Bài giảng Dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao: Nhân một trường hợp lâm sàng – Bùi Thế Dũng

Dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao: Nhân một trường hợp lâm sàng BS BÙI THẾ DŨNG BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC Bệnh án  BN nam, sn 1950  NV: 11/2/2016, xv: 24/2/2016  Ldnv: Yếu nửa người (T)  Tiền sử: Hở van 2 lá đang điều trị: Tanatril 2.5mg, Concor 1.25mg/ngày  Bệnh sử: Cách NV 9h, BN đột ngột yếu ½ người trái NV Diễn tiến bệnh  Tình trạng NV (11/2/2016): - HA= 130/70 mmHg, M = 78 l/p - Bn tỉnh, GCS = 15đ - Sức cơ tay trái = 3/5, chân trái = 4/5 - NIHSS = 8 điểm CT SCAN 11/2/2016 MRI 11/2/2016 MRA 11/2/2016 Chẩn đoán: Nhồi máu não bán cầu (P) giờ 9/ Hở van 2 lá nặng nghĩ hậu thấp Điều trị  Aspirin 81mg 2v (u)  Crestor 10mg 1v (u) CT SCAN 18/2/2016 Diễn tiến bệnh  Tái khám hàng tháng tại BV ĐHYD  Lâm sàng ổn định, không khó thở, không yếu liệt 17/7/2017 Bàn luận Các vấn đề: 1. Kiểm soát nhịp/ kiểm soát tần số 2. Chỉ định can thiệp hở van 2 lá 3. Phòng ngừa đột quỵ tái phát 73 58 36 30 33 16 16 11 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Acute Phase 3 months 6 months 12 months S e v e re d is a b il it y * (% o f s tr o k e p a ti e n ts ) Thời gian sau đột quỵ With AF Without AF Đột quỵ do rung nhĩ: nặng nề hơn đột quỵ không do rung nhĩ *Severe disability was defined as a score of ≤40 in the modified BI for activities of daily living Lin HJ et al. Stroke 1996;27(10):1760-1764 Sử dụng kháng đông có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ và tử vong ở bệnh nhân rung nhĩ Ben F., Tatjana S.P., Gregory Y.H.L. et al. Lancet 2016;388:806-17. Nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ CHA2DS2- VASc Tỷ lệ đột quỵ %/năm 9 23.64 8 22.38 7 21.50 6 19.74 5 15.26 4 9.27 3 5.92 2 3.71 1 2.01 0 0.78 Yếu tố nguy cơ Điểm Prior stroke/ TIA or systemic embolism 2 Age ≥75 years 2 Congestive heart failure* 1 Hypertension 1 Diabetes mellitus 1 Age 65–74 years 1 Female gender 1 Vascular disease 1 *Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%). Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J. 2010;31(19):2369-2429 Lựa chọn kháng đông cho bệnh nhân RN: NOAC ưu tiên hơn VKA Kirchhof P et al, Eur Heart J 2016; doi:10.1093/eurheartj/ehw210  Điểm nổi bật nhất của guideline 2016: NOAC được đưa lên là lựa chọn đầu tay trong dự phòng đột quỵ trong rung nhĩ không do bệnh van tim (Mức độ khuyến cáo mạnh nhất IA)  ESC 2016: ức chế kết tập tiểu cầu không được khuyến cáo trong dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ bất kể mức độ nguy cơ NOAC cho hiệu quả và độ an toàn vượt trội so với VKA Ruff C.T. et al Lancet 2014; 383:955-62  Phân tích từ các thử nghiệm lâm sàng phase III của NOAC trong dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân NVAF: Giảm 19% tỷ lệ độ quỵ/SE Giảm 52% tỷ lệ xuất huyết nội sọ Giảm 14% tỷ lệ xuất huyết nặng Hiệu quả và độ an toàn của các NOAC được kiểm chứng trên dân số nghiên cứu lớn, nhiều mức độ nguy cơ Áp dụng các dữ liệu, khuyến cáo vào trường hợp lâm sàng trên Những câu hỏi đặt ra về việc xử trí bệnh nhân sau cơn đột quỵ  ESC 2016: NOAC được ưu tiên hơn VKA, vậy NOAC nào phù hợp cho bệnh nhân này?  