Bài giảng Điều trị tha ở người lớn tuổi: Những điều cần lưu ý – Nguyễn Thanh Hiền

1 Bs Nguyễn Thanh Hiền ĐIỀU TRỊ THA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI: những điều cần lưu ý (Treatment of hypertension in the elderly patient: what I should know?) 2 Nội dung  DỊCH TỄ VÀ NGUY CƠ THA Ỏ NGƯỜI LỚN TUỔI (NLT)  ĐẶC ĐIỂM THA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI  CẢNH BÁO, KS THA VÀ HIỆU QUẢ  ĐÁNH GIÁ LS  ĐIỀU TRỊ o MỤC TIÊU HA o ĐT THUỐC o HƯỚNG DẪN ĐT CỦA CÁC HỘI o LƯU Ý KẾT LUẬN 3 THA ảnh hưởng ít nhất 2/3 BN > 65t và tăng theo thuổi (HA tâm thu) 1. Mozzafarian D et al. Circulation. 2015;e29-322. Prevalence of hypertension in adults in the US (NHANES: 2007-2012)1 Men Women  Có nguy cơ THA theo tuổi ở người lớn tuổi trước đó HA BT:  Người từ 55 đến 65t có HA bình thường sẽ có: • 90% nguy cơ phát triển thành THA giai đoạn 1 (HA 140/90-159/99) • 40% thành THA giai đoạn 2 (HA ≥ 160/100) trong phần đời còn lại. Stroke mortality rate in each decade of age vs. usual systolic blood pressure at the start of the decade.1 4 HA tâm thu tiên đoán tốt nhất tỉ lệ đột quỵ ở BN THA lớn tuổi hơn 1. Rahimi K et al. Circ Res. 2015;116:925-936. 5 Đột quỵ là biến chứng nặng nề nhất ở BN THA lớn tuổi hơn 1. Gentil A et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80:1006-1010. Age-specific incidence rates of stroke and acute myocardial infarction (MI) in women1 Age-specific incidence rates of stroke and acute myocardial infarction (MI) in men1 6 ĐẶC ĐIỂM THA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI - Nhiều bệnh kết hợp - Nồng độ renin thấp (hình) Giảm nồng độ renin theo tuổi - Tỉ lệ biết có bệnh cao hơn (84% vs 66%) - Tỉ lệ được ĐT cao hơn (80% vs 50%) - Nếu ĐT, ít có khả năng đạt HA mục tiêu (64% so 82%), đăc biệt HA tâm thu - BN lớn tuổi hơn có thể gặp khó khăn khi tuân thủ chế độ ăn hạn chế muối vì các lí do sau: - Có thể ăn muối nhiều hơn để bù vào giảm vị giác. - Có thể phụ thuốc nhiều hơn vào thức ăn được chế biến sẵn và đóng hộp, vốn có nhiều muối so với thực phẩm tươi chứa ít muối. Treatment of hypertension in the elderly patient, particularly isolated systolic hypertension. Uptodate 2017 Belmin et al. Drugs Aging. 1994;5(5):391-400 ĐẶC ĐIỂM THA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI: Vấn đề hạ huyết áp tư thế • Có thể tới 36% bị tụt HA tư thế và gây nhiều BC nguy hiểm (TM, ĐQ, ngã và gãy xương) • Hạ HA tư thế được chẩn đoán khi trong vòng 2 đến 5 phút đứng yên, có một trong các tình trạng sau đây: o HA tâm thu hạ ít nhất 20 mmHg o HA tâm trương hạ ít nhất 10 mmHg o Có triệu chứng của giảm tưới máu não, như chóng mặt khi nằm ngửa, và áp lực lúc đứng nên được đo ở BN lớn tuổi trước khi bắt đầu điều trị hạ áp ĐẶC ĐIỂM THA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI: Vấn đề suy kiệt (frailty), giảm nhận thức • Thường gặp ở NLT • Đôi khi không có ích lợi khi điều trị hạ áp. • Suy kiệt là “một hội chứng sinh học của sự suy giảm khả năng bảo tồn và đối kháng của cơ thể với các tác nhân gây stress do giảm tích lũy của nhiều cơ quan sinh lý, và dẫn đến những tổn thương nghiêm trọng”. Suy kiệt tăng đáng kể sau 80t; tuy nhiên, tuổi chỉ là một trong những yếu tố tiên đoán sự suy kiệt: – Nhạy cảm với yếu tố gây stress còn có thể gây ra do các yếu tố nguy cơ về sinh học, hành vi, môi trường và xã hội • Các NC lâm sàng gần đây cho thấy có ảnh hưởng đáng kể của tình trạng suy kiệt đến mối liên hệ giữa HA và kết cục, đặc biệt ở những cá nhân lớn tuổi đang điều trị hạ áp: khi không có suy kiệt nặng, HA tâm thu càng cao thì nguy cơ tử vong càng cao trong khi nếu có suy kiệt nặng thì HA tâm thu không liên quan đến nguy cơ tử vong. 9 HIỆU QUẢ ĐT THA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI 1. SPRINT Research Group. N Engl J Med. 2015;373:2103-2116. Targeting systolic BP <120 mm Hg vs <140 mm Hg in older patients further improves CV outcomes SPRINT study (2015)1 10 ĐIỀU TRỊ THA Ở BN ≥ 80 TUỔI (HYVET Study) N Engl J Med 2008;358. 11 HIỆU QUẢ ĐT THA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI HYVET SHEP STOP Syst-Eur Syst- China Giảm HA trung bình, HAtth/HAttr, mmHg -29/-13 -27/-9 -29/-17 -23/-7 -20/-5 Đột quỵ, phần trăm giảm -30 % -32 % -47 % -42 % -38 % BMV, phần trăm giảm -23 % -27% -13 % -30 % +6 % Suy tim, phần trăm giảm -64 % -55 % -51 % -29 % -58 % SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly Program; STOP: Swedish Trial in Old Patients; HYVET: Hypertension in Very Elderly Trial; Sys-Eur: European Systolic Hypertension in the Elderly; Syst-China: Chinese Trial on Isolated Systolic Hypertension in Elderly ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG • Ở BN lớn tuổi nghi ngờ THA, phải hỏi bệnh sử kỹ, khám lâm sàng, làm CLS chọn lọc và các thăm khám bổ sung để trả lời 4 câu hỏi chính sau: – 1. Có THA vĩnh viễn hay không? – 2. Là THA tiên phát và liệu có thêm yếu tố thứ phát hay k? – 3. Nguy cơ tim mạch toàn diện của BN là gì? – 4. Tình trạng toàn thể của BN liên quan đến bệnh phối hợp, có kê đơn kiểu dòng thác không, có suy kiệt và có tự chăm sóc bản thân được không? 13 Chiến lược điều trị THA ở BN lớn tuổi: MỤC TIÊU HA Khuyến cáo Classa Mức chứng cứb Tham khảoc BN lớn tuổi THA với HAtth ≥ 160 mmHg, có bằng chứng mạnh về việc khuyến cáo giảm HAtth xuống 140-150 mmHg. I A 141265 Nhóm BN < 80t, ĐT hạ áp có thể được xem xét khi HAtth ≥ 140 mmHg, mục tiêu làm giảm HA < 140 mmHg nếu dung nạp ĐT tốt. IIb B - Nhóm BN > 80t với HAtth ban đầu ≥ 160 mmHg, khuyến cáo giảm HA xuống 140- 150 mmHg với điều kiện BN trong tình trạng sức khỏe và tâm thần tốt. I B 287 ESH 