Bài giảng Hạ Natri máu - Nguyễn Hoàng Sơn

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC HẠ NATRI MÁU Báo cáo: BS.Nguyễn Hoàng Sơn Hạ natri máu • Định nghĩa • Phân bố nước và điện giải • Các bước tiếp cận • Điều trị • Chú ý ĐỊNH NGHĨA • Hạ Na máu là rối loạn điện giải thường gặp, biểu hiện bởi tình trạng mất mối tương quan giữa Natri và nước trong cơ thể. • Na máu < 135 mmol/l • Hạ Na máu nặng: – Na máu < 120 mmol/l – Có triệu chứng • Cấp tính: thời gian hạ Na máu < 48h • Điều trị cần thận trọng vì chỉ định bù natri không hợp lý sẽ gây tổn thương thần kinh hủy myelin không hồi phục phân bố nước trong cơ thể chiếm 50-60% trọng lượng cơ thể • 2/3 nội bào- ICF ( intra cellular fluid ) • 1/3 ở ngoại bào- ECF extra cellular fluid – Huyết tương, – Dịch kẽ – Dịch trong các khoang. • 1/4 dịch ngoại bào chứa trong mạch máu NỘI BÀO L Ò N G M Ạ C H N G O ẠI B ÀO 1/3 2/3 M Ô K Ẽ Phân bố các chất điện giải • Na+chủ yếu ở ngoại bào: – Na+ECF ≈ 138-142 mEq/l; – Na+ICF ≈ 5-15mEq/l • K+ chủ yếu ở nội bào – K+ ICF ≈ 140-150 mEq/l; – K+ ECF ≈ 3,5-5mEq/l K+ Mg2+ Phosphat Protein Na+ Cl- HCO3- Ngoại bào nội bào Ca 2+ ↑Posm Khát ↑ADH Giữ nướcUống ↓ Posm Hết khát↓ADH ↑ Nước tiểu Ngừng uống Thiếu nước Thừa nước CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA NƯỚC (Điều hòa thẩm thấu) ALTT: 280 – 295 mosmol/ kg H2O hoặc mosmol/l ĐiỀU HÒA CÂN BẰNG Na (Điều hòa thể tích) ↑↓ Na+ ↑↓ Posm ↑↓ VECF Aldosterol (mineralocoticoid) ↑↓ Bài tiết Na qua nước tiểu ↑↓ Huyết động Điều hòa Bilan nước (ADH, khát) Điều Hòa V ECF Angiotensin II Thể tích tuần hoàn hiệu quả CÁC BƯỚC TIẾP CẬN Các bước tiếp cận BN hạ natri máu 1. Đánh giá ALTT huyết thanh xem có giảm ALTT không 2. Đánh giá các dấu hiệu phù não nguy hiểm 3. Xác định thời gian hạ natri máu ( trong 48h hay quá 48h) 4. Đánh giá thể tích dịch ngoại bào 5. Đo ALTT niệu (nếu có thể) để đánh giá ntiểu có bị cô đặc (>= 100mosm/l) 6. Tìm nguyên nhân hạ natri có thể điều chỉnh nhanh (vd: thuốc lợi tiểu thiazid) 7. Các thuốc đã dùng cho bn ( dịch tiêm,truyền TM, kháng sinh), tình trạng dinh dưỡng (dinh dưỡng ngoài đường ruột, ăn qua sonde) để đánh giá lượng nước vào cơ thể 8. Một số thuốc có thể làm tăng tác dụng ức chế bài niệu 1. Áp lực thẩm thấu máu • ALTT = 2 (Na + K) + G + Ure • ALTT hiệu dụng = 2 Na + G • ALTT bình thường( 275 – 290): Hạ Natri do tăng protein, tăng mỡ máu • ALTT cao > 290 mosmol/kg H2O: Hạ Natri do Tăng Glucose, Mannitol • ALTT thấp < 275 mosmol/kg H2O: nhiều nguyên nhân 2.Triệu chứng phù não • Buồn nôn và nôn: sớm nhất. Na 125 - 130 meq/L. • Đau đầu,lơ mơ,ngủ gà, co giật, hôn mê sâu và ngừng thở: Na máu 115 - 120 meq/L • Điều trị với Na ưu trương 3. Quá trình hạ Na • Cấp: 48h) •Hạ Natri máu có triệu chứng hay không phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tốc độ hạ natri. Hạ natri máu mạn tính từ vài tuần trở lên có thể nặng <110 mEq/l mà không có triệu chứng nào đáng kể vì não đã thích nghi bằng việc giảm ngưỡng đáp ứng nồng độ natri • Hạ natri cấp tính có thể diễn biến triệu chứng nặng dù mức hạ natri không nhiều • Tốc độ hạ Na quan trọng hơn mức hạ Na •Quan trọng: Tốc độ bù Na 4. Thể tích dịch ngoại bào TĂNG GIẢM Tăng cân nhanh Cân bằng nước vào – ra > 0 Phù vùng thấp/tràn dịch các màng T/m cổ, cẳng cánh tay nổi Tăng gánh phổi, phù phổi Hòa loãng máu: ↓ Protein ↓ Hgb Na niệu > 40 mmol/l Giảm acid uric máu Giảm cân nhanh Cân bằng nước vào – ra < 0 Giảm chun giãn da (véo da +), nhãn cầu trũng, mềm T/m cổ, cẳng cánh tay xẹp Mạch nhanh, hạ HA tư thế, sốc giảm thể tích Đái ít Cô đặc máu: ↑ Protein ↑ Hgb Na niệu < 20 mmol/l, không phù ↑ Acid uric máu 5. Áp lực thẩm thấu niệu • Đo ALTT niệu để xác định khả năng hòa loãng của thận. • ALTT niệu < 100 mosmol/kg hoặc tỉ trọng ≤ 1,003: hòa loãng tối đa: Khát nhiều nguyên phát, reset osmostat syndrome • ALTT niệu > 100 mosmol/kg: ảnh hưởng khả năng hòa loãng của thận. 6. Hạ Na có thể điều chỉnh nhanh • Một số nguyên nhân hạ Na có thể điều chỉnh nhanh: Hạn chế nước Dừng thuốc Dừng desmopressin Bổ sung glucocorticoid Chứng cuồng uống Do lợi niệu thiazid Thiếu hụt glucocorticoid Do desmopressin NGUYÊN NHÂN HẠ Na NGUYÊN NHÂN H¹ Na ALTT ⊥ 280-295 mosmol/l ng tr ngĐẳ ươ ALTT ↓ <280 Nh c tr ngượ ươ ECF ↑ Tăng thể tích ECF ↓ Giảm thể tích ECF ⊥ Đẳng tích ALTT ↑ >295 Ưu tr ngươ 1. Hạ Na máu có ALTT máu bình thường (hạ natri máu đẳng trương)Hạ Na giả tạo: • Gặp trong: ↑↑ protein, lipid máu • Thường không có dấu hiệu LS Lý do: protid và lipid không ảnh hưởng đến ALTT máu, ( a high content of plasma proteins and lipids expands the nonaqueous portion of the plasma sample, leading to an errant report of a low ECF [Na+].) 2. Hạ Na do tăng thẩm thấu ( hạ natri máu ưu trương) ↑ Nồng độ các chất hoà tan có trọng lượng phân tử lớn →↑ ALTT dịch ngoại bào → nước từ TB ra → ↓ Na: Manitol,Glucose Theo ncứu: khi G máu 11-22 mmol/l -> mất 2 mmol/l cho mỗi 5.5 mmol G tăng thêm khi G máu >22 mmol/l -> mất 4 mmol/l cho mỗi 5.5 mmol G tăng thêm 3. Hạ Na máu có giảm ALTT máu (hạ natri máu nhược trương) 3. Hạ Na máu có giảm ALTT máu: Do mất Na và/hoặc do tăng giữ nước • Hạ Na máu nhược trương có ↑ ECF • Hạ Na máu nhược trương có ↓ ECF • Hạ Na máu nhược trương có ECF bình thường 3.1. Hạ Na máu nhược trương có↓V ECF:mất Na tại thận or ngoài thận • Tại thận: lợi tiểu, thận kẽ,↓aldosterone, ức chế ACE • Ngoài thận: nôn, hút dẫn lưu dạ dày, tiêu chảy • Cơ chế: để bảo vệ thể tích tuần hoàn • ↓ V lòng mạch →↑ vasopressin (ADH) → ↑ giữ nước → hạ Na 3.2. Hạ Na máu nhược trương có tăng V ECF: • Hậu quả của phù, tràn dịch khoang tự do, suy tim xung huyết, xơ gan, HCTH • Các RL này ↓ V lòng mạch ↑vasopressin(ADH) ↑ giữ nước ↓Na • Mức độ ↓ Na máu liên quan đến bệnh lý nền • Thiểu niệu, suy thận mãn ↓Na nếu nước vào lớn hơn khả năng đào thải của thận (MLCT ↓) • Truyền quá nhiều dịch nhược trương 3. Hạ Na máu có giảm ALTT máu 3. Hạ Na máu có giảm ALTT máu • 3.2. Hạ Na máu nhược trương có tăng V ECF • Cụ thể hơn • Xơ gan, suy tim: giãn mạch ngoại vi, giảm cung lượng tim, làm tăng hoạt động của hệ Renin-Agiontensin-Aldosteron -> giảm khối lượng máu lưu hành -> tăng ADH -> giữ nước • Hội chứng thận hư: giữ natri ở thận, phù thứ phát ở khoảng kẽ, đổ đầy nước lòng mạch • Giữ Natri + giảm bài tiết nước => hạ natri máu tăng thể tích dịch ngoại bào. 3.3. Hạ Na máu nhược trương V ECF bình thường • Hội chứng tiết ADH không thoả đáng SiADH- syndrome of innapropriate anti diuretic hormon . • Nội tiết : Suy thượng thận, suy giáp • Do thuốc: thiazid, NSAIDs, ức chế ACE • Hậu phẫu, Stress tâm lý (buồn nôn, cgiác đau) làm kích thích tiết ADH • Cuồng uống 3. Hạ Na máu có giảm ALTT máu Chẩn đoán nguyên nhân ALTT m¸u Cao ThÊp B×nh th­êng ↑ Protein, lipidALTT niÖu<100, tØ träng NT<1,003↑ Glu m¸u, mannitol ThÓ tÝch ECF Kh«ng Cã Uèng nhiÒu nguyªn ph¸t T¨ ng B×nh th­êng Gi¶m Na niÖu >20mmol/l<10mmol/l MÊt Na ngoµi thËn MÊt Na t¹i thËn SIADH Suy gi¸p, suy TT Cuồng uống Suy tim, x¬ gan HCTH, suy thËn ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ Trả lời các câu hỏi: 1. Hạ Na có cần điều trị? 2. Tốc độ điều chỉnh Na? 3. Thể tích dịch ngoại bào? 4. Nguyên nhân? Hạ Na cần điều trị • Có triệu chứng lâm sàng: – buồn nôn, nôn, đau đầu, lơ mơ, ngủ gà, co giật,hôn mê, ngừng thở • Na máu < 120 mmol/l Tốc độ điều chỉnh Na? • Quan trọng • Phụ thuộc: o Hạ Na là cấp hay mạn ( mốc 48h) o Hạ Na có triệu chứng? • Tốc độ điều chỉnh: o Trchứng nhẹ < 0,5 mmol/L/h và < tổng liều 10 mmol/L/24h o Na < 120 và có tr/c nghiêm trọng:  điều chỉnh 1-2 mmol/L/h trong 4-6 giờ đầu  Sau đó < 0,5 mmol/L/h và tổng liều < 10 mmol/L/24h Duy trì ổn định ở mức 125-130 mmol/l, tránh tình trạng bù quá mức (overcorrection) Tốc độ điều chỉnh Na? • Lượng Natri cần bù= 0,6× TLCT × (Na+ đích - Na+ hiệntại) • CT Adrogue’-Madias: (đơn vị: mmol/l or mEq/l) ∆ [Na + ] Patient = [Na + ]Bot − [Na + ]Patient TBW + 1 The Bottle: 0.9% = 154 mEq/L Ringer’s = 130 mEq/L 0.45% = 77 mEq/L 3% = 514 mEq/L( 23 ống NaCl 10% + 385ml NaCL 9‰) 2% = 342 mEq/l (12 ống NaCl 10% + 440ml NaCL 9‰) TBW = 0,6 * P (kg) Nam TBW = 0,5 P (kg) Nữ Thể tích dịch ngoại bào? • Thể tích dịch ngoại bào: o Tăng: Hạn chế nước, lợi tiểu quai, điều trị nguyên nhân o Giảm: Bù dịch (NaCl 0,9%), cần bù dịch đủ để ngăn chặn quá trình giảm thể tích gây kthích tiết ADH, điều trị nguyên nhân o Bình thường: Điều trị phụ thuộc nguyên nhân Biến chứng • Biến chứng nghiêm trọng của hạ Natri máu là do việc bù natri không hợp lý, bù natri quá nhanh gây