Bài giảng Huyết áp trung tâm: Vai trò của thuốc chẹn kênh calci – Nguyễn Văn Trí

Huyết áp trung tâm: Vai trò của thuốc chẹn kênh calci PGS. TS. Nguyễn Văn Trí Đại Học Y Dược TPHCM 1 PGS.TS. Nguyễn Văn Trí Chủ tịch Hội Lão Khoa TP.HCM Mục tiêu • Thế nào là huyết áp trung tâm? • Ý nghĩa và vận dụng lâm sàng vào điều trị THA của thuốc chẹn kênh calci ? 2 3 hơn • HA trung tâm chi phối trực tiếp hơn HA tại ĐM não, tim ,thận • HA trung tâm có ý nghĩa tiên lượng biến cố tim mạch tốt hơn HA cánh tay • HA trung tâm đánh giá hiệu quả của thuốc điều trị HA chính xác hơn HA cánh tay 3 Đánh giá độ cứng của ĐMC • Central blood pressure (Central aortic pressure) • Pulse wave velocity (PWV) • Augmentation index ( AI) 8 Chẩn đoán và điều trị...... What is “normal” Central Blood Pressure ? 9 Williams B. ESC Stockholm. Central blood Pressure. To the heart of matter Sept. 2010 < 130/90 mmHg Đánh giá cứng động mạch • Central aortic pressure • Pulse wave velocity (PWV) • Augmentation index 10 - PWV động mạch chủ là yếu tố tiên đoán biến chứng tim mạch mạnh hơn số đo huyết áp trung bình. Vận tốc sóng mạch của ĐMC là chỉ số của cứng động mạch (Aortic Pulse Wave Velocity (APWV) as Index of Arterial Stiffness) (Circulation. 2006) PWV động mạch chủ tăng thêm 1.0 m/giây, nguy cơ tim mạch tăng thêm 14% 11 Vận tốc sóng mạch PWV (Pulse wav velocity) Blacher et al. 1999 PWV predicts overall survival Blacher et al. 1999 Probability of survival (all- cause mortality) in end-stage renal disease patients according to the level of aortic pulse wave velocity (PWV) divided in tertiles (P< .0001). left ESC 2013 13 Assessment of Arterial Stiffness • Central aortic pressure • Pulse wave velocity (PWV) • Augmentation index 14 Assessment of Arterial Stiffness • Central aortic pressure • Pulse wave velocity (PWV) • Augmentation index 15 16 Augmentation index Chẩn đoán và điều trị...... Thông số tham chiếu Augmentation Index (AI): AP/PP 17 Thông số tham chiếu độ cứng của ĐMC • Central blood pressure > 130/90 mmHg • Pulse wave velocity (PWV) > 10m/s • Augmentation index > 50% 18 Cách đo độ cứng mạch Techniques for assessing central blood pressure. (A) Invasive cardiac catheterization; (B) direct applanation tonometry of the carotid artery; (C) applanation tonometry of the radial artery; (D) cuff-based oscillometry at the brachial artery. 19 Mobil-O-Graph® 20 Assessment of Arterial Stiffness BP 142/88 mmHg ABPM 136/86 C-LDL 135 mg/dl Waist 104 cm ECG, UAE: negative Guidelines ESH - ESC 2013 Searching for TOD modifies treatment decisions! BP 142/88 mmHg ABPM 136/86 C-LDL 135 mg/dl Waist 104 cm PWV 10,5 m/s NO Treatment with drugs Treatment: YES, BP and LDL !! Patient with recently diagnosed HT, no previous treatment 22 23 24 Central SBP and central PP predicts cardiovascular mortality better than brachial BP Cardiovascular mortality Cardiovascular mortality 25 Hazard ratios of the individual blood pressure variables per 10 mm Hg increment for cardiovascular mortality, accounting for age, sex, heart rate, BMI, current smoking, fasting plasma glucose levels, ratio of total cholesterol to high-density lipoprotein, carotid- femoral pulse wave velocity, left ventricular mass, intima-media thickness, and estimated glomerular filtration rate. PP-B, brachial pulse pressure; PP-C, central pulse pressure; SBP-B, brachial systolic blood pressure; SBP-C, central systolic blood pressure. Wang et al. J Hypertens. 2009;27:461-467. SBP PP-B SBP-C PP-C Hazard ratios 0.5 1 1.5 2.0 n=1272 Beta-blockers not effectively protect against cardiovascular events as it’s central systolic pressure 26 Bệnh viện Số lượng bác sĩ Số lượng bệnh nhân Chợ Rẫy 5 50 ĐHYD 6 60 Tâm Đức 3 30 Viện Tim 6 60 Bệnh viện nhân dân 115 5 50 Nhân dân gia định 5 50 Bạch Mai 4 40 Viện Tim Mạch 3 30 Nội tiết Trung Ương 4 40 Viện Tim Hà Nội 4 40 BV 108 2 20 Tim mạch Cần Thơ 5 50 Tim Mạch An Giang 5 50 Bệnh viện Trung Ương Huế 4 40 Bệnh viện đa khoa Bình Dương 5 50 Việt Tiệp Hải Phòng 4 40 Bệnh viện đa khoa Nghệ An 4 40 Tổng cộng 74 740 27 a. Địa điểm thực hiện: 17 bệnh viện, khoa tim mạch & trung tâm tim mạch trên cả nước b. Thực hiện: Các BS chuyên khoa tim mạch c. Thời gian: Tháng 10-12/2016 d. Bệnh nhân: BN tăng huyết áp tại phòng khám đang điều trị bằng thuốc ĐÁNH GIÁ HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH CHỦ TRUNG TÂM TRÊN THỰC HÀNH LÂM SÀNG BẰNG THIẾT BỊ Agiedio K520 Biến số Tuổi < 60 HA kiểm soát tốt n = 85 (35%) Tuổi < 60 HA không kiểm soát n = 161(65%) p Tuổi 44.9 ± 11.7 49.5 ± 7.6 0.017 Giới n (%) Nam 44 (51.8) 99 (61.5) 0.63 Nữ 41 (48.2) 62 (38.5) Trên một nữa không đạt HA mục tiêu (HA tay) 28 Biến số Tuổi ≥ 60 HA kiểm soát tốt n = 175 (48%) Tuổi ≥ 60 HA không kiểm soát n = 189 (52%) p Tuổi 73.1 ± 7.5 70.4 ± 7.8 0.002 Giới n (%) Nam 67 (38.3) 79 (41.8) 0.009 Nữ 108 (61.7) 110 (58.2) Biến số Tuổi ≥ 60 HA tay kiểm soát tốt n = 175 Tuổi ≥ 60 HA tay không kiểm soát n = 189 p Tuổi 73.1 ± 7.5 70.4 ± 7.8 0.002 HATThu ngoại biên (mmHg) 117.2 ± 12.6 144.8 ± 15.4 < 0.001 HATTr ngoại biên (mmHg) 78.1 ± 7.7 100.2 ± 10.7 < 0.001 HATT trung tâm (mmHg) 131.5 ± 16.5 159.7 ± 18.1 < 0.001 HATTr trung tâm (mmHg) 76.1 ± 7.6 97.9 ± 10.7 < 0.001 Chỉ số gia tăng (%) 27.7 ± 12.8 31.9 ± 12.6 0.004 Vận tốc sóng mạch (m/giây) 10.8 ± 1.5 11.2 ± 1.7 0.031 29 Biến số Tuổi <60 HA tay kiểm soát tốt n = 85 (35%) Tuổi < 60 HA tay không kiểm soát n = 161(65%) p Tuổi 44.9 ± 11.7 49.5 ± 7.6 0.017 Giới n (%) Nam 44 (51.8) 99 (61.5) 0.63 Nữ 41 (48.2) 62 (38.5) HATT ngoại biên (mmHg) 109.7 ± 12.7 139.6 ± 14.6 < 0.001 HATTr ngoại biên (mmHg) 76.5 ± 8.3 103.4 ± 11.1 < 0.001 HATT trung tâm (mmHg) 119.7 ± 15.3 152.0 ± 17.1 < 0.001 HATTr trung tâm (mmHg) 75.2 ± 8.3 101.5 ± 11.1 < 0.001 Chỉ số gia tăng (%) 23.7 ± 13.6 24.3 ± 12.3 0.544 Vận tốc sóng mạch (m/giây) 6.7 ± 1.3 8.0 ± 1.0 < 0.001 - < 60t kiểm soát được HA cánh tay đa số kiểm soát được trung tâm Biến số Tuổi ≥ 60 HA tay kiểm soát tốt n = 175 Tuổi ≥ 60 HA tay không kiểm soát n = 189 p Tuổi 73.1 ± 7.5 70.4 ± 7.8 0.002 HATThu ngoại biên (mmHg) 117.2 ± 12.6 144.8 ± 15.4 < 0.001 HATTr ngoại biên (mmHg) 78.1 ± 7.7 100.2 ± 10.7 < 0.001 HATT trung tâm (mmHg) 131.5 ± 16.5 159.7 ± 18.1 < 0.001 HATTr trung tâm (mmHg) 76.1 ± 7.6 97.9 ± 10.7 < 0.001 Chỉ số gia tăng (%) 27.7 ± 12.8 31.9 ± 12.6 0.004 Vận tốc sóng mạch (m/giây) 10.8 ± 1.5 11.2 ± 1.7 0.031 30 Biến số Tuổi <60 HA tay kiểm soát tốt n = 85 (35%) Tuổi < 60 HA tay không kiểm soát n = 161(65%) p Tuổi 44.9 ± 11.7 49.5 ± 7.6 0.017 Giới n (%) Nam 44 (51.8) 99 (61.5) 0.63 Nữ 41 (48.2) 62 (38.5) HATT ngoại biên (mmHg) 109.7 ± 12.7 139.6 ± 14.6 < 0.001 HATTr ngoại biên (mmHg) 76.5 ± 8.3 103.4 ± 11.1 < 0.001 HATT trung tâm (mmHg) 119.7 ± 15.3 152.0 ± 17.1 < 0.001 HATTr trung tâm (mmHg) 75.2 ± 8.3 101.5 ± 11.1 < 0.001 Chỉ số gia tăng (%) 23.7 ± 13.6 24.3 ± 12.3 0.544 Vận tốc sóng mạch (m/giây) 6.7 ± 1.3 8.0 ± 1.0 < 0.001 - ≥ 60t kiểm soát được HA cánh tay đa số không kiểm soát được trung tâm  Phải chăng cần loại thuốc không chỉ giảm HA cánh tay mà đồng thời giảm cả HA trung tâm, nhất là ở BN ≥ 60t Drugs on central augmentation 33 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 ACE inhibitors CCBs Aortic BP decrease Augmentation Index (%) decrease Beta Blockers Diuretics Morgan T et al. Am J Hypertens. 2004;17:118-23 Ong et al. J Hypertension 2011 • A meta-analysis of individual data from 15 randomized, controlled, double-blind, parallel group trials • 294 patients with mild-to-moderate essential hypertension untreated. • Treatments tested were placebo (n=88), angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) (n=75), calcium antagonists (n=75), beta-blocker (n=30), and diuretic (n=26) J. Hypertension 2011 Jun;29(6):1034-42. doi: 10.1097/HJH.0b013e328346a58 *P<0.05 compared to placebo. ACEI, angiotensinconverting enzyme inhibitor; BB, beta-blocker; CCB, calcium channel blocker; DIUR, diuretic. Changes in pulse wave velocity in long-term CCB cải thiện PWV ngoài tác dụng hạ huyết áp J. Hypertension 2011 Jun;29(6):1034-42. doi: 10.1097/HJH.0b013e328346a58 • Mục tiêu: So sánh hiệu quả và an toàn của việc tăng liều Nifedipine GITS (N) và Valsartan(V) với phối hợp liều thấp N+V khi BN không đạt HA mục tiêu đơn trị • NC đa trung tâm, ngẫu nhiên, mở Nghiên cứu Focus 2016 Apr;38(4):832-42. doi: 10.1016/ j.clinthera.2016.02.025. Epub 2016 Mar 17. Thiết kế Nghiên cứu Focus N: Nifedipine GITS V: Valsartan 2016 Apr;38(4):832-42. doi: 10.1016/ j.clinthera.2016.02.025. Epub 2016 Mar 17. (A) N 30 + V 80 (N=66) (B) N 60 (N=66) (C) V 160 (N=66) Trước Sau Khác nhau Trước Sau Khác nhau Trước Sau Khác nhau HA cánh tay (mmHg, Mean) HATT 163.6 136.5 -27.1 165.5 138.5 -27.0 162.9 146.8 -16.1 HATTr 103.4 86.8 -16.6 103.5 89.6 -13.9 102.1 94.1 -8.0 HA trung tâm (mmHg, Mean) HATT 152.6 125.4 -27.2 153.1 126 -27.1 150.4 136 -14.4 HATTr 103.9 88 -15.9 105.3 90.5 -14.8 103 94.8 -8.2 Độ cứng của động mạch (%, Mean) AIx 28.1 22.7 -5.4 25.8 21.3 -4.5 27.6 25.2 -2.4 Kết quả nghiên cứu (-27.1)* (-27.0)** -16.1 (-16.6)* (-13.9)*** (-8.0) 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 Baseline After 8 weeks N30 + V80 N60 V160 (-27.2)* (-27.1)* (-14.4) (-15.9)* (-14.8)** (-8.2) 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 Baseline After 8 weeks N30 + V80 N60 V160 *P≤ 0.0001 vs. V160 ; **P = 0.0002 vs. V160; ***P = 0.0012 vs. V160 *P < 0.0001 vs. V160 ; **P = 0.0012 vs. V160 Huyết áp cánh tay Huyết áp trung tâm H u yế t á p t â m t h u H u yế t á p t â m t rư ơ n g H u yế t á p t â m t h u H u yế t á p t â m t rư ơ n g Kết luận Huyết áp động mạch trung tâm • Các chỉ số “cứng động mạch”: – Huyết áp động mạch trung tâm (CAP) – Vận tốc sóng mạch trung tâm (PWV) – Chỉ số tăng thêm (AI) • HA trung tâm dự đoán nguy cơ tim mạch tốt hơn huyết áp động mạch cánh tay • Thiết Bị đo không xâm lấn: hướng tiếp cận mới cho thầy thuốc – Đo lường được CAP, PWV, AI • Hiện nay tuy chưa phổ biến thiết bị đo, chúng ta có thể lưu ý đến những thuốc có chứng cứ làm giảm các chỉ số ”cứng động mạch” CAP: Central Aortic Pressure, PWV: Pulse wave velocity Central aortic pressure, AI: Augmentation Index Trân trọng cảm ơn Sự theo dõi của quý đồng nghiệp 42