Bài giảng Đặt nội khí quản

ÑAËT NOÄI KHÍ QUAÛN BS.CKII. PHAÏM VAÊN ÑOÂNG Khoa PT.GMHS -BVCR MUÏC ÑÍCH Thuû thuaät ñaët oáng noäi khí quaûn (NKQ) raát caàn thieát trong hoài söùc caáp cöùu. Ngöôøi laøm coâng taùc HSCC phaûi laøm thaønh thaïo thao taùc, sao cho nhanh choùng, kòp thôøi vaø khoâng gaây tai bieán. Raát quan troïng vì khai thoâng ñöôøng daãn khí coù hieäu quaû cho caùc tröôøng hôïp suy hoâ haáp do taéc ngheõn ñöôøng daãn khí, vaø treân cô sôû ñoù giuùp cho vieäc hoâ haáp hoã trôï baèng boùp boùng, baèng maùy thôû coù hieäu quả. MUÏC TIEÂU Nhaèm giuùp hoïc vieân naém vöõng lyù thuyeát, thöïc haønh, nhöng quan troïng hôn heát laø trong suoát khoùa hoïc, moãi hoïc vieân phaûi ñöôïc ñaët NKQ thaønh coâng treân beänh nhaân ít nhaát laø 3 laàn trôû leân, ñeå sau khi trôû veà ñôn vò mình coâng taùc, hoïc vieân thöïc hieän thaønh coâng ñöôïc kyõ thuaät naøy. SÔ QUA VEÀ CAÁU TAÏO VAØ CHÖÙC NAÊNG ÑÖÔØNG HOÂ HAÁP TREÂN * GIAÛI PHAÃU Muõi, mieäng, löôõi, ngaõ ba haàu hoïng, thanh-khí-khí pheá quaûn (sô ñoà) 1 * SINH LYÙ ÑÖÔØNG HOÂ HAÁP TREÂN Ñöôøng hoâ haáp treân laøm thoâng pheá nang vôùi beân ngoaøi, nhöng chuùng coøn coù theâm nhieàu chöùc naêng quan troïng khaùc ñeå baûo veä söï hoâ haáp, đoù laø: • Laøm aåm khí ñöa vaøo phoåi. • Ñieàu chænh nhieät ñoä khí hít vaøo, do ñoù duø nhieät ñoä hít vaøo raát noùng, hay laïnh, khi vaøo ñeán pheá nang cuõng gaàn baèng nhieät ñoä cô theå: do muõi, haàu, mieäng coù nhieàu maïch maùu ñaûm traùch. • Hai chöùc naêng treân nhaèm baûo veä pheá nang moûng manh khoâng bò toån thöông: Do ñoù khi môû khí quaûn, ñaët NKQ, phaûi chuù yù laøm aåm vaø aám khí khi ñöa vaøo beänh nhaân. • Loâng muõi ngaên laïi caùc haït buïi. • Thanh moân coù nhieäm vuï ñoùng khi nuoát ñeå ngaên thöùc aên vaøo phoåi: chuù yù khi ñaët NKQ coù theå beänh nhaân bò oí hoaëc traøo ngöôïc do ñoùng thanh moân khoâng hoaøn toaøn, chaát noân coù theå vaøo phoåi gaây vieâm phoåi (Aspiration pneumonia) CHÆ ÑÒNH, CHOÁNG CHÆ ÑÒNH A/ CHÆ ÑÒNH. 1/ Ñeå khai thoâng ñöôøng hoâ haáp trong caùc tröôøng hôïp taéc ngheõn khí pheá quaûn do caùc dò vaät, ñaøm, nöôùc, thöùc aên... 2/ Caùc tröôøng hôïp boùp boùng Ambu, hoaëc thoâng khí nhaân taïo (vd: lieät cô hoâ haáp do nhöôïc cô, H/c Guallain-Barre, raén hoå caén...) 2 3 3/ Röûa daï daøy ôû beänh nhaân hoân meâ (vd: Ngoä ñoäc gacdenan, aminazin, thuoác phieän, phoát pho höõu cô, chlo höõu cô, do aên phaûi ñoäc chaát...) 