Bài giảng Đơn giản hóa kích thích buồng trứng cho chu kỳ TTON - Lê Thị Phương Lan

ĐƠN GIẢN HÓA KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG CHO CHU KỲ TTON Ths. Bs. Lê thị phương Lan Trung tâm HTSS Vinmec VN-ELO-00025 10 Sep 2021 Nội dung • Cá thể hóa kích thích buồng trứng (KTBT): mỗi phụ nữ khả năng đáp ứng KTBT khác nhau. • Đánh giá dự trữ buồng trứng. • Phác đồ đơn giản, thân thiện: 1. Phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng GnRH đối vận (GnRH antagonist). 2. Phác đồ sử dụng Corifollitropin Alfa. Cá thể hóa KTBT • Một chu kỳ KTBT thành công: đảm bảo hiệu quả và an toàn – Hiệu quả: • Thu hoạch số noãn > 5, và < 15 noãn, noãn trưởng thành. Vai trò quan trọng đánh giá dự trữ BT chính xác, có phác đồ và liều FSH phù hợp. • Thân thiện: thuận tiện, đơn giản, dễ sử dụng, giảm chi phí: thời gian... – An toàn: không biến chứng, không quá kích buồng trứng. – Cần cá thể hóa phác đồ KTBT. Phác đồ KTBT hiệu quả Số lượng noãn cần thiết hay số noãn lý tưởng ?? Liên quan số noãn và chất lượng noãn Vàng: 20. Bn nguy cơ QKBT >20 noãn, tỷ lệ noãn non, tỷ lệ noãn tốt giảm Liên quan số noãn và chất lượng noãn Liên quan giữa số noãn và tỷ lệ trẻ sinh sống (N/C > 400,135 chu kỳ IVF Sunkara &CS, 2011). * 15 noãn/chu kỳ KTBT có tỷ lệ trẻ sinh sống tối đa. Phác đồ thân thiện 2 phác đồ: • Phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng GnRH đối vận (GnRH antagonist). • Phác đồ sử dụng Corifollitropin Alfa. • Ưu điểm: – Ngày sử dụng thuốc ngắn, 10 ngày vs. 24 ngày của phác đồ dài. – Số mũi tiêm ít hơn, đặc biệt ở phác đồ với Corifollitrpin Alfa, một mũi tiêm tác dụng kéo dài 7 ngày. So sánh các phác đồ KTBT 9 N21 N1 2 GnRH-a +FSH hCG OR N7/8 N10 N12 N1 N2 N5/6 7 N10 N12 N3 sau OR N14 FSH +GnRH-an hCG OR ET thử bHCG Mũi duy nhất Corifollitropin alfa Bổ sung FSH?? Phác đồ dài GnRH-agonist Phác đồ với GnRH-an Phác đồ CorifollitropinAlfa. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Phác đồ dài với GnRH-a Phác đồ với GnRH- an Flare-up ức chế tuyến yên Ức chế gonadotropin trực tiếp LH Thời gian So sánh phác đồ dài với GnRH-agonist vs. phác đồ với GnRH- antagonist Corifollitropin alfa Corifollitropin alfa rFSH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 hCG rFSH = FSH tái tổ hợp; hCG = human chorionic gonadotropin. Ức chế gonadotropin trực tiếp LH Thời gian * 30% các tr/h không cần bổ sung thêm rFSH Đánh giá dự trữ buồng trứng Các yếu tố /phân loại Kém poseidon Trung bình Tốt Nguy cơ QKBT Tuổi 35- 38 <35 BTĐN AFC 4-5 nang/bt >6nang/bt >10nang/bt (PCO) AMH (ng/ml huyết thanh) > 2 > 3.5 > 6.5 Tiền sử KTBT > 6 noãn > 10 > 15 FSH < 10 <10 <10 hoặc LH/FSH >1.5 1 2 AFC (antral follicle count): số nang thứ cấp, thời điểm N2/3 chu kỳ kinh, SA đường âm đạo. AMH (antimullerian hormone). FSH định lượng N2/3 chu kỳ Phân loại: Phân loại dự trữ buồng trứng kém (theo POSEIDON) Nhóm 1 < 35 tuổi, có dự trữ BT bình thường: -AFC > 5 -AMH > 1.2 ng/ml. Nhưng: có