Thời gian bắt đầu dùng lại kháng đông? Giữa các NOAC: rivaroxaban được nghiên cứu trên nền dân số nguy cơ rất cao, có nhiều điểm tương đồng với bệnh nhân ROCKET AF1 (n=14,264) ARISTOTLE2 (n=18,201) RE-LY3,4 (n=18,113) Mean CHADS2-Score 3.5 2.1 2.1 C CHF 62% 35% 32% H Hypertension 91% 87% 79% A Age ≥75 years 43% 31% 40% D Diabetes mellitus 40% 25% 23% S2 Prior stroke or TIA 55% 19% 20% 1.Patel MR et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891; 2. Granger CB et al. N Engl J Med. 2011;365(11):981-992; 3. Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-1151; 4. Eikelboom JW et al. Circulation 2011;123(21):2363-2372 Rivaroxaban: thử nghiệm lâm sàng phase III ROCKET AF được tiến hành trên dân số có yếu tố nguy cơ cao nhất trong tất cả các nhóm NOAC Rivaroxaban được ưu tiên lựa chọn cho các đối tượng bệnh nhân nguy cơ cao Clin. Cardiol. 37, 1, 32–47 (2014) Rivaroxaban: hiệu quả cao trong dự phòng đột quỵ, giảm 21% nguy cơ đột quỵ/SE Patel MR et al, N Engl J Med 2011;365:883–891 Number of subjects at risk Rivaroxaban 6,958 6,211 5,786 5,468 4,406 3,407 2,472 1,496 Warfarin 7,004 6,327 5,911 5,542 4,461 3,478 2,539 1,538 Days since randomization HR 0.79 (95% CI 0.66–0.96) p<0.001 (sup)- safety population 0 120 240 480 600 720 0 1 2 3 4 5 840 360 C u m u la ti v e e v e n t ra te ( % ) Tiêu chí hiệu quả chính: Đột quỵ/Thuyên tắc mạch hệ thống Rivaroxaban Warfarin 21% Rivaroxaban: NOAC duy nhất giảm tỷ lệ tử vong do xuất huyết Drug Odds Ratio (95% CI) Odds Ratio (95% CI) Rivaroxaban 0.48 (0.32–0.73) Apixaban 1.25 (0.64–2.46) Edoxaban 0.70 (0.49–1.00) Dabigatran 0.79 (0.44–1.43) Proportion of fatal events among all major bleeding events CI, confidence interval; NOAC, non-VKA oral anticoagulant; VKA, vitamin K antagonist 1. Adapted from Caldeira D et al, Heart 2015;101:1204–1211. 0.25 0.5 1 2 4 Favours NOAC Favours VKA Case fatality for major bleeding1 Hiệu quả và độ an toàn được khẳng định lại trên các nghiên cứu từ thực tế lâm sàng Singapore Hong Kong The XANAP Study  XANAP là nghiên cứu quan sát, tiến cứu đầu tiên đánh giá độ an toàn của một NOAC trên thực tế lâm sàng ở dân số châu Á. Nghiên cứu có 112 bệnh nhân Việt Nam tham gia. www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01750788 Pakistan Indonesia South Korea Malaysia Philippines Thailand Vietnam Taiwan XANAP: khẳng định lại hiệu quả và độ an toàn của rivaroxaban trên thực tế lâm sàng, đồng nhất với Rocket-AF ESC 2016: sử dụng kháng đông sau đột quỵ Kirchhof P et al, Eur Heart J 2016; doi:10.1093/eurheartj/ehw210 Kết luận  Rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ và tăng mức độ nặng của các cơn đột quỵ  Khuyến cáo ESC 2016: NOACs là chọn lựa đầu tay trong dự phòng đột quỵ nguyên phát và thứ phát trên bệnh nhân rung nhĩ không do van tim.  Rivaroxaban được nghiên cứu trên nền dân số có nguy cơ cao nhất trong tất cả các NOAC:  Hiệu quả - An toàn cao trong dự phòng đột quỵ: giảm 21% đột quỵ, 50% tử vong do xuất huyết, 33% xuất huyết nội sọ và 31% xuất huyết các tạng quan trọng  Hiệu quả và độ an toàn đồng nhất từ thử nghiệm phase III đến thực tế lâm sàng.