Bài giảng Điều trị bệnh nhân đái tháo đường typ 2: Góc nhìn của thầy thuốc tim mạch - Võ Thành Nhân

ĐIỀU TRỊ BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2: GÓC NHÌN CỦA THẦY THUỐC TIM MẠCH GS. TS. VÕ THÀNH NHÂN ĐH Y Dược – BV Chợ Rẫy – BV Vinmec Central Park TP Hồ Chí Minh Để xác định tính an toàn của một liệu pháp mới điều trị ĐTĐ týp 2, các công ty dược tài trợ phải chứng minh là liệu pháp này không làm tăng một cách không chấp nhận được nguy cơ tim mạch. Trong các TNLS pha 2 va ̀ 3 phải có một ủy ban độc lập đánh giá một cách “mù” các biến cô ́ tim mạch (chết do nguyên nhân tim mạch, NMCT & đột quị va ̀ có thê ̉ bao gồm nhập viện vì hội chứng mạch vành cấp, tái tưới máu khẩn va ̀ một số biến cố khác). Các TNLS pha 2 va ̀ 3 cần tuyển những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao, ví dụ có bệnh đã tiến triển, tuổi cao va ̀ có rối loạn chức năng thận. Ảnh hưởng tim mạch của các ức chế DPP-4 • Alogliptin, saxagliptin và sitagliptin: không tăng nguy cơ chết do nguyên nhân tim mạch /NMCT /đột quị. • Saxagliptin tăng có ý nghĩa nguy cơ nhập viện vì suy tim. • Vildagliptin: không có dữ liệu từ nghiên cứu pha 3. Sodium-glucose Cotransporter-2 (SGLT2) Inhibitors Nghiên cứu EMPA-REG OUTCOME Biến cố RRR Trị số p Chết do nguyên nhân tim mạch, NMCT không chết, đột quị không chết 14% 0,04 Chết do nguyên nhân tim mạch 38% < 0,0001 Chết do mọi nguyên nhân 32% < 0,0001 Nhập viện vì suy tim 35% 0,002 Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117-2128 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên mù đôi trên 7020 BN ĐTĐ týp 2 có bệnh tim mạch (76% có bệnh mạch vành). Can thiệp: Empagliflozin (10 mg / 25 mg) hoặc placebo (3,1 năm). Ảnh hưởng tim mạch của các thuốc ức chê ́ SGLT2 • Empagliflozin: giảm nguy cơ chết do nguyên nhân tim mạch /NMCT /đột quị. • Dapagliflozin, canagliflozin: không có dữ liệu từ nghiên cứu pha 3. Ảnh hưởng tim mạch của các đồng dạng GLP-1 Nghiên cứu Đối tượng Can thiệp Kết quả ELIXA 6068 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có t/s NMCT /ĐTN không ổn định (≤ 180 ngày) Lixisenatide (20 g TDD/ngày) vs placebo 2 nhóm tương đương về tỉ lệ chết do NN tim mạch, NMCT, đột quị và ĐTN không ổn định LEADER 9340 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch cao Liraglutide (1,8 mg TDD/ngày) vs placebo Liraglutide  13% (P = 0,01) chết do NN tim mạch, NMCT hoặc đột quị SUSTAIN-6 3297 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ tim mạch cao (60% có bệnh mạch vành) Semaglutide (0,5 hoặc 1 mg TDD/tuần) vs placebo Semaglutide  26% (P < 0,001) chết do NN tim mạch, NMCT hoặc đột quị 1) Pfeffer MA et al. N Engl J Med 2015;373:2247-2257. 2) Marso SP et al. N Engl J Med 2016;374:311-322. 3) Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:1834-1844. Nghiên cứu ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation) • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên. • Đối tượng : 11.140 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (tuổi trung bình 66) có bệnh tim mạch do XVĐM hoặc ≥ 1 YTNC tim mạch. • Phân ngẫu nhiên vào một trong 2 nhóm: - Kiểm soát đường huyết tích cực (đích: HbA1c ≤ 6,5%) - Kiểm soát đường huyết qui ước (đích HbA1c tùy thuộc vào hướng dẫn tại chỗ) • TCĐG chính: Biến chứng mạch máu lớn (chết do nguyên nhân tim mạch, NMCT không chết, đột quị không chết) + biến chứng vi mạch (bệnh thận, bệnh võng mạc). N Engl J Med 2008; 358: 2560-2572 Thuốc hạ đường huyết dùng trong ADVANCE Kiểm soát tích cực Kiểm soát qui ước Metformin 73,8% 67,0% GLICLAZIDE MR Sulfonylurea khác 90,5% 1,9% 1,6% 57,1% Glinide 1,2% 2,8% TZD 16,8% 10,9% Acarbose 19,1% 12,6% Insulin 40,5% 24,1% N Engl J Med 2008; 358: 2560-2572 ADVANCE: Thay đổi HbA1c N Engl J Med 2008; 358: 2560-2572 Biến chứng mạch máu lớn + vi mạch Biến chứng vi mạch Tử vong do mọi nguyên nhân Biến chứng mạch máu lớn RRR 10% RRR 14% Perkovic, Jan 2013 HR=0.35 (Khoảng tin cậy 0.15-0.83) P=0.01 Tỉ lệ m ớ i m ắc c ộ n g d ồ n ( % ) 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 Theo dõi (tháng) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Điều trị qui ước Điều trị tích cực 65% Nghiên cứu duy nhất cho thấy một thuốc hạ đường huyết uống làm chậm diễn tiến đến bệnh thận giai đoạn cuối -65% Mắc bệnh thận giai đoạn cuối ADVANCE-ON: Hiệu ứng kế thừa N Engl J Med 2014; 371: 1392-1406 Hiệu quả bảo vệ thận ADVANCE study Lee et al. Diabetes & Metabolism 2015 So sánh hiệu quả bảo vệ thận của các sulfonylurea Published online before print February 26, 2014, doi: 10.2337/dc13-1901Diabetes Care February 26, 2014 ZHANG. Diabetes Care 2014;37:1338–1345 Phác đồ điều trị với SU có chi phí thấp nhất /năm sống hiệu chỉnh theo chất lượng sống (QALY) và có thời gian trung bình đến khi phải sử dụng insulin dài nhất. Kết luận: Trong số các thuốc hàng thứ 2 để điều trị ĐTĐ týp 2, SU có hiệu quả kiểm soát đường huyết va ̀ QALY tương đương các thuốc khác, nhưng giá thành thấp hơn. Danh mục thuốc thiết yếu của WHO WHO essential list of medicines 2015 Hướng dẫn từ IDF Atlas IDF Atlas 2015 KẾT LUẬN • Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ tim mạch cao • Một sô ́ thuốc hạ đường huyết có thê ̉ tăng hơn nữa nguy cơ tim mạch của bệnh nhân ĐTĐ Đánh giá tính an toàn tim mạch của các thuốc hạ đường huyết là cần thiết. • Empagliflozin va ̀ các đồng dạng GLP-1: triển vọng mới để giảm nguy cơ tim mạch của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (vấn đề chi phí!). • Gliclazide MR 60mg:  An toàn tim mạch  Hiệu quả kiểm soát đường huyết tốt  Hiệu quả bảo vê ̣ thận ở tất cả các giai đoạn  Là thuốc thiết yếu của WHO và IDF