Bài giảng Kĩ năng y khoa cơ bản

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH KHOA ĐIỀU DƯỠNG – KỸ THUẬT Y HỌC BỘ MÔN HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG Y KHOA – SKILLSLAB BÀI GIẢNG KỸ NĂNG Y KHOA CƠ BẢN (DÀNH CHO SINH VIÊN Y NĂM THỨ 2) - 2012- THAM GIA BIÊN SOẠN PGS.TS.BS.CKII. Cao Văn Thịnh ThS.BS. Nguyễn Ngọc Phương Thư ThS.BS. Bùi Phan Quỳnh Phương BS.CKI. Trịnh Trung Tiến BS. Đoàn Hùng Dũng BS. Nguyễn Minh Luân LÔØI NOÙI ÑAÀU Trong đào tạo kỹ năng y khoa, chúng ta rất quan tâm đến đào tạo kỹ năng tiền lâm sàng, tức là đào tạo các kỹ năng cho sinh viên trước khi đi bệnh viện. Huấn luyện kỹ năng Y khoa tiền lâm sàng được coi là một nội dung quan trọng trong chương trình đào tạo Bác sĩ Y khoa. Đào tạo kỹ năng tiền lâm sàng giúp cho người học thành thạo các kỹ năng giao tiếp, kỹ năng thăm khám, kỹ năng xét nghiệm, kỹ năng thủ thuật và kỹ năng điều trị. Nhờ đó, họ sẽ tự tin hơn, thực hành tốt hơn khi tiếp xúc với bệnh nhân thật, trên những tình huống thật. Hiện tại, hầu hết các Trường/Khoa Y trên thế giới và trong cả nước đều đã có những đầu tư thích đáng nhằm phát triển các trung tâm huấn luyện kỹ năng, còn gọi là Skillslab. Trên cơ sở đó, Bộ môn Huấn luyện Kỹ năng Y Khoa Tiền Lâm Sàng (tiền thân là Đơn vị Huấn luyện kỹ năng y khoa tiền lâm sàng) của Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch được thành lập theo quyết định số 28/QĐ-ĐHYPNT ngày 07/01/2011. Để chuẩn bị tốt cho chương trình huấn luyện, việc biên soạn giáo trình giảng dạy cần được thực hiện sớm. Vì vậy, Bộ môn đã biên soạn tập bài giảng này nhằm tạo thuận lợi cho các bạn sinh viên y khoa học tập và tham khảo. Tập bài giảng này được biên soạn bởi các giảng viên trẻ, với hy vọng sẽ từng bước được cập nhật, chỉnh sửa. Các bài giảng nhằm vào 4 nhóm kỹ năng chính là kỹ năng giao tiếp, kỹ năng thăm khám, kỹ năng xét nghiệm và kỹ năng thủ thuật. Trong quá trình biên soạn, mặc dù tập thể các giảng viên đã có nhiều cố gắng để hoàn chỉnh tập bài giảng nhưng vẫn không tránh khỏi những thiếu sót. Bộ môn rất mong nhận được ý kiến đóng góp của các Thầy Cô, đồng nghiệp và các bạn sinh viên để giáo trình ngày càng hoàn chỉnh hơn. Chúng tôi chân thành cám ơn Ban Giám Hiệu, Các Phòng Ban và Khoa Điều dưỡng-Kỹ thuật Y học Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch đã động viên và tạo mọi thuận lợi để hoàn thành tập giáo trình này. TRƯỞNG KHOA PGS.TS.BS.CKII. CAO VĂN THỊNH MỤC LỤC KỸ NĂNG GIAO TIẾP TRANG 1. KỸ NĂNG GIAO TIẾP THẦY THUỐC - BỆNH NHÂN .................................................................... 1 2. KỸ NĂNG KHAI THÁC BỆNH SỬ ............................................................................................... 11 KỸ NĂNG THĂM KHÁM 3. KHÁM TOÀN TRẠNG ............................................................................................................... 35 4. KHÁM ĐẦU – MẶT – CỔ VÀ TUYẾN GIÁP ............................................................................... 58 5. KHÁM PHỔI ............................................................................................................................. 66 6. KHÁM TIM .............................................................................................................................. 80 7. KHÁM BỤNG ........................................................................................................................... 90 8. KHÁM TUYẾN VÚ ................................................................................................................. 107 9. KHÁM HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG ......................................................................................... 118 10. KHÁM MẠCH MÁU ............................................................................................................... 127 KỸ NĂNG XÉT NGHIỆM 11. CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUI (Bài đọc thêm) .................................................................. 141 12. KỸ NĂNG SỬ DỤNG MÁY ĐƯỜNG HUYẾT CÁ NHÂN ............................................................ 148 KỸ NĂNG THỦ THUẬT 13. KỸ THUẬT TIÊM THUỐC INSULIN .......................................................................................... 156 14. KỸ THUẬT PHUN KHÍ DUNG .................................................................................................. 169 15. KỸ THUẬT LẤY KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH ................................................................................. 182 16. THỦ THUẬT CHỌC DỊCH MÀNG PHỔI ................................................................................... 191 17. THỦ THUẬT CHỌC DỊCH MÀNG BỤNG ................................................................................. 201 18. THỦ THUẬT CHỌC DÒ TUỶ SỐNG THẮT LƯNG ..................................................................... 211 19. KỸ THUẬT RỬA TAY - MẶC ÁO CHOÀNG - MANG GĂNG VÔ KHUẨN ................................... 224 20. CÁC MŨI KHÂU - CỘT CHỈ CƠ BẢN ....................................................................................... 236 Kỹ năng giao tiếp Thầy thuốc – Bệnh nhân 1 KỸ NĂNG GIAO TIẾP THẦY THUỐC - BỆNH NHÂN MỤC TIÊU 1. Tạo được sự tin tưởng và mối quan hệ thân thiện với bệnh nhân để họ dễ dàng trò chuyện và khai bệnh. 2. Trấn an được bệnh nhân trong một số tình huống đặc biệt (vd: bệnh nhân trước mổ, bệnh nhân mắc bệnh ung thư). 3. Hình thành kỹ năng và thái độ giao tiếp hiệu quả trong quá trình tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân. ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM, PHÂN BỐ THỜI GIAN  Đối tượng: sinh viên Y2 – YCT2  Phân bố thời gian: 180 phút  Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 05 phút  Giới thiệu nội dung bài giảng: 45 phút  Thực hành đóng vai: 120 phút  Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút Trước khi đóng vai  Chuẩn bị trước bảng kiểm, các tình huống đóng vai.  Nêu mục tiêu bài học.  Nêu phương pháp huấn luyện: đóng vai.  Nêu cách lượng giá: bảng kiểm.  Giao nhiệm vụ cụ thể cho sinh viên.  Chiếu băng video minh họa. Trong lúc đóng vai * Giảng viên: Quan sát. * Sinh viên: - Đóng vai Thầy thuốc, vai bệnh nhân theo tình huống được đưa ra. - Quan sát, quay video trong khi sinh viên khác đóng vai. Sau khi đóng vai * Sinh viên: Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 2 - Vai Thầy thuốc: tự nhận xét, đánh giá về kỹ năng giao tiếp của mình trong quá trình thực hành. - Vai bệnh nhân: phát biểu cảm xúc sau khi đóng vai. - Chiếu lại băng video. - Thảo luận. * Giảng viên: - Nhận xét chung. - Rút ra bài học có ích về kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân. 1. ĐẠI CƢƠNG Giao tiếp là sự chia sẻ ý nghĩ, tình cảm, thông tin với một hoặc nhiều người. Trong giao tiếp, chúng ta thường sử dụng lời nói để biểu đạt ý nghĩ của mình và để trao đổi thông tin với người khác. Nhưng giao tiếp không chỉ đơn giản là nói chuyện với ai đó mà còn bao hàm rất nhiều các vấn đề khác như: Bạn nói như thế nào? Bạn hiểu đối tượng giao tiếp với mình như thế nào? Làm thế nào để hai bên có thể hiểu rõ về các thông tin cùng trao đổi? v..v. Chính vì vậy, để có thể thu thập thông tin chính xác, giúp cho quá trình chẩn đoán và điều trị bệnh, người Thầy thuốc phải có kỹ năng giao tiếp tốt với bệnh nhân. Trong y khoa, giao tiếp với bệnh nhân là một trong những kỹ năng thiết yếu của người thầy thuốc. Người bệnh vào bệnh viện không những được chăm sóc bằng các dịch vụ y tế sử dụng thuốc, hóa chất, các kỹ thuật y tế chuyên sâumà còn phải được chăm sóc bằng tâm lý, thể hiện qua cách thức giao tiếp của thầy thuốc với người bệnh. Hai hình thức giao tiếp chính là giao tiếp bằng lời và giao tiếp không lời. Hai hình thức này ít khi tách rời nhau, mà thường bổ sung cho nhau, phối hợp với nhau tạo ra hiệu quả cao nhất. Các yếu tố ảnh hưởng đến giao tiếp bằng lời là:  Ngôn ngữ mang đặc tính cá nhân: tuổi, giới tính, trình độ, nghề nghiệp  Âm điệu: giọng nói nhẹ nhàng, lịch sự, dễ đi vào lòng người  Tính phong phú: lượng từ càng nhiều, càng phong phú, sinh động, giàu hình ảnh càng dễ gây ấn tượng, cảm xúc mạnh  Tính đơn giản, dễ hiểu: không dùng từ một cách cầu kỳ, tránh dùng thuật ngữ chuyên môn  Tốc độ nói: nên nói với tốc độ vừa phải, không nên nói nhát gừng  Thích hợp: đúng nơi, đúng lúc, đúng đối tượng  Bầu không khí giao tiếp  Thái độ khi giao tiếp Kỹ năng giao tiếp Thầy thuốc – Bệnh nhân 3 Giao tiếp không lời được thể hiện qua hành vi, cử chỉ như: Giọng nói, nụ cười, nét mặt và ánh mắt, điệu bộ và cử chỉ  Giọng nói: độ cao thấp, nhấn giọng, âm lượng, phát âm, nhịp điệu (trôi chảy- nhát gừng), cường độ (to-nhỏ), tốc độ (nhanh-chậm) ...  Cử chỉ có thể diễn đạt cảm xúc buồn, mệt mỏi, thích thú..  Điệu bộ có thể diễn đạt sự tức giận, lo lắng, vui sướng  Nét mặt có thể diễn đạt sự yêu thương, căm ghét, ngạc nhiên, vui buồn  Ánh mắt có thể là tín hiệu của yêu thương, buồn rầu, lo lắng, sợ hãi, không thích thú  Sự vận động của cơ thể có thể là ngôn ngữ nói lên sự cảm thông Mối quan hệ giữa Thầy thuốc và Bệnh nhân có thể có tác động tích cực hoặc tiêu cực cho người bệnh. Đây là một quan hệ hết sức đặc biệt vì từng cử chỉ, thái độ, lời nói của Thầy thuốc đều ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân và Thầy thuốc phải nói thế nào để bệnh nhân tin tưởng. Mục đích giao tiếp giữa Thầy thuốc và Bệnh nhân là người Thầy thuốc cần phát huy những tác động tâm lý tích cực và hạn chế tiêu cực lên người bệnh. Y học hiện đại có ảnh hưởng rất lớn đến mối quan hệ Thầy thuốc - Bệnh nhân vì:  Sự chuyên môn hóa và chuyên khoa hóa sâu sắc nên Thầy thuốc chỉ tiếp xúc với bệnh nhân trong một giai đoạn rất ngắn của quá trình điều trị.  Kỹ thuật dần dần thay thế con người: Thầy thuốc ngày càng ít tiếp xúc với bệnh nhân hoặc chỉ tiếp xúc thông qua máy móc.  Khoảng cách kiến thức rất lớn giữa Thầy thuốc và Bệnh nhân.  Đào tạo y khoa thiên về kỹ thuật hơn là nhân văn. Thầy thuốc thường tiếp cận với bệnh nhân thông qua 2 cách chính:  Thầy thuốc là trọng tâm: hỏi câu hỏi đóng; chỉ quan tâm đến mặt sinh học; dùng thuật ngữ chuyên môn; không quan tâm đến tâm tư hoặc những vấn đề liên quan của bệnh nhân. Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 4  Bệnh nhân là trọng tâm: hỏi câu hỏi mở; dùng từ ngữ nôm na, dễ hiểu; quan tâm đến tâm tư hoặc những vấn đề liên quan của bệnh nhân; để bệnh nhân tham gia vào các quyết định. Người Thầy thuốc không có kỹ năng giao tiếp tốt thường chỉ đi tìm những bằng chứng từ bên ngoài: nghĩ ngay đến một chẩn đoán chính xác và khoa học, cố gắng tìm kiếm những bằng chứng rõ rệt qua thăm khám và những xét nghiệm với sự hỗ trợ của máy móc, kỹ thuật. Có khi bệnh nhân cầm kết quả xét nghiệm trên tay thấy trời đất sụp đổ, hoang mang và bối rối thì Bác sĩ lại reo lên "Tốt lắm!", "Chính xác!" vì đã có bằng chứng xác định cho chẩn đoán! Có khi Bác sĩ cầm phim X-quang lên xem rồi lắc đầu vài cái, bệnh nhân thót cả tim, trong khi thật ra chỉ vì Bác sĩ bị... mỏi cổ! Rèn luyện kỹ năng giao tiếp Thầy thuốc - Bệnh nhân giúp xây dựng mối quan hệ tốt Thầy thuốc với Bệnh nhân. Đây là nghệ thuật mà người Thầy thuốc cần sử dụng ngay từ buổi đầu gặp bệnh nhân. Chính nhờ giao tiếp tốt, thái độ phục vụ ân cần, thông cảm, mối quan hệ tốt đẹp với bệnh nhân và những lời nói động viên, khuyến khích của người Thầy thuốc sẽ giúp cho bệnh nhân dễ dàng bộc lộ các khó khăn của mình, đồng thời cảm thấy yên tâm và tin tưởng vào người Thầy thuốc. Kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân vô cùng quan trọng. Nếu có kỹ năng giao tiếp tốt, người Thầy thuốc có thể khai thác được các thông tin tế nhị và nhạy cảm mà bệnh nhân ngại nói ra. Nhờ đó, mà chẩn đoán bệnh được chính xác. Lời nói của Bác sĩ không chỉ truyền đạt thông tin mà còn truyền đạt cả cảm xúc mà nhiều khi Bác sĩ cũng không ngờ. bệnh nhân luôn ở trạng thái lo lắng, bối rối, đôi khi hốt hoảng, tuyệt vọng nên họ cần lắm những lời nói, ánh mắt, cử chỉ ân cần của người Thầy thuốc trong từng cử chỉ giao tiếp, ứng xử khi họ chẳng may phải vào bệnh viện khám chữa bệnh. Trong bài này, chúng ta chỉ đề cập đến các kỹ năng giao tiếp trong lúc tiếp xúc ban đầu với bệnh nhân nhằm làm cho bệnh nhân dễ dàng khai bệnh và cảm thấy thoải mái, được quan tâm. 2. CÁC ĐẶC THÙ CỦA BỆNH NHÂN VÀ THẦY THUỐC * Bệnh nhân: Khi ốm đau, bệnh nhân cảm nhận những sự thay đổi, bất an, những cảm giác từ bên trong như đau nhức, đơ cứng, uể oải cùng nhiều cảm giác mơ hồ không rõ ràng, khó mô tả, thậm chí không nói được nên lời. Bên cạnh đó là nỗi sợ hãi, lo âu, nghĩ đến sự bất hạnh của mình, những tác động đến gia đình, đến công ăn việc làm, tiền bạc, kể cả nghĩ đến cái chết, thương tật, di chứng về lâu dài... Chính nhờ các kỹ năng giao tiếp tốt, thái độ phục vụ ân cần, thông cảm, mối quan hệ tốt đẹp với bệnh nhân và những lời nói động viên, khuyến khích của người Thầy thuốc sẽ giúp bệnh nhân dễ dàng bộc lộ các khó khăn của mình, đồng thời cảm thấy yên tâm và tin tưởng vào người Thầy thuốc. Kỹ năng giao tiếp Thầy thuốc – Bệnh nhân 5 * Thầy thuốc: Thường trong tâm trạng mệt mỏi, căng thẳng, “quen/chai lì” với bệnh tật và rất có quyền uy. Người Thầy thuốc có thể biết được các bí mật về cơ thể lẫn những tâm tư thầm kín của người bệnh. Người bệnh có thể tâm sự hết mọi chuyện thầm kín của họ nếu họ cảm giác tin tưởng vào người Thầy thuốc, sẵn sàng hợp tác với Thầy thuốc và cho phép Thầy thuốc thăm khám họ, thậm chí cả những nơi kín đáo nhất.  