tiền sử đáp ứng kém sau KTBT chuẩn: -1a: < 4 noãn. -1b: 4-9 noãn. Nhóm 2 > 35 tuổi, có dự trữ BT bình thường: -AFC > 5 -AMH > 1.2 ng/ml. Nhưng: có tiền sử đáp ứng kém sau KTBT chuẩn: -1a: < 4 noãn. -1b: 4-9 noãn. Nhóm 3 Trẻ < 35 có dự trữ BT kém, chất lượng noãn tốt: -AFC < 5. -AMH < 1.2 ng/ml. Nhóm 4 Lớn tuổi > 35 tuổi, chất lượng noãn kém: -AFC < 5 -AMH < 1.2 ng/ml. 1 3 Ưu điểm: phân biệt đáp ứng BT kém: nhóm 1 và 2 và dự trữ BT giảm: nhóm 3 và 4 Đánh giá dự trữ BT 3 yếu tố quan trọng: • Tuổi. • AMH. • AFC. Giảm dự trữ BT ~ 10%, dẫn tới 0.6% các tr/h hoãn chu kỳ điều trị, liên quan đến tuổi phụ nữ (Schimberni, 2009). Đánh giá dự trữ BT Các khó khăn của dự đoán BT: • Sự thay đổi số lượng nang noãn theo tuổi mỗi cá thể khác nhau. • Hạn chế của các thăm dò. • Các yếu tố ảnh hưởng: – BMI. – Hút thuốc. – Chủng tộc. – Bệnh nhân BTĐN. Đánh giá dự trữ BT Tuổi và khả năng thụ thai của phụ nữ Đánh giá dự trữ BT AMH: định lượng AMH huyết thanh, ngày bất kỳ của chu kỳ. • Là sản phẩm của tế bào hạt của nang noãn giai đoạn sớm, các nang nhỏ có hốc và tiền hốc ( < 4-8mm). • Dự đoán số nang noãn nhỏ không phụ thuộc FSH (Fleiming & CS, 2012). • Hạn chế: – Chưa có chuẩn thống nhất: các labo, theo đặc điểm dân số. – Ảnh hưởng của kỹ thuật: • Bảo quản ở nhiệt độ phòng. • Không tách huyết thanh. Đánh giá dự trữ BT AFC: đếm số nang thứ cấp ngày 2- 4 của chu kỳ, siếu âm đầu dò âm đạo. • Các nang: >2- 10mm đường kính trung bình, mặt phẳng 2D lớn nhất. • Giảm theo tuổi. • Các hạn chế: – Thay đổi giữa mỗi bác sỹ SA, các lần đo khác nhau. – Phương pháp đo và đếm nang. – Cần chuẩn hóa kỹ thuật. – Phần mềm tự động 3D: giảm dao động giữa các lần đo, các bác sỹ SA, đắt tiền. Đánh giá dự trữ BT Phác đồ KTBT theo dự kiến đáp ứng BT • Tốt: GnRH-an và liều FSH 150đv/ngày. • Bình thường: GnRH-an/GnRH- a, liều FSH 225đv/ngày. • Kém: GnRH-an, liều FSH 300đv/ngày. • Giảm dự trữ BT nhóm 3 và 4: o Kích thích nhẹ BT. o Chu kỳ tự nhiên/chu kỳ tự nhiên cải tiến. o Xin noãn. Phác đồ thân thiện 2 phác đồ: • Phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng GnRH đối vận (GnRH antagonist). • Phác đồ sử dụng Corifollitropin Alfa. • Ưu điểm: – Ngày sử dụng thuốc ngắn, 10 ngày vs. 24 ngày của phác đồ dài. – Số mũi tiêm ít hơn, đặc biệt ở phác đồ với Corifollitrpin Alfa. Phác đồ KTBT sử dụng GnRH-an • Dùng phổ biến ~ 80% các chu kỳ TTON. • GnRH-antagonist cạnh tranh trực tiếp, chiếm chỗ các LH receptors. • Tránh hoàng thể hóa sớm. • Giảm quá kích BT, nên dùng cho các tr/h BTĐN. • Thời điểm bổ sung GnRH-an: từ N5/6 khi bắt đầu tiêm FSH. • Lưu ý: – Bổ sung GnRH-an khi nồng độ E2 > 500pg/ml. – Không bổ sung cho các tr/h: suy dưới đồi- tuyến yên, hoặc định lượng LH thấp <1. – Định lượng E2, LH và SA nang noãn ở mỗi lần theo dõi. Phác đồ KTBT sử dụng GnRH-an • Bắt đầu tiêm FSH từ N2/3 chu kỳ. • N5/6: định lượng E2, LH, bổ sung GnRH-an, (E2 >500pg/ml). • N7/8: định lượng E2, SA bổ sung 150đv rFSH/ngày- Follitropin