Bài giảng Đột quỵ do thuyên tắc mỡ và khí - Nguyễn Bá Thắng

ĐỘT QUỴ DO THUYÊN TẮC MỠ VÀ KHÍ Nguyễn Bá Thắng CA LÂM SÀNG 1 „ BN nữ, 18 tuổi, không ghi nhận tiền sử bệnh lý gì „Nhập viện vì gãy kín không biến chứng xương chày trái do tai nạn xe hơi „Chân trái đã được bất động „Ghi nhận vết bầm chéo qua vùng cổ trái, khả năng do dây an toàn „ Không có dấu chứng của chấn thương đầu „ BN hoàn toàn tỉnh táo, hô hấp và tuần hoàn ổn định Parizel PM et al, Stroke. 2001;32:2942-2944. CA LÂM SÀNG 1 „Sáng hôm sau, 21 giờ sau tai nạn, ý thức BN đột ngột xấu đi „ BN bứt rứt, lẫn lộn, không đáp ứng với lời nói „Có các cơn xúc cảm, lúc thì khóc la, lúc nói những từ khó hiểu „ Kèm thở nhanh và tim nhanh „ Không ghi nhận dấu thần kinh khu trú „ Không ghi nhận tiền sử rối loạn lo âu, chuyển dạng Parizel PM et al, Stroke. 2001;32:2942-2944. CA LÂM SÀNG 1 „Sàng lọc độc chất không ghi nhận thuốc gây nghiện „ PaO2 78 mmHg, PaCO2 33 mmHg (FiO2 21%) „Duplex ĐM vùng cổ tìm bóc tách ĐM không thấy bất thường „CT scan não bình thường „ 48 giờ sau tai nạn, MRI não được thực hiện „ T1W bình thường, không ghi nhận bóc tách hoặc tắc ĐM „ T2W và DWI ghi nhận sang thương nốt và chấm ở chất trắng dưới vỏ, TTBBD, nhân xám (đồi thị, nhân nền) Parizel PM et al, Stroke. 2001;32:2942-2944. CA LS 1 - MRI 48 GIỜ CA LẦM SÀNG 1 „ BN được chẩn đoán thuyên tắc mỡ „Ngày 3 sau NV: ghi nhận các chấm ban xuất huyết (petechiae) ở trước ngực và nách, ghi nhận liệt VII phải kiểu TW „ Từ ngày 4, bệnh nhân cải thiện dần „Ngày 7 tỉnh hoàn toàn, khám TK bình thường „MRI sau 4 tuần giảm tổn thương đáng kể, không còn bất thường trên DWI Parizel PM et al, Stroke. 2001;32:2942-2944. CA LÂM SÀNG 1 – MRI SAU 4 TUẦN THUYÊN TẮC MỠ – DỊCH TỄ „ FES: hội chứng thuyên tắc mỡ „ Là biểu hiện lâm sàng của thuyên tắc mỡ, gây đáp ứng viêm hệ thống „ Chủ yếu xảy ra ở hệ thống vi mạch của da, phổi, và não „ Biểu hiện chính ở da, hô hấp, và thần kinh „ Hầu như mọi ca gãy xương dài đều có thuyên tắc mỡ „ SA tim TQ cho thấy: khoảng >90% ca thấy thuyên tắc mỡ „ Vi cầu mỡ lưu thông thấy trong máu ở 60-95% ca „ Tỉ lệ FES không cao, khoảng 0,5-11% các trường hợp „ Gảy xương đùi > xương chày; Gày nhiều xương > một xương „ Phẫu thuật sớm giàm nguy cơ FES Treatment-Related Stroke, ed. Alexander Tsiskaridze, Arne Lindgren and Adnan Qureshi. Published by Cambridge University Press. © Cambridge University Press 2016. THUYÊN TẮC MỠ – CĂN NGUYÊN „Chấn thương „ Không chấn thương Treatment-Related Stroke, ed. Alexander Tsiskaridze, Arne Lindgren and Adnan Qureshi. Published by Cambridge University Press. © Cambridge University Press 2016. CƠ CHẾ BỆNH SINH „ Thuyên tắc phổi: mỡ vào xoang TM nội tuỷ sau đó về tuần hoàn phổi „ Cơ chế thuyên tắc mỡ hệ thống chưa được hiểu chắc chắn „ Lý thuyết cơ học: „ Mỡ về tim phải rồi được đẩy lên phổi „ Xâm nhập tuần hoàn hệ thống qua PFO hoặc thông nối động – tĩnh mạch trong phổi „ Lý thuyết hoá học: „ Khi chấn