Thầy thuốc không được lợi dụng về những bí mật tình cảm cũng như vật chất trong khi thăm khám và điều trị cho người bệnh. Thầy thuốc phải luôn giữ bí mật cho người bệnh, phải biết tôn trọng những tình cảm chân thành mà người bệnh đã đặt vào mình. 3. MỘT VÀI THÔNG TIN THỰC TẾ Trong lần "vào vai người bệnh" tại đơn vị mình, Giám đốc một bệnh viện đa khoa tại thành phố Hồ Chí Minh thấy cô y tá gọi "trỏng" với bệnh nhân lớn tuổi. Ông bèn góp ý với cô "Nên gọi bằng ông hoặc bác cho dễ nghe hơn", lập tức bị cô quát: "Đi ra, chưa tới phiên ông". "Đó là kỷ niệm không thể nào quên. Qua đó, tôi mới hiểu nhân viên y tế cần được trau dồi kỹ năng giao tiếp đến thế nào", Ông tâm sự: Theo Giám đốc một bệnh viện Nhi đồng, trước đây lãnh đạo bệnh viện thường nhận được phản ánh của bà con về tiêu cực của nhân viên y tế. Nhưng gần đây, phần lớn phàn nàn của thân nhân bệnh nhi tập trung về kỹ năng giao tiếp của đội ngũ này. Thống kê cho thấy, 90% nội dung những cuộc điện thoại gọi vào đường dây nóng của bệnh viện đều không hài lòng về thái độ giao tiếp của bác sĩ, y tá hoặc y công. Tình hình cũng tương tự đối với một bệnh viện Đa khoa ở ngoại ô thành phố Hồ Chí Minh với 70% nội dung thư góp ý gửi đến bệnh viện là phàn nàn về cách nói năng, ứng xử của nhân viên y tế, đặc biệt là thái độ lạnh lùng, tiết kiệm lời nói của bác sĩ đối với bệnh nhân, Giám đốc bệnh viện cho biết. "Có lẽ ngày nào cũng tiếp xúc với bệnh nhân nên không ít bác sĩ trở nên... vô cảm", Ông giải thích. 4. XÂY DỰNG KỸ NĂNG GIAO TIẾP THẦY THUỐC-BỆNH NHÂN: 4.1. CHÀO HỎI BỆNH NHÂN  Mỉm cười, chào hỏi bệnh nhân với giọng nói ân cần, phong cách thân thiện.  Tự giới thiệu về mình.  Mời bệnh nhân ngồi.  Khi chào hỏi, xưng hô với bệnh nhân phải phù hợp với tuổi, giới tính, phong tục tập quán. Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 6 4.2. QUAN SÁT BỆNH NHÂN  Luôn luôn chăm chú quan sát bệnh nhân một cách tế nhị và kín đáo.  Quá trình quan sát diễn ra từ lúc bắt đầu cho đến khi kết thúc buổi giao tiếp.  Quan sát bên ngoài, ánh mắt nụ cười, vẻ mặt, các hành vi cử chỉ của bệnh nhân để xưng hô phù hợp và thu được thông tin về bệnh tật của bệnh nhân. 4.3. TẠO MÔI TRƯỜNG GIAO TIẾP THOẢI MÁI  Tôn trọng sự riêng tư và giữ bí mật cho bệnh nhân, tạo môi trường phỏng vấn yên tĩnh, kín đáo, không bị quấy rầy, nói chuyện vừa đủ nghe.  Tạo bầu không khí giao tiếp thoải mái, ân cần. 4.4. CÁC TƯ THẾ GIAO TIẾP  Phù hợp với tư thế bệnh nhân, nếu bệnh nhân ngồi thì Thầy thuốc ngồi, nếu bệnh nhân đứng thì Thầy thuốc đứng.  Tư thế giao tiếp mặt đối mặt, tốt nhất là ngồi cạnh bàn làm việc hơn là sau bàn để tiếp xúc bệnh nhân.  Khoảng cách thông thường là 0,5 m, nhưng sẽ thay đổi tùy theo tình huống, phù hợp với hoàn cảnh. 4.5. NGÔN NGỮ  Khi giao tiếp với bệnh nhân, luôn sử dụng lời nói một cách nhẹ nhàng, ân cần thể hiện sự tôn trọng bệnh nhân. Âm điệu của lời nói vừa phải, dễ nghe, không cao giọng quá, nói to quá hoặc nói nhỏ quá.  Dùng các câu từ đơn giản, dễ hiểu.  Thận trọng khi dùng các thuật ngữ chuyên môn, nếu có dùng thuật ngữ chuyên môn thì phải giải thích rõ ràng.  Tránh lời nói có tính phê phán về đạo đức.  Không cáu gắt, quát tháo bệnh nhân dù bất cứ lý do gì.  Ngôn ngữ luôn nhẹ nhàng, đúng mực. 4.6. ĐẶT CÂU HỎI “MỞ” VÀ CÂU HỎI “ĐÓNG” MỘT CÁCH CÓ HIỆU QUẢ  Đầu tiên người Thầy thuốc nên sử dụng câu hỏi “mở” để tạo điều kiện cho bệnh nhân kể lại hết những gì gây khó chịu, những gì họ cảm thấy, đồng thời giúp họ tự nhiên hơn. ?!? !?!?! Kỹ năng giao tiếp Thầy thuốc – Bệnh nhân 7  Qua đó thu được nhiều thông tin hơn. Nếu dùng câu hỏi “đóng” lúc đầu sẽ bỏ lỡ nhiều thông tin có ích, quan trọng. Khi bệnh nhân trình bày các thông tin mấu chốt về bệnh tật của bệnh nhân, lúc này, Thầy thuốc sẽ dùng câu hỏi đóng để kiểm tra và khẳng định những gì mình vừa thu nhận được. Có nghĩa là người Thầy thuốc sử dụng những từ ngữ của mình để nhắc lại nội dung câu chuyện bệnh nhân đang nói bằng những câu tóm tắt ngắn gọn. Mục đích là để hiểu rõ và chính xác những thông tin của bệnh nhân.  Câu hỏi mở là câu hỏi mà bệnh nhân có thể trả lời câu dài, trình bày được thông tin mà mình muốn nói ra.  Câu hỏi đóng là câu hỏi mà bệnh nhân trả lời đúng hoặc sai.  Đặt câu hỏi luôn phải rõ ràng, dễ hiểu, đặc hiệu.  Mỗi lần chỉ hỏi một câu mà thôi. Tránh “thao thao bất tuyệt” hoặc đưa ra nhiều câu hỏi cùng một lúc khiến bệnh nhân không kịp trả lời.  Tránh đặt câu hỏi dẫn dắt. 4.7. LẮNG NGHE BỆNH NHÂN  Trong tâm lý, người bệnh thường thích giải bày tình trạng bệnh và cảm thấy hài lòng nếu Thầy thuốc biết lắng nghe một cách chăm chú, cẩn thận và chủ động.  Biểu lộ lắng nghe một cách chăm chú, cẩn thận và chủ động. Hãy tỏ ra là bạn đang chú ý tới người nói bằng cách gật đầu hay đáp lại bằng những câu ngắn gọn thể hiện sự chăm chú của bạn như thế à, vậy ư  Không thể hiện sự thờ ơ, không nhìn chỗ khác.  Tránh cắt ngang lời nói của bệnh nhân hoặc bỏ đi hay viết lách. 4.8. KHEN NGỢI  Tìm cách khen ngợi bệnh nhân nói về mối quan tâm của họ.  Không phê phán, chê bai bệnh nhân. 4.9. TÁC PHONG, TRANG PHỤC  Trang phục: Áo blouse sạch sẽ.  Tóc gọn gàng, tay chân sạch sẽ, móng tay cắt ngắn.  Nghiêm túc nhưng luôn thân thiện.  Tuyệt đối khi tiếp xúc không hút thuốc lá hay nhai kẹo cao su. Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 8 4.10. THÁI ĐỘ  Lịch sự tôn trọng bệnh nhân.  Ân cần, quan tâm và đồng cảm với bệnh nhân. 4.11. GIAO TIẾP BẰNG LỜI MỘT CÁCH HIỆU QUẢ  Làm cho dễ dàng: bằng lời nói, cử chỉ để khích lệ, động viên bệnh nhân nói tiếp.  Hướng dẫn, giúp bệnh nhân sắp xếp các ý tưởng và trình bày thông tin theo trình tự chia sẻ các mối quan tâm và lo lắng một cách dễ dàng hơn.  Tóm tắt và kiểm tra.  Đồng cảm, giúp bệnh nhân giải tỏa tâm lý về bệnh tật của bản thân, tạo sự thông cảm giữa Bệnh nhân và Thầy thuốc.  Trấn an người bệnh.  Bày tỏ tinh thần hợp tác. Kỹ năng giao tiếp Thầy thuốc – Bệnh nhân 9 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y Tế (2006). Kiến thức - thái độ - kỹ năng cần đạt khi tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa. Nhà xuất bản Y Học. 2. Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt Nam (2009). Kỹ năng giao tiếp Thầy thuốc- Bệnh nhân. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM, tr.13-20. 3. Đỗ Hồng Ngọc (2004). Thầy thuốc và Bệnh nhân. Nhà xuất bản tổng hợp TP. Hồ Chí Minh. 4. Nguyễn Văn Lê (2000). Một số sự kiện hàng ngày ở bệnh viện. Văn hoá giao tiếp ứng xử ở bệnh viện. Nhà xuất bản TP. Hồ Chí Minh. 5. Quan hệ Thầy thuốc - Bệnh nhân xưa và nay. 6. Thầy thuốc học giao tiếp. 7. Trương Văn Việt. Kỹ năng giao tiếp Thầy thuốc – Bệnh nhân. www.choray.org.vn/CLBGD/quanhethanthien.ppt 8. Lloyd M., Bor R.(2004). Communication skills for Medicine. Churchill Livingstone. Ghi chú: Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 10 BẢNG KIỂM 0 điểm: Không thực hiện 1 điểm: Không đầy đủ: dưới 50% 2 điểm: Gần đầy đủ: trên 50% 3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy đủ STT NỘI DUNG 0 đ 1 đ 2 đ 3 đ 1 Chào hỏi bệnh nhân- tự giới thiệu 2 Bày tỏ tinh thần hợp tác 3 Sử dụng câu hỏi mở - đóng 4 Dùng từ đơn giản, dễ hiểu 5 Ngôn ngữ nhẹ nhàng, tế nhị trong giao tiếp, mỗi lần chỉ hỏi một câu 6 Khen ngợi việc đúng của bệnh nhân 7 Khuyến khích 8 Lắng nghe 9 Đồng cảm 10 Trấn an 11 Tóm tắt các thông tin 12 Kiểm tra Tổng điểm:./36 điểm Kỹ năng khai thác bệnh sử 11 KỸ NĂNG KHAI THÁC BỆNH SỬ MỤC TIÊU 1. Biết được tầm quan trọng của việc khai thác bệnh sử 2. Thực hiện hỏi bệnh theo mẫu bệnh án từ phần hành chánh đến hết phần tiền sử. 3. Trình bày lại được bệnh sử sau khi đã hỏi bệnh 4. Biết được thứ tự cách làm một bệnh án nội khoa tổng quát ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM, PHÂN BỐ THỜI GIAN  Đối tượng: Sinh viên Y2 – YCT2  Phân bố thời gian: 180 phút  Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 5 phút  Giới thiệu nội dung bài giảng: 25 phút  Giảng viên thực hiện ví dụ 02 tình huống: 30 phút  Sinh viên thực hành hỏi bệnh lẫn nhau theo tình huống cho sẵn: 60 phút  Chọn 02 sinh viên lên hỏi bệnh theo tình huống giảng viên cho, nhóm còn lại quan sát và đánh giá dựa trên bảng kiểm: 40 phút  Giảng viên tổng kết cuối buổi: 20 phút NỘI DUNG 1. ĐẠI CƢƠNG Khai thác bệnh sử là khai thác các thông tin xung quanh lý do đến khám bệnh của bệnh nhân, đây là một giai đoạn quan trọng trong qui trình khám và điều trị bệnh tại bệnh viện hay bất kỳ một cơ sở y tế nào. Qui trình đó diễn ra như sau: Bệnh nhân vào viện→ Khai thác bệnh sử và tiền sử (hỏi bệnh) → Khám lâm sàng → Các thăm dò cận lâm sàng → Chẩn đoán → Điều trị → Bệnh nhân ra viện Như vậy, ta nhận thấy muốn điều trị tốt người thầy thuốc phải chẩn đoán đúng; và muốn chẩn đoán đúng, người thầy thuốc phải biết cách hỏi bệnh, cách khám bệnh và cách yêu cầu các xét nghiệm cận lâm sàng thích hợp Mục đích của hỏi bệnh là để phát hiện các triệu chứng chủ quan (còn gọi là triệu chứng cơ năng). Đây là những biểu hiện do bản thân người bệnh cung cấp cho thầy Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 12 thuốc. Do đó chỉ có bệnh nhân biết và cảm nhận nên thầy thuốc khó đánh giá được có thực hay không, mô tả có đúng hay không, mức độ nặng nhẹ thế nào. Để khai thác bệnh sử có hiệu quả, người thầy thuốc cần quan tâm đến hai yếu tố: 1. Phải có kỹ năng giao tiếp tốt, hiểu được tâm lý người bệnh 2. Phải biết lấy các thông tin cần thiết của bệnh như: lý do vào viện, tiền sử bệnh tật, mức độ và diễn tiến bệnh, tình hình điều trị trước đó và kết quả. Sau khi có các thông tin này, người thầy thuốc đã nghĩ đến một bệnh nào đó và bắt đầu các bước thăm khám lâm sàng, đưa ra các chỉ định xét nghiệm cần thiết nhằm chẩn đoán xác định về bệnh. 2. QUI TRÌNH KHAI THÁC BỆNH SỬ 2.1. Chào hỏi, giới thiệu, làm quen với bệnh nhân: Trước khi hỏi bệnh, người thầy thuốc cần có những lời chào hỏi xã giao để làm quen với bệnh nhân, tạo sự tin tưởng của bệnh nhân đối với mình, đồng thời đánh giá sơ lược về văn hoá, trình độ dân trí và tập quán của bệnh nhân, từ đó có thể đặt câu hỏi khai thác bệnh sử cho thích hợp. Mời bệnh nhân vào phòng, ngồi xuống ghế với thái độ thân thiện. Nên hỏi rõ, to vừa phải và giao tiếp bằng mắt để bệnh nhân tránh sự căng thẳng và khuyến khích bệnh nhân khai bệnh. Chú ý về giọng nói, cách sử dụng về từ ngữ phù hợp với các đối tượng đặc biệt là dân tộc thiểu số. 2.2. Khai thác thông tin về bệnh: 2.2.1 Lý do vào viện Lý do vào viện là lý do người bệnh đi đến tiếp xúc với cơ sở y tế lần đầu tiên. Đây là khâu quan trọng, người thầy thuốc sẽ dựa vào lý do đến khám của bệnh nhân để khai thác những thông tin liên quan. Ví dụ bệnh nhân đến khám vì đau bụng, người thầy thuốc cần khai thác đặc biệt xung quanh vấn đề đau bụng của bệnh nhân Nên tìm hiểu thêm bệnh nhân tự đến, người nhà đưa đến hay chuyển viện để đánh giá sơ lược về mức độ trầm trọng của bệnh Nêu được triệu chứng chính làm bệnh nhân phải nhập viện, thông thường là một triệu chứng (vài trường hợp có thể hai hoặc ba triệu chứng) Có thể ghi chẩn đoán chuyển viện của tuyến trước (nếu cần thiết) 2.2.2 Bệnh sử (diễn tiến của bệnh hiện tại) Chú ý là bệnh sử phải liên quan chặt chẽ với lý do nhập viện Kỹ năng khai thác bệnh sử 13 Nên sử dụng câu hỏi mở không định hướng trước để bệnh nhân có thể tự do trình bày theo ý họ, tiếp theo nên dùng câu hỏi mở có định hướng để khai thác các thông tin cần thiết. Không ngắt lời khi bệnh nhân đang nói. Ghi chép các thông tin cần thiết để khẳng định bằng câu hỏi đóng (đúng/ sai), (có/ không) Nội dung hỏi liên quan về: thời gian xuất hiện các triệu chứng, diễn biến các triệu chứng, tần suất, cường độ, hướng lan Các câu hỏi này sẽ được bổ sung và điều chỉnh tốt khi người hỏi bệnh có kiến thức về triệu chứng của bệnh Hỏi về những xử trí đã được thực hiện trước khi đến khám:  Bệnh nhân tự xử trí như: mua thuốc, dùng thuốc đông y, cúng bái, bói toán Đã đi khám ở đâu, điều trị bằng cách gì, kết quả ra sao? Các thông tin về tín ngưỡng và phong tục tập quán đối với đồng bào dân tộc thiểu số cần khai thác kỹ để giúp cho việc hợp tác trong điều trị và phòng bệnh, tư vấn sau này.  