Bài giảng Điều trị đái tháo đường týp 2 theo hướng tiếp cận mới – Trần Thừa Nguyên

 Đ IỀU TRỊ ĐTĐ TíP 2 THEO HƯỚNG TIẾP CẬN MỚI   Treatment of type 2 diabetes in a new approach :  TS Trần Thừa Nguyờn Bệnh viện Trung ương Huế Tăng ĐH trong ĐTĐ do nhiều cơ chế Adapted from: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. Wolters Kluwer Health. Tế bào α đảo tụy Tăng ly giải mụ mỡ Tăng tỏi hấp thu đường Tăng tiết glucagon Tăng sản xuất glucose ở gan Rối loạn dẫn truyền thần kinh Giảm thu nhận glucose Tế bào β đảo tụy Giảm hiệu ứng incretin Giảm tiết insulin TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT 3 4 SGLT2-i giảm ngưỡng thận đối với thải glucose Adapted with permission from Abdul-Ghani, DeFronzo RA . Abdul-Ghani MA, DeFronzo RA. Endocr Pract. 2008;14:782-790. ,Nair S, Wilding JP. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:34-42. 300 250 200 150 100 50 0 25 50 75 100 125 Urinary glucose excretion (g/day) Plasma glucose (mg/dL) Healthy 180 mg/dL RT G T2DM 240 mg/dL RT G T2DM + SGLT-2 inh RT G SGLT-2 Ức chế SGLT2 làm giảm ngưỡng thải glucose ở thận, dẫn đến: Tăng thải glucose qua nước tiểu ~ 70g/ngày Giảm glucose tỏi hấp thu vào mỏu. Giảm ĐH SGLT2 SGLT1 Ống lượn gần S1 Cầu thận Ống lượn xa Lọc Glucose S3 Ống gúp 90% 10% Quai Henle Tỏi hấp thu Na + & Glucose Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol. 2001;280:F10-F18; Lee YJ et al. Kidney Int Suppl. 2007;106:S27-S35; Han S. Diabetes. 2008;57:1723-1729. Ức chế SGLT2 Minimal glucose excretion Ức chế SGLT2 giảm tỏi hấp thu glucose và natri ở thận - 70-80 g/day ( - 280-320 Kcal/day) Tăng thải Glucose - SGLT-2i cơ chế giảm ĐH độc lập với insulin Lợi ớch ứng dụng trờn thực hành lõm sàng Brunton SA. Int J Clin Pract, October 2015, 69, 10, 1071–1087 Tăng hoạt động của insulin Tăng lượng insulin Đào thải glucose Sử dụng glucose Đào thải glucose Phụ thuộc insulin Khụng phụ thuộc insulin Phối hợp bổ sung cơ chế Sử dụng được ở mọi giai đoạn bệnh, sớm hay muộn Thuốc điều trị đề khỏng insulin SU, DDP-4i INS Giai đoạn giữa 8 Author | 00 Month Year Set area descriptor | Sub level 1 Đăc tớnh dược lý của cỏc thuốc ức chế SGLT2 Empagliflozin Dapagliflozin Canagliflozin Liều dựng ( mg/d) Liều khởi đầu 10–25 10 5–10 5 100–300 100 Đường dựng Một lần một ngày Kốm hoặc khụng kốm thức ăn Một lần một ngày Kốm hoặc khụng kốm thức ăn Một lần một ngày Trước bữa ăn đầu tiờn Nồng độ đỉnh trong huyết tương (giờ sau khi uống) 1.5 T rong vũng 2 1–2 Hấp thu(sinh khả dụng trung bỡnh đường uống) ≥ 60% ~ 78% ~ 65% Chuyển hoỏ Chủ yếu qua hoạt động g lucuronidation, khụng chuyển hoỏ chủ động Thải trừ (thời gian bỏn thải, giờ) Gan:Thận 41:54 [12.4] Gan:Thận 22:78 [12.9] Gan:Thận 67:33 [13.1]* Chọn lọc so với SGLT1 1:5000 > 1:1400 > 1:160 1 Sha S, et al. Diab Obes Metab . 