Bài giảng Hội chứng mạch vành cấp với ST chênh lên: Điều trị biến chứng rối loạn nhịp thất - Nguyễn Thanh Hiền

BS: NGUYỄN THANH HIỀN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP VỚI ST CHÊNH LÊN: 1 ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG RỐI LOẠN NHỊP THẤT MỞ ĐẦU 2  ACS và LN sau NMCT cấp vẫn còn một nguyên nhân thường gặp của đột tử do tim.  Còn nhiều BN bị biến cố đột tử do tim xảy ra trong giai đoạn NMCT trước nhập viện  Vẫn còn > 6% BN NMCT bị VT hoặc RT trong vòng 48 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, thường gặp nhất là trước hoặc trong quá trình tái tưới máu.  Cùng với chiến lược tái tưới máu mạch vành triệt để và sớm, những CT không thuốc khác ( chuyển nhịp, khử rung, catheter cắt đốt và đặt PM) cũng như ĐT nội khoa (thuốc chống LN và thuốc không chống LN) cũng có thể có vai trò kiểm soát các LN thất trong tình huống này. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death SINH LÝ BỆNH RỐI LOẠN NHỊP TRONG NMCT Ảnh hưởng về điện sinh lý của thiếu máu cục bộ cơ tim Hình thành sẹo cơ tim thứ phát sau thiếu máu cục bộ Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction. IN Myocardial infarction. A companion to Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 • Ảnh hưởng đến điện thế màng lúc nghỉ, và các dòng trao đổi ion, làm thay đổi dẫn truyền, thời kỳ trơ cũng như tự động tính. • Tăng ngay lượng K+ trong ngoại bào dẫn đến làm giảm điện thế màng lúc nghỉ. • NMCT có thể dẫn tới hoại tử cơ tim xuyên thành, nhưng vẫn còn những tế bào cơ tim còn sống sót nằm xen kẽ . • Trong quá trình thiếu máu cục bộ cơ tim, tế bào chết dần dần. • Mô cơ tim bị hoại tử sẽ được thay thế bằng mô xơ hóa bao quanh các tế bào cơ tim còn sống sót. 3 Dẫn đến bất thường thời kỳ trơ, về vận tốc dẫn truyền, thay đổi tính kích thích và tự động tính. Tất cả những điều này có thể tạo thuận lợi cho sự khởi phát rối LN thất SINH BỆNH HỌC CỦA LOẠN NHỊP TRONG NMCT Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction. IN Myocardial infarction. A companion to Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 4 THỜI GIAN XUẤT HIỆN LOẠN NHỊP THẤT: Loạn nhịp thất sớm  Trên động vật, loạn nhịp thất sớm xảy ra trong hai giai đoạn  Giai đoạn đầu, được gọi là Harris phase 1a (hay còn gọi là LN thất xuất hiện ngay lập tức), xảy ra trong vòng 2 đến 10 phút sau khi tắc nghẽn mạch vành, có tần suất cao nhất là trong khoảng 5 -6 phút.  Giai đoạn hai, gọi là phase 1b, thường xảy ra 12 đến 30 phút sau khi mạch vành tắc nghẽn, với tần suất xuất hiện cao nhất trong khoảng từ 15 đến 20 phút.  Cơ chế xảy ra hai đoạn này không giống nhau. Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction. IN Myocardial infarction. A companion to Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 5  Giai đoạn phase 1a: do chậm dẫn truyền và sự hoạt hóa của điện đồ dưới thượng tâm mạc bị chậm trễ. Các đặc tính khác bao gồm:  Tăng thời kỳ trơ và dẫn truyền bị chậm trễ rõ rệt  Loạn nhịp phase 1 được tạo ra theo cơ chế vòng vào lại với thời gian khởi kích thích hợp: sau NTT thất sớm, cùng với hoạt động điện điện không đồng nhất từ thượng tâm mạc đến nội tâm mạc, và hậu khử cực trễ, cho phép hình thành một vòng vào lại.  