Tình trạng hiện nay: Hỏi bệnh nhân để xem họ tự đánh giá về tình hình sức khoẻ hiện nay so với trước đó Thông thường, để tiện việc khai thác bệnh sử nên chia ra: bệnh nhân mới nhập viện hay bệnh nhân đã nằm viện lâu dài hoặc chuyển qua nhiều cơ sở y tế rồi mới đến bệnh viện chuyên khoa Bệnh nhân mới nhập viện: Bệnh sử gồm 2 giai đoạn  Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến lúc bệnh nhân đến khám  Giai đoạn 2: Bệnh tình hiện tại (chỉ ghi triệu chứng cơ năng, không ghi triệu chứng thực thể) Bệnh nhân đã và đang điều trị tại bệnh viện: bệnh sử gồm 4 giai đoạn  Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện. Khai thác bệnh sử và thuộc tính của triệu chứng, khi hỏi bệnh và ghi lại bệnh sử phải nói lên được tính chất của từng triệu chứng. Ví dụ: Lý do nhập viện vì đau bụng, khi khai thác bệnh sử nên nêu rõ các thuộc tính của triệu chứng như đau bao lâu rồi, đau ở đâu, vị trí, hướng lan, cường độ đau, liên quan bữa ăn? điều trị như thế nào? bằng loại thuốc gì? Đặc biệt trong giai đoạn 1 của bệnh sử, từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện đã điều trị tuyến trước rồi, nên mô tả cẩn thận những triệu chứng còn, mất, thuốc điều trị và các biện pháp đã điều trị (nếu biết rõ).  Giai đoạn 2: Tình trạng lúc nhập viện (ghi lại những triệu chứng được phát hiện lúc nhập viện); Dấu hiệu sinh tồn: ghi lại của bệnh phòng hoặc phòng khám lúc mới nhận bệnh nhân; Những triệu chứng liên quan (nổi bật) đến bệnh sử  Giai đoạn 3: Diễn tiến bệnh phòng: thời gian nằm bệnh phòng (từ lúc nhập viện đến ngay trước lúc khám), ghi lại những triệu chứng chính (cả cơ năng và thực Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 14 thể) liên quan trong quá trình điều trị, triệu chứng đó có giảm hoặc tăng lên, hoặc triệu chứng mới xuất hiện trong quá trình điều trị,  Giai đoạn 4: Bệnh tình hiện tại ghi những triệu chứng liên quan đến phần khai thác ở trên (chủ yếu là triệu chứng cơ năng) 2.2.3 Khai thác thông tin về tiền sử  Bản thân: Đã từng mắc bệnh gì? Điều trị như thế nào? Nếu có, thì so với lần này như thế nào? Nếu là trẻ em thì hỏi về tiêm phòng, dinh dưỡng, tâm lý, phát triền thể chất; phụ nữ thì hỏi về tiền căn sản khoa, chu kỳ kinh nguyệt  Gia đình: Có ai mắc bệnh như thế này không? Nếu có, điều trị như thế nào, kết quả ra sao? Họ hàng có ai bệnh giống không? Khai thác thông tin về các yếu tố liên quan:  Dịch tễ: Những người xung quanh có ai bị không? Môi trường sống, nhà ở, hố xí, nước sạch, có lui tới vùng bệnh không? Các thông tin sẽ giúp cho chẩn đoán và đặc biệt đưa ra các lời khuyên tư vấn sức khoẻ thích hợp và thực tế với điều kiện của từng bệnh nhân  Lối sống: Hỏi về các thói quen như hút thuốc, uống rượu, vận động, sinh hoạt, ma túyHỏi rõ, ví dụ như nếu có uống rượu: số lượng bao nhiêu/ngày (ước lượng bằng đơn vị thể tích), uống vào lúc nào trong ngày?  Kinh tế, xã hội: Nhiều khi chỉ cần quan sát cũng có thể đoán được ngưòi bệnh có kinh tế cao hay thấp, nếu cần có thể hỏi thêm về thu nhập, vị trí xã hội vì có nhiều bệnh liên quan đến vấn đề này và các thông tin sẽ giúp cho tư vấn và điều trị thích hợp. 2.2.4 Tổng hợp bệnh sử Sau khi khai thác xong bệnh sử, tiền sử của bệnh nhân, người thầy thuốc cần tổng hợp các thông tin thu thập được. Thông báo lại các thông tin đó cho bệnh nhân, hỏi bệnh nhân có đồng ý với các thông tin đó không, cần bổ sung thông tin nào khác không Cuối cùng người thầy thuốc cần cảm ơn bệnh nhân đã hợp tác trong phần khai thác bệnh sử, sau đó giải thích và thông báo với bệnh nhân để chuyển sang phần khám bệnh 3. BỆNH ÁN Bệnh án là văn bản ghi chép tất cả những gì cần thiết về bệnh tật, quá trình theo dõi bệnh cũng như điều trị bệnh đó từ lúc bắt đầu vào nằm viện đến lúc ra viện để lưu trữ hoặc bàn giao cho thầy thuốc và cơ quan y tế tiếp theo. Ngoài ra, bệnh án còn là tài liệu giúp cho nghiên cứu khoa học và là cơ sở pháp lý. Tùy mỗi chuyên khoa sẽ có nội dung của hồ sơ bệnh án phù hợp với yêu cầu của chuyên khoa, nhưng nhìn chung bệnh án gồm có các phần chính sau đây: Kỹ năng khai thác bệnh sử 15 3.1. Phần hành chính: Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào viện 3.2. Lý do nhập viện 3.3. Bệnh sử (Hỏi bệnh) 3.4. Tiền sử, các thói quen, yếu tố dịch tễ học 3.5. Khám bệnh 3.6. Tóm tắt bệnh án 3.7. Chẩn đoán sơ bộ 3.8. Các chẩn đoán phân biệt (Nêu thứ tự các chẩn đoán nghĩ từ nhiều đến ít) 3.8. Biện luận các chẩn đoán trên 3.9. Đề nghị các cận lâm sàng, phân tích các kết quả cận lâm sàng đã có 3.10. Chẩn đoán xác định 3.11. Hướng xử trí, biện pháp theo dõi, chăm sóc 3.12. Tiên lượng THỰC HÀNH: KHAI THÁC BỆNH SỬ Bài tập 1: 30 phút Sinh viên chia từng nhóm nhỏ, mỗi nhóm 3-5 sinh viên. Một sinh viên đóng vai 1 bệnh nhân, một sinh viên đóng vai bác sĩ, thực hành hỏi bệnh theo mẫu bệnh án. Tình huống do giảng viên cung cấp (1 tình huống/nhóm sinh viên) Giảng viên đóng góp ý kiến phần hỏi bệnh và cách trình bày của nhóm sinh viên trên dựa theo bảng kiểm Bài tập 2: 60 phút Sinh viên tiếp xúc bệnh nhân giả tình huống 1 Giảng viên cử 2 sinh viên hỏi bệnh, sinh viên còn lại bổ sung nếu thấy chưa đủ. Sau khi hỏi bệnh, viết bệnh án lên bảng (từ phần hành chánh đến hết phần tiền sử) Giảng viên nhận xét phần hỏi bệnh và cách viết bệnh án Bài tập 3: 60 phút Sinh viên tiếp xúc bệnh nhân giả tình huống 2 Giảng viên cử 2 sinh viên hỏi bệnh, sinh viên còn lại bổ sung nếu thấy chưa đủ. Sau khi hỏi bệnh, viết bệnh án lên bảng (từ phần hành chánh đến hết phần tiền sử) Giảng viên nhận xét và chỉnh sửa phần hỏi bệnh và cách viết bệnh án Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 16 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt Nam (2009). Khai thác bệnh sử. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM, tr.13-20. 2. Tài liệu Huấn luyện kỹ năng y khoa dành cho sinh viên. Bộ môn Huấn luyện kỹ năng, Đại học Y Dược Cần Thơ, 2010, tr.213-224. 3. Triệu chứng học nội khoa. Bộ môn Nội. Đại học Y Dược TPHCM. Nhà xuất bản Y học, 2009, tr.1-4. 4. Llewllyn H. (2006). History taking skills and imagination. Oxford handbook of Clinical Diagnosis, 1st edition. Ghi chú: Kỹ năng khai thác bệnh sử 17 BẢNG KIỂM 0 điểm: Không thực hiện 1 điểm: Không đầy đủ: dưới 50% 2 điểm: Gần đầy đủ: trên 50% 3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy đủ STT NỘI DUNG 0 điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm 1 Chào hỏi (thái độ thân thiện), trang phục nghiêm túc 2 Hành chính (tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp, ngày vào viện) 3 Lý do vào viện (lý do chính) 4 Bệnh sử: (đầy đủ) Các thuộc tính của triệu chứng Các triệu chứng bệnh nhân có 5 Tiền sử: Bản thân Gia đình, xung quanh Yêu tố dịch tễ học 6 Từ ngữ dễ hiểu (không dùng từ chuyên môn) 7 Sử dụng câu hỏi mở (đúng lúc và phù hợp) 8 Thái độ, tác phong trong suốt quá trình giao tiếp (có quan tâm, chú ý lắng nghe, giọng nói có thiện cảm) 9 Trình bày bệnh án (rõ ràng, thứ tự, dễ hiểu) 10 Viết phần bệnh sử theo mẫu bệnh án (đúng mẫu, ngắn gọn, đầy đủ) Tổng số: ../30 điểm Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 18 MẪU BỆNH ÁN NỘI KHOA (Bài đọc thêm) 1. PHẦN HÀNH CHÁNH  Họ và tên: (ghi chữ in hoa).. Tuổi. Giới tính  Dân tộc:  Nghề nghiệp (chú ý ghi chi tiết, cụ thể vì giúp ích cho chẩn đoán).  Địa chỉ: (ghi rõ).  Ngày vào viện: giờ phút. Ngày.tháng năm.  Địa chỉ liên lạc người thân: (ghi rõ, số điện thoại liên lạc). 2. PHẦN CHUYÊN MÔN Lý do nhập viện: Triệu chứng chính làm bệnh nhân phải nhập viện (có thể 1, 2 hoặc 3 triệu chứng)  Chú ý: Có thể ghi chẩn đoán chuyển viện của tuyến trước (nếu cần thiết) Bệnh sử: Bệnh nhân mới nhập viện: Bệnh sử gồm 2 giai đoạn  Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến lúc khám  Giai đoạn 2: Bệnh tình hiện tại (chỉ ghi triệu chứng cơ năng, không ghi triệu chứng thực thể) Bệnh nhân đã và đang điều trị tại bệnh viện: bệnh sử gồm 4 giai đoạn  Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện Sinh viên được học cách khai thác bệnh sử và cách khai thác thuộc tính của triệu chứng, khi hỏi bệnh và ghi lại bệnh sử phải nói lên được tính chất của từng triệu chứng.  Ví dụ: Lý do nhập viện vì đau bụng, khi khai thác bệnh sử nên nêu rõ các thuộc tính của triệu chứng như đau bao lâu rồi, đau ở đâu, vị trí, hướng lan, cường độ đau, liên quan bữa ăn? điều trị như thế nào? bằng loại thuốc gì ? Đặc biệt trong giai đoạn 1 của bệnh sử, từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện đã điều trị tuyến trước rồi, nên mô tả cẩn thận những triệu chứng còn, mất, thuốc điều trị và các biện pháp đã điều trị (nếu biết rõ).  Giai đoạn 2: Tình trạng lúc nhập viện (ghi lại những triệu chứng được phát hiện lúc nhập viện) Kỹ năng khai thác bệnh sử 19 Dấu hiệu sinh tồn: ghi lại của bệnh phòng hoặc phòng khám lúc mới nhận bệnh nhân Những triệu chứng liên quan (nổi bật) đến bệnh sử  Giai đoạn 3: Diễn tiến bệnh phòng: thời gian nằm bệnh phòng (từ lúc nhập viện đến ngay trước lúc khám), ghi lại những triệu chứng chính (cả cơ năng và thực thể) liên quan trong quá trình điều trị, triệu chứng đó có giảm hoặc tăng lên, hoặc triệu chứng mới xuất hiện trong quá trình điều trị.  Giai đoạn 4: Bệnh tình hiện tại: ghi những triệu chứng liên quan đến phần khai thác ở trên (chủ yếu là triệu chứng cơ năng) Chú ý: Bệnh sử phải liên quan chặt chẽ với lý do nhập viện Tiền sử  Bản thân: Đối với trẻ em: + Sản khoa + Phát triển thể chất, tinh thần và vận động + Bệnh tật + Dinh dưỡng + Chủng ngừa Đối với người lớn: + Bệnh tật (chẩn đoán, ngày tháng năm nào? điều trị ở đâu?...) + Thói quen ăn uống, đi lại vùng dịch tễ + Mức sống + Nữ: kinh nguyệt, sản khoa  Gia đình Có những bệnh tật liên quan, lây truyền hoặc di truyền Dịch tễ học, xung quanh hàng xóm Khám lâm sàng Thời điểm khám: giờ phút. Ngày tháng.năm Khám tổng quát: ngày thứ mấy của bệnh Tổng trạng: gầy, mập, trung bình Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 20 Tri giác: tỉnh táo, hôn mê Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở Chiều cao, cân nặng Da niêm, lông, tóc, móng Hạch ngoại vi  Khám đầu: + Xem đầu to nhỏ hay không? + Tóc dễ gãy, rụng hay không? + Trẻ em: Thóp phẳng, phồng, lõm? Có tụ máu, dịch ở da đầu không?  Mắt + Có viêm đỏ xuất huyết kết mạc không? + Khám đồng tử 2 bên đều không? Phản xạ ánh sáng còn hay mất? + Tìm những thương tổn khác như: khô giác mạc, loét giác mạc (trẻ em có vết Bitot không?) + Mắt có bị lệch ngoài không?  Tai + Tai có chảy dịch, mủ, máu ở ống tai ngoài hay không?  