beta: nếu cần. • Khởi động trưởng thành noãn: tiêm hCG: 2 nang 18mm hoặc 4 nang > 16mm, E2 150- 200pg/ml/một nang. • Chọc hút trứng 34-36 giờ sau mũi tiêm hCG. • Chuyển phôi/ hoặc đông phôi cho các tr/h nguy cơ QKBT, hiến noãn N3 hoặc N5 sau chọc hút. 23 N1 2 rFSH +GnRH-an hCG OR ET N5/6 N7/8 N10 Phác đồ sử dụng Corifollitropin alfa • Corifollitropin Alfa: là một hybrid FSH có thời gian bán hủy kéo dài, mũi tiêm Corifollitropin alfa nồng độ FSH huyết thanh duy trì 7 ngày. • 30% các tr/h không cần bổ sung thêm FSH. • Tiện lợi, giảm số mũi tiêm, thời gian theo dõi và sử dụng thuốc. • Hạn chế: khó điều chỉnh liều. • Chỉ định: – Bệnh nhân đáp ứng bình thường. – Tiện lợi, đặc biệt thích hợp cho các tr/h hiến noãn. • Chống chỉ định: – Bệnh nhân hội chứng BTĐN. – SA: hình ảnh BTĐN. Devroey et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2062; Duijkers et al. Hum Reprod. 2002;17:1987. Phác đồ sử dụng Corifollitropin alfa Dược động học 10987654321 Ngày kích thích H oạ t đ ộn g FS H Ngưỡng điều trị Corifollitropin alfa rFSH Liều Corifollitropin alfa theo tuổi và cân nặng Phác đồ sử dụng Corifollitropin • Tiêm mũi duy nhất Corifollitropin alfa vào N2/3 chu kỳ. • Tiêm GnRH-an (Ganirelix 0.25mg) từ N5/6. • N7: định lượng E2, SA bổ sung 150đv rFSH- Follitropin beta nếu cần. • hCG • Chọc hút trứng 34-36 giờ sau mũi tiêm hCG. • Chuyển phôi/ hoặc đông phôi cho các tr/h nguy cơ QKBT, hiến noãn N3 hoặc N5 sau chọc hút. 27 N1 2 Corifollitropin alfa Ganirelix hCG OR ET N5/6 N7 N10 Phân tích từ 8 RCT, có n/c của nhóm Mỹ đức Việt nam: 2,345 dùng Corifollitropin alfa và 19,995 ở nhóm chứng. Kết quả: tỷ lệ có thai, trẻ sinh sống, sỗ noãn trưởng thành, số phôi hữu dụng tương đương. Corifollitropin alfa có thể thay thế tiêm hàng ngày rFSH cho BN đáp ứng BT bình thường và đáp ứng kém cho các chu kỳ TTON. Fertil &Ster, vol 111 No 4/April 2019 N/c sử dụng Corifollitropin Alfa KTBT trên 804 tr/h TTON Fertility & Reproduction, 10/2019. Nhóm n/c Mỹ đức, trung tâm Hy vọng. Kết quả: corifollitropin alfa KTBT có hiệu quả cho hầu hết các tr/h trừ BTĐN 1. Kết quả phôi: 2. Kết quả có thai sau chuyển phôi tươi, phôi trữ của bn dự trữ BT bình thường: 3. Kết quả có thai sau chuyển phôi tươi, phôi trữ của bn xin noãn: Xu hướng KTBT khác Dùng liều FSH tiêu chuẩn 150đv/ngày cho mọi phụ nữ: So sánh cá thể hóa vs. phác đồ liều FSH 150đv: • N/c RCT đa trung tâm, 1329 bn. • 2 nhóm: liều FSH theo AMH và cân nặng; liều 150đvFSH/ngày. • Kết quả: – Tỷ lệ trẻ sinh sống tương đương. – Sỗ noãn 14-18: 43% vs. 38%. – Tỷ lệ đáp ứng kém, OHSS tương đương. Take home messages • Cá thể hóa KTBT. • Đánh giá dự trữ BT trước điều trị quan trọng, dựa 3 y/t: tuổi, AMH và AFC. • Phác đồ KTBT với GnRH-an thích hợp cho phần lớn bệnh nhân, đặc biệt an toàn cho các tr/h BTĐN. • Phác đồ sử dụng Corifollitropin cho BN dự trữ BT bình thường và đặc biệt thích hợp cho các tr/h hiến noãn. • Bước đầu n/c sử dụng Corifollitropin alfa và bổ sung 