Bài giảng Gây mê cho phẫu thuật cột sống ở trẻ em

GÂY MÊ CHO PHҮU THUҰT CӜT SӔNG Ӣ TRҾ EM Robert Friedhoff, M.D. Assistant Professor of Anesthesiology Mayo Clinic Tĕng cưӡng theo dõi • Phӭc tҥp cӫa phүu thuұt tĕng – Cҧi tiӃn hình ҧnh trước mổ – Cҧi tiӃn trang thiӃt bị – Cҧi tiӃn kỹ thuұt phүu thuұt Tҥi sao cần phҧi theo dõi? • Ngĕn ngừa các tổn thương thần kinh – Thay đổi chiӃn lưӧc trong mổ • Cho phép tiӃp cұn xâm lҩn nhiều (sửa chữa các dị dҥng, cắt bӓ u) • Dự đoán các kӃt quҧ về thần kinh Theo dõi tӫy sӕng • Wake – up test: Test thӭc tỉnh • SSEP: ĐiӋn thӃ gӧi cҧm giác • MEP: ĐiӋn thӃ gӧi vұn đӝng • EMG: Theo dõi điӋn cơ Cung cҩp máu cho tӫy sӕng • Hai đӝng mҥch đӕt sӕng phía sau Nhiều nhánh nӕi • Mӝt đӝng mҥch đӕt sӕng phía trước – 6-8 nhánh đӝng mҥch – Nhiều vùng tưới máu Vҽo cӝt sӕng KӃt hӧp cӝt sӕng lӕi sau BӋnh học • Nguyên phát, bҭm sinh, bӋnh lý thần kinh ĐIӊN THӂ GӦI CҦM GIÁC • Kích thích thần kinh ngoҥi biên, theo dõi trung ương. • Theo dõi sừng sau tuỷ gai • Gây mê -- Tránh N2O • Tiêu chuҭn – – 50% giҧm biên dӝ – 10% giҧm ӣ giai đoҥn tiềm tàng SSEP Clapcich et al. Anes Analg 2004;99:1334-1340. MEP • Theo dõi đưӡng dүn truyền vұn đӝng đi xuӕng • Vị trí – Tӫy sӕng – sóng D Thần kinh – ít đặc hiӋu Cơ – ghi nhұn trên cơ bụng, nhҥy cҧm nhҩt với thiӃu máu Võ não chi phối vận động chi dưới Thần kinh vận động Thần kinh ngoại biên Cơ chày trước Bó võ não tủy sống Kích thích não Kích thích tủy sống Kích thích điện MEP tủy sống MEP thần kinh MEP cơ MEP thay đổi trước SSEP • 1121 trҿ thành niên, vҽo cӝt sӕng nguyên phát, hồi cӭu • MEP xuҩt hiӋn thay đổi 5-10 phút trước SSEP Schwartz et al. J Bone Joint Surg 2007;89:2440-2449. Tiêu chuҭn cho MEP • Tiêu chuҭn dựa trên: – Ngưӥng cưӡng đӝ kích thích - 100 V trӣ lên – Biên độ – dưới 80% – Dҥng sóng thay đổi – giҧm các biӃn chӭng Langeloo et al. Clin Neurophys 2007;37:431-439. MEP – tiӃp theo • BiӃn sӕ thay đổi Tần sӕ kích thích, dòng điӋn, thể hiӋn bằng sӕ Biên đӝ Giai đoҥn tiềm ҭn • Các biӃn chӭng Rách lưӥi, gãy quai hàm, thức tỉnh, bӋnh nhân cử đӝng • Chӕng chỉ định Đӝng kinh, tĕng áp lực nӝi sọ, V-P shunt, máy tҥo nhịp, có kҽp clip Tần sӕ kích thích và MAC Reinacher et al. Anes Anal 2006;102:888-895. Đồ thị giá trị trung bình - Mô cái gan bàn tay 3 cách tương tác Cường độ kích thích Đo lần 1 Cường độ kích thích Đo lần 2 Cư ờn g đ ộ M EP [m V ] Loҥi kích thích • SӔ, tần sӕ cao, lặp lҥi Reinacher et al. Anesth Analg 2006;102:888-95. Cư ờn g đ ộ M EP [m V ] Số lần kích thích Đo lần 1 Số lần kích thích Đo lần 2 Đồ thị giá trị trung bình – Mô cái bàn tay 3 cách tương tác Tuổi làm nên sự khác biӋt • Liên quan đӃn -- – Sự myelin hóa các đưӡng dүn truyền từ tӫy – Sự tổng hӧp synap Nezu et al. Brain & Develop 1997;19:176-180. Lieberman et al. Ped Anesth 2006;103:316-321. Nezu Nezu et al. Brain & Develop 1997;19:176-180. Ngưӥng Thӡi gian dүn truyền Lieberman Lieberman et al. Anes Analg 2006;103:316-321. • Ngưӥng kích thích • Sӕ xung Lieberman Sӕ xung -MEP Tần số mạch và tuổi Tuổi (nĕm) Mạ ch Lieberman Ҧnh hưӣng cӫa tuổi - MEP Ngưӥng hiӋu điӋn thӃ Ngưỡng điện thế gợi vận động và Tuổi Ng ưỡ ng điệ n t hế gợ i vậ n đ ộng (vo lts ) Lieberman MAC-MEP Frei et al. • Đӝ tin cұy GIA TĔNG theo tuổi Ketamine based < 6 years Thuӕc mê hơi • Liều lưӧng tùy thuӝc vào ҧnh hưӣng BҨT LӦI lên MEP – Isoflurane – Sevoflurane – Desflurane Ӭc chӃ MEP –Thuӕc mê hơi Neurosurg 1992;31:298-305. Zentner et al. Thuӕc mê hơi Các thuӕc đưӡng tĩnh mҥch • Truyền tĩnh mҥch, không phҧi BOLUS – Propofol – Ketamine – Benzodiazepines – Narcotics • Thuӕc giãn cơ Ketamin • Cҧi thiӋn MEP Erb et al. Anes Analg 2005;100:1634-1636. • Không giҧm điӋn thӃ cần thiӃt để đҥt cưӡng đӝ tӕi đa Zaarour et al. Spine 2007;32:627-630. Erb và cӝng sự - Ketamin Ketamin • Giҧm đau và làm mҩt cҧm giác đau Zaarour et al. Spine 2007;32:627-630. Kỹ thuұt mới • Droperidol • Dexmedetomidine – Chӫ vұn alpha-2 agonist, giҧm nhu cầu thuӕc mê 30 bӋnh nhân (18-70 tuổi) Bala et al. Anes 2008;109:417-425. – 0.5 mcg/kg liều tҧi, sau đó 0.5 mcg/kg/hr Anschel et al. J Clin Neurophys 2008;25:56-61. Dexmedetomidine ҧnh hưӣng lên SSEP/MEP • Propofol 200 mcg/kg/min – Chuҭn đӝ với BIS • Dexmedetomidine – 0.5 mcg/kg bolus – 0.5 mcg/kg/h • Fentanyl 1 mcg/kg/h Anschel D. et al Journal of Clinical Neurophysiology 2008;25: 56-61 Dexmedetomidine – Vị thành niên • 9 bӋnh nhân (12-17 tuổi) gây mê với Remi, Propofol, theo dõi BIS và Dexmedetomidine • Giҧm BIS, Giҧm propofol sau khi thêm Dex Tobias et al. Ped Anesth 2008;18:1082-1088. Tobias và cӝng sự Dexmedetomidine – Mҩt MEP • 2 bӋnh nhân – 90 kg 12 tuổi – Bolus Mahmoud et al. Anes 2007;106:393-396. Kinh nghiӋm cӫa tôi với Dexmedetomidin • 6 tuổi, nam, tiêu bán phần L3 MEP Mayo Anesthetic • TIVA – Propofol truyền tĩnh mҥch (~75-150 mcg/kg/min) – Remifentanil truyền tĩnh mҥch (0.2-0.5 mcg/kg/hr) – Benzodiazepines – +/- 0.5 MAC mê hô hҩp – +/- Dexmedetomidine Những thuӕc khác • Fentanyl - 0.5-2 mcg/kg/min • Sufentanil - 0.5 mcg/kg/h • Ketamine – up to 4 mg/kg/hr Thay đổi dҩu hiӋu • Hҥ huyӃt áp • Hҥ - Tĕng thân nhiӋt • Hemoglobin • PHҮU THUҰT VIÊN LÔI KÉO • Tiêu chuҭn VÀNG – test thӭc tỉnh Cơ chӃ tổn thương • Cҩu trúc – Phần cӭng • Đụng dұp • Thưӡng có tổn thương về cҧm giác • ThiӃu máu Nguyên nhân cӫa tổn thương do thiӃu máu • Phүu thuұt • HuyӃt đӝng Cơ chӃ tổn thương thiӃu máu do phүu thuұt • Kéo cĕng mҥch máu • Buӝc mҥch máu • Sửa chửa biӃn dҥng – Tӕc đӝ sửa chửa – Dùng lực quá mӭc Cơ chӃ tổn thương thiӃu máu do huyӃt đӝng • Điều hòa tự đӝng • Tụt huyӃt áp • Chҩn thương cơ học 0 20 40 60 80 100 120 140 160 0 25 50 75 100 125 150 175 200 Spinal Perfusion Pressure S p in a l C o rd B lo o d