2015; 17:188–197 Fujita Y, et al. J Diabetes Invest 2014;5:265–275 *Zambrowiczet al. Clinical Pharmacology & Therapeutics 2012; 92: 158–169 10 Cỏc nghiờn cứu của Empagliflozin 1. Roden M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013;1:208‒219. 2. Họring H-U, et al. Diabetes Care . 2014;37:1650–1659. 3. Ridderstrồle M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol . 2014;2:691‒700. 4. Kovacs C, et al. Diabetes Obes Met . 2014;16:147‒158. 5. Họring H-U, et al. Diabetes Care . 2013;36:3396‒3404. 6. Rosenstock J, et al. Diabetes . 2013(suppl 1):(P1102). 7. Rosenstock J, et al. Diabetes Care. 2014;37:1815–1823. Chế độ ăn và luyện tập Khởi đầu với OAD Khởi đầu kết hợp 2 OAD Khởi đầu kết hợp 3 OAD Đơn trị liệu So với giả dược và sitagliptin  ( EMPA-REG MONO™ ) [n = 899] 1 Kết hợp metformin So với giả dược ( EMPA-REG MET™ ) [n = 638] 2 So với ( EMPA-REG H2H-SU ™ ) [n = 1549] 3 Kết hợp TZD So với giả dược ( EMPA-REG PIO™ ) [n = 499] 4 Thờm vào metformin + SU So với giả dược ( EMPA-REG METSU™ ) [n = 669] 5 Thờm vào metformin + TZD So với giả dược ( EMPA-REG PIO™ ) Đ iều trị dựa trờn Insulin Kết hợp insulin nền So với giả dược ( EMPA-REG BASAL ™ ) [n = 494] 6 Kết hợp insulin tiờm nhiều lần So với giả dược ( EMPA-REG MDI ™ ) [n = 563] 7 Dữ liệu gộp Phõn tớch gộp cỏc nghiờn cứu pha III về hiệu quả  Thay đổi * HbA1c so với ban đầu được hiệu chỉnh với giả dược Gộp 1 Đơn trị 2 MET 3 PIO 4 MET + SU 5 Insulin 78 tuần 6 Suy thận nhẹ 7 Empagliflozin 10 mg/ngày Empagliflozin 25 mg/ngày Bệnh nhõn , n 831 821 224 224 217 213 165 168 225 216 169 155 98 97 HbA1c (%) ban đầu 7.98 7.96 7.87 7.86 7.94 7.86 8.07 8.06 8.07 8.10 8.27 8.27 8.02 7.96 Thay đổi HbA1c (%) trung bỡnh so với ban dầu được hiệu chỉnh với giả dược *Tất cả đều cú ý nghĩa thống kờ 1. Hach T et al. Diabetes 2013;62(suppl 1A):A21(P69-LB ); 2. Roden M et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:208‒219; 3. Họring H-U et al. Diabetes Care 2014;37:1650–1659; 4 . Kovacs C et al. Diabetes Obes Met 2014;16:147‒158; 5. Họring H-U et al. Diabetes Care 2013;36:3396‒3404; 6 . Rosenstock J et al. Diabetes Obes Metab 2015 ;17:936–948; 7 . Barnett A et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:369‒84 Dữ liệu gộp từ 4 thử nghiệm lõm sàng pha III then chốt -0.03 -0.33 -0.44 -0.8 -0.6 -0.4 0.2 0.0 -0.2 A1C trung bỡnh ban đầu (%) eGFR trung bỡnh ban đầu (mL/min/1.73m 2 ) 8.0 39.4 CANA 100 mg CANA 300 mg Placebo * p <0 .00 1 ; † p <0.05 Canagliflozin in eGFR 30 to <50 (N=269) -0. 32 -0. 44 LS Mean Change from Baseline (± 95% CI) A1C ( % ) Dapagliflozin in eGFR 30 to 59 (N=2 52 ) 8. 4 44.2 DAPA 10 mg Placebo Empagliflozin in eGFR 30 to <60 (N=374) 8. 0 ≈ 43 0.05 -0. 37 EMPA 25 mg Placebo Yale JF et al. Diabetes Obesity & Metabolism 2013;15:463-473. Kohan D, et al. Kidney Int 2014;85:962–71. Barnett A, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2:369–84 -0.40* -0.30 † -0. 11 (p=0.435) -0. 42* (-0.56,-0.28) -0. 41 -0. 