Các RLN phase 1b có liên quan đến phóng thích catecholamine nội tại, có thể xuất hiện trong khoảng thời gian từ 12 đến 30 phút sau NMCT. Sau 3 đến 6 h, loạn nhịp xảy ra rất không thường xuyên và sau 8 đến 24 h, NTT thất tăng dần về tần số Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction. IN Myocardial infarction. A companion to Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 THỜI GIAN XUẤT HIỆN LOẠN NHỊP THẤT: Loạn nhịp thất sớm 6 7 THỜI GIAN XUẤT HIỆN LOẠN NHỊP THẤT: Loạn nhịp thất trễ  LN thất trễ xảy ra trong khoảng tg từ 24h - 72h sau NMCT. Trên ECG: NTT thất, nhịp tự thất gia tăng, và VT/ RT.  Thời gan của các LN này vẫn chưa được mô tả cụ thể.  Tự động tính của hệ thống thần kinh ngoại biên đóng một vai trò quan trọng trong sự xuất hiện của loạn nhịp thất trễ.  Các phương pháp điều chỉnh tự động tính như gây tê tủy sống ngực hoặc bất hoạt hệ giao cảm cho thấy làm giảm được tần suất LN thất có liên quan đến NMCT. Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction. IN Myocardial infarction. A companion to Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352  LN tái tưới máu thường gặp trong thời gian từ 5 phút đến 20 đến 30 phút, ít gặp sau 30 đến 60 phút.  Do hậu quả của hiện tượng “rửa sạch” các ion như lactat, kali, các sp chuyển hóa nhiễm độc từ vùng TMCB và các chất oxid hóa, tất cả những chất này làm thay đổi chức năng tự động tính.  Nhịp tự thất gia tăng với tần số dao động từ 70 đến 100 lần/phút thường gặp nhất  Trong giai đoạn sớm của tái tưới máu, điện thế hoạt động trở nên bất thường với biên độ thay đổi từ thấp đến cao. Trong cơ tim, các vùng điện thế hoạt động không đồng nhất rõ rệt, khi kết hợp với yếu tố khởi kích, có thể đóng vai trò như là cơ chất của LN. Hiện tượng không đồng nhất này có khuynh hướng gỉam dần sau 30 giây đầu tiên của tái tưới máu. Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction. IN Myocardial infarction. A companion to Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 THỜI GIAN XUẤT HIỆN LOẠN NHỊP THẤT: Loạn nhịp thất do tái tưới máu 8  LN thất muộn xảy ra trong khoảng từ 1 đến 3 tuần sau NMCT, khi vùng nhồi máu đã thu xếp và bắt đầu lành .  Tần suất NTT thất chiếm ưu thế.  Các yếu tố nguy cơ tiên lượng cho LN thất muộn là kích thước vùng sẹo, hiện diện phình vách thất, bệnh nhiều nhánh MV, và NMCT thành trước.  Trước khi XV, ở BN có những YTNC này, TNGS có thể có ích để phân tầng nguy cơ. Xuất hiện LN trong quá trình gắng sức là một dấu hiệu tiên lượng nguy cơ đột tử cao.  TN điện sinh lý gây rối LN thất bằng kích thích theo chương trình có lợi ích vượt trội trong đánh giá LN thất muộn hay mạn tính. LN thất mạn tính sau 3 tuần thường là do vòng vào lại trong vùng lành và sẹo nhồi máu. Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction. IN Myocardial infarction. A companion to Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 THỜI GIAN XUẤT HIỆN LOẠN NHỊP THẤT: Loạn nhịp thất muộn hay mạn tính 9 CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY  Hậu quả suy tim  Bất ổn điện học  Các yếu tố thúc đẩy khác ( thiếu oxy, rối loạn điện giải, kiềm toan)  Do thuốc Điều trị phải tác động vào các yếu tố này 10 CƠ CHẾ LN THẤT  Reentrant Arrhythmias  Triggered Arrhythmias  Automaticity  The Autonomic Nervous System and