Bài giảng Gây mê về trong ngày cho phẫu thuật tạo hình: Các tiêu chuẩn và thực hành hiện tại

Nadine J. Keegan, M.D. Private Practice, Office Based Anesthesiology GÂY MÊ VỀ TRONG NGÀY CHO PHẪU THUẬT TẠO HÌNH: CÁC TIÊU CHUẨN VÀ THỰC HÀNH HIỆN TẠI Lịch sử 50 năm trước, tất cả các phẫu thuật đều được thực hiện tại bệnh viện Điều này là điều trị tiêu chuẩn, nhưng tồn tại một số vấn đề
Thời gian chờ phẫu thuật kéo dài
Nhiều ngày nhập viện cho 1 phẫu thuật nhỏ
Tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân và bảo hiểm
Bệnh nhân được điều trị như một tình trạng bệnh lý nghiêm trọng cho dù đó là những phẫu thuật có kết hoạch và đơn giản
Phục hồi kéo dài và nguy cơ cao
Nhiễm khuẩn bệnh viện
Bất động kéo dài và không cần thiết Trung tâm phẫu thuật ngoại trú đầu tiên 1970, Phoenix, Arizona
Phẫu thuật dưới gây mê hoặc gây tê đơn thuần
Thời gian dưới 90 phút
Tiếp theo bởi sự gia tăng nhanh của các trung tâm phẫu thuật
Áp dụng các kỹ thuật gây mê phẫu thuật tiên tiến giúp cải thiện sự an toàn và phục hồi nhanh
Tăng lợi nhuận cho các trung tâm Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật ngoại trú theo loại hình cơ sở phẫu thuật 2011: 23 triệu ca phẫu thuật/năm ở Mỹ trung tâm phẫu thuật ngoại trú 10 triệu ca phẫu thuật/năm ở Mỹ là tại phòng mạch tư Tử vong liên quan đến gây mê Bảo hiểm nghề nghiệp của các bác sĩ gây mê Hoa Kỳ theo thời gian
Bảo hiểm giảm dần chứng tỏ có sự gia tăng về độ an toàn trong gây mê
Giảm nhiều nhất giữa 1985 và 2002 Pulse Oximetry and Capnography: Tiêu chuẩn theo dõi bắt buộc Lợi ích của phẫu thuật ngoại trú
Là lựa chọn của bác sĩ và bệnh nhân
Không phụ thuộc vào sự sẵn có của giường bệnh
Chương trình phẫu thuật dễ thay đổi phù hợp
Môi trường thân thiện
Giảm biến chứng và tử vong
Giảm biến chứng nhiễm khuẩn
Điều trị được nhiều bệnh nhân hơn (hiệu quả cao hơn)
Giảm chi phí phẫu thuật
Ít xét nghiệm trước và sau phẫu thuật, giảm sử dụng thuốc sau phẫu thuật Các phẫu thuật có thể thực hiện phẫu thuật ngoại trú
Nha khoa –Nhổ răng, phục hồi răng
Da liễu –Cắt các tổn thương trên da, điều trị laser bề mặt da
Phẫu thuật chung –sinh thiết, nội soi, bóc u, cắt trỉ, thoát vị bẹn, cắt túi mật nội soi, cắt lách, giãn tĩnh mạch
Tiêu hóa -Nội soi đại tràng
Phụ khoa –sinh thiết cổ tử cung, nạo buồng tử cung, soi tử cung, nội soi ổ bụng chẩn đoán, phẫu thuật vòi trứng nội soi, cắt polype tử cung, cắt tử cung qua đường âm đạo
Mắt – PT đục thể thủy tinh, xẻ chắp lẹo, thông ống lệ mũi, chữa lẹo, đo nhãn áp
Chấn thương chỉnh hình –Tái tạo dây chằng chéo trước, nội soi khớp gối, tái tạo khớp vai, chỉnh hình ngón chân cái, giải phóng ống cổ tay, lấy phương tiện, cắt cụt chi dưới gây mê và thay khớp háng ít xâm nhập
TMH –nạo VA, soi thanh quản, cắt amydan, cắt polyp, tạo hình mũi, tạo hình màng nhĩ
Điều trị đau – Cắt hạch giao cảm bằng hóa chất, tiêm NMC, gây tê TKinh
Tiết niệu –PT bàng quang, cắt bao quy đầu, soi BQ, tán sỏi ngoài cơ thể, cắt bỏ tinh hoàn, sinh thiết tuyết tiền liệt, tái tạo ống dẫn tinh, cắt thận nội soi và cắt tiền liệt tuyến nội soi Chương trình đào tạo trong gây mê ngoại trú
Brigham and Woman’s Hospital/Harvard Medical School
Cleveland Clinic
Johns Hopkins
Duke Medical Center
Northwestern University
Toronto Western Hospital
University of Iowa College of Medicine
University of Wisconsin Các cơ sở thực hành phẫu thuật ngoại trú
Tích hợp trong bệnh viện: Bệnh nhân phẫu thuật ngoại trú được điều trị tương tự bệnh nhân nội trú.