150đv FSH cho BN dự trữ kém. Elonva®: Chỉ định điều trị • Kích thích buồng trứng có kiểm soát kết hợp với GnRH antagonist nhằm kích thích nhiều nang noãn phát triển ở những phụ nữ được điều trị các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Elonva®: Liều lượng và Cách tiêm • Ngày kích thích thứ 1: Elonva được tiêm một mũi duy nhất dưới da, tốt nhất là dưới da bụng, trong suốt pha nang noãn sớm của chu kỳ kinh. Liều thuốc Elonva được khuyến cáo chỉ được thiết lập trong phác đồ điều trị với GnRH antagonist Ngày kích thích thứ 5 hoặc 6: Điều trị với GnRH antagonist nên bắt đầu vào ngày kích thích thứ 5 hoặc 6 dựa vào đáp ứng buồng trứng, ví dụ số lượng và kích thước của nang noãn và/hoặc nồng độ estradiol. GnRH antagonist được sử dụng để ngăn đỉnh LH sớm Liều Elonva điều trị cho phụ nữ ở độ tuổi sinh sản,được dựa trên tuổi và cân nặng Cân nặng Dưới 50 kg 50 – 60 kg Trên 60 kg Tuổi 36 tuổi trở xuống 100 microga m 100 microgam 150 microgam Trên 36 tuổi Chưa được nghiên cứu 150 microgam 150 microgam Elonva®: Liều lượng và Cách tiêm (tiếp theo) Ngày kích thích thứ 8: 7 ngày sau tiêm Elonva, điều trị có thể được tiếp tục với rFSH mỗi ngày cho đến khi đạt được tiêu chuẩn khởi phát sự trưởng thành cuối cùng của nang noãn (3 nang ≥17 mm). Liều rFSH mỗi ngày dựa vào đáp ứng của buồng trứng. Trong trường hợp đáp ứng bình thường, nên dùng liều mỗi ngày 150IU. Có thể không tiêm rFSH vào ngày tiêm hCG, dựa theo đáp ứng buồng trứng. Thời gian cho nang noãn phát triển đầy đủ trung bình là ngày điều trị thứ 9 (khoảng 6-18 ngày). Elonva®: Chống chỉ định • Quá mẫn với hoạt chất hoặc bất cứ tá dược nào của thuốc. • U buồng trứng, vú, tử cung, tuyến yên hoặc vùng dưới đồi. • Xuất huyết âm đạo bất thường (không phải kỳ kinh nguyệt) mà không biết/ không chẩn đoán được rõ nguyên nhân. • Suy buồng trứng tiên phát. • U nang buồng trứng hoặc buồng trứng to • Tiền sử bị hội chứng quá kích buồng trứng (OHSS). • Có một chu kỳ kích thích buồng trứng trước đây có hơn 30 nang ≥ 11 mm đo được bằng siêu âm. • Có số lượng nang hang cơ bản > 20 • U xơ tử cung không phù hợp cho việc mang thai. • Dị dạng cơ quan sinh sản không phù hợp cho việc mang thai. • Có thai • Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) Elonva®: Lưu ý và Thận trọng • Chỉ tiêm dưới da Elonva một lần duy nhất trong một chu kỳ điều trị • Không được dùng FSH tái tổ hợp trong 7 ngày đầu tiên sau khi tiêm Elonva • Ở bệnh nhân suy thận, sự thải trừ corifollitropin alfa có thể bị giảm • Không khuyến khích sử dụng Elonva phối hợp với một chất chủ vận GnRH • Cần theo dõi kỹ đáp ứng của buồng trứng (bằng siêu âm và/hoặc đo nồng độ estradiol huyết thanh) ở bệnh nhân sử dụng Elonva để giảm thiểu nguy cơ quá kích buồng trứng Trước khi kê toa, xin đọc kỹ Thông tin sản phẩm đầy đủ của nhà sản xuất. Merck không khuyến nghị sử dụng bất kỳ sản phẩm nào dưới bất kỳ hình thức nào khác ngoài Thông tin sản phẩm. 42 Q&A Trân trọng cảm ơn! 43