2013 14 Chiến lược điều trị THA ở BN lớn tuổi: ĐIỀU TRỊ THUỐC: NGUYÊN TẮC CHUNG Các vấn đề cần được xem xét trước khi bắt đầu ĐT THA ở BN lớn tuổi: - Liều ban đầu thấp hơn (khoảng ½ liều ở BN trẻ tuổi) để giảm thiểu tác dụng phụ. - Khi không có THA cấp cứu hay khẩn trương, HA nên hạ từ từ theo tuần đến tháng thay vì hạ nhanh theo giờ đến ngày, để làm giảm thiểu nguy cơ xuất hiện triệu chứng thiếu máu nuôi, đặc biệt ở BN có hạ HA tư thế. Treatment of hypertension in the elderly patient, particularly isolated systolic hypertension. Uptodate 2017 - Nhiều TNLS cho thấy lợi ích của ĐT hạ áp ở BN lớn tuổi được thực hiện trên những BN khá khỏe mạnh, ít khỏe mạnh và suy kiệt (SPRINT). Do đó, điều quan trọng là điều trị cẩn trọng và tránh ĐT quá mức ở BN lớn tuổi suy kiệt, nhưng nhóm này vẫn có được lợi ích khi kiểm soát HA tâm thu tốt hơn. 15 Chiến lược điều trị THA ở BN lớn tuổi Lựa chọn thuốc hạ áp  Cả 3 nhóm thuốc hạ áp đều có td đếngiảm tử vong tim mạch và tử vong chung, và tỉ lệ NMCT không tử vong,  3 nhóm thuốc được chọn là thuốc đầu tay để điều trị hạ áp ở BN lớn tuổi gồm: lợi tiểu thiazide liều thấp (ví dụ như Chlorthalidone 12.5 đến 25mg/ngày), ức chế Calci tác dụng kéo dài (thường là nhóm DHP), UCMC hay UCTT.  Nên lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc an toàn, hiệu quả nhất  3 phối hợp thường dùng là: o DHP tác dụng dài và lợi tiểu thiazide (ưa thích hơn). o LT và UCMC/UCTT o DHP tác dụng dài và UCMC/UCTT Treatment of hypertension in the elderly patient, particularly isolated systolic hypertension. Uptodate 2017  Nhiều BN THA lớn tuổi có chỉ định đặc biệt cần dùng UCMC hay UCTT như trong suy tim, NMCT cũ, và bệnh thận mạn có tiểu đạm. 16 J Cardiovas Med 2015 CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CHUỖI BỆNH LÍ TIM MẠCH TÍCH HỢP 17 Hiệu quả và tính an toàn của điều trị kết hợp thuốc ức chế kênh canxi và lợi tiểu trên bệnh nhân THA: Phân tích gộp BN lớn tuổi với THA tâm thu đơn độc đặc biệt có thể được hưởng lợi từ điều trị kết hợp này, vì cả hai nhóm thuốc này đều cho thấy có khả năng bảo vệ mạch máu não. J Clin Hypertens (Greenwich). 2015;17:193–199. ª 2015. Hai tác động hiệp đồng: thận và mạch máu 1-4 Hai tác động hiệp đồng 18 1. Waeber B et al. Expert Opin Pharmacother. 2012;13:1515-1526. 2. Leenen FH et al. Curr Med Res Opin. 1983;8 (suppl 3):47-52. 3. Hamet P et al. J Hypertens.32(e-suppl 1):e269-e270. 4. Cappuccio FP et al. J Hum Hypertens. 1991;5:115-119. Sự giảm huyết áp tâm thu sau 52 tuần ở những bệnh nhân ≥65 tuổi Kết hợp Indapamide SR và amlodipine làm giảm huyết áp tâm thu nhiều hơn ở những bn lớn tuổi 19 1. Hanon O. NESTOR CCB over 65. Accepted Abstract. 