ra tổn thương thần kinh do hủy myelin thẩm thấu não ( result in neurologic catastrophes from cerebral osmotic demyelination) • Sự hủy myelin thẩm thấu não xảy ra ở trung tâm cầu não,ở ngoài thân não. • Là tổn thương không hồi phục or hồi phục rất ít Hủy myelin (ODS- osmotic demyelination syndrome) • Thường xra với hạ natri máu <120, mạn tính (>48h), đc bù quá nhanh • Trchứng thường sau 2-6ngày • Trchứng: • Rối loạn ngôn ngữ, khó nuốt, liệt nhẹ chi dưới, rối loạn hành vi, hôn mê, lú lẫn mất định hướng, hội chứng “khóa”-bnhân tỉnh nhưng ko thể di chuyển hoặc giao tiếp CHÚ Ý • Điều quan trọng: không phải là đưa Na máu về bình thường mà là điều chỉnh đúng hướng và kiểm soát tốc độ thay đổi Na (không quá nhanh) • Quyết định điều chỉnh Na máu cần dựa vào: o Có tr/c lâm sàng? o Cấp hay mạn? o Thừa hay thiếu Na và thừa hay thiếu thể tích? (thể tích dịch ngoàI tế bào) • Các công thức tính toán là cần thiết, nhưng không thay thế được theo dõi lâm sàng và Điện giải đồ TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. BS. Đỗ Quốc Huy,bv ND115, Rối loạn nước – điện giải. 2. Current medical diagnosis and treatment 2011 15th edition 3. Uptodate 2011 - hyponatremia 4. Các tài liệu khác liên quan XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN Có tình trạng hạ Natri máu nặng không? (Na máu<125mmol/l) Có các triệu chứng :Lơ mơ, lẫn lộn, co giật, hôn mê Không có các biến chứng nặng Tình trạng Hạ Na máu cấp hay mạn Hạ Nari máu mạn tính cấp ( < 48h) Mạn hoặc không rõ ( >48h) -không cấp cứu, đánh gía dịch long mạch.Chỉnh Na máu tăng 0.5mml/l/h Truyền nhanh dịch Na ưu trương(3%) tốc độ 1 - 2ml/kg/h đến khi Na>125mmol/l truyền dịch NaCl 9‰,hoặc nếu triệu chứng ls nặng có thể dung NaCl 3%1-2ml/kg/h sauđó điều chỉnh sao cho tăng Na 0.5 mmol/l/h Đánh giá lượng dịch trong cơ thể thiếu dịch -Ngừng các thuốc gây nên thiếu dịch -Bù dịch bằng NaCl 9‰ truyền tĩnh mạch Sau đó bù muối và nước bằng đường uống Đủ dịch -kiểm soát suy giáp hoặc suy vở thượng thận -Ngừng các thuốc làm nặng thêm -Hạn chế dịch 750-1500/ ngày -Dùng demeclocylcine, 600 mg/d Thừa dịch -Điều trị từ từ dựa trên các nguyên nhân : suy tim ,xơ gan ,suy thận vv.. - Hạn chế muối và nước vào - Dùng lợi tiểu ở bn ko hạn chế đc nc tự do V1a (causing vasoconstriction, platelet aggregation, inotropic stimulation, myocardial protein synthesis), V1b (causing secretion of adrenocorticotropic hormone), and V2 (causing water reabsorption and release of von Willebrand factor and factor VIII). nguyªn nh©n Héi chøng tiÕt ADH kh«ng tho¶ ®¸ng SIADH • Tiªu chuÈn chÈn ®o¸n: Gi¶m Na cã kÌm ↓ ALTT m¸u DÞch ngo¹i bµo b×nh th­êng C« ®Æc n­íc tiÓu (ALTT niÖu > 100mOs/kg) Na niÖu th­êng > 20mmol/l Chøc n¨ng gi¸p vµ th­îng thËn b×nh th­êng Kh«ng dïng lîi tiÓu tr­íc ®ã (TrÝch tõ Bedside critical care manual 2001)