08 ( p =0.561) DAPA 5 mg Hiệu quả thuốc ức chế SGLT2 trờn BN suy thận ở mức trung bỡnh Dữ liệu gộp Phõn tớch gộp cỏc nghiờn cứu pha III về hiệu quả  Thay đổi* FPG (mmol/L) so với ban đầu được hiệu chỉnh với giả dược Bệnh nhõn , n 831 821 224 224 217 213 165 168 225 216 169 155 98 97 FPG ban đầu (mmol/L)   8.5 8.5   8.5 8.5 8.6 8.3 8.4 8.4 8.4 8.7 7.7   8.1   8.1 8.2 Empagliflozin 10 mg/ngày Empagliflozin 25 mg /ngày Gộp 1 Đơn trị 2 MET 3 PIO 4 MET + SU 5 Insulin 78 tuần 6 Suy thận nhẹ 7 Thay đổi FPG (mmol/L) trung bỡnh so với ban dầu được hiệu chỉnh với giả dược FPG , fasting plasma glucose; *Tất cả đều cú ý nghĩa thống kờ 1. Hach T et al. Diabetes 2013;62(suppl 1A):A21(P69-LB ); 2. Roden M et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:208‒219; 3. Họring H-U et al. Diabetes Care 2014;37:1650–1659; 4 . Kovacs C et al. Diabetes Obes Met 2014;16:147‒158; 5. Họring H-U et al. Diabetes Care 2013;36:3396‒3404; 6. Rosenstock J et al. Diabetes Obes Metab 2015 ;17:936–948; 7 . Barnett A et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:369‒84 Dữ liệu gộp từ 4 thử nghiệm lõm sàng pha III then chốt Dữ liệu gộp Phõn tớch gộp cỏc nghiờn cứu pha III về hiệu quả  Thay đổi cõn nặng so với ban đầu được hiệu chỉnh với giả dược Bệnh nhõn , n 831 821 224 224 217 213 165 168 225 216 169 155 98 97 Cõn nặng ban đầu (kg) 78.8 79.1 78.4 77.8 81.6 82.2 78.0 78.9 77.1 77.5 91.6 94.7 92.1 88.1 Gộp 1 Đơn trị 2 MET 3 PIO 4 MET + SU 5 Insulin 78 tuần 6 Suy thận nhẹ 7 Thay đổi cõn nặng (kg ) trung bỡnh so với ban dầu được hiệu chỉnh với giả dược *Tất cả đều cú ý nghĩa thống kờ 1. Hach T et al. Diabetes 2013;62(suppl 1A):A21(P69-LB ); 2. Roden M et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:208‒219; 3. Họring H-U et al. Diabetes Care 2014;37:1650–1659; 4 . Kovacs C et al. Diabetes Obes Met 2014;16:147‒158; 5. Họring H-U et al. Diabetes Care 2013;36:3396‒3404; 6. Rosenstock J et al. Diabetes Obes Metab 2015 ;17:936–948; 7 . Barnett A et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:369‒84 Dữ liệu gộp từ 4 thử nghiệm lõm sàng pha III then chốt Empagliflozin 10 mg/ngày Empagliflozin 25 mg /ngày Dữ liệu gộp Phõn tớch gộp cỏc nghiờn cứu pha III về hiệu quả  Thay đổi huyết ỏp tõm thu so với ban đầu được hiệu chỉnh với giả dược * Bệnh nhõn , n 831 821 224 224 217 213 165 168 225 216 169 155 98 97 HA tõm thu ban đầu (mmHg) 129.6 129.0 133.0 129.9 129.6 130.0 126.5 125.9 128.7 129.3 132.4 132.8 137.4 133.7 Gộp 1 Đơn trị 2 MET 3 PIO 4 MET + SU 5 Insulin 78 tuần 6 Suy thận nhẹ 7 Thay đổi huyết ỏp thõm thu (mmHg ) trung bỡnh so với ban dầu được hiệu chỉnh với giả dược *Đều cú ý nghĩa thống kờ trừ trường hợp khi khỏc 1. Hach T et al. Diabetes 2013;62(suppl 1A):A21(P69-LB ); 2. Roden M et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:208‒219; 3. Họring H-U et al. Diabetes Care 2014;37:1650–1659; 4 . Kovacs C et al. Diabetes Obes Met 2014;16:147‒158; 5. Họring H-U et al. Diabetes Care 2013;36:3396‒3404; 6. Rosenstock J et al. Diabetes Obes Metab 2015 ; 17:936–948; 7 . Barnett A et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:369‒84  Data on file Dữ liệu gộp từ 4 thử nghiệm lõm sàng pha III then chốt Empagliflozin 10 mg/ngày Empagliflozin 25 mg /ngày Cỏc nghiờn cứu đối đầu so sỏnh với SU và ức chế DPP4 khi thờm vào Metformin So sỏnh với glimepride: HbA1c theo thời gian In ANCOVA, adjusted mean (SE) change from baseline in HbA1c at week 208 was -0.41 (0.03)% with empagliflozin and -0.34 (0.03)% with glimepiride (adjusted mean difference: -0.07% [95% CI -0.17, 0.03]; p=0.1508). † 156 65 78 104 130 182 91 117 143 169 195 0 4 12 40 28 52 Empagliflozin vs glimepiride  thay đổi so với ban đầu ở tuần 208:*  - 0 . 1 8% (95% CI - 0 .33 to - 0 . 0 3 )  p=0 . 0 172 Week HbA1c (%) trung bỡnh đó hiệu chỉnh* 208 738 734 609 645 522 589 457 545 329 433 297 413 268 391 243 365 761 759 660 672 561 621 493 564 338 453 314 427 284 403 259 384 758 751 699 702 Glimepiride Empagliflozin Số bệnh nhõn được phõn tớch EMPA-REG H2H-SU™ : dữ liệu 208 tuần Salsali A, et al. ADA 2016 (oral presentation). Hạ đường huyết Số biến cố đũi hỏi sự trợ giỳp được bỏo cỏo: 5 (0.6%) bệnh nhõn ở nhúm glimepiride. 0 bệnh nhõn ở empagliflozin. Cochran-Mantel-Haenszel test; treated set (patients who received ≥1 dose of study drug). *Plasma glucose ≤70 mg/dL and/or requiring assistance. RR, risk ratio. Adjusted RR 0.112 (95% CI 0.074, 0.169); p<0.0001 Phần trăm bệnh nhõn với biến cố bất lợi hạ đường huyết được xỏc nhận* EMPA-REG H2H-SU™ : dữ liệu 208 tuần Salsali A, et al. ADA 2016 (oral presentation). Thay đổi cõn nặng so với ban đầu theo thời gian Mixed effect Model Repeated Measurement analysis in FAS using observed cases (excluding values observed after initiation of rescue therapy and off-treatment values ). 743 737 610 642 524 590 458 551 331 443 301 420 269 395 248 368 745 739 703 706 Glimepiride Empagliflozin 156 78 104 130 182 12 28 52 Khỏc biệt: -4.9 kg (95% CI -5.5 to -4.3 ) p < 0 . 0 001 Week Thay đổi cõn nặng trung bỡnh (kg ) so với ban đầu đó hiệu chỉnh 0 208 Số bệnh nhõn được phõn tớch EMPA-REG H2H-SU™ : dữ liệu 208 tuần Salsali A, et al. ADA 2016 (oral presentation). Thay đổi huyết ỏp tõm thu so với ban đầu theo thời gian MMRM analysis in FAS using observed cases (excluding values observed after initiation of rescue therapy or change in antihypertensive therapy and values off-treatment). *n=737 at week 4 and n=705 at week 8. †n=732 at week 4 and n=696 at week 8.  SBP , systolic blood pressure. 490 537 394 475 327 427 224 336 191 314 165 289 146 266 739 735 554 579 438 510 358 446 238 361 207 331 177 302 161 284 612 618 650 649 677 669 Glimepiride* Empagliflozin † 4 156 65 78 104 130 182 91 117 143 169 195 12 40 28 52 16 Difference: -6.2 mmHg (95% CI -8.5 to -4.0 ) p < 0 . 0 001 Tuần Thay đổi huyết ỏp tõm thu (mmHg ) so với ban đầu đó hiệu chỉnh 0 4 208 8 Số bệnh nhõn được phõn tớch EMPA-REG H2H-SU™ : dữ liệu 208 tuần Salsali A, et al. ADA 2016 (oral presentation). Nghiờn cứu 24 tuần so sỏnh empagliflozin đơn trị với placebo và sitagliptin: Thay đổi HbA1c tuần 24 Roden M et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:208-19 21 -0.73 (95% CI-0.88, -0.59) p <0.0001 -0.74 (95% CI-0.88, -0.59) p <0.0001 -0.85 (95% CI-0.99, -0.71) p <0.0001 So với placebo 10 mg qd (n=224) Empagliflozin 25 mg qd (n=224) Placebo (n=228) Sitagliptin100 mg qd (n=223) Placebo EMPA 10 mg qd EMPA 25 mg qd SITA 100 mg qd HbA 1c t/b ban đầu ( %) 7.91 7.87 7.86 7.85 HbA 1c cuối nghiờn cứu ( %) 7.98 7.21 7.09 7.20 Thay đổi HbA1c trung bỡnh so với ban đầu (%) Tương quan giữa A1C ban đầu trờn mức giảm A1C với Empagliflozin so với Sitagliptin Thay đổi A1C theo A1C ban đầu sau 24 tuần DeFronzo R et al. ADA Annual Meeting 2015; Abstract #1276-P. Khi A1C ban đầu tăng lờn, hiệu quả của empagliflozin tăng với tỉ lệ cao hơn sitagliptin EMPA, empagliflozin; HbA 1c , glycosylated haemoglobin; QD, once daily; SE, standard error; SITA, sitagliptin. ANCOVA in FAS (LOCF). Roden M, et al. ADA 2014, Abstract 264-OR. Nghiờn cứu so sỏnh empagliflozin đơn trị với placebo và sitagliptin : Thay đổi HbA 1c tại tuần 76 Empagliflozin Placebo EMPA 10 mg EMPA 25 mg SITA 100 mg Mean b aseline HbA 1c (%) 7.91 7.87 7.86 7.85 p < 0.001 p < 0.001 p < 0.001 p = 0.131 p = 0.005 Comparison with placebo Nghiờn cứu so sỏnh empagliflozin đơn trị với placebo và sitagliptin : Thay đổi cõn nặng tại tuần 76 BW, body weight; EMPA, empagliflozin; QD, once daily; SE, standard error; SITA, sitagliptin. ANCOVA in FAS (LOCF). Roden M, et al. ADA 2014, Abstract 264-OR. Placebo (n = 228) 10 mg QD (n = 224) 25 mg QD (n = 224) Sitagliptin 100 mg QD (n = 223) Placebo EMPA 10 mg EMPA 25 mg SITA 100 mg Mean b aseline BW (kg ) 78.2 78.4 77.8 79.3 Empagliflozin p = 0.055 p < 0.001 p < 0.001 p < 0.001 p < 0.001 Comparison with placebo Tỉ lệ biến cố bất lợi trờn mỗi cơ quan trong một phõn tớch gộp cỏc thử nghiệm pha III Phõn tớch gộp cỏc nghiờn cứu pha III về tớnh an toàn Túm tắt cỏc biến cố bất lợi được quan tõm đặc biệt Hạ đường huyết ả Tổn thương gan* Tăng creatinine huyết thanh ‡ 4.6% 1.1 % 0.1% Giảm thể tớch † 0.3% 0.3% 2.4% Nhiễm trựng tiểu Đ 8.4% 7.5% 1.9 % 0.1 % Tất cả nhúm so sỏnh Tất cả nhúm empagliflozin 1652 1048 Số bệnh nhõn Nhiễm trựng sinh dục Đ 3.9 % 0.8% Hạ đường huyết ả khi điều trị nền khụng cú SU # 1.2% 0.7% Hạ đường huyết ả khi điều trị nền cú SU** 13.8% 8.4% * Selected hepatic events (narrow standard MedDRA queries ); † Based on Boehringer Ingelheim customised MedDRA queries (BICMQ), including hypotension, syncope, dehydration and orthostatic hypotension; ‡ Creatinine ≥ 2 ì baseline and > 1 ì upper limit of normal; Đ Based on BICMQ. ảConfirmed hypoglycaemic events (all hypoglycaemic events that had a glucose value ≤ 70 mL/dL [≤ 4 mmol/L] or where assistance was required ); # Data from SAF-2 with n = 1211 and n = 823 for total number of patients in ‘all randomised empagliflozin’ and ‘all comparators’, respectively; ** n = 441 for empagliflozin and n = 225 for comparator All data are number of patients (%). Treated set (TS ) Data on file Dữ liệu gộp từ 4 thử nghiệm lõm sàng pha III then chốt Pooled data Phõn tớch gộp cỏc nghiờn cứu pha III Tỉ lệ hạ đường huyết thấp* với empagliflozin nếu khụng kết hợp SU 1 2 3 4 1 1 *Glucose ≤ 70 mg/dL [≤ 4 mmol/L] và /hoặc cần trợ giỳp 1. Hach T et al. Diabetes 2013;62(suppl 1A):A21 (P69-LB ); 2. Roden M et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:208–219; 3 . Họring H-U et al. Diabetes Care 2014;37:1650–1659; 4. Kovacs C et al. Diabetes Obes Met 2014;16:147‒158 Dữ liệu gộp từ 4 thử nghiệm lõm sàng pha III then chốt Bệnh nhõn nam so với bệnh nhõn nữ QD, once daily; UTI, urinary tract infection Kim G et al. Diabetes 2013;(suppl 1):(P74-LB ) Phõn tớch gộp cỏc nghiờn cứu pha III  N hiễm trựng tiểu Patients with events consistent with UTI (%) Dữ liệu gộp từ 4 thử nghiệm lõm sàng pha III then chốt Male versus female patients Phõn tớch gộp cỏc nghiờn cứu pha III  N hiễm trựng sinh dục Patients with events consistent with genital infection (%) QD, once daily Kim G et al. Diabetes 2013;(suppl 1):(P74-LB ) Dữ liệu gộp từ 4 thử nghiệm lõm sàng pha III then chốt 29 CV, cardiovascular; CVOT, cardiovascular outcome trial; T2D, type 2 diabetes Rossello X et al. Int J Cardiol 2017;228:198 EMPA-REG OUTCOME đ , was the first to provide insight into CV/renal benefits of a glucose-lowering agent 29 EMPA-REG OUTCOME đ [] revealed a new era in the management of T2D EMPA-REG OUTCOME đ  Tiờu chớ thu nhận & loại trừ 30 *Stable background therapy for ≥12 weeks before randomisation: for insulin, dose was to remain unchanged by >10% from the dose received 12 weeks before randomisation); for drug-naùve: HbA1c ≥7% and ≤9% BMI, body mass index; CV, cardiovascular; eGFR, estimated glomerular filtration rate; HbA1c, glycated haemoglobin; MDRD, Modification of Diet in Renal Disease; MI, myocardial infarction; T2D, type 2 diabetesZinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117 Bệnh lý tim mạch đó được xỏc định Tiền sử NMCT hoặc đột quỵ >2 thỏng trước nghiờn cứu Bệnh động mạch vành Bệnh lý tắc nghẽn động mạch ngoại biờn Người lớn (≥18 tuổi) bị ĐTĐ typ 2 BMI ≤45 kg/m 2 HbA1c ≥7% và ≤10%* eGFR <30 ml/phỳt/1.73 m 2 (MDRD) Hội chứng mạch vành cấp, đột quỵ hoặc tai biến mạch nóo thoỏng qua trong vũng 2 thỏng trước khi thu nhận     7020 bệnh nhõn 42 quốc gia 19% ở chõu Á Thử nghiệm được tiến hành trờn nền điều trị tối ưu về giảm nguy cơ tim mạch và kiểm soỏt đường huyết Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117 31 Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg Placebo Thời gian quan sỏt trung vị: 3.1 năm Phõn ngẫu nhiờn và điều trị Sàng lọc (N=11,531) (n=7020) Thuốc điều trị ĐTĐ được giữ ổn định trong 12 tuần đầu tiờn , sau đú hiệu chỉnh để đạt mục tiờu đường mỏu 97% hoàn thành thử nghiệm >99% dữ liệu sống cũn được bỏo cỏo   EMPA REG OUTCOME đ:  Empagliflozin giảm nguy cơ biến chứng mạch mỏu nhỏ và mạch mỏu lớn ở BN ĐTĐ typ 2 cú bệnh lý tim mạch 32 Empagliflozin is not indicated in all countries for CV risk reduction, and is not indicated for the treatment of HF or kidney disease3P-MACE, 3-point major adverse cardiovascular events; CV, cardiovascular; HF, heart failure; HHF, hospitalisation for heart failure; T2D, type 2 diabetes1. Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117; 2. Wanner C et al. N Engl J Med 2016;375:323 Giảm nguy cơ tương đối : 3P-MACE Tử vong tim mạch Tử vong do mọi nguyờn nhõn Nhập viện vỡ suy tim Xuất hiện mới hoặc xấu đi của bệnh thận ↓14% ↓38% ↓32% ↓35% ↓39% Khụng tăng cú ý nghĩa cỏc tỏc dụng phụ nghiờm trọng Tăng nhiễm nấm candida sinh dục Hiếm khi dẫn đến phải ngừng điều trị   Tỉ lệ AE tương đương giữa cỏc nhúm điều trị, ngoại trừ nhiễm trựng sinh dục tăng cao hơn với nhúm empagliflozin 1,2 33 Biến cố bất lợi bất kỡ * Biến cố bất lợi nặng † Biến cố bất lợi nghiờm trọng ‡ Tử vong Biến cố bất lợi dẫn đến ngưng thuốc Đ Biến cố hạ đường huyết Biến cố hạ đường huyết đũi hỏi sự trợ giỳp Nhiễm trựng tiểu ả Nhiễm trựng tiểu phức tạp Nhiễm trựng sinh dục ** Mất dịch †† Suy thận cấp ‡‡ Nhiễm toan ceton do ĐTĐ ĐĐ Góy xương ảả Biến cố liờn quan đến huyết khối t ‡‡ Đoạn chi dưới Tỷ lệ biến cố bất lợi (%) * p <0.001; † p <0.05; ‡ p <0.01; Đ glucose level of <70 mg/dl (3.9 mmol/l); ả based on 79 MedDRA terms; **based on 88 MedDRA terms;  †† based on 8 MedDRA terms; ‡‡ based on 1 MedDRA term; ĐĐ based on 4 MedDRA terms; ảả based on 62 MedDRA terms Patients treated with ≥1 dose of study drug1. Zinman B et al . N Engl J Med  2015;373:2117; 2. Kohler et al. Adv Ther . 2017;34:12 1. Kohler S et al. Adv Ther 2017;34:1; 2. Neal B et al. New Engl J Med 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1611925 Phõn tớch gộp về an toàn 1 CANVAS program 2 Placebo N =2333 EMPA 10 N =2345 EMPA 25 N =2342 Placebo N=4347 Canagliflozin N=5795 Tỉ suất /1000 BN-năm Tỉ suất /1000 BN-năm Góy xương 17.0 16.0 14.0 11.9 15.4 Empagliflozin khụng liờn quan đến tăng nguy cơ góy xương và đoạn chi dưới 1 Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg n/N % n/N % n/N % Đoạn chi dưới 46/4203 1.1 46/4221 1.1 48/4196 1.1 1.. Ezekowitz JA. Can J Cardiol 2017; online first Sept. 6, 2017 . 2. American Diabetes Association Diabetes Care 2017; 40: S1. 3. Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2016;40: 484. 4. Garber AJ et al. Endocr Pract 2016;22:84. 5. Ponikowski P et al. Eur Heart J 2016;37:2315. 6. Piepoli MF et al. Eur Heart J 2016;37: 2129. ADA – Standards of Medical Care in Diabetes 2017 2 Updated: empagliflozin and liraglutide Diabetes Canada – Pharmacologic Management of T2D: 2016 interim update 3 Updated: empagliflozin and liraglutide (age ≥50 years) AACE/ACE – Comprehensive T2D Management Algorithm 2017 4 Updated: empagliflozin ESC – 2016 Guidelines on Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic HF, and 2016 CV Disease Prevention in Clinical Practice 5 ,6 Updated: empagliflozin Guidelines Now Recommend Empagliflozin and Liraglutide for CV R isk R eduction in Patients w/ T2DM & Established CVD; Prevention of HF CCS – 2017 Heart Failure Guideline Update 1 Updated: empagliflozin Viet Nam Association of Diabetes and Endocrinology Inclusion of empagliflozin in the Vietnam National Heart Association Guidelines Empagliflozin should be considered in patients with type 2 diabetes in order to prevent or delay the onset of heart failure and prolong life 2018 Antihyperglycemic Therapy in Adults with T2DM Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment:  Standards of Medical Care in Diabetes - 2018 . Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S73-S85 In patients with T2DM and established ASCVD , antihyperglycemic therapy should begin with lifestyle management and metformin and subsequently incorporate an agent proven to reduce major adverse CV events and CV mortality (currently empagliflozin and liraglutide), after considering drug-specific and patient factors ( Table 8.1 ). A In patients with T2DM and established ASCVD, after lifestyle management and metformin, the antihyperglycemic agent canagliflozin may be considered to reduce major adverse CV events , based on drug-specific and patient factors ( Table 8.1 ). C Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment:  Standards of Medical Care in Diabetes - 2018 . Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S73-S85 Pharmacologic Therapy For T2DM: Recommendations Antihyperglycemic Therapy in Adults with T2DM Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment:  Standards of Medical Care in Diabetes - 2018 . Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S73-S85 Lợi ớch cao nhất của ức chế SGLT2 cú thể mang lại trờn BN ĐTĐ ĐTĐ ở giai đoạn chưa cần SU và/hoặc insulin: kiểm soỏt ĐH hiệu quả, ớt nguy cơ hạ ĐH nặng. ĐTĐ giai đoạn cần SU/insulin : kiểm soỏt ĐH tốt hơn, ± giảm liều SU/insulin. BN cú quỏ cõn/ bộo phỡ : lợi ớch thờm từ giảm cõn. BN cú nguy cơ tim mạch : THA, bệnh mạch vành, suy tim sau khi đó điều trị tớch cực với điều trị chuẩn. BN cú bệnh thận mạn : Empagliflozin cú thể sử dụng GFR đến 45ml/phỳt Cú đạm niệu, chưa THA Cú đạm niệu, THA: giảm tối ưu đạm niệu cựng với ACEI hoặc ARB liều chuẩn. Kết luận Ức chế SGLT2 cơ chế tỏc động độc lập với insulin cú thể sử dụng cỏc giai đoạn ĐTĐ: Gúp phần kiểm soỏt ĐH tốt hơn Ít nguy cơ hạ ĐH Giảm cõn Từ EMPA-REG outcome và cỏc cơ chế tiềm tàng trờn tim-thận : Empagliflozin cú thể mang lại lợi ớch trờn LS đặc biệt trờn BN quỏ cõn, bộo phỡ, cú bệnh tim mạch và thận.