4/ Roái loaïn tri giaùc, hoân meâ saâu vôùi maát phaûn xaï noân, phaûn xaï ho. 5/ Nhöõng tröôøng hôïp sau khi ruùt oáng NKQ vaøi phuùt ñeán vaøi giôø, ngöôøi beänh ñoät nhieân bò co thaét thanh moân: tím, thôû rít, khoù thôû vaøo. B/ CHOÁNG CHÆ ÑÒNH. 1/Ñöôøng mieäng: - Sai khôùp haøm. - U voøm hoïng. - Vôõ xöông haøm. - Phaãu thuaät vuøng haøm hoïng. 2/ Ñöôøng muõi: - Beänh roái loaïn ñoâng maùu hay giaûm tieåu caàu. - Soát xuaát huyeát. - Chaûy nöôùc naõo tuûy qua xöông haøm. - Vieâm xoang, phì ñaïi cuoán muõi. - Chaán thöông muõi-haøm. DUÏNG CUÏ A/ ÑEØN SOI THANH QUAÛN: Coù hai loaïi chính thöôøng söû duïng - Loaïi löôõi thaúng (Guedel): Löôõi ñeøn keùo caû tieåu thieät leân. - Loaïi löôõi cong (Mac Intosh): Löôõi ñeøn ñaët vaøo tröôùc tieåu thieät ôû khe löôõi gaø vaø thanh haàu. - Löôõi ñeøn coù nhieàu côõ duøng cho ngöôøi lôùn, treû em vaø treû sô sinh. - Ñeøn phaûi kieåm tra thöôøng xuyeân ñeå ñieàu chænh hay thay pin, thay boùng. B/ OÁNG NKQ Coù nhieàu loaïi oáng: - OÁng cao su, oáng nhöïa, oáng coù loø xo, oáng coù tuùi hôi (cuff)… - OÁng coù nhieàu kích côõ khaùc nhau, ñöôøng kính ngoaøi töø 2,5mm cho treû sô sinh ñeán 11mm cho ñaøn oâng to lôùn. C/ CAÂY THOÂNG LOØNG (stylet, maudrin). Laøm baèng kim loaïi meàm, khi ñaët caây vaøo oáng NKQ ta coù theå uoán cong theo yù muoán, ñaàu caây thoâng loøng phaûi ngaén hôn oáng NKQ khoaûng 1cm. D/ OÁNG CHAÉN LÖÔÕI (Airway), DUÏNG CUÏ CHAÉN RAÊNG (Bite-block) E/ CHAÁT DAÀU TRÔN. KYÕ THUAÄT ÑAËT NKQ. (theo nhö höôùng daãn kyõ thuaät cuûa BYT: ñaët NKQ phaûi laø Bs chuyeân khoa HSCC, hoaëc chuyeân khoa khaùc nhöng phaûi ñöôïc qua ñaøo taïo veà thöïc hieän thuû thuaät naøy). 1/ Chuaån bò oáng NKQ Treân thöïc teá ta ño côõ oáng baèng ngoùn tay uùt cuûa beänh nhaân, veà nguyeân taéc phaûi chuaån bò 3 côõ, treân vaø döôùi oáng chuaån, caùch nhau ± 0,5mm. 2/ Beänh nhaân: • Ngöôøi beänh tænh: giaûi thích, ñoäng vieân. - Thôû oxy 100% trong 5 phuùt hoaëc ngöôøi beänh hít 3 laàn oxy 100%. - 2-3 phuùt tröôùc khi ñaët oáng NKQ: tieâm tónh maïch xylocain 1mg/kg vaø thuốc daõn cô pancuronium hoaëc vercuronium 0,01- 0,02mg/kg, coù theå duøng xylocain 1% daïng phun. - Moät phuùt tröôùc khi ñaët NKQ tieâm ñöôøng tónh maïch midazolam (Hypnovel) 