Mũi xoang + Xem bệnh nhân thở cánh mũi có phập phồng không? + Có chảy máu mũi không? + Ấn các điểm xoang có đau không? + Nếu chảy máu mũi có thể khám mũi tìm điểm chảy máu  Họng cổ + Xem miệng bệnh nhân có lệch sang một bên hay không? + Xem miệng bệnh nhân có chảy máu không? nếu có xác định chảy máu như chảy máu chân răng + Tìm những thương tổn niêm mạc miệng như loét miệng, mảng sắc tố  Khám lưỡi: + Lưỡi có bị sưng, viêm đỏ hay không? Kỹ năng khai thác bệnh sử 21 + Lưỡi đóng trắng hay đẹn lưỡi (nhiễm nấm)  Khám họng: + Amygdales có sưng đỏ không? Có giả mạc bám trên amygdales không? Họng có đỏ không? Có dị tật bẩm sinh vùng họng không? Khám vùng cổ: xem tuyến giáp có to không? Nếu có, cần mô tả tính chất + Những bệnh lý của tuyến giáp, đặc biệt là suy tuyến cận giáp có biểu hiện lâm sàng gợi ý rất đặc biệt là cơn Tetani hoặc biểu hiện kích thích thần kinh cơ (dấu Chvostek, dấu Trousseau)  Khám ngực Tuyến vú + Sờ xác định có u cục vùng tuyến vú không? + Nam giới: có bị phì đại tuyến vú không? Hô hấp + Nhìn lồng ngực: xem ngực có cân đối 2 bên, các khoảng liên sườn dãn hay co rút bất thường, xem sự phát triển cơ ngực, ngực có kém di động hay không, tần số thở, kiểu thở + Sờ: rung thanh có đều 2 bên không + Gõ: tìm những vùng bất thường, gõ vang hay gõ đục + Nghe: rì rào phế nang bất thường.Tìm để phát hiện các tiếng rales ở phổi: ngáy, rít, nổ, ẩm. Các tiếng thổi: thổi ống, thổi hang  Khám tim mạch: Khám tim + Nhìn: xác định mỏm tim + Sờ: tìm rung miu + Gõ: xác định diện tim + Nghe: xác định tần số tim, tiếng tim, các âm thổi (nếu có âm thổi, cần mô tả tính chất) Mạch: có so sánh 2 bên + Động mạch: tần số mạch, biên độ, tính chất của mạch nảy, độ mềm mại của thành mạch Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 22 + Tĩnh mạch: mô tả nếu có bất thường. + Bạch mạch: mô tả nếu có bất thường  Khám bụng: Nhìn + Bụng tham gia nhịp thở không? + Bụng thon, chướng to, bè hay có u cục + Có vết mổ cũ không? Nghe + Tiếng ruột (xác định nhu động ruột), tiếng thổi bất thường ở bụng Gõ + Xác định giới hạn của khối u (nếu có) + Chiều cao gan (gan to, gan teo hay bình thường) + Dịch trong ổ bụng hay chứa hơi Sờ: phát hiện các bất thường + Có u cục không? (gan to, lách to, túi mật to, các u cục khác) + Tìm điểm đau ở bụng + Khám các điểm thoát vị  Thăm trực tràng: bắt buộc ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá, trĩ  Khám tiết niệu-sinh dục + Sờ tuyến tiền liệt (thăm trực tràng), sờ các điểm niệu quản trên, giữa + Nghiệm pháp chạm thận, bập bềnh thận + Xem có hẹp bao qui đầu + Tìm bất thường ở bộ phận sinh dục ngoài  Khám thần kinh, cơ xương khớp + Khám tri giác: đánh giá thang điểm Glasgow + Khám vận động: xem bệnh nhân có yếu liệt không? + Khám trương lực cơ, sức cơ Kỹ năng khai thác bệnh sử 23 + Khám phản xạ: phản xạ gân xương, phản xạ bệnh lý (Babinski, Hoffmann) + Khám cảm giác: nông sâu, cảm giác tinh vi (chú ý khám kỹ trong bệnh lý thần kinh) + Khám các dây thần kinh sọ não: khám sơ bộ để phát hiện thương tổn + Khám dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kernig, Brudzinski  Khám cơ xương khớp + Cơ: nhão, teo, abcès cơ + Xương: dị dạng, vẹo cột sống + Khớp: to, biến dạng, viêm Tóm tắt bệnh án - Bệnh nhân nam (nữ), tuổi, tổng số ngày bệnh - Vào viện vì lý do - Qua thăm khám lâm sàng và hỏi bệnh sử, tiền sử phát hiện những hội chứng, triệu chứng chính: Chú ý: Đưa về những hội chứng chính nếu có thể được, tránh đặt ra những hội chứng không có trong triệu chứng học Ví dụ: - Hội chứng xuất huyết (đúng) - Hội chứng nhiễm trùng (đúng) - Hội chứng dạ dày (sai) - Hội chứng tiêu hoá (sai) Những triệu chứng nổi bật còn lại (không đưa được vào hội chứng) Nhấn mạnh những bệnh tật trong tiền sử có liên quan đến chẩn đoán Chẩn đoán sơ bộ  Chẩn đoán bệnh chính  Chẩn đoán mức độ, giai đoạn  Chẩn đoán biến chứng (nếu có) Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 24  Chẩn đoán nguyên nhân (nếu có thể được)  Chẩn đoán bệnh kèm theo (Tuỳ theo bệnh có thể có đầy đủ các yếu tố trên hay không đầy đủ) Chẩn đoán được nêu ra phải ưu tiên giải thích được gần hết những triệu chứng và hội chứng có trong phần tóm tắt bệnh án Chẩn đoán phân biệt Tuỳ theo triệu chứng trong bệnh sử, khám lâm sàng có thể đưa ra những chẩn đoán phân biệt phù hợp với bệnh ở nguyên nhân hay biến chứng.  Chú ý: Nên nêu lên những bệnh có liên quan đến những triệu chứng quan trọng Ví dụ một chẩn đoán đầy đủ: - ∆ sơ bộ: Xuất huyết tiêu hoá trên nghĩ do loét dạ dày- mức độ nặng- giai đoạn tiến triển - ∆ ≠: Xuất huyết tiêu hoá trên do loét tá tràng- mức độ nặng- giai đoạn tiến triển Biện luận cho chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt Tiến hành biện luận lâm sàng theo phương pháp loại trừ Đề nghị những cận lâm sàng thích hợp Chẩn đoán xác định: Nếu có đủ các điều kiện sau: - Đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán (phù hợp lâm sàng và cận lâm sàng). - Bệnh sử rõ ràng đầy đủ các triệu chứng. - Tìm ra được nguyên nhân - Xác định được mức độ, vị trí tổn thương Ví dụ nhồi máu cơ tim. - Lâm sàng: cơn đau thắt ngực - Cận lâm sàng: thay đổi ECG, men tim. Ngoài ra có thể chẩn đoán xác định trong những trường hợp sau: - Lâm sàng không đầy đủ nhưng cận lâm sàng chuyên biệt đầy đủ - Điều trị thử chuyên biệt Nếu lâm sàng, cận lâm sàng không đủ điều kiện chẩn đoán xác định, nên dựa vào chẩn đoán phù hợp nhất. Kỹ năng khai thác bệnh sử 25 Điều trị  Điều trị nguyên nhân  Điều trị đặc hiệu, chuyên biệt  Điệu trị triệu chứng hoặc biến chứng  Săn sóc dinh dưỡng và theo dõi Ví dụ: Xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng nguyên nhân do Helicobacter- pylori - Điều trị nguyên nhân: dùng kháng sinh diệt khuẩn Helicobacter- pylori - Điều trị đặc hiệu: điều trị vết loét ở dạ dày - Điều trị biến chứng: bù dịch, truyền máu - Dinh dưỡng: cho thức ăn lỏng, dễ tiêu Tiên lƣợng (gần, xa) Dự phòng và giáo dục y tế: tuỳ theo từng loại bệnh mà có bệnh pháp giáo dục khác nhau Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 26 BỆNH ÁN VÀ BỆNH LỊCH (Bài đọc thêm) Bệnh án và bệnh lịch là hai phần trong hồ sơ bệnh của người bệnh gồm: - Bệnh án là văn bản do Thầy thuốc làm ngay khi người bệnh vào bệnh viện, ghi chép lại tất cả các vấn đề có liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp đến tình trạng phát sinh, tiến triển cũng như tình hình tư tưởng, hoàn cảnh sinh sống, vật chất của họ. Và cũng trong bệnh án này của người bệnh, Thầy thuốc sẽ ghi lại các biểu hiện bình thường và không bình thường mà Thầy thuốc đã phát hiện thấy trong khi khám lần đầu tiên cho người bệnh của mình. - Bệnh lịch là văn bản kế tiếp bệnh án trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện, ghi chép lại các diễn biến của người bệnh, các kết quả, các xét nghiệm và các phương pháp điều trị đã được áp dụng. Bệnh án và bệnh lịch đều là những tài liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh được đúng, theo dõi bệnh được tốt và do đó áp dụng được kịp thời các phương thức điều trị đúng, ngăn chặn được các biến chứng, nhanh chóng trả người bệnh về sản xuất. Và cũng nhờ các tài liệu đó mà sau khi người bệnh khỏi và ra viện, Thầy thuốc có thể tiếp tục theo dõi người bệnh ngoại trú, chỉ dẫn cho họ các phương pháp dự phòng để bệnh có thể khỏi hẳn không tái phát, không có biến chứng hoặc di chứng hay lây truyền sang người khác. Cũng phải nhờ vào các tài liệu đó mà trong các trường hợp người bệnh từ trần và có giải phẫu kiểm tra thi thể, người Thầy thuốc mới rút được kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị và phục vụ của mình để cải tiến công tác phục vụ mỗi ngày một tốt hơn cho các người bệnh khác sau này. Ngoài tác dụng về chuyên môn nói trên, có ích lợi phục vụ trực tiếp cho người bệnh, bệnh án và bệnh lịch còn giúp ích cho công tác nghiên cứu khoa học: các số liệu Việt Nam, các hình thái lâm sàng đặc biệt của bệnh lý Việt Nam, giá trị chẩn đoán các phương pháp thăm dò mới cũng như tác dụng của các phương pháp trị liệu mới chỉ có thể làm được dựa trên tổng kết các bệnh án, bệnh lịch. Không những thế, bệnh án và bệnh lịch còn là những tài liệu hành chính và pháp lý nữa. Về phương diện hành chính, các tài liệu đó sẽ giúp ta nắm được số liệu người bệnh ra vào viện, số ngày nằm viện của người bệnh, tình hình khỏi bệnh, không khỏi hoặc tử vong nhiều hay ít để đặt dự trù về thuốc men, lương thực và nhân viên cho đúng, cũng như đặt các chỉ tiêu phấn đấu nâng cao chất lượng điều trị cho sát. Về phương diện pháp lý, bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu rất cần thiết cho việc kiểm thảo tử vong, nhất là khi có vấn đề khúc mắc trong cái chết của người bệnh. Với các tính chất quan trọng nói trên, để đảm bảo đầy đủ các yêu cầu đó bệnh án và bệnh lịch cần phải: Kỹ năng khai thác bệnh sử 27 1. LÀM KỊP THỜI  Bệnh án phải được làm ngay khi người bệnh vào viện.  Bệnh lịch cần phải được ghi chép hằng ngày những diễn biến của bệnh. 2. CHÍNH XÁC VÀ TRUNG THỰC Có nghĩa là các triệu chứng, các số liệu đưa ra cần phải đúng với sự thực và thật cụ thể. 3. ĐẦY ĐỦ VÀ CHI TIẾT Đầy đủ tức là các mục trong bệnh án cần phải sử dụng vì mỗi mục đều có tác dụng riêng của nó. Đầy đủ về phương diện ghi chép các triệu chứng còn có nghĩa là không những ghi chép các triệu chứng “có” mà cả các triệu chứng “ không” vì sự không có của một vài triệu chứng nào đó rất cần thiết cho sự chẩn đoán xác định (Δ +) và nhất là chẩn đoán phân biệt (Δ ≠ ) cũng như để đánh giá tiên lượng (p) của bệnh. Chi tiết có nghĩa là mỗi triệu chứng cần được nêu tỉ mỉ với các yếu tố về thời gian, tính chất và tiến triển của nó. Đối với bệnh lịch đầy đủ còn có nghĩa là:  Ghi chép được những nhận xét thu được khi làm các thủ thuật cho người bệnh (chọc dò màng phổi, chọc dò cổ trướng, chọc dò nước não tuỷ, sinh thiết hạch, gan, đo áp lực tĩnh mạch).  Từng thời kỳ cho làm lại các xét nghiệm, nhất là những xét nghiệm mà các lần làm trước có kết quả không bình thường. 4. ĐƢỢC LƢU TRỮ LẠI Để sau này nếu bệnh tái phát hoặc vì một nguyên nhân nào khác người bệnh phải vào nhập viện lại, chúng ta có đầy đủ những tài liệu của những lần bệnh trước, nhiều khi giúp ích rất nhiều cho việc chẩn đoán và điều trị lần này. Ngoài ra, việc lưu trữ hồ sơ bệnh có làm được tốt thì về phương diện nghiên cứu khoa học, việc tổng kết hồ sơ mới được đầy đủ và trung thực. Công tác bệnh án, bệnh lịch có làm tốt hay không chủ yếu do trình độ chuyên môn nhưng cũng còn do tinh thần trách nhiệm của người Thầy thuốc đối với bệnh nhân, có thật quan tâm đến tình trạng bệnh của bệnh nhân như đối với gia đình ruột thịt của mình hay không. Có quan điểm phục vụ người bệnh tốt, nắm được yêu cầu bệnh án bệnh lịch, kết hợp với trình độ nhất định về chuyên môn, công tác hồ sơ bệnh của chúng ta chắc chắn sẽ làm được tốt. Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 28 NỘI DUNG BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH Như trên chúng ta đã thấy, bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu ghi chép lại các triệu chứng của người bệnh. Các triệu chứng đó có thể chia làm hai loại: 1. TRIỆU CHỨNG CHỦ QUAN Là những biểu hiện do bản thân người bệnh, do chủ quan người bệnh nhận thấy. Các triệu chứng chủ quan này chỉ do người bệnh phát hiện, và Thầy thuốc rất khó đánh giá mức độ nhiều ít của nó một cách thật chính xác vì hoàn toàn dựa vào lời khai của người bệnh, hoặc một vài biểu hiện đặc biệt do triệu chứng chủ quan đó gây ra: đau bụng phải lăn lộn quằn quại; đau ngực nhiều phải áp ngực vào đùi; nhức đầu nhiều đến nỗi phải lấy tay bưng đầu. Thuộc loại này là các triệu chứng như: đau bụng, nuốt khó, tức ngực, nhức đầu, đau cơ, nhức khớp, đái buốt, mờ mắt. 2. TRIỆU CHỨNG KHÁCH QUAN Là những biểu hiện do Thầy thuốc phát hiện ra khi khám bệnh. Trong các triệu chứng khách quan này, có các triệu chứng:  Chủ quan người bệnh cũng có thể nhận thấy và phát hiện được như: sốt, sưng khớp, cứng hàm, vàng da, u ở hạch, bụng to Tuy vậy, người ta không xác định vào loại triệu chứng chủ quan mà vẫn gọi là triệu chứng khách quan, vì Thầy thuốc có thể kiểm tra được cụ thể và nhận định được chính xác một cách khách quan.  Chủ quan người bệnh hoàn toàn không biết, chỉ có Thầy thuốc khám bệnh mới phát hiện được, nhờ có xét nghiệm mới biết: các thay đổi không bình thường ở phổi, ở tim, khi nhìn, sờ, gõ, nghe tim phổi, các biểu hiện không bình thường ở bụng (bụng cứng, gan, lách, hoặc thận to), các thay đổi không bình thường về cảm giác, về phản xạ khi khám thần kinh, hoặc bạch cầu tăng trong công thức máu, có nhiều protein ở nước tiểu. Ngoài cách chia các triệu chứng ra làm triệu chứng chủ quan và triệu chứng khách quan, người ta còn chia ra làm triệu chứng chức năng, thực thể và toàn thể: - Triệu chứng chức năng: Là những biểu hiện gây ra bởi những rối loạn về chức năng của các phủ tạng: ho, khó thở, khạc máu, đau ngực, tiêu lỏng, táo bón, nôn, tiểu ít, vô niệu - Triệu chứng toàn thể: Là những biểu hiện toàn thân gây ra bởi tình trạng bệnh lý: gầy mòn, sút cân, sốt. - Triệu chứng thực thể: Là những triệu chứng phát hiện được khi khám lâm sàng: các thay đổi bệnh lý ở phổi, tim, các thay đổi không bình thường ở bụng. Người ta cũng chia ra làm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: Kỹ năng khai thác bệnh sử 29 * Triệu chứng lâm sàng: là những triệu chứng thu thập được ngay ở giường bệnh bằng cách hỏi bệnh nhân và khám bệnh (bao gồm chủ yếu nhìn, sờ, gõ, nghe..). * Triệu chứng cận lâm sàng: là các tài liệu thu thập được bằng các phương pháp:  X-quang  Xét nghiệm.  