Cơ sở của bệnh viện: Một cơ sở ở trong bệnh viện chỉ dành cho phẫu thuật ngoại trú _______________________________________________ _
Freestanding: Cở sở ở ngoài bệnh viện.
Phòng mạch: Điều trị tại phòng mạch tư của bác sĩ 5 phẫu thuật hàng đầu trong năm 2014 Hút mỡ Nâng vú Chỉnh hình mũi Mi mắt Săn chắc bụng Phẫu thuật tại phòng mạch ở Hoa Kỳ
Ưu điểm
Thuận lợi cho BN và bác sĩ
Quản lý nhân viên và trang thiết bị
Bệnh nhân cảm giác riêng tư và thoải mái
Giảm chi phí cho bệnh nhân
Tăng thu nhập cho phẫu thuật viên
Kiểm soát
Thiết kế tiêu chuẩn cơ sở thực hành
Giám sát thực hành
Kiểm tra và thẩm định
Thông báo vấn đề sai sót
Hạn chế
Sức khỏe bệnh nhân
Lạm dụng kỹ thuật Hướng dẫn cho các cơ sở phẫu thuật ngoại trú
Nhân lực được đào tạo Trained and credentialed personnel  Bác sĩ gây mê có giấy chứng nhận hành nghề và đã thực hành tại bệnh viện  Phẫu thuật viên thực hiện các phẫu thuật tương tự tại bệnh viện
Trang bị phương tiện phù hợp
Ghi chép các trường hợp phẫu thuật và cung cấp khi có yêu cầu
Sử dụng theo dõi bệnh nhân tiêu chuẩn theo hướng dẫn của ASA
Có phòng hồi tỉnh và có đội ngũ điều dưỡng theo dõi đã được đào tạo
Có sẵn các phương tiện cấp cứu (kiểm soát hô hấp, hồi sức tim) và nguồn điện dự trữ
Thiết lập một kế hoạch vận chuyển cấp cứu đến cơ sở thực hành có khả năng điều trị trong trường hợ có biến chứng hoặc bệnh nhân cần nhập viện điều trị
Duy trì và ghi chép chương trình bảo hiểm chất lượng
Thiết lập chương trình đào tạo liên tục cho đội ngũ bác sĩ và nhân viên
Thiết lập các tiêu chuẩn an toàn nhưng không gây bất tiện cho bệnh nhân và tăng chi phí điều trị Theo dõi
ETC02: Bắt buộc trong gây mê từ 1986 Theo dõi ETCO2 : bắt buộc trong an thần, 2011 An toàn cho phẫu thuật tại phòng mạch: Lựa chọn bệnh nhân Sàng lọc sức khỏe bởi bác sĩ nội khoa
Thăm khám lâm sàng, xét nghiệm trước phẫu thuật Bệnh nhân điền đầy đủ bảng câu hỏi trước gây mê
Phỏng vấn bệnh nhân qua điện thoại trước
Chọn các bệnh nhân có phân loại sức khỏe ASA I và ASA 2 Sàng lọc các yếu tố nguy cơ liên quan gây mê khác
Tiền sử đặt nội khí quản khó
Béo phì
Ngưng thở khi ngủ
Dị ứng latex
Tiền sử bản thân/gia đình tăng thân nhiệt ác tính An toàn cho phẫu thuật ngoại trú: Lựa chọn bệnh nhân Tăng nguy cơ gây mê ở bệnh nhân béo phì • Tắc nghẽn đường thở khi an thần • Luôn cân nhắc tình trạng “dạ dày đầy” • Khó đặt đường truyền • Khó di chuyển khi cần cấp cứu • Có thể khó thông khí và khó đặt NKQ • Bệnh lý kèm theo Tăng HA, bệnh mạch vành, đái đường, ngưng thở khi ngủ Ngưng thở khi ngủ