26e Journées Européenes de la Société Française de Cardiologie (JESFC) 2016. HA Tâm trương HA Tâm thu P<0.05 -6.2 mm Hg (P=0.022) -22.4 -29.6 -11.1 -13.9 CCB RAASIs combination in hypertension : Intraglomerular effects (valsartan, telmisartan, perindopril/amlordipine) RAASIs RAASIs Các thuốc UCMC có hiệu quả rất tốt trên bảo vệ TM, ĐQ ở BN lớn tuổi (perindopril), cần lưu ý td phụ gây ho của thuốc (Imidapril ít gây ho khan so với các thuốc UCMC khác) Nghiên cứu đa trung tâm ngẫu nhiên, mù đôi, so sánh song song trong 12 hoặc 24 w Thuốc sử dụng: Imidapril và các thuốc đối chứng Robinson et al. Drugs 2007; 67 (9): 1359-1378 ;0012-6667/07/0009-1359/$49.95/0 22 Kết hợp LT (Indapamide SR)/amlodipine được khuyến cáo cho những bn THA lớn tuổi, or da màu A: Renin Angiotensin System Antagonist, C: Calcium Channel Blocker; D: Diuretic 1. NICE guidelines. Hypertension: Clinical management of primary hypertension in adults [CG127]. Published August 2011. Accessed September 28, 2015. Hướng dẫn của NICE khuyến cáo thuốc nhóm UCC canxi hoặc nhóm LT cho những bn lớn tuổi1 JNC8 guidelines recommend a CCB or a diuretic, alone or in combination for patients over 601 23 1. James PA et al. JAMA. 2014;311(5):507-520. Kết hợp LT (Indapamide SR)/amlodipine được khuyến cáo cho những bn THA lớn tuổi, or da màu 24 Kết quả của điều trị hạ áp tích cực trên những bn lớn tuổi THA J Am Coll Cardiol 2017;69:486–93 Bảng 2: Đặc điểm của các nghiên cứu JATOS (13) SPRINT-SENIOR (6) VALISH (14) Wei và cộng sự (15) Năm 2008 2016 2010 2013 Mẫu NC 4,418 2,636 3,079 724 Tiêu chuẩn chọn bệnh THA, tuổi 65 – 85 THA, tuổi ≥ 75 có tăng YTNC BMV mạn(tiền sử LS hoặc CLS BMV mạn, bệnh thận mạn, nguy cơ 10 năm BMV mạn chung theo Framingham ≥ 15%) THA tâm thu đơn độc, tuổi 70 – 85 THA, tuổi ≥ 70 Nơi thực hiện NC Nhật Bắc Mỹ Nhật Trung Quốc So sánh Hạ HA tích cực (<140mmHg) so với tiêu chuẩn (140 - 159mmHg) Hạ HA tích cực (<120mmHg) so với tiêu chuẩn (<140mmHg) Hạ HA tích cực (<140mmHg) so với tiêu chuẩn (140 - 149mmHg) Hạ HA tích cực (<140mmHg) so với tiêu chuẩn (140 - 149mmHg) Chiến lược điều trị Efonidipine cộng với một thuốc hạ áp khác nếu cần Theo protocol Valsartan cộng với một thuốc hạ áp khác nếu cần Theo protocol Thời gian theo dõi trung bình, năm 2 3.1 3.1 4 Định nghĩa MACE NMCT, ĐTN cần nhập viện, suy tim, đột tử do tim, phình bóc tách ĐMC ngực, và tắc nghẽn động mạch NMCT không tử vong, HC MVC không gây NMCT, đột quị không tử vong, suy tim mất bù không tủ vong, và chết do các nguyện nhân tim mạch Chết do tim mạch, đột quị không tử vong, NMCT không tử vong Đột quị tử vong/ Không tử vong, NMCT cấp, và những nguyên nhân gây chết do tim mạch (đột tử, và chết do suy tim) Khác biệt có ý nghĩa trong điều trị 9.7/3.3 11.4/5.2 5.4/1.7 14/6 25 J Am Coll Cardiol 2017;69:486–93 Kết quả của điều trị hạ áp tích cực trên những bn lớn tuổi THA 26 Kết quả của điều trị hạ áp tích cực trên những bn lớn