Thăm dò bằng dụng cụ hoặc máy móc khác: thông tim, điện tâm đồ, đo chuyển hoá cơ bản, đo chức năng phổi, soi dạ dày, soi ổ bụng, soi bàng quang Có một số trường hợp bệnh lý biểu hiện bằng một số triệu chứng nhất định, những triệu chứng nhất định đó tập hợp lại gọi là hội chứng: hội chứng tràn dịch màng phổi, hội chứng đông đặc (nhu mô phổi), hội chứng van tim, hội chứng suy tim, hội chứng tắc ruột, hội chứng tắc mật, hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng thiếu nước, giảm thể tích... Nội dung chủ yếu của các bệnh án là việc ghi chép lại các triệu chứng nói trên cùng với các diễn biến của nó từ khi người bệnh bắt đầu mắc bệnh cho đến khi người bệnh đến bệnh viện để có được một chẩn đoán sơ bộ về lâm sàng ngay khi người bệnh vào viện và từ đó có một hướng điều trị thích đáng. I- NỘI DUNG BỆNH ÁN Gồm hai mục lớn: hỏi bệnh và khám bệnh. A- HỎI BỆNH Có 4 phần: 1) Phần hành chính: Ngoài tác dụng hành chính đơn thuần, phần này cũng còn có tác dụng chuyên môn. Họ và Tên: cần được ghi rõ ràng và đầy đủ cả tên lẫn họ và chữ đệm để tránh nhầm lẫn người bệnh. - Giới (Nam, nữ), tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ: cũng cần ghi rõ vì tùy theo mỗi giới, mỗi loại tuổi hoặc tuỳ theo mỗi nghề, mỗi địa phương cư trú mà có những bệnh thường gặp. Nghề nghiệp và địa chỉ nên hỏi cả trước đây và hiện nay vì có những bệnh do nghề nghiệp cũ sinh ra nhưng mãi đến nay mới thể hiện hoặc có những bệnh mắc phải trong thời gian ở tại vùng nào đó trước đây nhưng đến nay mới thể hiện rõ rệt hoặc mới có biến chứng. Riêng nghề nghiệp cần ghi cụ thể không nên ghi chung chung như: “công nhân, cán bộ” mà cần ghi cụ thể “công nhân mỏ sàng than” hoặc “ cán bộ hành chính” hay “ cán bộ kỹ thuật hoá chất”. - Ngày giờ vào viện, thời gian điều trị 2) Phần lý do vào viện: Là đầu mối của phần bệnh sử cần hỏi ngay sau khi làm xong phần hành chính. Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 30 Mỗi người bệnh vào viện có thể là vì một hoặc nhiều lý do cho nên cần ghi đủ cả và nếu có thể được thì phân biệt lý do chính và lý do phụ. Từ các lý do đó chúng ta bước vào hỏi bệnh sử. 3) Phần bệnh sử: Cần hỏi theo một thứ tự như dưới đây: - Hỏi các chi tiết của lý do vào viện: bắt đầu từ bao giờ, tính chất, tiến triển ra sao. Nếu có nhiều lý do vào viện, cần hỏi rõ sự liên quan giữa các lý do đó: cái nào có trước, cái nào có sau và trước sau bao nhiêu lâu. - Hỏi các triệu chứng kèm theo các triệu chứng nói trên, thường là các triệu chứng thuộc bộ phận bị ốm. - Hỏi tình hình các bộ phận khác và các rối loạn cơ thể: rất cần thiết để cho ta nắm được các rối loạn do bệnh chính gây ra ở các phủ tạng khác và giúp cho ta khỏi bỏ sót một bệnh khác có thể song song tồn tại với bệnh chính (vì một người có thể có 2, 3 bệnh). - Hỏi các phương pháp điều trị mà người bệnh đã được áp dụng cho ngày vào viện và tác dụng của các phương pháp đó. - Kết thúc bằng tình trạng hiện tại: lúc Thầy thuốc đang khám bệnh, các rối loạn nói trên còn những gì. 4) Phần tiền sử: - Tiền sử bản thân: bản thân người bệnh trước đây đã bị những bệnh gì năm nào và điều trị ra sao? Nếu người bệnh là phụ nữ, nên hỏi tình trạng kinh nguyệt, thai nghén, sinh đẻ ra sao? - Tiền sử gia đình: tình trạng sức khoẻ, bệnh tật của bố mẹ, vợ (chồng), con cái, anh em, nhất là những người bệnh đó có liên quan đến bệnh hiện nay của bản thân người bệnh. Nếu có ai chết cần hỏi thăm chết từ bao giờ, vì bệnh gì. - Tiền sử thân cận: tình hình bệnh tật của bạn bè thường hay tiếp xúc với người bệnh, hay nói cách khác với môi trường tiếp xúc của người bệnh. Trong các mục tiền sử nói trên, cần chú ý hỏi kỹ về các bệnh có liên quan đến bệnh hiện nay của người bệnh. - Kết thúc bằng cách sinh hoạt vật chất, điều kiện công tác và tình trạng tinh thần: cần thiết vì có những bệnh phát sinh ra do hoàn cảnh vật chất thiếu thốn, điều kiện công tác vất vả hoặc tình trạng tinh thần bị căng thẳng. Cần hỏi thêm một số tập quán của người bệnh như: nghiện rượu, nghiện cà phê, nghiện thuốc lá. Mục “hỏi bệnh” làm được chu đáo và tỉ mỉ sẽ giúp cho ta rất nhiều trong hướng khám bệnh và chẩn đoán, thậm chí có những trường hợp "hỏi bệnh” đóng một vai trò chủ Kỹ năng khai thác bệnh sử 31 yếu trong chẩn đoán lâm sàng (ví dụ trong loét dạ dày). Chúng ta có thể nói rằng tiến hành được tốt việc hỏi bệnh là đi được nửa đoạn trên con đường chẩn đoán bệnh. B- KHÁM BỆNH Mục này chủ yếu để ghi chép lại các triệu chứng thực thể phát hiện được bằng các phương pháp lâm sàng, nghĩa là bằng “nhìn, sờ, gõ, nghe”. Việc “hỏi bệnh" chu đáo tỉ mỉ kết hợp với việc khám lâm sàng kỹ lưỡng trong phần lớn trường hợp có thể giúp cho Thầy thuốc tập hợp được thành hội chứng và từ đó có được một chẩn đoán sơ bộ về lâm sàng. Từ chẩn đoán sơ bộ đó, mới đề ra các phương pháp cận lâm sàng để: - Xác định chẩn đoán (thường viết là Δ +). - Loại trừ một số bệnh khác cũng có một bệnh cảnh lâm sàng tương tự. Thường gọi là chẩn đoán phân biệt (Δ ≠). - Xác định nguyên nhân. - Đánh giá tương lai của bệnh, gọi là tiên lượng (p). II- NỘI DUNG BỆNH LỊCH Bệnh lịch tiếp tục nhiệm vụ của bệnh án: nội dung chủ yếu của nó bao gồm 3 mục lớn: A- GHI CHÉP MỆNH LỆNH ĐIỀU TRỊ Mệnh lệnh điều trị bao gồm các mặt: thuốc men, hộ lý, ăn uống. Cần phải ghi: 1. Rõ ràng và chính xác: - Không được viết tắt hoặc viết ký hiệu hoá học. - Trọng lượng của đơn vị và số đơn vị: ví dụ: aspirin 0,081 g x 3 viên; emetin clohydrat 0,04g x 2 ống. - Đường dùng thuốc: uống; tiêm bắp, dưới da hay tĩnh mạch - Cách dùng: chia làm bao nhiêu lần uống, uống lúc nào hoặc tiêm lúc nào. 2. Ghi hằng ngày: Mặc dù mệnh lệnh điều trị không thay đổi, hằng ngày vẫn ghi lại toàn bộ chứ không được viết “như trên”. B- THEO DÕI DIỄN BIẾN CỦA BỆNH TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ Cần phải ghi lại hằng ngày: - Diễn biến các triệu chứng cũ. - Các triệu chứng mới xuất hiện thêm. - Kết quả các thủ thuật thăm dò đã làm tại giường bệnh, ví dụ: đã chọc dịch màng phổi trái lúc 9 giờ ngày 23/3, lấy ra được 50ml nước vàng chanh, gởi làm các xét nghiệm gì... Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 32 - Nhiệt độ và mạch trên biểu đồ. Trên bảng biểu đồ này, thường có thêm các mục huyết áp, nước tiểu, nhịp thở C- THEO DÕI KẾT QUẢ CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG Các xét nghiệm này cần phải: - Làm lại từng thời kỳ, nhất là các kết quả không bình thường của những lần làm trước. - Các xét nghiệm cùng một loại cần được xếp cùng với nhau theo thứ tự thời gian để tiện theo dõi diễn biến của bệnh về phương diện cận lâm sàng, tốt hơn hết nên sao lại các kết quả các xét nghiệm đó trên một tờ giấy có kẻ những cột giành riêng cho mỗi loại xét nghiệm. Nếu có những trường hợp dễ dàng mà ngay khi người bệnh vào viện, chẩn đoán lâm sàng sơ bộ đã có thể đúng về mọi mặt (Δ +, Δ nguyên nhân cũng như p), thì cũng có rất nhiều trường hợp mà chẩn đoán và tiên lượng chỉ có thể làm được sau một thời gian vào viện, dựa trên: - Sự diễn biến của bệnh, nhất là sự xuất hiện thêm các triệu chứng lúc đầu chưa có hoặc không rõ. - Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng. - Kết quả điều trị. Nói như thế làm cho ta càng thấy rõ tầm quan trọng của bệnh lịch. Khi người bệnh khỏi và ra viện hoặc chết, chúng ta phải tổng kết bệnh án bệnh lịch. III- TỔNG KẾT HỒ SƠ BỆNH Trong phần này, cần ghi lại: - Các nét chính về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. - Các phương pháp điều trị chủ yếu. - Các diễn biến chủ yếu của bệnh trong quá trình theo dõi tại bệnh viện. Kết quả điều trị: tình trạng người bệnh khi ra viện (hoặc chết) về lâm sàng và cận lâm sàng. Nếu có mổ tử thi, phải ghi cả chẩn đoán đại thể và vi thể. Việc tổng kết hồ sơ bệnh làm được tốt sẽ đưa đến một chẩn đoán chính thức (chẩn đoán khi ra viện) thật chính xác và đầy đủ để có thể chỉ dẫn cho người bệnh các phương pháp điều trị và theo dõi tại nhà, phòng bệnh tái phát, có biến chứng hoặc lây truyền sang người khác. Hồ sơ đã tổng kết xong cần phải được lưu trữ tại một phòng hồ sơ. Kỹ năng khai thác bệnh sử 33 IV- LƢU TRỮ HỒ SƠ Lưu trữ hồ sơ là một công tác quan trọng, đảm bảo tốt sẽ giúp rất nhiều cho việc chẩn đoán trong những lần vào viện sau này của người bệnh cũng như cho công tác nghiên cứu khoa học. Không nên quan niệm đấy là một công tác hành chính mà đây thực sự là một công tác chuyên môn, cho nên khi phân công cán bộ phụ trách phòng hồ sơ, cần chọn người có trình độ hiểu biết khá về chuyên môn, tương đương với một cán bộ y tế trung cấp, tốt hơn hết là y sĩ, nếu hoàn cảnh cán bộ cho phép. Trong công tác lưu trữ hồ sơ, ngoài yêu cầu đảm bảo lưu trữ được đầy đủ và vẹn toàn hồ sơ, không để hư hỏng và mất mát (từ bệnh án, bệnh lịch đến các kết quả của phòng xét nghiệm, biên bản phẫu thuật hoặc mổ tử thi ), phải coi hồ sơ như là một tài sản khác (thuốc men, dụng cụ), cần để ra hai yêu cầu chính: 1. Đảm bảo việc sưu tầm hồ sơ được nhanh chóng khi cần đến, không phải tìm tòi quá nhiều sổ sách. 2. Sắp xếp được theo từng loại bệnh để việc làm thống kê bệnh tật được dễ dàng. Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh án và bệnh lịch. Triệu chứng học nội khoa, Trường Cao Đẳng y tế Quảng Nam, 2008, tr. 5-13. 2. Tiếp xúc người bệnh. Nội khoa cơ sở tập 1.Nhà xuất bản Y học, 2000, tr.5-19. 3. Triệu chứng học nội khoa. Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, 2009, tr. 1-4 4. Medical record, Medical history and Interviewing Technique. Clinical examination, 2nd Edition. Owen Epstein, pp.1-8. Ghi chú: Kỹ năng khám toàn trạng 35 KHÁM TOÀN TRẠNG MỤC TIÊU 1. Biết được các tư thế trong thăm khám lâm sàng 2. Biết cách đo và tính chỉ số BMI 3. Lấy được dấu hiệu sinh tồn (mạch – nhiệt độ - huyết áp – nhịp thở) và hiểu ý nghĩa các thông số 4. Đánh giá được tình trạng da – niêm 5. Đánh giá được tình trạng mất nước 6. Đánh giá được tình trạng phù 7. Khám được hạch ngoại biên ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM, PHÂN BỐ THỜI GIAN:  Đối tượng: sinh viên Y2 – YCT2  Phân bố thời gian: 180 phút  Giới thiệu mục tiêu và nội dung bài giảng: 10 phút  Giảng viên khám mẫu trên bệnh nhân giả hay sinh viên tình nguyện: 30 phút  Sinh viên thực hành: 100 phút  Chọn 02 sinh viên khám, nhóm còn lại quan sát và đánh giá: 30 phút  Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút NỘI DUNG 1. CÁC TƢ THẾ TRONG THĂM KHÁM LÂM SÀNG 1.1. Mục đích:  Tạo sự thoải mái tối đa cho bệnh nhân  Tránh sự thay đổi tư thế cho bệnh nhân khi không cần thiết  Tạo điều kiện thuận lợi cho việc thăm khám Thông thường việc khám sẽ bắt đầu từ phía đầu và đi dần về phía cuối bàn chân. Nhanh chóng quan sát toàn thân và khám những vùng dễ nhìn trong khi bệnh nhân ngồi (khám đầu, cổ, ngực, phổi), sau đó chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm ngửa để khám tiếp (khám tim, khám bụng). Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 36 Trong trường hợp bệnh nhân già, không thể ngồi, có thể khám đầu, cổ, ngực trước theo tư thế nằm ngửa – đầu cao. Có thể xoay bệnh nhân sang 1 bên để nghe phổi phía sau lưng. (hình 1) Hình 1: Các tư thế thăm khám Nằm ngửa Tư thế Sim’s (nhìn từ phía sau) Nằm sấp Tư thế ngồi Ngồi xổm Nằm tựa lưng Tư thế đứng Tư thế nằm chổng mông Tư thế sản khoa Kỹ năng khám toàn trạng 37 1.2. Ứng dụng các tư thế trong khám Tư thế ngồi Khảo sát bệnh, hỏi bệnh Lấy dấu hiệu sinh tồn Khám da Khám đầu, cổ (bao gồm khám hạch, tuyến giáp) Khám ngực, khám phổi Khám tuyến vú Khám phản xạ gân cơ (chi trên) Tư thế đứng hoặc ngồi Khám phản xạ gân cơ Khám hệ thần kinh Tư thế nằm đầu cao Khám tim mạch Tư thế nghiêng bên Khám tim mạch: nghe âm thổi, T3 van tim Khám trực tràng, tiền liệt tuyến (nam) Tư thế nằm ngửa Khám bụng tổng quát Khám mạch máu ngoại biên Khám tuyến vú Tư thế sản khoa Khám trực tràng, âm đạo (nữ) 2. HỎI BỆNH  Hỏi về tình trạng gia đình – xã hội, thói quen dinh dưỡng, mức độ tập luyện sức khỏe, tình trạng bệnh tật gần đây.  