Ventricular Arrhythmias Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction. IN Myocardial infarction. A companion to Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 11 CƠ CHẾ LN THẤT Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction. IN Myocardial infarction. A companion to Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 12 TỈ LỆ Cardiac intensive care.2010: 470-475 13 ĐÁNH GIÁ LN THẤT SAU NMCT Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction. IN Myocardial infarction. A companion to Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 14 ĐIỀU TRỊ Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction. IN Myocardial infarction. A companion to Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 15 Sinusoidal –Wide QRS = slow myocardial conduction: hyperkalemia , metabolic abnormality, ischemia CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP DÙNG TRONG ACS Cardiac intensive care.2010 16 Cardiac intensive care.2010 CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP DÙNG TRONG ACS 17 ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU Ngoại tâm thu thất – Hầu hết không cần điều trị đặc hiệu – Chỉ điều trị khi là NTTT nguy hiểm sau khi đã điều chỉnh các yếu tô ́ khởi phát – Thuốc lựa chọn đầu tiên thường là chẹn beta (metoprolol, bisoprolol) nếu không có chống chỉ định or chưa dùng. – Amiodarone. – Kết hợp hai thuốc trên có thê ̉ áp dụng nhưng chỉ dùng liều thấp va ̀ phải theo dõi chặt Young GD et al: Ventricular tachycardia. In Crawford.MH et al: Cardiology. 3th 2010: 847-860 De Luna AB: Active ventricular arrhythmias. In de Luna AB: Clinical arrhythmology. 2011: 181-224 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death 18 ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU  Nhịp tự thất gia tăng: – Thường gặp trong 48 h sau tái tưới máu thành công và kết hợp làm tăng TV – ĐT nguyên nhân – Không ĐT – ĐT atropin or tạo nhịp nếu HĐ không ổn định  Nhịp nhanh thất đơn dạng: – Với nhịp nhanh thất RL huyết động: • Shock điện • ĐT duy trì tiếp theo – Với nhịp nhanh thất dung nạp huyết động tốt: • Thuốc: amiodarone, lidocain. • Kích thích vượt tần số • Shock điện 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death 19 ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU: NHỊP NHANH THẤT  Nhịp nhanh thất và rung thất có rối loạn huyết động: sốc điện chuyển nhịp (I-C)  Nhịp nhanh thất đơn dạng dai dẳng có rối loạn huyết động và kháng trị với sốc điện chuyển nhịp – Amiodarone TM. (IIa–B) – Lidocaine TM hoặc sotalol*. (IIa–C) – Tạo nhịp qua đường tĩnh mạch nếu kháng trị với chuyển nhịp hoặc tái phát thường xuyên mặc dù đã sử dụng những thuốc chống loạn nhịp. (IIa–C)  Tái phát triệu chứng của nhịp nhanh thất đơn dạng không dai dẳng - TM amiodarone, sotalol* hoặc các thuốc chẹn beta khác*. (IIa-C) 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death 20 ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU Nhịp nhanh thất đa dạng – Điều trị VT đa dạng liên quan với QT dài mắc phải: • Phòng ngừa: kiểm soát việc dùng thuốc và tránh RLĐG • Ngưng ngay các thuốc thủ phạm gây QT dài và điều chỉnh các rối loạn kiềm toan, điện giảinếu có. • Nếu BN có RLHĐ, shock điện ngay và dùng thêm magnesium sulfate. • Nếu