - thông thoáng. 3. Dạ dày bị căng chướng có thể gặp ở những người được hô hấp hỗ trợ bằng mặt nạ với túi khí có van. Điều này cũng có thể gây nôn ói và hít vào phổi cũng như làm tăng áp lực lên hệ thống tĩnh mạch chủ dẫn đến giảm huyết áp và làm chậm nhịp tim. 4. Những trục trặc về trang thiết bị, dụng cụ…có thể xảy ra vào lúc cấp cứu mà không thể dự đoán trước. Ví dụ: bóng đèn ở bộ đè lưỡi đặt nội khí quản bị hỏng không sáng, pin hay bình điện ở những dụng cụ soi sáng, hệ thống nội soi yếu đi không đủ dùng, ống nội khí quản hỏng ở bóng cố định, dụng cụ Pulse oximetry không chạy chính xác…Vì vậy cần luôn kiểm tra mức độ sẵn sàng về trang bị, dụng cụ phục vụ trong cấp cứu chấn thương. V. TÓM TẮT NHỮNG VẤN ĐỀ CHÍNH TRONG KIỂM SÓAT HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG: 1. Tắc nghẽn đường thở phải được cảnh giác ở mọi bệnh nhân, mọi thời điểm. 2. Mọi động tác can thiệp vào đường hô hấp phải nhớ đến động tác cố định cổ ở chính giữa. 3. Những dấu hiệu lâm sàng cho nghi ngờ về những cản trở hô hấp phải được kiểm chứng ngay để đảm bảo bệnh nhân đang được thông khí tốt và cung cấp Oxygen đầy đủ. 4. Thiết lập hệ thống hô hấp hỗ trợ ngay khi thầy thuốc có bất kỳ một nghi ngờ nào về việc thông khí không tốt của người bị chấn thương. 5. Thiết lập hệ thống thở máy sớm sau khi bệnh nhân được thở hỗ trợ bằng khí cung cấp giàu Oxygen, tránh ngưng thở kéo dài. 6. Kiểm soát hệ thống hô hấp đòi hỏi đánh giá nhiều lần về lâm sàng, hệ thống hô hấp hỗ trợ, vị trí ống nội khí quản, hiệu quả thông khí. 7. Sự chọn lựa thủ thuật cho đặt ống thở vào đường hô hấp: miệng – khí quản hay mũi – khí quản dựa trên kinh nghiệm và sự quen thuộc, thành thạo của người thầy thuốc với từng thủ thuật. 8. Mở khí quản được chỉ định bất cứ khi nào khi thấy cần thiết và khi đặt ống nội khí quản thất bại. VI. NHỮNG KIẾN THỨC CƠ BẢN BỔ SUNG CHO CHỦ ĐỀ KIỂM SOÁT HÔ HẤP VÀ HỖ TRỢ HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG 1. Kỹ thuật và dụng cụ cần thiết trong đặt ống thở qua đường mũi – khí quản hay đặt ống nội khí quản qua đường miệng – hầu. 2. Kỹ thuật mở khí quản, săn sóc và theo dõi ống nội khí quản. 3. Kỹ thuật hô hấp hỗ trợ bằng bóp bóng, sử dụng mặt nạ hô hấp với bóng khí có van; sử dụng máy thở với các chế độ thở cơ bản. 4. Sử dụng dụng cụ đo và theo dõi Oxygen: PaO2, SaO2. 5. Cách dùng những thuốc giảm đau, an thần trong đặt ống nội khí quản.