Những dấu hiệu gây khó chịu cho bệnh nhân như đau, tức ngực, khó thở,  Đánh giá tri giác (tỉnh táo – không tỉnh táo) thông qua: bệnh nhân tự khai bệnh, tự trả lời các câu hỏi một cách rõ ràng, chính xác. Hay tình trạng nói sảng, la hét bất thường, nói không được hoặc ú ớ. Đánh giá tri giác thông qua thang điểm Glasgow. Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 38 Đáp ứng Điểm Mắt (E: eyes) - Mở mắt tự nhiên - Gọi: mở mắt - Cấu: mở mắt - Không mở mắt - 4 3 2 1 Trả lời (V: verbal) - Nhanh, chính xác - Chậm, không chính xác - Trả lời lộn xộn - Không thành tiếng (chỉ ú ớ, rên ) - Nằm im không trả lời - 5 4 3 2 1 Vận động (M: motor) - Làm theo lệnh - Bấu đau: gạt tay đúng chỗ - Bấu đau: gạt tay không đúng chỗ - Gấp cứng hai tay - Duỗi cứng tứ chi - Nằm im không đáp ứng - 6 5 4 3 2 1 Cách tính điểm: (E + V + M): điểm thấp nhất 3, điểm cao nhất 15.  Glasgow 3 - 4 điểm: tương ứng với hôn mê độ IV  Glasgow 5 - 8 điểm: tương ứng hôn mê độ III  Glasgow 9 - 11 điểm: tương ứng với hôn mê độ II  Glasgow 12 - 13 điểm: được coi là hôn mê độ I 3. CÁC CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ CƠ THỂ 3.1. Chỉ số khối cơ thể - BMI (Body Mass Index) Để bắt đầu thăm khám lâm sàng, người khám phải luôn khảo sát về cân nặng và chiều cao của bệnh nhân. Dữ liệu này rất quan trọng, giúp chúng ta biết được thông tin về tình trạng dinh dưỡng và ước chừng lượng mỡ trong cơ thể. Để đánh giá được chỉ số này, người ta đưa ra thông số Body Mass Index (BMI) được tính như sau: Nếu trọng lượng tính bằng (kg) và chiều cao tính bằng (m) Nếu trọng lượng tính bằng (pounds) và chiều cao tính bằng (inches) Kỹ năng khám toàn trạng 39 Tiêu chuẩn của thừa cân và béo phì dựa trên BMI Mức độ béo phì Chỉ số BMI (kg/m2) Thiếu cân Bình thƣờng Thừa cân Béo phì Quá béo phì I II III < 18.5 18.5 – 24.9 25.0 – 29.9 30.0 – 34.9 35.0 – 39.9 ≥ 40 Với những bệnh nhân có chỉ số BMI > 30 hay đánh giá là béo phì, cần tư vấn về vấn đề dinh dưỡng. 3.2. Tỷ số eo trên mông (Waist-Hip Ratio - WHR) Tỷ số vòng eo trên vòng mông hay tỷ số eo trên mông (hình 2), là giá trị của phép chia giữa số đo chu vi vòng eo và số đo chu vi vòng mông (tại vị trí lớn nhất có thể của vòng mông). Để đo chính xác các thông số, bụng phải để ở trạng thái tự nhiên (không phình hoặc thóp bụng) và tốt nhất là đo trực tiếp trên da (không đo qua quần áo). Ngoài ra để bổ sung còn có một biến thể là WHR bề mặt (frontal WHR). Sự khác nhau nằm ở chỗ nó là tỷ số của chiều dài bề ngang eo trên chiều dài bề ngang hông chứ không phải chu vi, do vậy WHR bề mặt đo được thông qua ảnh chụp còn WHR thì không đo được qua ảnh chụp. Hình 2: Tỉ số eo trên mông Công thức: WHR = Ce/Cm WHR bề mặt = De/Dm Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 40 Bảng nguy cơ căn cứ theo tỷ số vòng eo trên vòng mông: Nam Nữ Mức nguy hiểm đến sức khỏe 0,9 0,7 Không nguy hiểm (sức khỏe tốt) 0,9 – 0,95 0,7 – 0,8 Ít 0,96 - 1 0,81 – 0,85 Trung bình Trên 1 Trên 0,85 Cao (Rất nguy hiểm) 4. DÁNG ĐI, TƢ THẾ, VẬN ĐỘNG KHÔNG CHỦ Ý 4.1. Dáng đi (hình 3) Hình 3: (a) Dáng đi bị liệt ½ người; (b) Dáng đi bàn chân rũ; (c) Dáng đi mất điều hòa cảm giác; (d) Dáng đi tiểu não; (e) Dáng đi Parkinson  Bình thường: đi lại dễ dàng, thoải mái, thăng bằng tốt, tự tin.  Bất thường: đi khập khiểng, mất thăng bằng, dáng đi cứng đơ, bước chậm chạp (Parkinson), dáng đi “phát cỏ” tay co quắp trên ngực (yếu-liệt nửa người), hay đi ôm vùng đau. 4.2. Tư thế:  Nằm đầu cao hoặc nửa nằm nửa ngồi (tư thế Fowler – hình 4) trong bệnh cảnh suy tim, suy hô hấp. Hình 4: Tư thế Fowler Kỹ năng khám toàn trạng 41  Nằm “cò súng”, cong lưng tôm trong các trường hợp đau vùng bụng (viêm tụy cấp) 4.3. Vận động không chủ ý: múa vờn, múa giật, 5. LẤY DẤU HIỆU SINH TỒN 5.1. Đếm nhịp thở Nhịp thở bình thường khoảng 16-20 lần/phút ở người trưởng thành hoặc có khi lên tới 44 lần/phút ở trẻ nhỏ Nhịp thở chậm: có thể thứ phát do các bệnh lý như hôn mê do đái tháo đường, thuốc ức chế hô hấp hay tăng áp lực nội sọ Nhịp thở kéo dài (sighs) (hình 5): thường báo hiệu tình trạng tăng thông khí, nguyên nhân thường do suy hô hấp, choáng (chóng mặt) Hình 5: Nhịp thở kéo dài (sighs) Nhịp thở nhanh: thường do bệnh phổi hạn chế, đau ngực do viêm màng phổi (pleutitic) hay do cơ hoành dâng cao. Nhịp thở kiểu Cheyne – Stokes (hình 6): giai đoạn đầu thường thở sâu xen kẽ với những đợt ngưng thở. Nguyên nhân thường do suy tim, tăng ure máu, dùng thuốc ức chế hô hấp và chấn thương não. Hình 6: Nhịp thở kiểu Cheyne – Stokes Nhịp thở kiểu tắc nghẽn (hình 7): thường thấy trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hen phế quản (asthma), viêm phế quản mạn (chonic bronchitis). Giai đoạn thở ra thường kéo dài. Hình 7: Nhịp thở kiểu tắc nghẽn Thở nhanh Thì thở ra kéo dài Ngưng thở Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 42 Nhịp thở nhanh sâu (Kussmaul - hình 8): thường thấy khi tập luyện thể thao hay trong bệnh cảnh rối loạn chuyển hóa Hình 8: Nhịp thở nhanh sâu (Kussmaul) Nhịp thở Ataxic (nhịp thở Biot - hình 9): dạng rối loạn không báo trước, nhịp thở có thể sâu hoặc nông và có thể dừng trong khoảng thời gian ngắn. Nguyên nhân do ức chế hô hấp. Hình 9: Nhịp thở Ataxic (nhịp thở Biot) 5.2. Đo nhiệt độ (hình 10) Ghi lại nhiệt độ của bệnh nhân bằng cách sử dụng một nhiệt kế thủy ngân hoặc điện tử. Việc ghi nhận nhiệt độ khác nhau phụ thuộc vào vị trí lấy nhiệt. Nhiệt độ bình thường đo ở miệng là 37°C, trong khi nhiệt độ đo ở trực tràng cao hơn 0.5°C và nhiệt độ ở nách thấp hơn 0.5°C. Ngoài ra, nhiệt độ cơ thể còn thay đổi theo ngày - đêm, với nhiệt độ bình thường cao nhất từ 10 giờ sáng đến 6 giờ chiều và thấp nhất từ 2 đến 4 giờ sáng. Hình 10: Biểu đồ nhiệt độ ngày và đêm Giờ hoạt động và làm việc Giờ nghỉ ngơi và ngủ Kỹ năng khám toàn trạng 43 5.2.1 Nhiệt độ cao Là dấu hiệu cảnh báo các bệnh gây sốt. Cần theo dõi nhiệt độ trong ngày để có thể đưa ra dạng mô hình sốt tương ứng với từng bệnh lý.  Sốt liên tục có thể là một dấu hiệu của sự tăng thân nhiệt ác tính, sốt do dùng thuốc (ví dụ halothane, suxathonium), sốt phát ban, hoặc sốt thương hàn hoặc là dấu hiệu gợi ý của bệnh bạch huyết và nhiễm trùng sinh mủ.  Sốt cao từng đợt xảy ra ở bệnh nhân bị bệnh Hodgkin's và được đặc trưng bởi sốt 4-5 ngày liên tục, sau đó trở về bình thường trước khi sốt quay trở lại. Cần lưu ý, sốt cao và sốt từng đợt cũng thường gặp trong nhiễm trùng đường mật hoặc viêm đài bể thận. 5.2.2 Nhiệt độ thấp  Giảm thân nhiệt là khi đo nhiệt độ lòng trực tràng < 35°C và thường là do tiếp xúc với lạnh hay do ức chế trung tâm điều nhiệt khi có sự suy yếu của ý thức (say rượu quá mức hoặc dùng thuốc quá liều), bệnh nhân bị lạnh da, run cơ, căng cơ.  Khi nhiệt độ cơ thể <27°C, bệnh nhân sẽ rơi vào mất ý thức. 5.3. Bắt mạch và đếm tần số mạch Bắt mạch quay là động tác bắt mạch thường dùng nhất khi kết hợp với nghe tiếng tim. Với 2 ngón trỏ và ngón giữa, ấn nhẹ vào vị trí động mạch quay (hình 11). Với mạch đập đều, sẽ đếm tần số mạch trong 15 giây rồi nhân 4 lần để ra tần số mạch trong một phút. Nếu mạch đập chậm hay quá nhanh hoặc không đều, nên bắt trong 1 phút. Trong quá trình bắt mạch, người khám cần ghi nhận các dạng đập của mạch như: Mạch bình thường (hình 12): áp lực mạch dao động 30-40mmHg, đường nét sóng quan sát trên monitor mềm mại, tròn, độ dốc thoải. Hình 12: biểu đồ mạch bình thường Mạch nảy yếu, nhẹ (hình 13): nhánh lên có thể chậm, đỉnh kéo dài. Thường áp lực nhỏ, nguyên nhân do (1) giảm thể tích nhát bóp (suy tim, giảm thể tích tuần hoàn, hẹp động mạch chủ nặng) và (2) tăng kháng lực ngoại biên (lạnh, suy tim mất bù nặng). Hình 11: Bắt mạch Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 44 Hình 13: biểu đồ mạch yếu, nhẹ Mạch nảy mạnh, biên độ cao (hình 14): Mạch tăng và giảm đột ngột, chủ yếu cảm nhận được đỉnh của mạch. Nguyên nhân do (1) tăng thể tích nhát bóp và hoặc giảm kháng lực ngoại vi như sốt, thiếu máu, cường giáp, hở chủ, rò động tĩnh mạch (fistulas), còn ống động mạch; (2) tăng thể tích nhát bóp do nhịp tim chậm như trong block nhĩ thất hoàn toàn và (3) giảm độ đàn hồi của thành động mạch chủ như xơ vữa động mạch, xơ cứng động mạch (mạch máu của người lớn tuổi). Hình 14: biểu đồ mạch nảy mạnh, biên độ cao Mạch hai đỉnh (Bisferiens - hình 15): mạch có 2 đỉnh tâm thu. Nguyên nhân gồm hở van động mạch chủ đơn thuần, hẹp hở van động mạch chủ và ít gặp hơn là trong bệnh cơ tim phì đại. Hình 15: biểu đồ mạch 2 đỉnh Mạch xen kẽ (Alternans - hình 16): nhịp vẫn đều nhưng một nhịp mạnh xen kẽ một nhịp yếu. Dễ nhầm với mạch nảy thường nhưng có sự khác biệt khi quan sát qua monitor, có mạch nảy mạnh có mạch nảy yếu hơn. Nguyên nhân do suy thất trái và thường nghe tim có kèm tiếng T3 Hình 16: biểu đồ mạch xen kẽ Mạch đôi (Bigeminal - hình 17): là một dạng rối loạn nhịp, dễ nhầm với dạng mạch xen kẽ. Mạch đôi là do một nhát bóp tim bình thường xen kẽ với một nhịp ngoại tâm thu. Thể tích của nhát bóp ngoại tâm thu thì ít hơn so với nhát bóp bình thường. Hình 17: biểu đồ mạch đôi Nhát bóp đến sớm Kỹ năng khám toàn trạng 45 Mạch nghịch (Paradoxical Pulse - hình 18): cường độ mạch giảm khi hít vào. Nếu không rõ thì đo huyết áp. Huyết áp tâm thu giảm hơn 10mmHg khi hít vào. Nguyên nhân: chèn ép tim cấp hay viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Hình 18: biểu đồ mạch nghịch Ngoài vị trí bắt mạch quay, có thể bắt mạch ở các vị trí khác như (hình 19): Hình 19: Các vị trí bắt mạch ngoại biên ĐM cảnh ĐM cánh tay ĐM khoeo ĐM đùi Thở ra Hít vào ĐM chày sau Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 46 5.4. Đo huyết áp (hình 20) Hình 20: Mối liên quan giữa áp lực bao quấn, huyết áp và tiếng Korokoft  Phòng phải yên tĩnh, đủ ấm (tránh gây run giật cơ)  Bệnh nhân nên được ngồi nghỉ ngơi tại chỗ khoảng 05 phút, không được sử dụng các chất gây kích thích (rượu, trà, cà phê, thuốc lá) trong vòng 30 phút trước đó.  Dụng cụ đo huyết áp đảm bảo hoạt động tốt, chiều rộng bao hơi phải phủ được khoảng 40% cánh tay (12-14cm), chiều dài khoảng 80%.  Tay được đặt trên bàn, ngang mức tim.  Cần bơm áp lực thêm 30 mmHg kể từ khi không nghe được mạch. Tốc độ xả áp lực 2-3mmHg/giây cho đến khi không còn áp lực (0 mmHg). Những điểm quan trọng khi đo huyết áp là:  Mở trần cánh tay được đo  Để cánh tay ngang tim  Kích thước băng quấn phù hợp  Bắt mạch quay  Khóa van và bơm hơi cho cột thủy ngân hoặc kim đồng hồ lên đến khi mất mạch quay, tiếp tục bơm thêm 20-30 mmHg nửa  Khi nghe tiếng đập đầu tiên, đó là huyết áp tâm thu  Tiếp tục xả hơi khi nghe âm tiếng đập thay đổi hoặc mất hẳn (trong đa số trường hợp) thì đó là huyết áp tâm trương Huyết áp động mạch Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Mối liên quan giữa áp lực của bao quấn, huyết áp và tiếng Korokoft ĐM dƣới áp lực bao quấn quảquaẳnqqua16nqua16n uấn quấnắc Áp lực của bao quấn Tiếng Korokoft ĐM bị tắc ĐM vừa mở ĐM mở nhiều hơn thì tâm thu ĐM mở gần hoàn toàn ĐM mở liên tục Cao hơn áp lực tâm thu Bằng áp lực tâm thu Giữa áp lực tâm thu & tâm trƣơng Bằng áp lực tâm trƣơng Dƣới áp lực tâm trƣơng Không nghe đƣợc tiếng Nghe đƣợc tiếng Nghe đƣợc tiếng Nghe đƣợc tiếng Mất tiếng (pha 5) Kỹ năng khám toàn trạng 47 Tiêu chuẩn huyết áp (ngƣời trên 18 tuổi) (Theo JNC VII-2003) Loại Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trƣơng (mmHg) Bình thƣờng Tiền tăng huyết áp Tăng huyết áp Độ 1 Độ 2 < 120 120 – 139 140 – 159 ≥ 160 <80 80 – 89 90 – 99 ≥ 100 Khi chỉ số huyết áp tâm trương và tâm thu không cùng nằm trong một loại, chọn loại cao hơn. 6. MÀU SẮC DA - NIÊM Đánh giá màu sắc da niêm của bệnh nhân hoặc các cơ quan bộ phận của bệnh nhân, có thể cung cấp tình trạng tổng thể về sức khỏe để chẩn đoán cụ thể. Đặc biệt là tìm kiếm các dấu chứng về xanh xao, chứng xanh tím trung ương và ngoại biên, vàng da và sắc tố da bất thường (hình 21). Hình 21: Niêm mạc mắt nhợt 6.1. Chứng xanh xao (da niêm nhạt) Mặt xanh xao, tái nhợt thường là một dấu hiệu của bệnh thiếu máu nghiêm trọng và cần được phát hiện thông qua quan sát kết mạc mắt, giường móng tay và gan bàn tay hoặc độ căng da. Yêu cầu bệnh nhân nhìn lên và nhẹ nhàng kéo nhẹ mí mắt dưới của bệnh nhân xuống nhằm bộc lộ rõ kết mạc mắt. Bình thường kết mạc có mạng lưới các mao mạch màu đỏ/hồng chiếm trên nền trắng. Nếu mạng lưới mao mạch này giảm do thiếu máu sẽ biểu hiện chuyển dần sang màng hồng nhạt tới trắng. Tuy nhiên, trong một số trường hợp như bệnh nhân bị sốc hay những người có bệnh mạch máu ngoại vi co mạch hoặc mạng mao mạch thưa cũng làm cho da và kết mạc xanh xao, dù bệnh nhân không có tình trạng thiếu máu. Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 48 6.2. Chứng tím tái (Cyanosis) Hình 22: Dấu hiệu tím môi Chứng tím tái là sự đổi sang màu xanh của da và mô dưới da do sự hiện diện của hemoglobin khử trong máu mao mạch vượt quá 2,5g/100ml hoặc có những sắc tố hemoglobin bất thường trong máu. Tím vừa là triệu chứng cơ năng, vừa là triệu chứng thực thể. Thường thấy rõ ở môi (hình 22), niêm mạc miệng, nền các móng và có thể cả ở da. Có thể do giảm PaO2 như trong suy hô hấp hoặc do tuần hoàn chậm lại nên O2 được tách nhiều khỏi HbO2 ở các mô (suy tim, sốc). Tím được chia làm 2 loại theo nguyên nhân bệnh sinh:  Tím trung ương: do độ bão hòa oxy trong máu động mạch giảm. Tím xảy ra cả ở da và niêm mạc (lưỡi có màu tím). Gặp ở những bệnh nhân có bệnh lý giảm thông khí phổi, bệnh tim có shunt phải-trái hoặc có bệnh lý về máu (bất thường hemoglobin).  Tím ngoại biên: tím ở các ngón tay, ngón chân, không tím lưỡi. Nguyên nhân là do giảm tưới máu ngoại biên. Gặp trong suy tim, sốc, hiện tượng Raynaud, bệnh mạch máu ngoại biên, thời tiết lạnh. Lưu ý rằng không thể có tím trung ương mà không có tím ngoại vi. Tuy nhiên, tím ngoại vi có thể chỉ xuất hiện đơn thuần. 6.3. Vàng da (Jaundice), vàng kết mạc mắt Vàng da dùng để chỉ sắc tố màu vàng trong mô cơ thể có chứa elastin (da và kết mạc) và xảy ra khi lượng bilirubin huyết tương > 35μmol / L. Thường gặp trong bệnh lý gan – mật hay tán huyết. Hình 23: Vàng da lòng bàn tay Hình 24: Kết mạc mắt vàng Kỹ năng khám toàn trạng 49 Cần kiểm tra tình trạng vàng da dưới ánh sáng tự nhiên (ánh sáng trắng) để tránh tình trạng ám màu do ánh sáng đèn gây nên. Cần quan sát ở vùng da ít thay đổi màu sắc do nắng (da mặt trong cánh tay) hay vùng da ít ảnh hưởng theo sắc tộc (da mặt lòng bàn tay)(hình 23). Không nên nhầm lẫn với vàng da do nhiễm caroten (carotenaemia), (hỏi bệnh nhân xem có ăn nhiều các loại: đu đủ, cà rốt). Ngoài ra, có thể yêu cầu bệnh nhân ngước nhìn lên và quan sát kết mạc, nếu kết mạc có màu vàng thì được xem là bệnh nhân có tình trạng vàng da (hình 24). 6.4. Sạm da: Sạm da là tình trạng vùng da của người bệnh đen sạm hơn so với các vùng da khác bình thường của chính mình. Sạm da có khi chỉ ở một vùng của cơ thể như rám má ở mặt, sạm da sau viêm, bớt sắc tố... Cũng có khi toàn thân đen sạm như trong bệnh lý của tuyến thượng thận (bệnh Addison), suy thận. Nguyên nhân của sạm da cũng rất phức tạp:  Sạm da do di truyền hay bẩm sinh: hội chứng Leopard (có bất thường về điện tim, hai mắt cách xa nhau, hẹp động mạch phổi, bất thường bộ phận sinh dục, phát triển chậm, điếc), hội chứng Peutz-Jeghers (đột biến nhiễm sắc thể làm xuất hiện nhiều nốt ruồi ở môi dưới cùng với polyp ở dạ dày, ruột và các mảng sắc tố trên da)  Sạm da do rối loạn chuyển hóa như bệnh nhiễm sắc tố sắt (tăng sắc tố màu thiếc hay màu đá xám, xuất hiện vùng da hở sau lan rộng ra). Bệnh thường xuất hiện ở nam giới tuổi trung niên kèm theo có gan to, đái tháo đường và sắt huyết thanh cao). Bệnh thoái hóa bột (tăng sắc tố có tính đối xứng xuất hiện trong bệnh Lichen và thoái hóa bột thành mảng). Bệnh sạm da do hóa chất hay thuốc, do dinh dưỡng gây sạm da trong bệnh thiếu vitamin A, B12, PP (sạm da ở vùng da hở).  Sạm da cũng do yếu tố vật lý như cháy nắng, rám nắng ở những vùng hở bộc lộ với ánh sáng mặt trời mà không được bảo vệ.  Đôi khi sạm da còn gặp trong một số bệnh khác: sạm da sau viêm hay nhiễm khuẩn, do khối u (các bớt sắc tố, u tế bào sắc tố), cũng có khi sạm da còn gặp trong một số bệnh hệ thống, nhiễm khuẩn toàn thân, u lympho, bệnh gai đen, xơ cứng bì, suy thận.... 7. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG MẤT NƢỚC Việc đánh giá tình trạng mất nước trong cơ thể sẽ hỗ trợ trong việc chẩn đoán bệnh. Bệnh nhân thường ghi nhận ít uống nước, có dấu hiệu khát nước, môi khô, mắt trũng (hình 25), da giảm độ đàn hồi (nhăn da)...là những dấu hiệu gợi ý tình trạng thiếu nước cơ thể. Các Hình 25: Dấu mắt trũng Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 50 tình trạng nhiễm trùng huyết, chảy máu hoặc tắc nghẽn ruột và nôn cũng có thể làm mất nước cơ thể. Nên kiểm tra thêm bằng dấu hiệu véo da (hình 26) (Casper), bằng cách nhẹ nhàng ngắt vào da cánh tay, giữ trong vài phút. Nếu sau khi thả tay ra da nhanh chóng đàn hồi thì được ghi nhận là bình thường, nếu dấu véo da tồn tại lâu và da ít đàn hồi thì được ghi nhận là có tình trạng thiếu nước cơ thể. Tuy nhiên, dấu hiệu này không tin cậy ở những người già do da đã mất tính đàn hồi bình thường. Ngoài ra, một số biện pháp khác gián tiếp giúp đánh giá thiếu nước (do mất máu):  Dấu nhấp nháy móng: thường đánh giá tình trạng cung cấp oxy cho mô ngoại biên, nếu có tình trạng thiếu máu do thiếu thể tích tuần hoàn thì sẽ biểu hiện. Cách làm như sau: Ngón tay cái bệnh nhân được bóp chặt trong vòng 5 giây, sau đó thả ra. Nếu thời gian để màu sắc móng tay hồng trở lại > 2 giây được xem là thiếu oxy mô ngoại biên do giảm lưu lượng máu cung cấp.  Mạch nhanh: cũng là dấu hiệu của mất nước do mất máu.  Huyết áp thấp: có thể cho thấy tình trạng mất nước. 8. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG PHÙ Một số nguyên nhân gây phù Phù khu trú Phù toàn thân Viêm mô tế bào Huyết khối tĩnh mạch, suy tĩnh mạch mạn tính Viêm tắc hạch bạch huyết (phù chân voi, ung thư) Suy tim mất bù Giảm đạm niệu (hội chứng thận hư, xơ gan, ) Suy giáp Thuốc (corticosteroid, kháng viêm non-steroid) Phù là do sự tích tụ chất lỏng trong các mô dưới da và báo hiệu tình trạng mất cân bằng của các trương lực giữa nội – ngoại bào làm chất lỏng thấm vào mô đệm. Phù thường xảy ra do đạm máu thấp (hypoproteinaemic) trong hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng và kém hấp thu, xơ gan hay suy tim. Cần nhấn ngón cái của người khám vào đoạn xa mặt trước xương chày của bệnh nhân trong vòng 10 giây. Nếu vị trí nhấn tạo thành vùng trũng và lâu lấp đầy thì đó là dấu hiệu của phù (Godet(+)). Hoặc một số trường hợp nằm lâu, dịch ngoại bào tập trung ở vùng trũng và ta có thể kiểm tra bằng cách ấn ngón cái vào vùng trước xương cùng của bệnh nhân. Hình 26: Dấu véo da Kỹ năng khám toàn trạng 51 9. KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN Cần coi khám hạch ngoại biên là thao tác thường qui trong thăm khám bệnh tổng trạng. Cần kiểm tra toàn bộ các nhóm hạch ngoại biên theo tuần tự từ trên xuống (hình 27). Hạch vùng đầu và cổ nằm dọc theo mặt trước và sau của cổ và mặt dưới của hàm (a). Ở chi trên, các hạch tập trung vùng nách (b) và ở chi dưới, các hạch tập trung vùng bẹn (c). a b c hình 27: Vị trí các nhóm hạch ngoại biên Dùng các đầu ngón tay nhẹ nhàng lăn trên vùng hạch cần khám để đánh giá bản chất của hạch nếu phát hiện.  Vùng đầu - cổ: cần nghiêng đầu bệnh nhân qua phía đối diện nhằm bộc lộ rõ vùng hạch cần khám. Bệnh nhân nên được khám ở tư thế ngồi thoải mái hoặc nằm đầu cao.  Vùng bẹn: tư thế nằm đầu bằng, chân duỗi thẳng. Khám dọc dưới theo dây chằng bẹn và dọc theo chiều của tĩnh mạch hiển đoạn hồi lưu Khi phát hiện có hạch ở vùng tương ứng, cần mô tả theo các tính chất sau:  Vị trí: giúp đánh giá được cơ quan tương ứng gây nên.  Số lượng: bao nhiêu hạch sờ thấy, nếu quá nhiều có thể đánh giá theo từng cụm hạch  Kích thước: hạch chỉ sờ thấy khi kích thước to (>1 cm), đôi khi các hạch dính với nhau tạo thành từng cụm hạch với kích thước có thể sờ thấy  Tính chất: sờ thấy hạch trơn láng, mềm, thường là hạch viêm. Nếu bề mặt hạch sần sùi, cứng chắc, không đều, thường là hạch di căn  Đau: biểu hiện cho tình trạng viêm  Tính cố định: nếu hạch phát hiện dính chắc vào mô xung quanh, ít tính di động khi đẩy thường là hạch ác tính Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 52 10. KHÁM DA – LÔNG – TÓC – MÓNG Nên thực hiện theo các bước sau:  Quan sát da trước và sau ở tư thế đứng xem có những vùng da bất thường không?  Ghi nhận lại những dạng tổn thương và vị trí tương ứng  Mỗi tổn thương nên ghi nhận thêm các dấu hiệu (kích thước, màu sắc, hình dạng, thay đổi viền, đồng nhất, liên quan đến xung quanh)  Tiếp tục quan sát móng tay, chân  Đánh giá các vùng khác nhau của da đầu, tóc 10.1. Khám da Kiểm tra các kẻ ngón để phát hiện các thâm nhiễm nấm, lở loét, nhiễm nấm (hình 28). Mất sắc tố da (bạch biến) (hình 29) là một bệnh tế bào sinh sắc tố ở da bị phá hủy khiến da mất đi lớp sắc tố melamin, do đó vùng da bị mất sắc tố trở thành màu trắng, có khi có những đốm nâu xen kẽ. Lông hoặc tóc trên vùng da bị bạch biến cũng có màu trắng. Các đốm trắng này thường gặp ở lưng bàn tay, cổ tay, cẳng tay, mặt, cổ, lưng, vùng sinh dục nhưng không bao giờ người ta thấy bạch biến ở vùng lòng bàn tay, lòng bàn chân, niêm mạc. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nguyên nhân gây bệnh bạch biến hiện nay chưa rõ, người ta cho rằng bệnh bạch biến là một bệnh tự miễn khiến các tế bào sắc tố bị phá hủy. Bệnh bạch biến có tính chất di truyền vì có khoảng 30% người bị bạch biến có người trong gia đình cũng bị bệnh này. Các yếu tố thuận lợi cho bệnh bạch biến phát sinh là:  Do stress: căng thẳng tinh thần trong cuộc sống, chấn thương tâm lý (sau tai nạn, sau thảm họa, người thân bị mất).  Do tiếp xúc với hóa chất như phenol, thiol.  Bệnh nhân đang mắc các bệnh khác như bệnh lý tuyến giáp, đái tháo đường, thiếu máu ác tính Đánh giá tình trạng tưới máu da ở các đầu ngón chi. Có thể gặp các tình trạng tím đầu chi do thiếu máu nuôi trong các bệnh lý mạch máu ngoại vi (Buerger, Raynaud,) (hình 30). Hình 28: nấm kẽ chân Hình 29: Mất sắc tố da Kỹ năng khám toàn trạng 53 Hình 30: Tím đầu chi do thiếu máu nuôi Kiểm tra các khớp ngón tay, đánh giá tình trạng sưng các khớp ngón xa, khớp ngón gần bàn tay. Các nốt Heberden, Bouchard thường gặp trong các trường hợp viêm khớp xương (Osteoarthritis) (hình 31). Hình 31: Nốt các khớp ngón xa, ngón gần bàn tay Dấu Swan - neck (hình 32) tạo ra tại đầu gần khớp ngón trung gian (proximal interphalangeal joint - PIP Joint) bị bong gân hoặc tổn thương dây chằng liên đốt làm tình trạng duỗi quá mức do sự căng các cơ duỗi ngón, thường gặp trong các trường hợp viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis), hoặc chấn thương đứt dây chằng liên đốt. Dấu Boutonniere (hình 32) tạo ra tại đầu xa khớp ngón trung gian (Distal interphalangeal joint- DIP Joint) do chấn thương đứt dây chằng liên khớp ngón hay thoái hóa khớp ở người lớn tuổi. Các tổn thương này dễ dẫn tới cứng khớp về sau nếu không được chữa trị sớm. Hình 32: Dấu Swan - neck và Boutonniere Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 54 Hình 33: Các biến dạng khớp ngón tay 10.2. Khám móng  Ngón tay dùi trống: (hình 34) nguyên nhân do (1) phổi (ung thư); (2) tim (shunt PT, viêm nội tâm mạc, viêm màng tim),. Nghiệm pháp Schamroth (Schamroth’s Sign) (hình 35). Hình 34: Dấu hiệu Clubbing Hình 35: Nghiệm pháp Schamroth Móng tay Pitting: xuất hiện những vùng đục trên móng như “vết dầu loang” (hình 36).  Móng tay Terry: Thường xuất hiện nửa trên của móng với dải sậm màu. Nguyên nhân do lớn tuổi, bệnh gan, đái tháo đường type 2, điều trị hóa chất hoặc suy tim sung huyết (hình 37).  Móng tay Quitter: do nhiễm Nicotine, thường thấy ở đầu móng với tốc độ lây lan khoảng 1mm/tuần. Thường thấy ở những người hay hút thuốc lá (hình 38). Hình 36: Móng tay Pitting Hình 37: Móng tay Terry Hình 38: Móng tay Quitter Móng bình thường Móng Clubbing Cửa sổ Schamroth Móng Clubbing Móng bình thường Kỹ năng khám toàn trạng 55  Móng tay lõm: thường gặp trong thiếu máu do thiếu sắt (hình 39).  Móng tay trắng: thường gặp trong xơ gan (hình 40).  Móng xuất huyết dạng mảnh: thường gặp trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng nhưng cũng gặp ở người làm công việc tay chân (hình 41).  Móng tay Koilonychia: tình trạng móng mất độ bóng, có các sọc gồ ghề chạy dọc theo móng. Thường gặp trong bệnh lý thiếu máu mạn tính nhất là thiếu máu do thiếu sắt (iron- deficiency anemia) (hình 42). Hình 39: Móng tay lõm Hình 41: Móng xuất huyết dạng mảnh Hình 40: Móng tay trắng Hình 42: Móng Koilonychia Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Khám toàn trạng. Huấn luyện kỹ năng y khoa I. Kỹ năng điều dưỡng cơ bản, Đại học Y Dược Cần Thơ, 2011, tr.136-240. 