BN không có RLHĐ, dùng magnesium sulfate 2-4g/tiêm mạch trong 15 ph sau đó truyền TM 0.5-2g/h tùy từng BN (duy trì magnesium > 2,0 mg/dl, kali > 4,0 mEq/dl). Thời gian truyền từ vài ngày cho đến 1 tuần dựa trên đoạn QT đã ngắn lại (không cần trở về hẳn bình thường) hoặc nồng độ magnesium có vượt quá giá trị bình thường hay không. • Nếu không hiệu quả, có thể điều trị bằng phương pháp kích thích vượt tần số (tần sô ́ thất 80-120 l/ph). Antman. EM, Sabatine. MS: Cardivascular therapeutics. A companion to Braunwald’s Heart Disease. 4th. 2013 21 ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU • Nhịp nhanh thất đa dạng – Điều trị VT đa dạng với QT bình thường: • Loạn nhịp này thường xảy ra do ACS, do vậy, nên nghi ngờ và loại trừ TMCT cấp ở tất cả BN VT đa dạng với QT bình thường. • Có thể gặp ở BN xơ hóa hoặc phì đại cơ tim và cần làm xét nghiệm để tìm nguyên nhân. • Tăng hoạt động thể lực và xúc cảm là các yếu tố thúc đẩy loại loạn nhịp này. • Điều trị với amiodarone hay chẹn bêta. • Trường hợp không thành công, sử dụng ICD. • Luôn tầm soát tìm nguyên nhân bệnh mạch vành và xem xét tái tưới máu nếu có chỉ định 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death ACC.17 22 Rung thất: • Hay gặp ở NMCT xuyên thành ở tất cả mọi thành và ở người già > 75 tuổi. • Phân loại rung thất: – Rung thất nguyên phát (primary VF): thường gặp nhất (3-5%), xảy ra trong vòng 4 giờ đầu sau NMCT không do suy tim sung huyết nặng hay sốc tim, góp phần quan trọng vào nguy cơ tử vong trong vòng 24h đầu sau NMCT – Rung thất không nguyên phát (non-primary VF) : xảy ra khi có suy tim sung huyết nặng hay sốc tim ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU 23 ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU Phân loại RT Theo thời gian ĐT: shock điện va ̀ giống như cấp cứu ngừng tim. 24  RT sớm:  RT muộn: • Xảy ra < 4 giờ sau NMCT • Xảy ra > 4h - 48 giờ sau NMCT • Xảy ra > 48 giờ sau NMCT và thường ở bệnh nhân NMCT rộng, suy chức năng thất. • Tiên lượng xấu ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU Nhịp nhanh thất và rung thất dai dẳng tái phát  Có thể là một dấu hiệu tái tưới máu không hoàn toàn hoặc thiếu máu cục bộ cấp tính tái phát. Do đó, chụp mạch vành cấp cứu nên được xem xét thực hiện.  Nhịp nhanh thất đa dạng tái phát chuyển dạng sang rung thất có thể đáp ứng với ức chế bêta.  An thần sâu có thể giúp giảm số cơn nhịp nhanh thất hay rung thất tái phát.  Amiodarone (150–300 mg TM) nên được xem xét điều trị khẩn để kiểm soát rối loạn nhịp thất K CÓ rối loạn huyết động.  Không khuyến cáo sử dụng các thuốc chống loạn nhịp khác (vd: procainamide, propafenone, ajmaline, flecainide) trong HCMVC. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death 25 ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU Nhịp nhanh thất và rung thất dai dẳng tái phát • Triệt phá qua catether điều trị nhịp nhanh thất dai dẳng tái phát, rung thất tái phát và cơn bão điện. – Chỉ định: nhịp nhanh thất hay rung thất tái phát mặc dù đã tái tưới máu hoàn toàn và điều trị nội tối ưu (Rung thất tái phát thường xuyên có thể được khởi kích bởi ngoại tâm thu thất phát sinh từ một phần sợi Purkinje bị tổn thương hoặc cơ thất bị tổn thương) – Hầu hết các trường hợp này, vùng cơ tim gây ra loạn nhịp có thể liên quan đến nội tâm mạc. – Lập bản đồ thăm dò một cách tỉ mỉ và triệt phá thành công vùng khởi kích cũng như vùng cơ tim gây nhịp nhanh thất hay rung thất là thủ thuật cần thiết và phức tạp. Do đó, việc chuyển sớm BN bị nhịp nhanh thất hay rung thất đến trung tâm có khả năng triệt phá chuyên biệt nên được xem xét thực hiện. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death 26 DỰ PHÒNG LOẠN NHỊP THẤT/ACS • Việc sử dụng thuốc ức chế bêta trong HCMVC làm giảm nhịp nhanh thất/rung thất và do đó được khuyến cáo sử dụng. • Điều chỉnh tình trạng hạ magne/ máu và hạ kali /máu có thể có lợi ở một số BN. Statin làm giảm tử vong ở BN bị bệnh mạch vành mạn chủ yếu thông qua việc dự phòng biến cố mạch vành tái phát, và do đó là một phần trong điều trị thuốc thường qui được khuyến cáo sử dụng. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death 27 28 BỆNH ÁN MINH HỌA BN nam 65 tuổi, NV vì NMCT thành trước rộng giờ thứ 7 HA tụt 7/4 29 BỆNH ÁN MINH HỌA ĐT theo hướng NMCT Amiodazone truyền TM duy trì Không tái tưới máu vì không có đk 30 Duy trì nhịp xoang được 2 ngày Vô VT tái phát thường xuyên, cơn nặng HA tụt QTc = 0,65 Duy trì lidocain Truyền magne sulphat BỆNH ÁN MINH HỌA 31 KẾT LUẬN Biến chứng của NMCT là thường gặp (20-25%)  Loạn nhịp là hay gặp nhất Cần theo dõi sát và phát hiện sớm, đặc bịệt là LN nguy hiểm Cần nắm vững các loại biến chứng LN, cách chẩn đoán và xử trí ban đầu. Điều trị tốt tình trạng thiếu máu cục bộ Tái tưới máu sớm nếu có thể Điều trị dự phòng tốt để hạn chế biến chứng LN 32 KẾT LUẬN 33 Phân loại Loạn nhịp Mục tiêu điều trị Phương pháp lựa chọn 1. Hoạt động điện không ổn định Ngoại tâm thu thất Nhịp nhanh thất Rung thất Nhịp tự thất gia tăng Điều chỉnh điện giải bị thiếu hụt và tăng trương lực giao cảm. Dự phòng cơn rung thất tái phát, ổn định huyết động. Khẩn trương chuyển về nhịp xoang Theo dõi ngoại trừ trường hợp ảnh hưởng đến huyết động Truyền Kali và Magne, thuốc ức chế bêta. Các thuốc chống loạn nhịp, thuốc ức chế bêta, chuyển nhịp/khử rung. Khử rung; amiodaron,lidocaine Tăng tần số xoang (atropin, đặt máy tạo nhịp nhĩ); các thuốc chống loạn nhịp. XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP  Đột tử do tim lại thường gặp nhất ở nhóm BN có chức năng thất trái bảo tồn. Do số liệu thống kê vẫn còn hạn chế hoặc không đủ để kết luận nên các hướng dẫn chuyên sâu hiện nay làm đơn giản hóa phân loại nguy cơ đột tử do tim. Tuy nhiên, theo thời gian, chẩn đoán dựa trên lâm sàng trở nên phức tạp và do đó đòi hỏi nhiều vào kinh nghiệm và quyết định LS.  Khó khăn đầu tiên: không rõ NN tại sao vài BN có bị rung thất và đột tử do tim là biểu hiện đầu tiên của bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim. Vì thế, những hiểu biết hiện nay về LN tim phần lớn dựa vào các thử nghiệm trên thực nghiệm và nghiên cứu trên động vật nên không thể áp dụng trên người. Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction. IN Myocardial infarction. A companion to Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 MỞ ĐẦU 35 BỆNH ÁN MINH HỌA 36 CƠ CHẾ LN THẤT Arrhythmias and Sudden Cardiac Death after Myocardial Infarction. IN Myocardial infarction. A companion to Braunwald’s HeartDisease.2017: 339-352 37