F lo w in m l/ 1 0 0 g /m in SCBF Area of autoregulation Spinal Cord Blood Flow-Pressure Relationship SPP=MAP-CSF pressure (CVP) Áp lực tưới máu tӫy sӕng = áp lực ĐMTB – áp lực dịch não tӫy (hoặc CVP) Mối quan hệ giữa Dòng máu tủy sống và Áp lực Khu vự tự điều hòa Áp lực tủy sống D òn g m áu tủy sốn g Những yӃu tӕ khác ҧnh hưӣng IOM đӃn tụt huyӃt áp trong mổ • Ngưӥng điӋn thӃ gӧi cҧm giác thay đổi • 11 trong sӕ 423 trưӡng hӧp đưӧc điều trị với thuӕc nâng huyӃt áp • 9 trong sӕ 11 trưӡng hӧp có kӃt quҧ hồi phục với điӋn thӃ gӧi Wiedemayer H, et al. J Neurosurg 2002;96:255-62 ThiӃu máu • Giai đoҥn tiềm tàng điӋn thӃ gӧi cҧm giác ↑ khi Hct ↓ 16-20% • Biên đӝ ↓ với Hct ↓ 10% • Thử nghiӋm với đӝng vұt • Không có báo cáo nào chỉ ra ҧnh hưӣng lên điӋn thӃ gӧi vұn đӝng Theo dõi thành công • Hai nghiên cӭu – YӃu tӕ có giá trị tiên lưӧng nhҩt: • Kinh nghiӋm lâm sàng cӫa các nhà kỹ thuұt viên thần kinh Stecker M., et al Journal of clinical monitoring and computing 2006;20:47-55 Nuwer MR, et al. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1995;96:6-11 Mayo Protocol • ĐiӋn thӃ gӧi vұn đӝng (MEP) • Gây mê nhi khoa theo khuyӃn cáo • Điểm chính: • Không dùng thuӕc mê hơi (không khӣi mê hô hҩp) • Khӣi mê tĩnh mҥch • Giãn cơ – chỉ sau khi đã thu đưӧc điӋn thӃ gӧi vұn đӝng ӣ tư thӃ nằm sҩp (thҧo luұn với phүu thuұt viên tҥi từng thӡi điểm ) • Tiền mê: • Ketamine 2 -5 mg/kg, uӕng + Midazolam 0.5 -1 mg/kg,uӕng (tӕi đa 20 mg) TiӃp theo • Khӣi mê tĩnh mҥch: • Propofol 4 mg/kg + Sufentanil 0.3 -0.4 mg/kg bolus • Bắt đầu truyền propofol + remifentanil trong quá trình khӣi mê • Lựa chọn: lidocain tĩnh mҥch hoặc xịt nắp thanh môn với lidocain 1 phút trước khi đặt nӝi khí quҧn • Bắt đầu truyền tĩnh mҥch: • Propofol 200 mg/kg/min • Remifentanil 1-4mcg/kg/hr TiӃp theo • Kiểm tra đưӡng nền cӫa MEP – tư thӃ nằm ngửa • Giҧm propofol 100 mcg/kg/min, thông báo cho phүu thuұt viên thần kinh • Chuyển qua tư thӃ nằm sҩp, có thể tĕng propofol 200 mcg/kg/min • NӃu giá trị MEP báo bӋnh nhân tỉnh: đưa ra quyết định nếu MEP được theo dõi Kiểm tra đưӡng nền cӫa MEP –tư thӃ nằm nghiêng • Giҧm propofol 100 mcg/kg/min, thông báo cho phүu thuұt viên thần kinh Đưa ra quyết định nếu MEP được theo dõi TiӃp theo • Rҥch da: • Vecuronium (0.1 mg/kg) 5 phút trước khi rҥch da, mổ các cơ cҥnh sӕng • Thông báo cho phүu thuұt viên trước khi bҥn cho thuӕc giãn cơ • Duy trì giұt 2 -3/4; có thể cần lặp lҥi nhưng cần thҧo luұn với phүu thuұt viên trước khi cho thêm thuӕc • Duy trì mê: • propofol 50 -100 mcg/kg/min (tӕi đa 100 mcg/kg/min) • Remifentanil 1- 4 mcg/kg/min – Chuҭn đӝ để đҥt huyӃt áp trung bình 60 -75 • Tránh bù dịch nӃu tụt huyӃt (MAP < 60) cho đӃn khi Remifentanil < 1 mcg/kg/min và đồng thӡi dùng phenylephrine – NӃu Remifentanil > 4 mcg/kg/min và tĕng huyӃt áp, xem xét dùng Nipride Thank-you