tuổi THA J Am Coll Cardiol 2017;69:486–93 KẾT LUẬN: Trên những bn lớn tuổi THA, kiểm soát HA tích cực (HATT < 140mmHg) làm giảm các biến cố TM lớn, bao gồm tử vong do tim mạch và suy tim. Dữ liệu về các biến cố bất lợi còn ít, nhưng cho thấy tăng nguy cơ suy thận. Khi điều trị kiểm soát HA tích cực, bác sĩ lâm sàng nên thận trọng cân nhắc giữa lợi ích với những nguy cơ tiềm tàng. 27 Các thuốc hạ áp và chấn thương do té ngã nghiêm trọng trên người lớn tuổi JAMA Intern Med. 2014 April ; 174(4): 588–595 28 Tăng huyết áp và nguy cơ tử vong 10 năm trong nghiên cứu đoàn hệ Lão khoa Milan 75+: vai trò của tình trạng chức năng và nhận thức Blood pressure and 10-yearmortality risk in the Milan Geriatrics 75+ Cohort Study: role of functional and cognitive statusAge and Ageing 2015; 44: 932–937 VẤN ĐỀ DÙNG NHIỀU THUỐC • Dùng nhiều thuốc (≥ 4 thuốc) và tác dụng phụ của thuốc cũng là vấn đề lớn ở NLT. 29 • Dùng nhiều thuốc thường gặp ở nhóm BN lớn tuổi hơn và suy kiệt, người từ 75 đến 84 tuổi, trong đó 5 đến 9 thuốc/ngày chiếm hơn 50%. • Dùng nhiều thuốc làm tăng nguy cơ tương tác thuốc, sự cố do dùng thuốc, và tăng khả năng kê đơn kiểu dòng thác. Nguy cơ tương tác thuốc nghiêm trọng liên quan chặt chẽ đến số lượng thuốc dùng, thay đổi từ < 15% khi dùng ≤ 2 thuốc đến > 80% khi dùng ≥ 7 thuốc một ngày. . • Dược động học và dược lực học sẽ thay đổi theo tuổi, và đặc biệt tình trạng giảm độ lọc thận, giảm chuyển hóa ở gan, giảm cung lượng tim cũng như giảm chỉ số khối cơ thể và tổng lượng nước toàn cơ thể, có thể thay đổi dược động học và góp phần tăng nguy cơ phản ứng thuốc có hại. • Giảm albumin máu cũng ảnh hưởng đến bệnh cấp tính, và suy dinh dưỡng có thể góp phần thêm vào việc tích lũy nồng độ thuốc đã chuyển hóa tự do trong máu. 30 Điều trị phối hợp nhiều thuốc huyết áp, mức huyết áp đạt được và tỷ lệ tử vong trên những bn lớn tuổi sống tại nhà dưỡng lão – Nghiên cứu PARTAGE JAMA InternalMedicine Published online February 16, 2015 31 KẾT LUẬN • THA là YTNC TM cho người lớn tuổi, đặc biệt THA tâm thu • Cần lưu ý một số đặc điểm THA/NLT • Mục tiêu HA: – BN > 80t với HAtth ban đầu ≥ 160 mmHg, khuyến cáo giảm HA xuống 140- 150 mmHg với điều kiện BN trong tình trạng sức khỏe và tâm thần tốt (IB). – BN lớn tuổi THA với HAtth ≥ 160 mmHg, có bằng chứng mạnh về việc khuyến cáo giảm HAtth xuống 140-150 mmHg (IA). – Nhóm BN < 80t, ĐT hạ áp có thể được xem xét khi HAtth ≥ 140 mmHg, mục tiêu làm giảm HA < 140 mmHg nếu dung nạp ĐT tốt (IIB). • Tuân thủ các nguyên tắc chung ĐT THA • Nên chọn thuốc và phối hợp được chứng minh hiệu quả, an toàn, dễ sử dụng. Hạn chế dung nhiều thuốc • Cần lưu ý: – Có nên hạ HA tích cực không? – Nguy cơ tụt HA tư thế, suy kiệt và giảm nhận thức – Hạn chế nhiều thuốc XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP