Bài giảng Điện tâm đồ nhồi máu cơ tim thiếu máu cơ tim – Phan Thái Hảo

ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIM THIẾU MÁU CƠ TIM THS. BS. PHAN THÁI HẢO BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT 1 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH BÀI GIẢNG LỚP CẬN LÂM SÀNG HÈ 2016 NỘI DUNG Khái niệm điện sinh lý thiếu máu cơ tim Ảnh hưởng của thiếu máu cơ tim lên ECG Thay đổi của sóng T trong thiếu máu cơ tim Bệnh động mạch vành và hội chứng mạch vành cấp NMCT ST chênh lên NMCT không ST chênh lên/đau thắt ngực không ổn định Các đặc điểm khác trong NMCT Bệnh động mạch vành mạn KHÁI NIỆM ĐIỆN SINH LÝ THIẾU MÁU CƠ TIM NGUỒN GỐC VECTOR THIẾU MÁU CƠ TIM Trong thời kỳ tâm trương (pha 4) bên trong tế bào TMCT ít âm hơn so với tế bào bình thường, vì vậy bên ngoài tế bào TMCT ít dương hơn tế bào bình thường Trong thời kỳ tâm thu ( pha 1,2,3) bên trong tế bào TMCT âm hơn so với tế bào bình thường, vì vậy bên ngoài tế bào TMCT dương nhiều hơn tế bào bình thường Trong thời kỳ tâm trương ( pha 4) bên trong tế bào TMCT ít âm hơn so với tế bào bình thường, vì vậy bên ngoài tế bào TMCT ít dương hơn tế bào bình thường. Vì vậy trong pha 4 (tương ứng với đoạn giữa sóng T và sóng Q kế tiếp) một vector điện thế thiếu máu cơ tim tâm trương được tạo ra hướng từ vùng ít dương đến vùng dương nhiều hơn. Một điện cực đặt lên vùng thiếu máu cơ tim sẽ ghi sự dịch chuyển của đoạn giữa sóng T và sóng Q kế tiếp theo hướng của vector điện thế thiếu máu cơ tim tâm trương (dương nếu vector này hướng về điện cực) KHÁI NIỆM ĐIỆN SINH LÝ THIẾU MÁU CƠ TIM KHÁI NIỆM ĐIỆN SINH LÝ THIẾU MÁU CƠ TIM Thiếu máu cục bộ làm giảm tốc độ tăng và biên độ pha 0 của điện thế hoạt động và rút ngắn thời gian hoạt động vì vậy làm tái cực sớm hơn và nhanh hơn. Vì vậy trong thời kỳ tâm thu ( pha 1,2,3) bên trong tế bào TMCT âm hơn so với tế bào bình thường, vì vậy bên ngoài tế bào TMCT dương hơn tế bào bình thường. Sự khác biệt về điện thế này tạo một vector điện thế thiếu máu cơ tim tâm thu được tạo ra hướng từ vùng bình thường đến vùng thiếu máu cơ tim. Một điện cực đặt lên vùng thiếu máu cơ tim sẽ ghi sự dịch chuyển của đoạn ST và sóng T theo hướng của vector điện thế thiếu máu cơ tim tâm thu KHÁI NIỆM ĐIỆN SINH LÝ THIẾU MÁU CƠ TIM ẢNH HƯỞNG CỦA THIẾU MÁU CƠ TIM LÊN ECG Sự chênh của đoạn ST là do sự kết hợp của vector tâm thu và tâm trương, luôn luôn hướng từ mô bình thường đến mô thiếu máu cơ tim. ST chênh lên hay chênh xuống tương xứng với vị trí điện cực với vùng thiếu máu cơ tim THAY ĐỔI CỦA SÓNG T TRONG THIẾU MÁU CƠ TIM THAY ĐỔI CỦA SÓNG T TRONG THIẾU MÁU CƠ TIM Khử cực tế bào cơ tim bình thường bắt đầu từ nội mạc. Vì thời gian điện thế hoạt động của tế bào thượng tâm mạc ngắn hơn nên tái cực bắt đầu từ thượng tâm mạc. Khử cực và tái cực theo 2 hướng đối diện, tuy nhiên vector điện thế thì từ nội mạc ra thượng tâm mạc nên phức bộ QRS và sóng T cùng ghi một sóng dương. THAY ĐỔI CỦA SÓNG T TRONG THIẾU MÁU CƠ TIM Trong thiếu máu dưới nội mạc. Điện thế hoạt động tế bào nội mạc ngắn hơn tế bào thượng tâm mạc. Khử cực tế bào cơ tim bình thường bắt đầu từ nội mạc, nhưng nội mạc tái cực trước. Tái cực sẽ xuất hiện sớm ở tế tào thượng tâm mạc. Khử cực và tái cực theo cùng hướng từ nội mạc đến thượng tâm mạc, tuy nhiên vector điện thế thì từ thượng tâm mạc vào nội mạc nên sóng T ghi một sóng âm. THAY ĐỔI CỦA SÓNG T TRONG THIẾU MÁU CƠ TIM Trong thiếu máu xuyên thành. Điện thế hoạt động tế bào thượng tâm mạc ngắn hơn tế bào nội mạc. Khử cực tế bào cơ tim bình thường bắt đầu từ thượng tâm mạc, ghi phần đầu sóng T. Phần lên sóng T gần với QRS. Tăng tốc độ tái cực pha 3 sẽ gây sóng T cao trong khi sự khác biệt điện thế hoạt động giữa nội mạc và thượng tâm mạc làm sóng T rộng. Sóng T dương vì vector điện thế hướng về phía thượng tâm mạc. THIẾU MÁU CƠ TIM XUYÊN THÀNH GIAI ĐOẠN SỚM THAY ĐỔI CỦA SÓNG T TRONG THIẾU MÁU CƠ TIM Sau đó tốc độ khử cực pha 0 giảm và dẫn truyền xuyên thành chậm lại. Khử cực từ nội mạc nhưng do dẫn truyền từ nội mạc ra thượng tâm mạc chậm lại. Tế bào thượng tâm mạc có điện thế hoạt động ngắn hơn và tái cực trễ hơn nội mạc. Hướng khử cực và tái cực từ nội mạc ra thượng tâm mạc, nhưng vector điện thế thì từ thượng tâm mạc vô nội mạc nên ghi sóng T âm. THIẾU MÁU CƠ TIM XUYÊN THÀNH GIAI ĐOẠN TRỄ THAY ĐỔI CỦA ST, T TRONG THIẾU MÁU CƠ TIM XUYÊN THÀNH BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ST chênh lên bình thường tại vùng chuyển tiếp NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 2 . Tái cực sớm NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 3 . Block nhánh trái NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 4 . Dầy thất trái NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 5 . Viêm màng ngoài tim cấp NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 6 . Phình vách thất NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 7 . Tăng Kali máu NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 8 . Hạ thân nhiệt sóng Osborn NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 9 . Hội chứng W.P.W NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 10 . Hội chứng Brugada NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 11 . Đặt máy tạo nhịp thất phải NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) DIỄN TIẾN CỦA NMCT ST CHÊNH LÊN NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) ĐẶC ĐIỂM ST CHÊNH LÊN TRONG NMCT ST chênh lồi # chênh lõm trong các bệnh lý khác ST chênh lên hình bia mộ (tomstoning) trong tắc đột ngột hoàn toàn nhánh lớn động mạch vành NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) ĐẶC ĐIỂM ST CHÊNH LÊN TRONG NMCT 3. Hình ảnh soi gương NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) SÓNG Q TRONG NMCT ST CHÊNH LÊN NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) SÓNG Q TRONG NMCT CŨ NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) SÓNG T TRONG NMCT ST CHÊNH LÊN Sóng T đảo vài giờ khi NMCT, sóng T đối xứng. NMCT VÙNG DƯỚI VÀ THẤT PHẢI NMCT thất phải đi kèm 30-40% NMCT vùng dưới, vì vậy phải đo thêm chuyển đạo V3R, V4R NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) ĐỊNH VỊ VÙNG NMCT ST CHÊNH LÊN V1-V2: vách V3-V4: trước V1-V4: trước vách V3-V6: trước bên V1-V6: trước rộng Bên cao Bên cao Thành dưới Thành dưới Thành dưới Thành trước Thành trước Vách Vách Thành bên Thành bên NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH TRƯỚC ST chênh lên từ 2 chuyển đạo V1-V6 và DI, avL do tắc động mạch vành xuống trước trái (nhánh liên thất trước “LAD”) của động mạch vành trái. Tùy theo vị trí tắc phần hay xa so với nhánh vách thứ 1(S1) hay nhánh chéo thứ 1(D1) của LAD mà có ST chênh lên ở DI, aVL và dấu soi gương ở DII, III, avF. NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH TRƯỚC Tắc phần gần LAD trước nhánh S1 và D1 ST chênh lên V1-V4, V1 chênh lên >2mm ST chênh lên DI, aVL và aVR; aVL> aVR ST chênh xuống DII, III, avF do soi gương, DIII>DII Có thể có block nhánh phải hoàn toàn NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH TRƯỚC Tắc giữa nhánh S1 và D1 ST chênh lên V2-V4 , V1 không chênh lên ST chênh lên DI, aVL, avR không chênh lên ST chênh xuống DII, III, avF do soi gương, DIII>DII NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH TRƯỚC Tắc gần nhánh S1 và xa D1 ST chênh lên ở V1 ST chênh xuống DI, aVL. ST chênh lên DII, III, avF; DIII>DII NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH TRƯỚC Tắc xa nhánh S1 và xa D1 ST chênh lên ở V2-V6, không chênh lên ở V1 ST không chênh ở DI, aVL. ST chênh lên DII, III, avF (có thể không chênh lên) NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH TRƯỚC Tắc thân chung động mạch vành trái ST chênh lên aVR ≥1mm, aVR > V1 ST chênh xuống ở DII, III, avF. Có thể block nhánh phải NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH DƯỚI 80-90% NMCT thành dưới (ST chênh lên ở DII,III,aVF)là do tắc động mạch vành phải ưu thế. Gọi là động mạch vành phải hay trái ưu thế là tùy theo động mạch cung cấp cho nhánh xuống sau (PDA) là vành phải hay nhánh mũ. 70-80% là động mạch vành phải ưu thế; 10-20% do cả 2; < 10% vành trái ưu thế. Động mạch vành phải chi phối vùng trong thành dưới; động mạch vành mũ chi phối vùng bên thành dưới và vùng sau-đáy và thành bên thất trái. NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH DƯỚI Tắc động mạch vành phải ST chênh lên ở DII, III, aVF; DIII>DII ST chênh xuống ở DI, aVL. Có thể ST chênh lên ở V3R, V4R (NMCT thất phải) NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH DƯỚI Tắc động mạch vành phải ST chênh lên ở DII, III, aVF; DIII>DII ST chênh xuống ở DI, aVL. Có thể ST chênh lên ở V3R, V4R (NMCT thất phải) NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH DƯỚI Tắc động mạch vành mũ ST chênh lên ở DII, III, aVF; ST chênh lên ở DI, aVL . Có thể có ST chênh xuống ở V1-V3 do soi gương, n ếu không có có thể tắc động mạch vành phải NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH SAU Khi có NMCT thành dưới hay thành bên hay tìm NMCT thành sau đi kèm. Do tắc động mạch vành mũ hay 1 nhánh của động mạch vành phải R cao, ST chênh xuống ở V1-V2. ST chênh lên ở V7, V8, V9. NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH BÊN Khi có NMCT thành dưới (ST chênh lên DII, III, aVF) mà có ST chênh lên ở V5, V6 thường do tắc động mạch vành mũ hơn là tắc động mạch vành phải NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) NMCT ST CHÊNH LÊN VÀ BLOCK NHÁNH PHẢI Block nhánh phải tạo hình ảnh rSr’ ở V1 có thay đổi ST chênh xuống, T âm ở V1-2 có thể che giấu NMCT thành sau. Sự xuất hiện block nhánh phải trong NMCT thành trước gợi ý tắc phần gần động mạch liên thất trước. NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) NMCT ST CHÊNH LÊN VÀ BLOCK NHÁNH TRÁI NMCT cấp: 3 tiêu chuẩn Ít nhất 2 chuyển đạo ST chênh lên cùng chiều phức bộ QRS ST chênh ≥ 5mm ngược chiều phức bộ QRS ST chênh xuống ≥ 1mm ở V1-V3 NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) NMCT ST CHÊNH LÊN VÀ BLOCK NHÁNH TRÁI NMCT cũ NMCT ST CHÊNH LÊN(STEMI) NMCT ST CHÊNH LÊN VÀ BLOCK NHÁNH TRÁI NMCT ST CHÊNH LÊN (STEMI) NMCT ST CHÊNH LÊN VÀ ĐẶT MÁY TẠO NHỊP Ở THẤT PHẢI NMCT cấp NMCT cũ NMCT ST CHÊNH LÊN (STEMI) NMCT ST CHÊNH LÊN VÀ ĐẶT MÁY TẠO NHỊP Ở THẤT PHẢI NMCT cũ NMCT ST KHÔNG CHÊNH LÊN(NSTEMI)/ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH(UA) TIÊU CHUẨN NMCT ST KHÔNG CHÊNH LÊN(NSTEMI)/ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH(UA) THAY ĐỔI ST, T TRONG ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH 1. ST chênh lên