Có thể gặp ở bệnh nhân không béo phì hoặc thừa cân
Tỷ lệ ở Hoa kỳ : 17% đàn ông trung niên; 9 % ở phụ nữ • Bệnh nhân có thể có tình trạng ngủ gật ban ngày, thường không tỉnh táo • Bạn đời than phiền ngủ ngáy • Nghiên cứu giấc ngủ để chẩn đoán. Theo dõi dòng khí qua mũi, Sp02, EEG, EKG và gắng sức hô hấp khi ngủ • Tăng nguy cơ tăng HA, bệnh mạch vành, tăng áp phổi • Chống chỉ định cho phẫu thuật ngoại trú • Nguy cơ thiếu oxu sau phẫu thuật
Tắc nghẽn đường thở do tồn dư thuốc ngủ
Tăng nhạy cảm với thuốc ngủ 24 An toàn cho phẫu thuật tại phòng mạch: Lựa chọn bệnh nhân Thảo luận với bệnh nhân trực tiếp hoặc qua điện thợi trước mổ
Kiểm tra lại hồ sơ y tế cá nhân
Thảo luận và giải thích kế hoạch gây mê
Đánh giá tình trạng lo lắng của bệnh nhân
Thuốc đang điều trị: ngừng hay tiếp tục
Phòng và chống nôn theo hướng dẫn
Điều trị trước
Kháng sinh
Chống nôn
Giảm đau
Chuẩn bị sau mổ
Vận chuyển bệnh nhân
Lưu qua đêm tại phòng hồi tỉnh có điều dưỡng theo dõi Nôn và buồn nôn sau PT, bao gồm cả kẹo cao su Các yếu tố nguy cơ nôn và buồn nôn
Phụ nữ
Tiền sử nôn và buồn nôn
Lo lắng
Dạ dày đầy
Giảm đau opiod
Phẫu thuật kéo dài
Đi lại sớm (hạ huyết áp tư thế)
Ăn uống nhiều
Đau
Thiếu dịch
Thuốc gây mê
Thuốc khởi mê và duy trì mê
Giải giãn cơ Gây mê tại phòng mạch : Dự phòng nôn và buồn nôn Trước phẫu thuật
Thuốc ức chế bơm proton cho bệnh nhân trào ngược dạ dày – thực quản
Ondansetron (chất đối kháng thụ thể serontonin)
Aprepitant (chất đối kháng thụ thể NK1) Trong phẫu thuật
Giảm thiểu opioid
Duy trì Propofol
Dexamethasone
Ondansetron Sau phẫu thuật
Ondansetron - cả TM và ngậm dưới lưỡi
Giảm thiểu sử dụng opioid An toàn trong phẫu thuật tại phòng mạch: Lựa chọn bệnh nhân
Giảm thiểu mất máu và dịch
Mức độ an toàn của phẫu thuật
Thể tích mỡ hút an toàn - dưới 5L
Hạn chế kết hợp PT
Kiểm soát đau với hạn chế opioid
Thời gian PT hợp lý
Thời gian hồi phục nhanh
Giảm nguy cơ huyết khối TM Các PT thẫm mỹ tại phòng mạch
Đầu mặt
Kéo căng da mặt, cổ
PT mi mắt
Nâng cung mày
Tạo hình mũi
Độn cằm
PT ngực
Nâng ngực
Cắt giảm vú
Tạo hình phì đại vú ở nam
Tạo hình vú ở nữ
Toàn thân
Hút mỡ
Tạo hình bụng
Cắt bỏ da, kéo căng da của cơ thể 18.000 trường hợp có huyết khối TM sâu xảy ra trong phẫu thuật thẩm mỹ hàng năm, với tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong phẫu thuật thẩm mỹ dao động từ 0,5% đến 2% Các yếu tố nguy cơ đối với huyết khối TM sâu:
Phẫu thuật bụng
Bất động Bệnh nhân dùng estrogen
Ung thư
Các bất thường đông máu; Yếu tố V Leiden
Du lịch hàng không
Béo phì
Hút thuốc Thang điểm Caprini trong tiên lượng nguy cơ huyết khối TM sâu Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu / tắc tĩnh mạch do huyết khối
Ngừng estrogens ngoại sinh trước khi mổ  Thuốc tránh thai  Liệu pháp hormon thay thế
Ngừng hút thuốc lá
Tổng thời gian làm PT càng ngắn càng tốt
Phương tiện ép hơi
Vận động sớm
Heparin dưới da
Lovenox (enoxaparin natri) Gây mê TM toàn phần - Total Intravenous Anesthesia (TIVA)
Dựa trên chuẩn độ propofol
Có thể sử dụng bơm tiêm điện hoặc giọt nhỏ
Tỷ lệ buồn nôn và nôn thấp
Phù hợp với nhiều loại PT kết hợp với gây tê tại chỗ
Phụ thuộc vào khả năng duy trì đường thở trong khi an thần sâu
Lựa chọn bệnh nhân là quan trọng
Không cần máy gây mê
Mức độ an thần có thể nhẹ hoặc rất sâu
Gây mê toàn thể với đường thở không được bảo vệ
Phải thông báo cho bệnh nhân về khả năng thất bại
Bệnh nhân có khả năng cử động nhiều hơn so với gây mê
Cần cảnh giác cao Lưu ý khi gây mê ngoại trú : Kéo da mặt Gây mê tĩnh mạch toàn phần
Bác sĩ phẫu thuật có thể quay đầu bệnh nhân dễ dàng
Không kích thích ống NKQ
Thoát mê nhẹ nhàng và nhanh chóng
Giảm tỷ lệ buồn nôn
Đường thở không bảo vệ
Sự tắc nghẽn đường thở có thể xảy ra
Khả năng tỉnh trong mổ và bệnh nhân cử động Gây mê toàn thân
Đặt mask TQ có thể làm méo vùng cổ
Khả năng không thức tỉnh và bất động trong mổ cao
Kích thích ho do ống NKQ có thể làm tăng nguy cơ chảy máu
Tăng nguy cơ buồn nôn và nôn Có thể sử dụng bơn truyền liều cơ bản liên tục, Tiêm bolus khi có kích thích gây đau Không cần bơm tiêm Mask thanh quản Đặc điểm của mask thanh quản
Có 6 cỡ; Người lớn thường là số 4 hoặc số 5
Không cần giãn cơ
Mức độ mê phải sâu để đặt (thường là phải ngưng thở)
Thông khí tự nhiên hoặc hỗ trợ
Dễ dàng đặt cho hầu hết bệnh nhân
KHÔNG bảo vệ đường thở hoàn toàn từ các chất tiết, dịch trào ngược dạ dày hoặc máu
Có thể di lệch mask khi bệnh nhân ho hoặc thay đổi vị trí
Biến chứng bao gồm đau họng, khàn giọng (hiếm)
Thoát mê êm dịu hơn đặt NKQ
Với loại silicon có thể tái sử dụng đến 40 lần (hấp ẩm) Lưu ý khi gây mê PT ngoại trú: Phẫu thuật ngực
Cắt giảm vú, nâng vú, tạo hình vú
Thông thường gây mê với mask thanh quản
Bệnh nhân thường xuyên thay đổi vị trí nhiều lần trong quá trình phẫu thuật ở tư thế ngồi để đánh giá kết quả phẫu thuật
Tỷ lệ buồn nôn cao nếu không có dự phòng nôn
Không yêu cầu giãn cơ
Nhu cầu tối thiểu opioid trong mổ
Giảm đau bằng Marcaine khi kết thúc PT
Có thể sử dụng TIVA cho
Thủ thuật cắt bỏ u vú, loại bỏ cấy ghép, sửa sẹo bề mặt Lưu ý khi gây mê PT ngoại trú: Phẫu thuật tạo hình bụng
Cần gây mê toàn thân với đặt NKQ
Thường kết hợp với hút mỡ bụng
Thuốc giãn cơ cơ cần thiết cho một số giai đoạn
Atracurium
Không cần giải giãn cơ
Kiểm soát đau bằng phương pháp gây tê tại chỗ
Truyền marcaine liên tục
Exparel
Bệnh nhân được đặt ở tư thế ngồi sau khi loại bỏ da và khâu cơ
Rút ống ở tư thế ngồi
Theo dõi qua đêm với điều dưỡng Truyền liên tục thuốc tê pha loãng bằng bơm tự đàn hồi
Đặt trong quá trình PT
Truyền thuốc tê từ từ vào vị trí phẫu thuật thông qua bơm đàn hồi
Thường dùng Bupivacain 0,25% tiêm truyền 2cml/ giờ
Được sử dụng trong 2-3 ngày sau khi phẫu thuật Liposomal Bupivacaine (Exparel)
Có thể cung cấp thuốc giảm đau tốt hơn truyền liên tục
Tiêm vào khu vực phẫu thuật trước khi đóng vết mổ
Nguy cơ phóng thích bupivacaine từ liposome nếu tiêm đồng thời với các thuốc gây tê tại chỗ khác (lidocaine) dẫn đến nguy cơ ngộ độc thuốc
Giá thành cao Gây mê cho phẫu thuật tại phòng mạch: Chuẩn bị cho các tình huống cấp cứu
Tăng thân nhiệt ác tính
Sốc phản vệ
Kháng sinh
Thuốc giãn cơ
Ngừng tim
Nhân viên được đào tạo hồi sức tim phổi
Máy khử rung tim và thuốc cấp cứu có sẵn và cập nhật
Có sẵn kế hoạch chuyển bệnh nhân đến BV Tăng thân nhiệt ác tính Dantrolene
Số lượng đủ để bắt đầu điều trị tăng thân nhiệt ác tính
Bắt buộc có sẵn trong mỗi phòng mổ có áp dụng gây mê toàn thân
Dán sẵn phác đồ sử dụng, bao gồm cả kết hoạch vận chuyển Phẫu thuật ngoại trú: Phục hồi sớm
Giai đoạn phục hồi sớm: bệnh nhân sau khi tỉnh mê phải phục hồi phản xạ bảo vệ và có thể vận động sớm
Giai đoạn phục hồi trung gian: bệnh nhân bắt đầu đi lại, uống nước, và chuẩn bị xuất viện
Giai đoạn phục hồi muộn: khi bệnh nhân được xuất viện về nhà; Tiếp tục cho đến khi phục hồi hoàn toàn mọi chức năng và bệnh nhân có thể tiếp tục hoạt động bình thường hàng ngày Hệ thống điểm phục hồi chức năng sau gây mê (PADS)
Các dấu hiệu sống
2- Trong phạm vi <20% giá trị trước phẫu thuật
1 20% -40% giá trị trước phẫu thuật
0 >40% giá trị trước phẫu thuật
Vận động
2 -Tự đứng vững / không chóng mặt
1 -Với sự trợ giúp
0 -Không đi lại được / có chóng mặt
Buồn nôn và nôn
2 - Tối thiểu
1 - Trung bình
0 - Nghiêm trọng
Đau đớn
2- Tối thiểu
1- Trung bình
0- Nghiêm trọng
Chảy máu
2- Tối thiểu
1- Trung bình
0- Nghiêm trọng Trân trọng cảm ơn!