thương, thiếu oxy, hoặc tụt HA, có sự thay đổi hoạt động hormone làm tăng hoạt tính LIPOPROTEIN LIPASE „ Ly giải mỡ nội mạch, phóng thích FFAs „ FFAs gây độc cho tế bảo phổi, kết hợp với tiểu cầu làm tắc các ĐM nhỏ Treatment-Related Stroke, ed. Alexander Tsiskaridze, Arne Lindgren and Adnan Qureshi. Published by Cambridge University Press. © Cambridge University Press 2016. THUYÊN TẮC MỠ – LÂM SÀNG „ Xảy ra 12-72 giờ sau chấn thương hoặc phẫu thuật „ Tam chứng kinh điển của FES „ Hô hấp: khó thở, thở nhanh, thiếu oxy, xanh tím; 10% có ARDS „ Biểu hiện da: 20-50% ca, ban chấm xuất huyết , thường ở phần trên trước cơ thể (chi trên, trước ngực, niêm mạc miệng, kết mạc) „ Triệu chứng thần kinh: 56-100% ca, chủ yếu là encephalopathy „ Biểu hiện thần kinh: thay đổi và không đặc hiệu „ Nhức đầu, co giật, lơ mơ, ngủ gà, sảng, ảo giác, hôn mê „ Dấu thần kinh khu trú „ Có thể xảy ra khi không có biểu hiện phổi và da „ Cần nghĩ đến FES ở mọi bệnh nhân sau chấn thương xuất hiện rối loan ý thức hoặc hôn mê THUYÊN TẮC MỠ – CHẨN ĐOÁN „ Tiêu chuẩn Gurd: „ Ít nhất hai TC chính, hoặc „ Một TC chính và 4 tiêu chuẩn phụ với Fat macroglobulinemia CFES – HÌNH ẢNH HỌC „CT não hầu hết bình thường, „ Một số ít thấy phù lan toả, nhiều vùng giảm đậm độ chất trắng, hoặc xuất huyết „MRI não: là hình ảnh được lựa chọn „ DWI thấy tổn thương sớm, Kế tiếp là FLAIR và T2W „ Tổn thương nhỏ nhiều ổ chất trắng, như “bầu trời sao” „ TTBBD, chat trắng dưới vỏ, thể chai, đồi thị, than não, tiểu não TYPE 1: STARFIELD – VÙNG XA, RANH GIỚI, TTBBD, CHẤT XÁM SÂU TYPE 2A, 2B: PHÙ CYTOTOXIC VÀ VASOGENIC TYPE 2C: XH CHẤT TRẮNG, SỚM VÀ KÉO DÀI THUYÊN TẮC MỠ – ĐIỀU TRỊ „ Không có điều trị chuyên biệt cho CFES „Chủ yếu là nâng đỡ và dự phòng „ Điều chỉnh thiếu oxy và hạ HA „ Albumin được cho là có thể gắn FFA, giảm phản ứng viêm „ Dextran-40 giảm kết dính tiểu cầu, cải thiện giảm TC và giảm kết tập „ Điều chỉnh nguy ngập hô hấp, đôi khi cần thở máy „ Steroid có vài nghiên cứu nhỏ ghi nhận có thể phòng ngừa xuất hiện FES sau chấn thương CA LÂM SÀNG 2 „ Bệnh nhân nữ 71 tuổi, TC THA, ĐTĐ „ Nhập viện vì u túi mật và sau đó được phẫu thuật cắt túi mật toàn bộ, diễn tiến sau mổ ổn định „ Ngày thứ 7 hậu phẫu, bệnh nhân đang ngồi ghế, được chích kháng sinh qua đường tĩnh mạch trung tâm, ở tư thế ngồi „ Ngay sau khi chích thuốc, BN xuất hiện đột ngột khó thở, vã mồ hôi rồi mất ý thức „ Khám thấy lơ mơ nặng, liệt hoàn toàn nửa người trái với BBK trái (NIHSS 18 điểm) „ Chụp CT não khẩn Ann Indian Acad Neurol. 