2. Elsevier (2009). Macleod’s Clinical Examination, 12th edition. 3. Lynn S Bickley, Barbara Bates (1995). Bates’ Guide to physical Examintation and History taking, 6th edition. 4. General: Examination. 5. General Physical Examination : Quick Reference Guide 6. Oxford University Press (2007). General Examination. Oxford Handbook of Clinical Examination and Practical Skills, 1st edition. 7. The general examination - Clinical examination, 2nd edition. Owen Epstein, pp. 19-50. Ghi chú: Kỹ năng khám toàn trạng 57 BẢNG KIỂM 0 điểm: Không thực hiện 1 điểm: Không đầy đủ: dưới 50% 2 điểm: Gần đầy đủ: trên 50% 3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy đủ STT NỘI DUNG 0 đ 1 đ 2 đ 3 đ 1 Nắm được các tư thế trong thăm khám 2 Khám dáng đi – tư thế - các vận động không chủ ý 3 Biết cách tính chỉ số BMI – ý nghĩa 4 Biết cách lấy các thông số DHST (M, T 0 , HA, NT) 5 Biết các vị trí bắt mạch ngoại biên và cách khám 6 Biết cách nhận biết dấu hiệu thiếu máu 7 Biết cách nhận biết dấu hiệu tím tái 8 Biết cách nhận biết dấu hiệu thiếu nước 9 Biết cách nhận biết dấu hiệu phù 10 Biết cách nhận biết dấu hiệu vàng da 11 Khám móng và các bất thường về móng 12 Biết vị trí các vùng hạch ngoại biên và cách khám Tổng điểm: /36 điểm Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 58 KHÁM ĐẦU – MẶT – CỔ VÀ TUYẾN GIÁP MỤC TIÊU: 1. Nắm vững cách hỏi bệnh khi khám bệnh lý đầu mặt cổ, tuyến giáp. 2. Nắm vững cách khám hạch cổ và vị trí các nhóm hạch. 3. Nắm vững cách khám tuyến giáp và các bệnh lý vùng cổ. ĐỐI TƢỢNG - ĐỊA ĐIỂM - PHÂN BỐ THỜI GIAN:  Đối tượng: sinh viên Y2 – YCT2.  Phân bố thời gian: 180 phút.  Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 10 phút.  Giới thiệu nội dung bài giảng: 25 phút.  Giảng viên khám mẫu 02 lần trên mô hình và sinh viên tình nguyện: 40 phút gồm 15 phút khám một lượt và 25 phút khám có giải thích.  Sinh viên thực hành: 50 phút.  Chọn 02 sinh viên khám, nhóm còn lại quan sát và đánh giá: 40 phút.  Giảng viên tổng kết cuối buổi: 15 phút. 1. ĐẠI CƢƠNG Khám đầu cổ là khám những bệnh lý phần mềm ở vùng đầu và cổ sau khi loại trừ các bệnh lý về ngoại thần kinh, mắt, tai mũi họng và răng Khám vùng đầu và cổ tổng quát nhằm phát hiện những bệnh lý sau:  Ở da đầu: bướu bã dưới da đầu, bướu máu  Ở mặt: - Bướu bã vùng trán, má, dái tai. - Bướu máu ở mặt. - Bướu sợi thần kinh ở mặt. - Bướu tuyến nước bọt mang tai.  Ở sau tai và góc hàm: bướu tuyến nước bọt dưới hàm, hạch góc hàm: thường là biểu hiện di căn của ung thư vòm hầu, ung thư amygdale. Kỹ năng khám đầu – mặt – cổ và tuyến giáp 59  Ở cổ: - Trước và giữa cổ là bướu tuyến giáp - Nang giáp lưỡi: ở góc cổ hàm, ngay giữa cổ. - Nang bạch huyết: có một bên cổ, ở góc cổ đòn, thường sau đợt viêm nhiễm đường hô hấp. - Hạch cổ dọc cơ ức đòn chũm hoặc sau gáy thường do viêm hay lao. - Hạch thượng đòn: thường là di căn của ung thư đường tiêu hoá, ung thư phổi - Bướu mỡ ở cổ: nằm ngang theo ngấn cổ hay dọc theo hai cơ ức đòn chũm mà thỉnh thoảng một số bệnh nhân nữ, mập, đi khám vì nghĩ mình bị bướu cổ. 2. KHÁM VÙNG ĐẦU – CỔ 2.1. Hỏi bệnh:  Giới: có thể gặp bệnh lý vùng đầu cổ ở cả hai giới.  Tuổi: ở mọi lứa tuổi.  Thời gian khởi bệnh: rất quan trọng để biết đây là bệnh bẩm sinh lành tính, có từ lâu và diễn tiến chậm. Khác với thời gian khởi bệnh ngắn, bướu to nhanh thường là bướu ác.  Tiền căn mổ: để biết khối u vùng đầu, cổ là u tại chỗ hay di căn một nơi khác tới.  Tiền căn chấn thương: xác định các biến dạng của xương hàm, trán  Tiền căn răng nướu: để xác định các hạch viêm ở hàm.  Các triệu chứng cơ năng như: - Nuốt: khó hoặc nghẹn, sặc hay nuốt đau. - Nói: khàn tiếng, mất tiếng hay nói nhỏ. Ở ung thư tuyến giáp giai đoạn trễ, bệnh nhân thường nói khàn tiếng cũng như gặp ở ung thư thanh quản. - Nhai: khó khăn hoặc đau. - Thở: khó hoặc rít. Hình 1: Nang giáp móng. Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 60 2.2. Khám thực thể: Nhìn: để xác định:  Vị trí khối u hoặc tổn thương: ở cổ, gáy, mặt, đầu  Màu sắc khối u: bình thường, đỏ, lở loét  Hình dạng: tròn đều hay nham nhở.  Dị dạng xương hàm, má, trán  Dấu bầm tím quanh mắt mũi sau chấn thương mặt.  Liệt các thần kinh mặt: - Thần kinh VII (do ung thư tuyến nước bọt hay chấn thương) sẽ không nhăn trán, mím môi được. - Thần kinh XII: đầu lưỡi lệch về phía tổn thương. - Thần kinh X quặt ngược: do ung thư giáp bệnh nhân nói khàn. Sờ: có những tổn thương không nhìn thấy nhưng sờ sẽ cảm nhận được bằng cách dùng các ngón tay đè nhẹ lên vùng cần khám.  Sờ để biết tính chất khối u: - Cứng mềm. - Di động, dính. - Có chảy máu không. - Giới hạn rõ không.  Sờ hốc miệng: cần mang găng rà đáy lưỡi.  Sờ mỗi bên cạnh cổ: đầu bệnh nhân nghiêng về bên khám để cơ ức đòn chũm giãn, dễ khám hạch.  Sờ mặt ngoài thanh quản: bình thường thanh quản có thể đẩy lắc qua lại được dễ dàng với tiếng rào rạo của các lớp sụn, ta gọi là triệu chứng Moore dương tính. Khi có ung thư thâm nhiễm, thanh quản dính cứng, lúc đó sẽ mất triệu chứng Moore.  Sờ mạch máu cổ: cảm nhận rung miu ở những ca basedow chưa điều trị ổn định.  Sờ tuyến giáp: bệnh nhân nuốt, u tuyến giáp sẽ di động theo nuốt ta sờ được cực dưới, nếu không thấy và không sờ được cực dưới dù bướu giáp to, có thể là bướu giáp thòng xuống trung thất. Nghe: bằng ống nghe, xác định có hoặc không có âm thổi ở vùng khối u để phân biệt là bướu hay mạch máu bất thường như phình động mạch cảnh, rò động – tĩnh mạch cảnh, búi giãn tĩnh mạch cổ nông. Kỹ năng khám đầu – mặt – cổ và tuyến giáp 61 3. KHÁM HẠCH VÙNG CỔ 3.1. Hỏi bệnh:  Thời gian có hạch.  Hạch có đi kèm bệnh lý ở vùng họng, tai hoặc sau các bệnh ung thư tiêu hoá, phổi  Các triệu chứng đau, sốt, ớn lạnh về chiều, sụt cân hay đi kèm ở các bệnh nhân lao hạch, lao phổi  Nếu hạch bể miệng hay có dấu cắt đốt, cần hỏi kỹ bệnh nhân có đi đốt, cắt lễ ở vùng hạch.  Có uống thuốc gì trước khi đến khám. 3.2. Khám thực thể: dùng ngón tay 2 – 3 sờ vào vùng cổ, lưu ý các nhóm hạch vùng cổ sau:  Hạch dưới tai.  Hạch sau tai.  Hạch vùng chẩm.  Hạch góc cổ hàm.  Hạch dưới hàm.  Hạch dưới cằm.  Hạch nông trước cơ ức đòn chũm.  Hạch cổ sau: dọc bờ trước cơ.  Chuỗi hạch sâu, khó khám, vì ở sâu mặt trong cơ ức đòn chũm.  Hạch ở hố thượng đòn: ở góc tạo bởi cơ ức đòn chũm và xương đòn. Ở nhóm hạch này, nếu ở bên trái thường là di căn của các ung thư ngực bụng. Hình 2: Hạch vùng cổ. Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 62 4. KHÁM TUYẾN GIÁP Tuyến giáp là tuyến nội tiết quan trọng nằm ở cổ, ôm sát mặt trước và mặt bên của khí quản có hình chữ H, gồm hai thuỳ trái và phải nối nhau bằng một eo. Trong một số trường hợp tuyến giáp còn có thêm thùy tháp. Tuyến giáp tiết nhiều hormon mà chức năng chính là điều hoà các chuyển hoá ở mức độ tế bào, các chất dinh dưỡng khắp cơ thể. Bình thường tuyến giáp cân nặng từ 20 đến 30 gram, không nhìn thấy, không sờ thấy. Khi bệnh nó to ra từ 3 đến 4 cm hoặc 15 đến 20 cm. Tuyến giáp có thể bị những bệnh sau:  Thiểu năng giáp: chức năng tuyến giáp giảm.  Bướu giáp cường giáp: chức năng tuyến giáp tăng.  Viêm tuyến giáp: chức năng tuyến giáp bình thường hoặc tăng.  Ung thư tuyến giáp dạng nhú, nang, tuỷ: chức năng tuyến giáp bình thường, tăng hoặc giảm. 4.1. Hỏi bệnh:  Lý do vào viện: đa số bệnh nhân nhập viện vì lý do bướu cổ, một số nhập viện vì mệt hay khó thở  Bệnh sử: cần khai thác kỹ: - Thời gian có bướu. - Thời gian bướu gây ra những thay đổi về tim mạch, chuyển hoá, thần kinh - Các bệnh đi kèm. - Có đang mang thai không? - Tiền căn gia đình: thói quen ăn uống, nơi ở 4.2. Khám lâm sàng: Tuyến giáp gồm:  thuỳ phải.  thuỳ trái.  eo tuyến giáp  trụ tuyến giáp  sụn giáp  khí quản. Hình 3: Tuyến giáp. Kỹ năng khám đầu – mặt – cổ và tuyến giáp 63 4.2.1 Nhìn:  Xác định: - Vị trí: tuyến giáp nằm ở giữa, gần giữa so với khí quản, trên hõm ức, dưới xương móng. - Tính di động theo nuốt. - Cực dưới sẽ khó xác định khi bướu thòng trung thất.  Phân loại: - Thể nhân: đơn nhân hay đa nhân, nhân đặc hay nhân dạng nang, trong chứa dịch hay máu. - Thể lan tỏa:  Độ 1: chỉ thấy bướu khi bệnh nhân nuốt, bướu di động theo nuốt.  Độ 2: bướu giáp lộ rõ dưới da.  Độ 3: bướu lộ ra khỏi vùng cổ.  Mắt lồi: gặp trong cường giáp, loại trừ trường hợp lồi mắt gia đình, mắt lồi do cận thị.  Duỗi 2 cánh tay bệnh nhân ra: xem đầu ngón tay có run không. 4.2.2 Sờ: Người khám ngồi đối diện với bệnh nhân, dùng ngón tay cái bàn tay trái sờ nhẹ vùng bướu giáp, sờ từng thùy và bảo bệnh nhân nuốt để xác định các tính chất:  Di động theo nuốt.  Bướu giáp lan toả, đơn nhân hay đa nhân.  Nhân cứng, mềm, bề mặt láng hay gồ ghề.  Giới hạn rõ hay mơ hồ.  Di động hay dính.  Ấn vào đau hay không?  Có hoặc không có rung miu. 4.2.3 Gõ: (không áp dụng trong tuyến giáp.) 4.2.4 Nghe: Khi cường giáp hay Basedow chưa điều trị ổn, nghe ở tuyến giáp có âm thổi tâm thu. Nghe tim: nhịp tim đều, tần số 60-100 lần/phút ở bướu giáp đơn thuần và nhịp tim trên 100 lần/phút ở cường giáp chưa điều trị hiệu quả. Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt nam (2009). Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM. 2. Tài liệu Huấn luyện kỹ năng dành cho sinh viên. Bộ môn Huấn luyện kỹ năng Đại học Y Dược Cần Thơ, 2011. 3. Tài liệu Huấn luyện kỹ năng y khoa. Bộ môn Huấn luyện kỹ năng Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh,2005.. 4. Barbara Bates (1995). Physical Examination and History Taking, Chapter 7. 5. Sabiston- Textbook of Surgery (1997). Chapter 23. Ghi chú: Kỹ năng khám đầu – mặt – cổ và tuyến giáp 65 BẢNG KIỂM 0 điểm: Không thực hiện. 1 điểm: Không đầy đủ: dưới 50%. 2 điểm: Gần đầy đủ: trên 50%. 3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy đủ. STT NỘI DUNG 0 đ 1 đ 2 đ 3 đ Khám vùng đầu cổ 1 Hỏi bệnh 2 Khám thực thể: nhìn 3 Khám thực thể: sờ 4 Khám thực thể: nghe 5 Mô tả kết quả thăm khám Khám hạch đầu cổ 6 Hỏi bệnh 7 Vị trí cách nhóm hạch. 8 Khám thực thể: sờ 9 Mô tả kết quả thăm khám Khám tuyến giáp 10 Mô tả giải phẫu tuyến giáp 11 Hỏi bệnh 12 Khám thực thể: nhìn 13 Khám thực thể: sờ 14 Khám thực thể: nghe Tổng cộng:/ 42 điểm. Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y khoa - SkillsLab 66 KHÁM PHỔI MỤC TIÊU: 1. Nắm vững các mốc giải phẫu quan trọng trên thành ngực. 2. Thực hiện đầy đủ và chính xác 04 bước nhìn, sờ, ngõ, nghe trong khám phổi. ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM, PHÂN BỐ THỜI GIAN:  Đối tượng: sinh viên Y2 – YCT2  Phân bố thời gian: 180 phút  Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 05 phút  Giới thiệu nội dung bài giảng: 30 phút  Giảng viên khám mẫu 02 lần trên mô hình và sinh viên tình nguyện: 40 phút gồm 15 phút khám một lượt và 25 phút khám có giải thích.  Sinh viên thực hành: 50 phút  Chọn 02 sinh viên khám, nhóm còn lại quan sát và đánh giá: 40 phút  Giảng viên tổng kết cuối buổi: 15 phút 1. ĐẠI CƢƠNG: Hệ hô hấp gồm mũi, miệng, hầu, khí quản, các đường dẫn khí và hai phổi. Chức năng chính của hệ hô hấp là đem oxy từ khí trời đến dòng máu và lấy CO2 từ máu, mang trở về 2 phổi để thải ra ngoài. Khám lâm sàng cơ quan hô hấp là phương pháp giúp đánh giá sự hoạt động của cơ quan hô hấp, phát hiện các tình trạng bệnh lý hô hấp, định hướng làm các xét nghiệm cận lâm sàng, giúp cho chẩn đoán và tiên lượng được chính xác. Giống như các hệ cơ quan khác, không thể đi ngay vào khám phổi mà phải nhìn toàn trạng trước. Khám phổi gồm bốn thao tác nhìn, sờ, gõ, nghe. 2. ĐỊNH KHU GIẢI PHẪU HỌC LỒNG NGỰC: 2.1. Các tên gọi mốc giải phẫu (hình 1)  Xương ức  Hõm trên ức  Góc Louis: là chỗ gờ lên tiếp giáp giữa cán và thân xương ức, cách hõm ức khoảng 5 cm, ngang qua 2 bên là vị trí tương ứng với xương sườn 2. Kỹ năng khám phổi 67 Hình 1: Các mốc giải phẫu Hình 2: Các đường tưởng tượng (mặt trước) Hình 3: Các đường tưởng tượng (mặt bên) Hình 4: Các đường tưởng tượng (mặt sau) 2.2. Các đường tưởng tượng (hình 2, 3, 4) 2.2.1 Mặt trước ngực:  Đường giữa xương ức  Đường cạnh xương ức bên phải, bên trái (kẻ song song với đường giữa ức)  Đường trung đòn phải, trái: đường thẳng đi qua điểm giữa của xương đòn, song song với đường giữa ức 2.2.2 Mặt bên hông:  Đường nách giữa: đi qua giữa hõm nách  Đường nách trước: từ nếp nách trước kẻ thẳng xuống song song với đường nách giữa  Đường nách sau: