Bài giảng Hội chứng vùi lấp

1 HOÄI CHÖÙNG VUØI LAÁP PGS.TS. Nguyễn Văn Khôi – BV Chợ Rẫy I. ÑAÏI CÖÔNG HOÄI CHÖÙNG VUØI LAÁP (HCVL) Chuùng ta ít gaëp caùc naïn nhaân coù thöông toån bò ñeø eùp trong chaêm soùc caùc chaán thöông haøng ngaøy, “nhöng” seõ raát thöôøng gaëp trong caùc tình huoáng thaûm hoïa. Caùc thöông toån do bò ñeø eùp seõ gaëp treân nhöõng naïn nhaân bò ñeø eùp do: ñoäng ñaát, suïp haàm moû, suïp ñaát khi ñang ñaøo gieáng, suïp nuùi, taïi naïn giao thoâng lôùn, xaäp caàu, noå bom, baõo xoaùy, loác xoaùy.... vaán ñeà maáu choát laø noã löïc cuûa caùc nhaân vieân cöùu hoä vaø söï chaêm soùc y teá cho caùc naïn nhaân. Tình traïng naïn nhaân seõ naëng leân vaø tæ leä töû vong seõ taêng cao neáu chaêm soùc y teá chæ ñöôïc thöïc hieän sau khi naïn nhaân ñöôïc giaûi thoaùt khoûi söï ñeø eùp. Taêng cöôøng chaêm soùc y teá tröôùc vaø trong khi giaûi thoaùt cho naïn nhaân seõ giuùp ngaên chaën caùc bieán chöùng veà thaän vaø tim maïch. Hoäi chöùng vuøi laáp (HCVL) ñöôïc moâ taû trong y vaên tieáng Anh laàn ñaàu bôûi Bywater vaø Beal naên 1941 sau söï kieän moät soá naïn nhaân bò ñeø keït döôùi gaïch vuïn cuûa toøa nhaø cao taàng bò noå bom cuûa Ñöùc ôû Blitz vaø töû vong sau ñoù do suy thaän caáp. II. ÑÒNH NGHÓA - Thöông toån ñeø eùp laø thöông toån tröïc tieáp do söï ñeø eùp - Hoäi chöùng vuøi laáp (ñeø eùp) laø bieåu hieän toaøn thaân cuûa vieäc ly giaûi cô vaân gaây ra bôûi aùp löïc ñeø eùp keùo daøi lieân tuïc treân moâ cô. - Taàn suaát cuûa HCVL chieám ít nhaát laø 2-5% caùc tröôøng hôïp tai naïn. III. SINH BEÄNH HOÏC 1. Cô cheá toån thöông teá baøo cô Sinh beänh hoïc cuûa toån thöông ñeø eùp baét ñaàu vôùi toån thöông cô vaø cheát teá baøo cô. Coù 3 cô cheá khôûi ñaàu gaây cheát teá baøo cô: 1.1 Phaù huûy teá baøo laäp töùc: löïc ñeø taïi choã gaây phaù huûy teá baøo ngay laäp töùc (ly giaûi teá baøo), cô cheá naøy ít quan troïng. 1.2 AÙp löïc tröïc tieáp leân caùc teá baøo cô: löïc ñeø eùp tröïc tieáp leân caùc teá baøo cô laøm teá baøo bò thieáu maùu cuïc boä. Khi ñoù caùc teá baøo seõ chuyeån hoùa theo ñöôøng yeám khí vaø taïo ra nhieàu acid lactic. Sau ñoù tình traïng thieáu maùu cuïc boä keùo daøi seõ laøm ró dòch qua maøng teá baøo. Quaù trình naøy dieãn ra ôû giôø ñaàu tieân sau khi bò toån thöông vuøi laáp. 1.3 Toån thöông maïch maùu: löïc ñeø eùp leân caùc maïch maùu lôùn laøm maát ñi söï cung caáp maùu cho teá baøo cô. Bình thöôøng teá baøo cô coù theå chòu ñöïng söï thieáu maùu keùo daøi khoaûng 4 giôø (goïi laø thôøi gian thieáu maùu cuïc boä aám), sau thôøi gian naøy teá baøo seõ cheát. 2 2. Söï phoùng thích caùc chaát töø teá baøo cô bò toån thöông Teá baøo cô khi bò toån thöông seõ saûn sinh vaø phoùng thích caùc chaát gaây ñoäc vaøo heä thaàn kinh. Löïc ñeø eùp thöïc ra ñöôïc xem nhö moät cô cheá baûo veä, ngaên chaën caùc ñoäc toá naøy xaâm nhaäp vaøo heä tuaàn hoaøn. Moät khi naïn nhaân ñöôïc giaûi thoaùt khoûi söï ñeø eùp khi ñoù ñoäc toá cuõng ñöôïc giaûi thoaùt vaø seõ töï do ñi khaép trong heä tuaàn hoaøn vaø gaây neân aûnh höôûng tuaàn hoaøn. Noù coù theå gaây toån thöông caùc cô quan ôû xa khoâng lieân quan vôùi choã bò ñeø eùp. Caùc ñoäc toá coøn coù theå ñöôïc phoùng thích keùo daøi trong 60 giôø. Moät soá chaát vaø haäu quaû cuûa noù ñöôïc lieät keâ döôùi ñaây: - Caùc acide amine vaø acide höõu cô khaùc gaây toan hoùa maùu, toan hoùa nöôùc tieåu vaø gaây roái loaïn nhòp tim. - Creùatine phosphore kinase (CPK) vaø caùc enzyme noäi baøo khaùc: laø caùc chaát chæ daãn xeùt nghieäm khi coù HCVL. - Histamine: gaây daõn maïch, co thaét pheá quaûn. - Caùc goác töï do, superoxide, peroxide taïo ra khi oxy ñöôïc taùi ñöa vaøo moâ thieáu maùu cuïc boä seõ laøm moâ bò toån thöông nhieàu hôn nöõa. - Acide lactique gaây toan huyeát vaø gaây roái loaïn nhòp tim. - Leukotriene: gaây toån thöông phoåi (ARDS: hoäi chöùng nguy ngaäp hoâ haáp ôû ngöôøi lôùn) - Lysozyme: gaây huûy teá baøo - Myoglobine: keát tuûa ôû oáng thaän gaây suy thaän, ñaëc bieät khi toan hoùa nöôùc tieåu vôùi pH thaáp. - Oxide nitrique (NO): gaây daõn maïch, laøm naëng theâm tình traïng choaùng do roái loaïn huyeát ñoäng. - Taêng phosphatase maùu: laøm keát tuûa calci trong maùu, daãn ñeán haï calcii maùu vaø roái loaïn nhòp tim. - Taêng kali maùu vaø laøm roái loaïn nhòp tim, ñaëc bieät khi coù toan maùu vaø giaûm calci maùu. - Prostaglandine laøm daõn maïch, toån thöông taïi phoåi - Acide urique (purine): ñoäc cho thaän. - Thromboplastine: laøm ñoâng maùu noäi maïch lan toûa. Ngöôøi ta nhaän thaáy khoâng coù söï lieân quan giöõa noàng ñoä caùc chaát gaây ñoäc (kali, myoglobine) vôùi ñoä naëng thöông toån do ñeø eùp hoaëc söï keùo daøi thôøi gian beänh nhaân bò ñeø eùp. 3 3. Caùc haäu quaû khaùc cuûa taùi phaân boá dòch - Khoang thöù ba: thoaùt dòch qua maøng teá baøo vaø mao maïch vaøo tích tuï trong moâ toån thöông gaây giaûm theå tích maùu ñaùng keå vaø choaùng giaûm theå tích. Maát calci vaøomoâ toån thöông goùp phaàn gaây haï calci huyeát. - Hoäi chöùng cheøn eùp khoang: lôùp cô ñöôïc bao quanh bôûi beà maët lôùp moâ caêng chaët taïo neân caùc khoang, khi ñoù moâ cô trong caùc khoang naøy bò phoàng caêng leân laøm traàm troïng theâm tình traïng thieáu maùu cuïc boä vaø gaây toån thöông cô nhieàu theâm nöõa. Maïch maùu vaø thaàn kinh trong caùc khoang naøy bò toån thöông IV. ÑAÙNH GIAÙ BEÄNH NHAÂN BÒ HCVL ÔÛ beänh nhaân bò toån thöông vuøi laáp, ban ñaàu trieäu chöùng cô naêng vaø thöïc theå coù theå coù raát ít. Nhöng thaày thuoác khi khaùm beänh phaûi caûnh giaùc seõ laø “muoän” khi chôø coù caùc trieäu chöùng cô naêng vaø thöïc theå ôû chi bò ñeø eùp môùi baét ñaàu ñieàu trò. Hoäi chöùng vuøi laáp phaûi ñöôïc tieân lieäu, coâng vieäc ñieàu trò “neân” baét ñaàu tröôùc khi naïn nhaân ñöôïc giaûi thoaùt khoûi söï ñeø eùp. Beänh nhaân coù HCVL thöôøng bò toån thöông naëng ôû 2 chi döôùi vaø hoaëc ôû vuøng chaäu, ít khi toån thöông ôû 1 chi treân hoaëc 1 chi döôùi, vaø coù thôøi gian bò ñeø eùp keùo daøi. Trong tröôøng hôïp naëng, HCVL coù theå xaûy ra sau 1 giôø, nhöng thöôøng xaûy ra sau töø 4 ñeán 6 giôø bò ñeø eùp. 1. Trieäu chöùng cô naêng vaø thöïc theå cuûa HCVL Beänh nhaân bò HCVL seõ coù moät vaøi hay coù taát caû caùc trieäu chöùng sau ôû phía chi bò toån thöông: - Toån thöông da - Phoàng nöôùc ôû da neáu ñeán treã - Lieät: khi coù toån thöông tuûy soáng - Dò caûm, teâ laïnh: coù theå laøm che laáp möùc ñoä toån thöông - Ñau: taêng leân khi ñöôïc giaûi cheøn eùp - Maïch: coù theå coù hoaëc maát maïch - Tieåu myoglobine: nöôùc tieåu maøu ñoû xaäm hoaëc naâu. 2. Taêng kali maùu Raát thöôøng xaûy ra treân beänh nhaân bò HCVL, khi chöa coù xeùt nghieäm maùu, taêng kali maùu ñöôïc bieåu hieän qua ñieän taâm ñoà, toát nhaát vaãn laø phaûi theo doõi lieân tuïc treân nhieàu ñieän taâm ñoà. Ñieän taâm ñoà ñieån hình cuûa taêng kali trong maùu nhö sau: - Taêng kali nheï ( 5,5 – 6,5mEq/L): soùng T cao, nhoïn 4 - Taêng kali trung bình (6,5-7,5mEq/L): khoaûng PR keùo daøi, soùng P thaáp, ñoaïn ST cheânh xuoáng hoaëc cheânh leân, phöùc hôïp QRS daõn nheï. - Taêng kali naëng (7,5-8,5mEq/L): daõn roäng hôn nöõa phöùc hôïp QRS do block noäi thaát hoaëc block nhaùnh, soùng P daõn vaø deït, ngoaïi taâm thu thaát, block nhó thaát ñoä 2 (Wewckebach) - Taêng kali ñe doïa tính maïng (>8,5mEq/L): maát soùng P, phöùc hôïp QRS daõn roäng hôn, block nhó thaát. 3. Hoäi chöùng cheøn eùp khoang Beänh nhaân coù caùc trieäu chöùng cô naêng vaø thöïc theå nhö: - Ñau nhieàu vaø coù chieàu höôùng taêng phía chi bò cheøn eùp. - Ñau khi coù söï keùo daõn caùc cô lieân quan. - Giaûm caûm giaùc ôû nhaùnh thaàn kinh coù lieân quan - Taêng aùp löïc trong khoang khi ño baèng aùp löïc keá (vöôït quaù aùp löïc töôùi maùu mao maïch laø >30mmHg). V. TIEÂU CHUAÅN CHAÅN ÑOAÙN HCVL 1. Tieâu chuaån ñeå chaån ñoaùn - Coù thöông toån ñeø eùp treân moät khoái löôïng lôùn cô xöông - Roái loaïn vaän ñoäng vaø caûm giaùc ôû chi bò ñeø eùp, sau ñoù chi bò phuø, caêng cöùng - Tieåu myoglobine vaø / hoaëc tieåu ra maùu - Men creùatine kinase (CK) taêng cao >1000 U/L 2. Khi coù toån thöông ôû thaän seõ coù theâm moät trong caùc tieâu chuaån sau - Thieåu nieäu: theå tích nöôùc tieåu < 400 ml / 24 giôø - BUN > 40mg% (Blood urea nitrogen - Creùatinine/maùu ≥ 2mg% - Acide urique/maùu > 8mg% - Kali/maùu > 6mg% - Phosphatase/maùu > 8mg% - Calic/maùu < 8mg% Khoaûng 50% naïn nhaân bò HCVL bò suy thaän caáp vaø khoaûng 50% soá naïn nhaân naøy caàn loïc maùu. 5 VI. ÑIEÀU TRÒ 1. Toång quaùt Naïn nhaân bò vuøi laáp neân ñöôïc khôûi ñaàu ñieàu trò nhö beänh nhaân ña chaán thöông. Ñöôøng thôû phaûi giöõ saïch, thoaùng vaø an toaøn. Ñaûm baûo thoâng khí, cung caáp oxy ñaày ñuû: ñaùnh giaù qua laâm saøng vaø ño ñoä baûo hoøa oxy trong maùu. Hoã trôï tuaàn hoaøn vaø tích cöïc ñieàu trò choáng choaùng. Vieäc ñieàu trò neân baét ñaàu tröôùc khi naïn nhaân ñöôïc giaûi thoaùt khoûi söï ñeø eùp. 2. Dòch truyeàn ñöôøng tónh maïch - Truyeàn dòch qua ñöôøng tónh maïch laø phöông phaùp ñieàu trò chính. Khôûi ñaàu, ñieàu chænh maát dòch hoaëc maát nöôùc. Naïn nhaân coù theå caàn vaøi lít dòch ñeå ñieàu chænh theå tích dòch veà bình thöôøng tröôùc khi ñöôïc giaûi thoùat khoûi söï ñeø eùp. Naïn nhaân phaûi ñöôïc thieát laäp nhieàu ñöôøng truyeàn vì caàn truyeàn nhieàu dòch vaø vì naïn nhaân coù nguy cô cao sau khi giaûi thoaùt khoûi söï ñeø eùp. Ban ñaàu toát nhaát neân choïn NaCl 90/00 , traùnh truyeàn dòch coù nhieàu kali chaúng haïn nhö Lactate Ringer. - Taêng löôïng nöôùc tieåu laø ñieåm maáu choát sau khi ñöôïc giaûi thoaùt. Ñaët sonde Foley ñeå theo doõi löôïng nöôùc tieåu vaø ño pH nöôùc tieåu. Ñeå coù ñöôïc 8 lít nöôùc tieåu ñöôïc kieàm hoùa moãi ngaøy thì beänh nhaân phaûi caàn truyeàn 12 lít dòch NaCl 90/00 (500 ml/ giôø) vôùi 50mEq/L sodium bicarbonate pha vaøo moãi lít NaCl 90/00, cuõng caàn truyeàn theâm 120g Mannitol/ngaøy cho beänh nhaân. - Natribicarbonate: coù taùc duïng choáng toan maùu, ñieàu trò taêng kali maùu, kieàm hoùa nöôùc tieåu neân laøm giaûm söï keát tuûa myoglobine ôû oáng thaän. 3. Ñieàu trò taêng kali maùu Ngoaøi Natribicarbonate, coù theå duøng theâm Insuline vaø glucose. Calci tieâm tónh maïch khi coù roái loaïn nhòp tim ñe doïa tính maïng naïn nhaân; ñoái khaùng thuï theå Beâta 2, caùc Resine gaén kali nhö sodium polystyrene (Kayexalate); loïc maùu khi coù suy thaän caáp naëng. 4. Kieàm hoùa nöôùc tieåu Naïn nhaân bò HCVL neân ñöôïc duy trì löôïng nöôùc tieåu ít nhaát laø 300ml/giôø vôùi pH>6,5. Coù theå duøng theâm lôïi tieåu quai Furosemide 1mg/kg, Dopamine “lieàu thaän” 2- 5μg/kg/phuùt. Neáu nöôùc tieåu hoùa kieàm hay laø pH maùu > 7,45, coù theå duøng lôïi tieåu oáng gaàn acetazolamide 250-500mg. Kieàm hoùa nöôùc tieåu neân ñöôïc thöïc hieän cho ñeán khi nöôùc tieåu khoâng coøn myoglobine thöôøng laø sau ngaøy thöù ba. 6 5. Truyeàn mannitol Truyeàn tónh maïch mannitol coù theå lôïi ích cho naïn nhaân bò toån thöông do vuøi laáp. Mannitol coù taùc duïng baûo veä thaän traùnh taùc haïi cuûa tình traïng ly giaûi cô vaân, taêng theå tích dòch ngoaïi baøo, taêng co boùp cô tim. Truyeàn nhanh mannitol trong 40 phuùt coù theå ñieàu trò thaønh coâng hoäi chöùng cheøn eùp khoang vôùi taùc duïng laøm maát caùc trieäu chöùng vaø laøm giaûm phuø caêng chi. Lieàu duøng mannitol 1g/kg, toái ña 200g/ngaøy. Neáu lieàu cao hôn seõ deã gaây suy thaän. Mannitol chæ neân söû duïng khi naïn nhaân coù löôïng nöôùc tieåu khaù toát sau truyeàn dòch. 6. Chaêm soùc veát thöông Caùc veát thöông phaûi ñöôïc röûa saïch, ñaép gaïc tieät truøng. Ñaët caùc chi bò toån thöông ngang vôùi möùc tim ñeå haïn cheá phuø neà vaø ñeå duy trì töôùi maùu ñuû. Söû duïng khaùng sinh tónh maïch, thuoác giaûm ñau, naâng toång traïng, choáng uoán vaùn…. Vaán ñeà ñaët garrot chi phaûi heát söùc thaän troïng 7. Oxy cao aùp Söû duïng oxy cao aùp coù ích cho beänh nhaân vì cung caáp oxy cho moâ cô bò thieáu maùu cuïc boä. Tuy nhieân, caùch ñieàu trò naøy thöôøng bò giôùi haïn vì thöôøng soá löôïng naïn nhaân trong caùc vuï thaûm hoïa vöôït quùa soá löôïng buoàng oxy cao aùp coù saün. 8. Ñoaïn chi Moät khi caùc phöông caùch nhaèm giaûi cöùu naïn nhaân thaát baïi, ñoaïn chi ñöôïc xem laø giaûi phaùp cuoái cuøng khi tieân hieäu naïn nhaân coù theå bò caùc vuï suïp ñeø khaùc hay caùc hoùa chaát ñoäc haïi ñe doïa tính maïng naïn nhaân. Ñaây laø phöông phaùp laøm maát maùu nhieàu vaø taêng cao nguy cô nhieãm truøng. 9. Raïch giaûi aùp caân cô Ñaây laø phöông phaùp coøn nhieàu baøn caûi vì laøm taêng nguy cô nhieãm truøng vaø maát maùu. Noù bieán moät toån thöông kín thaønh veát thöông hôû gaây nguy cô nhieãm truøng vaø choaùng nhieãm truøng. Moät soá nghieân cöùu cho thaáy caét caân cô giaûi aùp laøm xaáu theâm tình traïng naïn nhaân. Chæ ñònh ñeå caét caân cô giaûi aùp khi phía chi bò thöông toån coù bieåu hieän cheøn eùp khoang vaø coøn coù theå cöùu soáng ñöôïc. 10. Xoay trôû choáng loeùt cho naïn nhaân Thöôøng thì chuùng ta chæ taäp trung ñieàu trò caùc bieåu hieän chính treân naïn nhaân maø queân ñi xoay trôû naïn nhaân. Ôû caùc nöôùc tieân tieán coù loaïi neäm giöôøng töï ñoäng neân raát thuaän tieän cho naïn nhaân. Khi coù bieåu hieän loeùt thì caøng taêng nguy cô nhieãm truøng vaø baát lôïi cho naïn nhaân. 7 Thöôøng thì xoay trôû phaûi ñi keøm voã löng vaø baét naïn nhaân ho hoaëc taäp hít thôû saâu ñeå choáng öù ñoäng ñaøm vaõi, gaây vieâm phoåi hoaëc xeïp phoåi. 11. Nuoâi döôõng naïn nhaân baèng ñöôøng tónh maïch hoaëc bôm qua sonde nuoâi aên Naïn nhaân phaûi ñöôïc nuoâi döôõng toát, phaûi môøi Baùc só dinh döôõng leân thieát laäp cheá ñoä nuoâi döôõng cho naïn nhaân. Khaâu naøy raát quan troïng seõ quyeát ñònh cho söï thaønh coâng trong ñieàu trò naïn nhaân. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Cormier JM, Nguyeãn Vaên Khoâi: Compte rendu opeùratoire des pontages de l’arteøre popliteùe. Centre de pathologie vasculaire La Roseraie-La Deùfense, Paris 1995 2. Dickson Jame R: Crush injury 3. Nguyeãn ñöùc Phuùc vaø coäng söï: Chaán thöông chænh hình, nhaø xuaát baûn y hoïc, 2005 4. Nguyeãn vaên Khoâi: Ñieàu trò ngoaïi khoa toån thöông ñoäng maïch khoeo do chaán thöông. Y hoïc Vieät Nam, taäp 271, soá 4, trang 25-29, thaùng 4/2002 5. Osman Donmez: Crush syndrome, 2003 6. Sever and coh: Management of Crush – Related injuries after disasters. The new england journal of medicine, volume 354, March 9, 2006, 1052-1063.