2014 Jan-Mar; 17(1): 89–91. CA LÂM SÀNG 2 CA LÂM SÀNG 2 „Chẩn đoán có khả năng thuyên tắc khí nặng „ TEE không thấy PFO „ Xử trí: „ Lấy bỏ đường truyền TM trung tâm „ Tư thế Trendelenburg „ Oxy 100%, IV methylpred, nâng đỡ „CT kiểm tra sau 12 giờ, 4 ngày „ Lý giải: khí ngược dòng vào TM não khi ở tư thế ngồi CT NÃO 12 GIỜ VÀ 4 NGÀY SAU THUYÊN TẮC KHÍ „ Khí lọt vào tuần hoàn (TM hoặc ĐM) hoặc hình thành bọt khí trong tuần hoàn do thay đổi áp lực (bệnh thợ lặn) „Hầu hết là iatrogenic, chủ yếu từ các thủ thuật, phẫu thuật „ Biểu hiện lâm sàng có thể ở „ Hô hấp „ Tim mạch „ Thần kinh „ Không có triệu chứng đặc hiệu „Điều trị hàng đầu là Oxy cao áp THUYÊN TẮC KHÍ THUYÊN TẮC KHÍ – BỆNH SINH „ Cần có đường vào và chênh lệch áp lực „ Khi vào tĩnh mạch: khí về tim phải „ Lượng khí lớn sẽ làm tắc động mạch phồi, làm tang áp lực thất và nhĩ phải, tắc đường tĩnh mạch về tim „ Lượng khí ước lượng cần khoảng 200-300ml „ Khí vào động mạch „ Được đưa trực tiếp vào „ Luổng thông P-T: PFO hoặc thông Đ-TM phổi „ Cơ chế viêm: đáp ứng viêm với bọt khí, gân tăng tính thấm vi mạch, kết tập TC, phóng thích chat ức chế plasminogen activator, và endothelin-1 THUYÊN TẮC KHÍ – BỆNH SINH „Cơ chế viêm: đáp ứng viêm với bọt khí, gây tăng tính thấm vi mạch, kết tập TC, phóng thích chat ức chế plasminogen activator, và endothelin-1 „ Trong HC tăng áp suất phổi quá mức hoặc bệnh thợ lặn „ Hình thành bọt khí từ khí hoà tan hoặc hơi nước „ Dẫn đến hình thành bọt khí trong và ngoài mạch máu „ Gây chấn thương phổi do áp lực, tổn thương mao mạch phổi và đưa khí vào tuần hoàn động mạch THUYÊN TẮC KHÍ – LÂM SÀNG „ Tuỳ thuộc nơi khí vào, lượng khí, cơ quan bị ảnh hưởng, và BN đang tự thở hay thở máy „ Khí tĩnh mạch thường không triệu chứng, nhưng có thể „ Có biểu hiện hô hấp và tuần hoàn: nhịp nhanh, khó thở, xanh tím, đau ngực, thiếu oxy „ Hiếm có biểu hiện than kinh „ Khí vào động mạch „ Triệu chứng đột ngột „ Não: thiếu máu não cấp (đau đầu, co giật, khiếm khuyết TK, RLYT) „ Hô hấp, tuần hoàn: co thê có ho ra máu, tim nhanh, khó thở xanh tím, đau ngực, loan nhịp, suy tuần hoàn; đôi khi có phù phổi CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC KHÍ „ Không dễ do không có triệu chứng đặc hiệu „Nghi ngờ khi có triệu chứng TK, tim mạch, hô hấp liên quan về thời gian với một thủ thuật nguy cơ cao hoặc biến cố nguy cơ cao (chấn thương ngực, thao tác với đường truyền TMTT, lặn) „Hình ảnh học là cần thiết „ CT não có thể thấy bọt khí trong TM, ĐM, khoang dưới nhện; thường có phù não; „ MRI: thấy tụ khí trong não và mạch máu não; thấy tổn thương thiếu máu não cấp trên DWI; tổn thương thường lớn, nhiều ổ, cả vỏ và dưới vỏ THUYÊN TẮC KHÍ – ĐIỀU TRỊ „Duy trì hô hấp và tuần hoàn „Nên đặt tư thế nằm hơi nghiêng trái hoặc tư thế Trendelenburg nếu huyết động không ổn (giải phóng nghẹt khí trong tim) „Oxy lieu cao để điều trị hypoxia „HBO – Oxy cao áp được khuyến cáo như điều trị đặc hiệu „Một số tác giả đề xuất dung steroid cho bệnh thợ lặn, nhưng hiệu quả chưa rõ TÓM TẮT „ Thuyên tắc mỡ và khí là các nguyên nhân hiếm của đột quỵ „ Thuyên tắc mỡ liên quan chủ yếu đến chấn thương gãy xương và phẫu thuật „ Cần dự phòng „ Điều trị chủ yếu nâng đỡ „ Thuyên tắc khí hầu hết là iatrogenic „ Cần phòng ngừa „ Chẩn đoán không dễ, cần liên hệ về mặt thời gian với sự cố/thủ thuật „ Điều trị nâng đỡ + HBO CHÂN THÀNH CẢM ƠN