thoáng qua: đau thắt ngực biến thái Prinzmetal hay co thắt mạch vành 2. Thay đổi sóng T động học: T đảo, bình thường hay tối cấp 3. ST chênh xuống: chếch xuống, nằm ngang, hay chếch lên NMCT ST KHÔNG CHÊNH LÊN(NSTEMI)/ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH(UA) Hội chứng Wellen NMCT ST KHÔNG CHÊNH LÊN(NSTEMI)/ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH(UA) THAY ĐỔI SÓNG T TRONG NSTEM/UA Sóng T bình thường T cao, nhọn, đáy rộng: TMCT dưới nội mạc T đảo sâu, đối xứng:TMCT xuyên thành T đảo, đối xứng ít sâu hơn C: TMCT xuyên thành T đảo, nông không đối xứng T 2 pha T dẹt NMCT ST KHÔNG CHÊNH LÊN(NSTEMI)/ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH(UA) THAY ĐỔI ST TRONG NSTEMI/UA ST chênh xuống nằm ngang ST chênh xuống nằm ngang ST chênh xuống chếch xuống ST chênh xuống chếch xuống (tăng gánh thất trái) ST chênh dạng lõm chén(tác dụng digoxin) ST chênh xuống chếch lên ST chênh xuống chếch lên nhanh CÁC ĐẶC ĐIỂM KHÁC TRONG NMCT SÓNG R CẮT CỤT CÁC ĐẶC ĐIỂM KHÁC TRONG NMCT CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY SÓNG R CẮT CỤT Biến đổi bình thường (nếu phần còn lại bình thường). Đặt nhầm điện cực. Tim bên phải. Dầy thất trái. Block nhánh trái hoàn toàn hay không hoàn toàn Nhồi máu cơ tim thành trước hay trước vách. Khí phế thũng và COPD Bệnh cơ tim thâm nhiễm hay bệnh cơ tim dãn nỡ. Hội chứng W.P.W Dầy thất phải CÁC ĐẶC ĐIỂM KHÁC TRONG NMCT PHÌNH VÁCH THẤT Khoảng 3-15% NMCT ST chênh lên gây ST chênh kéo dài >2 tuần sau NMCT cấp →phình vách thất TÁI TƯỚI MÁU Nếu không có tái tưới máu, ST bớt chênh trong 12-24 giờ Tái tưới máu có thể: tự phát, do dùng thuốc tiêu sợi huyết hay do can thiệp mạch vành ST chênh xuống >50% 60-90 phút sau khi tái tưới máu chỉ điểm tái tưới máu thành công. Nhịp tự thất tăng tốc xuất hiện ở 50% bệnh nhân tái tưới máu CÁC ĐẶC ĐIỂM KHÁC TRONG NMCT RỐI LOẠN NHỊP TIM TRONG NMCT CẤP Rối loạn nhịp nhanh trên thất: nhanh xoang, cuồng nhĩ, rung nhĩ Nhịp bộ nối tăng tốc Rối loạn nhịp chậm: nhịp chậm xoang, nhịp bộ nối Block nhĩ thất và block dẫn truyền trong thất Rối loạn nhịp thất; ngoại tâm thu thất, nhịp tự thất tăng tốc, nhanh thất, rung thất. CÁC ĐẶC ĐIỂM KHÁC TRONG NMCT RỐI LOẠN NHỊP TIM TRONG NMCT CẤP Nhịp xoang + NMCT cấp thành dưới Nhịp tự thất tăng tốc + NMCT cấp thành dưới CÁC ĐẶC ĐIỂM KHÁC TRONG NMCT RỐI LOẠN NHỊP TIM TRONG NMCT CẤP Block nhĩ thất hoàn toàn+ NMCT cấp thành dưới BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 1 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 2 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 3 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 4 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 5 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 6 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 7 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 8 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 9 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO Baltazar, Romulo F. (2009 ). Acute Coronary Syndrome. Basic and Bedside Electrocardiography, 1st Edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 231-395. David R. Ferry (2013). Day 4 Ischemia and Infarction. ECG in 10 days, Second Edition, The McGraw-Hill Companies, Inc., pp. 151- 193. Roland X. Stroobandt, S. Serge Barold and Alfons F. Sinnaeve (2016). Coronary Artery Disease and Acute Coronay Syndrome. ECG from Basics to Essentials: Step by Step . Chapter 8, First Edition, John Wiley & Sons, Ltd. Companion, pp. 123-185.