0,05 - 0,2mg/kg hay ketamin 0,5 - 1mg/kg. Duøng ketamin neáu coù haï huyeát aùp giaûm theå tích maùu hoaëc co thaét pheá quaûn, hen pheá quaûn. • Ngöôøi beänh meâ: giaûi thích cho thaân nhaân lôïi ích cuûa vieäc ñaët oáng NKQ - Ngöng thôû thì boùp boùng Ambu qua mask vôí oxy 100% tröôùc. • Beänh nhaân naèm ngöûa, ñaët ñaàu treân moät goái cöùng khoaûng 10cm, ngöûa coå sao cho truïc cuûa khí quaûn - haàu vaø mieäng treân moät ñöôøng thaúng. 4 • Ñeøn soi thanh quaûn caàm ôû tay traùi. Ñaët löôõi ñeøn vaøo mieäng phía beân phaûi vaø ñaåy löôõi ñeøn doïc theo thaønh löôõi phía beân phaûi vaø gaït löôõi töø phaûi qua traùi cho ñeán khi nhìn thaáy naép thanh quaûn. • Tay phaûi ñaët döôùi xöông chaåm beänh nhaân ñeå ñaåy ngöûa coå veà phía sau. • Löôõi ñeøn ñaët ngay döôùi goùc naép thanh quaûn vaø ñaùy löôõi, ngöng ñaåy theâm, keùo ñeøn theo höôùng caùn ñeøn (khoâng duøng haøm treân cuûa beänh nhaân laøm ñieåm töïa) luùc ñoù naép thanh quaûn seõ bò keùo ra ñaèng tröôùc ñeå loä hai daây thanh aâm naèm ñaèng sau, 5 • Laáy oáng NKQ ñöa töø töø doïc theo phía beân phaûi cuûa löôõi ñeøn vaø ñaåy nheï nhaøng vaøo thanh quaûn. ÔÛ ngöôøi lôùn ñaåy vaøo qua hai daây thanh aâm khoaûng 2 - 3 cm hoaëc tuùi hôi (cuff) vöøa qua thanh moân thì döøng laïi. • Ñaët ngay Airway, tröôùc khi ruùt löôõi ñeøn ra (ñeà phoøng beänh nhaân caén) • Kieåm tra phoâæ hai beân caån thaän tröôùc khi coá ñònh oáng NKQ 3/ Ñaët NKQ ôû beänh nhaân coù daï daøy ñaày: ñeå traùnh nguy cô hít chaát oùi möûa, ta coù theå duøng nhöõng phöông phaùp an toaøn sau: - Thuû thuaät Sellick. Cho beänh nhaân thôû oxy 100% 3 - 5 phuùt qua maët naï. Sau ñoù cho beänh nhaân nguû vôùi pentothal vaø tieáp theo laø lieàu daõn cô ngaén. Trong thôøi ñieåm naøy khoâng giuùp thôû ñoàng thôøi nhôø ngöôøi phuï duøng hai ngoùn tay aán vaøo suïn nhaãn giaùp veà phía coät soáng, muïc ñích ñeå cheøn thöïc quaûn khoâng cho caùc chaát trong daï daøy traøo leân mieäng. Chæ thoâi aán khi oáng ñaõ ñöôïc luoàn vaøo khí quaûn vaø bôm cuff. - Phöông phaùp ñaët ñaàu cao 400. + Cho beänh nhaân thôû oxy 100% töø 3 - 5 phuùt + Quay baøn hoaëc giöôøng cho ñaàu cao 400, chaân ngang. + Duøng thuoác nguû vaø daõn cô nhö treân. + Ñöùng leân buïc cao ñeå ñaët NKQ. Caùc chaát trong daï daøy seõ bôùt khaû naêng traøo leân mieäng. Sau khi bôm tuùi hôi oáng NKQ, môùi haï ñaàu ngang trôû laïi. - Phöông phaùp ñeå ñaàu thaáp. Cuõng daãn ñaàu vôùi caùc thuoác nhö treân, nhöng ñeå ñaàu thaáp xuoáng hôn thaân ngöôøi 150, ñaët NKQ xong, bôm tuùi hôi vaø quay baøn veà vò tri bình thöôøng. 4/ Ngoaøi ra coøn moät soá kyõ thuaät ñaët NKQ khaùc nhö: - Ñaët NKQ ñöôøng muõi coù ñeøn soi thanh quaûn. - Ñaët NKQ moø qua muõi. 6 - Ñaët NKQ vôùi gaây teâ qua maøng giaùp nhaãn vaø gaây teâ löôõi haàu. - Ñaët NKQ vôùi oáng soi meàn (b/n coù chaán thöông coät soáng coå, nhöõng b/n ñaët NKQ khoù...). - Ñaët NKQ hai noøng. 7 8 RUÙT OÁNG NKQ. - Beänh nhaân coù phaûn xaï tænh (phaûn xaï vuøng thanh khí quaûn: ho, saëc, khoù chòu vôùi oáng NKQ), - Hoâ haáp vaø tuaàn hoaøn oån ñònh, töï thôû toát. - Khoâng coù caùc yeáu toá nguy cô (chaûy maùu, taéc ñaøm...). - Huùt saïch trong khí quaûn, huùt saïch trong mieäng haàu, sau ñoù cho beänh nhaân thôû oxy 3-5 phuùt. - Chuaån bò saün duïng cuï ñeå ñaët laïi (chuaån bò nhö ñaët môí). - Tröôùc khi ruùt duøng Ambu boùp taïo aùp löïc döông, ñoàng thôøi ruùt nheï nhaøng. - Ruùt xong phaûi quan saùt kyõ beänh nhaân: neáu co thaét thanh quaûn (khoù thôû, ngöng thôû, tím taùi...), phaûi ñaët laïi NKQ ngay. TAI BIEÁN DO ÑAËT NKQ. A/ TÖÙC THÔØI: - Phaûn xa ïñoái giao caûm coù theå gaây ngöng tim ngay, xöû trí: ñaám maïnh vaøo vuøng tröôùc tim nhieàu laàn, tieáp tuïc boùp boùng Ambu qua oáng NKQ vôùi oxy 100%, thöïc hieän caáp cöùu ngöng tim. - Raùch moâi, gaõy raêng, raùch löôõi, raùch haàu. chaûy maùu do chaán thöông hoïng, naép thanh moân… - Söng phuø daây thanh aâm - thanh quaûn. - Xeïp phoåi do ñaët saâu vaøo pheá quaûn moät beân. - Nhieãm khuaån phoåi pheá quaûn sau 24 giôø (thöôøng do Gram aâm). - Ñöôøng muõi, ngoaøi nhöõng tai bieán treân coøn coù theå: * Chaûy maùu cam. * Vieâm xoang sau 2-3 ngaøy, soát, chaûy nöôùc muõi nhieàu, coù muû. B/ LAÂU DAØI. - U haït ôû daây thanh aâm gaây khaøn tieáng. - Heïp khí quaûn (5 - 10 naêm sau) do tuùi hôi bôm quaù caêng laøm cheøn eùp thanh khí quaûn gaây hoaïi töû, laâu ngaøy gaây seïo heïp. 9 KHAÅU KÍNH CUÛA OÁNG NKQ ÑOÁI VÔÙI TREÛ EM Tuoåi Caân naëng Ñöôøng kính trong Sô sinh < 3 kg 3-4 kg 2,5 mm 3 mm 1 tuoåi 2 3 5 6 7 8T- 10T 12 Töø 6 – 12,5 kg 12,5 – 15 kg 15 – 17,5 17,5 – 20 20 – 22,5 22,5 – 25 25 – 35 35 – 40 4 4,5 5 5 5,5 5,5 6 6,5 Caâu hoûi 1. Moät B/n voâ CC trong tình traïng lô mô – daõy duïa – suy hoâ haáp, thaân nhaân khai b/n môùi aên xong trong voøng 4 giôø. Coù chæ ñònh ñaët noäi khí quaûn caáp cöùu, tröôùc khi ñaët noäi khí quaûn bs caàn laøm ngay: A/ Ñaët sonde da daøy. B/ Cho b/n thôû oxy qua mask. C/ Chích thuoác nguû, thuoác giaõn cô. D/ Ñeå b/n ñaàu thaáp 15o so vôùi thaân ngöôøi. • Caâu naøo sai: A 10 MÔÛ KHÍ QUAÛN I. Muïc ñích: - Taïo moät ñöôøng daãn khí ngaén hôn laøm giaûm khoaûng chết sinh lyù, töø 150ml (neáu thôû muõi) xuoáng coøn 75ml. - Laøm taêng hieäu quaû cuûa vieäc ho vaø huùt ñôøm cho ngöôøi beänh. Môû khí quaûn coøn laøm cho ngöôøi beänh vaãn noùi chuyeän, aên uoáng bình thöôøng trong khi vaãn thôû töï nhieân. II. Chæ ñònh: - Thoâng khí nhaân taïo daøi ngaøy quaù moät tuaàn. - Chít heïp khí quaûn do phuø thanh moân vaø thanh quaûn, polype thanh quaûn, baïch haàu thanh quaûn coù nhieàu maøng giaû, co thaét thanh quaûn döõ doäi. - Taéc pheá quaûn do đàm (xeïp phoåi), öù ñoïng đàm daõi, hít phaûi dòch vò, phaûi röûa pheá quaûn, ñaët noäi khí quaûn huùt đàm khoâng hieäu quaû. - Moät soá veát thöông vuøng mieäng nhö gaõy xöông haøm, ..... Treû em: heát söùc haïn cheá môû khí quaûn vì hay gaây tai bieán heïp khí quaûn veà sau. III. Choáng chæ ñònh: - Phaãu thuaät vuøng coå. - Vieâm trung thaát. - Roái loaïn ñoâng maùu. - Tuyeán giaùp quaù to (choáng chæ ñònh töông ñoái). HUÙT DÒCH KHÍ QUAÛN I. Muïc ñích: Khai thoâng ñöôøng hoâ haáp bò taéc ngheõn do đàm, dòch, baèng moät oáng thoâng noái vôùi moät maùy huùt, ñöa qua oáng noäi khí quaûn hoaëc oáng môû khí quaûn. Ñoâi khi phaûi duøng ñeán oáng soi meàm. II. Kyõ thuaät: - OÁng huùt baèng cao su hay chaát deûo meàm, daøi khoaûng 30 – 35cm, ñöôøng kính trong 2 – 3mm. - Thaày thuoác duøng kìm Kocher keïp ñaàu oáng thoâng ñöa nhanh qua oáng noäi khí quaûn cho ñeán khi beänh nhaân coù phaûn xaï ho thì môû maùy huùt, roài töø töø keùo oáng thoâng ra ngoaøi, vöøa keùo vöøa xoay ñaàu oáng thoâng. Haïn cheá khoâng ñaåy ñi ñaåy laïi. - Huùt theo 3 tö theá: Î Ñaàu beänh nhaân ngöûa huùt ôû pheá quaûn goác. Î Nghieâng phaûi huùt pheá quaûn traùi. Î Nghieâng traùi huùt pheá quaûn phaûi. - Moãi ñôït khoâng quaù 2 phuùt, moãi laàn huùt khoâng quaù 30 giaây (chuù yù tröôùc vaø sau huùt cho beänh nhaân thôû oxy 100% trong vaøi phuùt hoaëc caøi ôû maùy thôû vôùi FiO2 100%). 11