Tài liệu Bài giảng Đại cương về chẩn đoán và điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới – Nguyễn Vân Anh: ĐẠI CƯƠNG VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
SUY TĨNH MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
HỘI NGHỊ TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN
THỨ XVI
BS NGUYỄN VÂN ANH
VIỆN TIM MẠCH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHÁI NIỆM
• Suy tĩnh mạch mạn tính: tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh
mạch chi dưới do suy các van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch
nông và/hoặc hệ tĩnh mạch sâu,có thể kèm theo thuyên tắc
tĩnh mạch hoặc không.
• Giãn tĩnh mạch: là biến đổi bất thường về giải phẫu, đặc trưng
bởi sự giãn bệnh lý (>3mm) của một hoặc nhiều tĩnh mạch
nông.
• Giãn tĩnh mạch mạng nhện,dạng lưới:Giãn các tĩnh mạch nhỏ
rất nông trong da (<1mm) hoặc dưới da.
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ
Nghiên cứu VCP (Vein Consult Program):
• Thế giới: 80%
• Việt Nam: 62%
Tỷ lệ STMMT ở người trưởng thành: 1 - 40% ở nữ, 1 – 17% ở nam (tỷ lệ 3 nữ/1 nam).
Hoa Kz: 6 – 7 triệu người bị suy tĩnh mạch.
Khoảng 1% dân số bị loét chi dưới do nguyên nhân TM.
Vấn đề sức khỏe và xã hội trầm trọng:
Pháp: Kinh phí điều trị suy tĩnh...
45 trang |
Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 03/07/2023 | Lượt xem: 429 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem trước 20 trang mẫu tài liệu Bài giảng Đại cương về chẩn đoán và điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới – Nguyễn Vân Anh, để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
ĐẠI CƯƠNG VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
SUY TĨNH MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
HỘI NGHỊ TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN
THỨ XVI
BS NGUYỄN VÂN ANH
VIỆN TIM MẠCH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHÁI NIỆM
• Suy tĩnh mạch mạn tính: tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh
mạch chi dưới do suy các van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch
nông và/hoặc hệ tĩnh mạch sâu,có thể kèm theo thuyên tắc
tĩnh mạch hoặc không.
• Giãn tĩnh mạch: là biến đổi bất thường về giải phẫu, đặc trưng
bởi sự giãn bệnh lý (>3mm) của một hoặc nhiều tĩnh mạch
nông.
• Giãn tĩnh mạch mạng nhện,dạng lưới:Giãn các tĩnh mạch nhỏ
rất nông trong da (<1mm) hoặc dưới da.
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ
Nghiên cứu VCP (Vein Consult Program):
• Thế giới: 80%
• Việt Nam: 62%
Tỷ lệ STMMT ở người trưởng thành: 1 - 40% ở nữ, 1 – 17% ở nam (tỷ lệ 3 nữ/1 nam).
Hoa Kz: 6 – 7 triệu người bị suy tĩnh mạch.
Khoảng 1% dân số bị loét chi dưới do nguyên nhân TM.
Vấn đề sức khỏe và xã hội trầm trọng:
Pháp: Kinh phí điều trị suy tĩnh mạch ~ 2,6% tổng chi phí cho ngành y tế.
Hoa Kz: 1 tỷ USD/năm để điều trị loét mạn tính.
The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins. Ann Epidemiol
2005;15:175-184
Bình thường, máu từ chân trở về tim
1. Nhờ lực đẩy ở chân lúc đi lại
1. Do hệ thống tĩnh mạch gan bàn chân
2. Do sự co bóp khi co cơ bắp chân và đùi
2. Nhờ lực hút tạo ra khi hít thở
3. Nhờ hệ thống van trong lòng tĩnh mạch ngăn ngừa máu không trào
ngược xuống dưới
Khi 1 trong 3 cơ chế trên bị hạn chế:
máu không trở về tim được
ứ đọng máu tại tĩnh mạch chân
gây nên bệnh suy tĩnh mạch mạn tính
TM NÔNG
GIÃN TĨNH MẠCH DẠNG LƯỚI
MAO TĨNH MẠCH MẠNG NHỆN
GIÃN TĨNH MẠCH
NÔNG
MỘT SỐ THUẬT NGỮ
TM XUYÊN TM SÂU
DÒNG TRÀO NGƯỢC TĨNH MẠCH
CƠ CHẾ GÂY BỆNH
Adapted from Bergan JJ et al. N Engl J Med 2006;355:488-498 and from Vincent JR et al. J Vasc Surg 2011;54:62S-69S.
Triệu chứng và biểu hiện lâm sàng
Tăng
tính thấm mao mạch
Dòng trào ngược
ở vi van
Hoại tử mô da
trên mao mạch
Biến đổi cấu trúc
van &
thành tĩnh mạch
Tăng áp lực mao mạch
Tăng áp lực TM
VIÊM
V
ò
n
g
lu
ẩ
n
q
u
ẩ
n
Khởi phát
YẾU TỐ NGUY CƠ
NGUYÊN NHÂN SUY TĨNH MẠCH
NGUYÊN NHÂN TIÊN PHÁT NGUYÊN NHÂN THỨ PHÁT
1.Giãn tĩnh mạch vô căn: Do những bất
thường về mặt di truyền và/hoặc huyết
động của hệ tĩnh mạch nông gây ra.
2.Suy tĩnh mạch sâu tiên phát: Do bất
thường về giải phẫu (bờ tự do của van quá
dài gây ra sa van, hoặc do giãn vòng van).
1.Hội chứng hậu huyết khối.
2.Dị sản tĩnh mạch: thiếu hụt hoặc thiểu
sản van tĩnh mạch ( nông /sâu) bẩm sinh,
dị sản tĩnh mạch có kèm theo hoặc không
rò động – tĩnh mạch.
3.Bị chèn ép: Khối u, h/c Cockett
4.Bị chèn ép về mặt huyết động: có thai,
thể thao.
CHẨN ĐOÁN
Hỏi bệnh
• Tiền sử bệnh l{, gia đình, các YT nguy cơ
• Dấu hiệu cơ năng: tê bì, kiến bò, chuột rút, phù về chiều
Khám lâm sàng
• Khám ngoài da: NHÌN – SỜ - NGHE.
• Các nghiệm pháp thăm dò
Chẩn đoán phân biệt
- Giãn TM chi dưới ở vận động viên
- Dị dạng mạch máu bẩm sinh
- Bệnh l{ về xương khớp, thần kinh
- Bệnh động mạch chi dưới
Thăm dò cận lâm sàng
- Không xâm nhập: siêu âm Doppler
- Xâm nhập: chụp cản quang hệ tĩnh mạch
Thñ thuËt Schwartz.
Thñ thuËt Trendelenburg
CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM
Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch nông trên lâm sàng, có thể có triệu chứng hoặc không.
Bệnh nhân không có giãn tĩnh mạch nông quan sát thấy trên lâm sàng, nhưng có các dấu hiệu nghi ngờ do
tăng áp lực tĩnh mạch: phù, tê bì, chuột rút về đêm
Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật hoặc can thiệp điều trị suy tĩnh mạch:
Siêu âm lập bản đồ tĩnh mạch
Siêu âm hướng dẫn thủ thuật điều trị
Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch dạng lưới hoặc mạng nhện trên da
Siêu âm Doppler nên là thăm dò cận lâm sàng đầu tiên đƣợc chỉ định để
chẩn đoán STMMT chi dƣới
I IIa IIb III
Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum
J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SUY VAN TĨNH MẠCH
Dòng trào ngược tĩnh mạch tự nhiên hoặc khi làm các nghiệm pháp
(Valsalva, bóp cơ) là dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán:
Trên Doppler màu: Tín hiệu màu đảo ngược từ màu xanh sang màu đỏ (hoặc
ngược lại)
Trên Doppler xung: Sự đảo chiều dòng chảy, và thời gian kéo dài của phổ Doppler:
• Trên 500 ms với các tĩnh mạch hiển, và TM sâu cẳng chân
• Trên 1000 ms với TM đùi và khoeo
Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs:
UIP consensus document. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:83-92
PHÂN LOẠI
PHÂN LOẠI CEAP (1994)
1. C : Lâm sàng (Clinic manifestions)
2. E : Nguyên nhân: bẩm sinh/tiên/thứ phát (Etiologic factors)
3. A : Vị trí giải phẫu (Anatomic distributions)
4. P : Bệnh sinh: trào ngược hoặc/và tắc nghẽn (physiopathologic findings)
→ Phân loại CEAP đƣợc áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới
→ Hiện tại vẫn sử dụng trong thực hành lâm sàng
PHÂN LOẠI CEAP NÂNG CAO (2004)
→ Mô tả rõ về bệnh hơn so với phân loại CEAP kinh điển
(định khu giải phẫu, bổ sung nhưng không xác định được bệnh sinh hay
ng/nhân)
→ Chủ yếu áp dụng trong các nghiên cứu lâm sàng
Eklöf B et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders JVS 2004
• C : Lâm sàng
PHÂN LOẠI CEAP nâng cao
(A): không triệu chứng
(S): có triệu chứng
C1 C2 C3
C6 C5 C4
Phân loại nguyên nhân
EC
Bẩm sinh
EP Tiên phát
ES Thứ phát (sau HKTM)
EN Không xác định đƣợc nguyên nhân tĩnh mạch
E: NGUYÊN NHÂN
Phân loại giải phẫu
AS
Tĩnh mạch nông
AD Tĩnh mạch sâu
AP Tĩnh mạch xuyên
AN Vị trí tĩnh mạch không xác định
A: GIẢI PHẪU
Đánh số từ 1 – 18: Quy ước theo từng tĩnh mạch tương ứng
A: GIẢI PHẪU (tiếp)
Mã Tên tĩnh mạch Mã Tên tĩnh mạch
1 TM mạng nhện, TM dạng lƣới 10 TM tiểu khung
2 TM hiển lớn trên khoeo 11 TM đùi chung
3 TM hiển lớn dƣới khoeo 12 TM đùi sâu
4 TM hiển nhỏ 13 TM đùi nông
5 TM ngoài hệ tĩnh mạch hiển 14 TM khoeo
6 TM chủ dƣới 15 TM ở cẳng chân: Chày trƣớc, chày sau,
mác
7 TM chậu chung 16 TM cơ: TM cơ bụng chân trong, TM cơ dép,
các TM khác.
8 TM chậu trong 17 TM xuyên vùng đùi
9 TM chậu ngoài 18 TM xuyên vùng cẳng chân
Phân loại sinh bệnh học
PR
Trào ngƣợc
PO Tắc nghẽn
PR,O Trào ngƣợc và tắc nghẽn
PN Không xác định đƣợc bệnh sinh
P: SINH BỆNH HỌC
Các phương pháp điều trị
Tuân thủ thói quen
sinh hoạt ngừa bệnh
Băng thun
Vớ tĩnh mạch
Uống thuốc
trợ tĩnh mạch
Laser, RFA, tiêm xơ,
phẫu thuật
CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ
Guidelines quốc tế
Hướng dẫn điều trị suy tĩnh mạch mạn tính
(04/ 2014)
CÁC BIÊN PHÁP ĐIỀU TRỊ
Giãn mao mạch
dạng lưới
Giãn tĩnh mạch
Phù
Loạn dưỡng da Vết loét
đã lành
Vết loét đang
tiến triển
Tiêm xơ
Thuốc bôi da
Phẫu thuật
C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6
Can thiệp nội TM
Gloviczki P, Yao JST. Handbook of Venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum.
Agus GB, Allegra C, Arpaia G, et al. Int Angiology. 2001;20(suppl 2 to issue n°2):1-73.
Lyseng-Williamson K, Perry C. Drugs. 2003;63:71-100.
Tất áp lực, băng ép
Nội khoa, tập luyện
Chỉ định Thuốc trợ tĩnh mạch Khuyến cáo Bằng chứng Mã
Giảm triệu chứng
Bệnh nhân C0s – C6s
MPFF (Daflon 500)
Diosmin ko vi hạt
Rutins
Dịch chiết hạt dẻ ngựa
MẠNH
Yếu
Yếu
Yếu
TRUNG BÌNH
Ít
Trung bình
Ít
1B
2C
2B
2B
Lành vết loét
Bệnh nhân C6s
kết hợp liệu pháp áp lực/ phẫu
thuật
(Coleridge Smith, 2009)
MPFF (Daflon 500)
MẠNH
TRUNG BÌNH
1B
I IIa IIb III MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO
THUỐC TĂNG CƢỜNG TRƢƠNG LỰC TM
International Angiology 2014
I IIa IIb III Tất áp lực/băng chun áp lực là chỉ định hàng đầu để điều trị loét do
nguyên nhân tĩnh mạch.
TẤT ÁP LỰC, BĂNG CUỐN ÁP LỰC
Điều trị áp lực không phải là chỉ định ưu tiên cho BN suy TM hiển có
chỉ định can thiệp điều trị.
Tất áp lực/băng chun áp lực được chỉ định phối hợp với can
thiệp/phẫu thuật TM nông đề phòng loét tái phát.
I IIa IIb III
Guidelines of the American venous forum, 2007
I IIa IIb III
ĐIỀU TRỊ BĂNG ÉP
1. Can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch
a. Sử dụng laser nội tĩnh mạch (EVLA) 35 RCT’s
b. Sử dụng sóng có tần số radio (RFA) 13 RCT’s
c. Sử dụng hơi nội tĩnh mạch (EVSA) 1 RCT
2. Can thiệp bằng liệu pháp hóa học
a. Tiêm xơ dưới hướng dẫn siêu âm(UGFS) 11 RCT’s
b. Sử dụng keo cyanoacrylate nội tĩnh mạch No RCT
3. Can thiệp bằng liệu pháp hóa cơ học
a. ClariVein® No RCT
4. Can thiệp bằng liệu pháp nhiệt hóa học
a. LAFOS® No RCT
31
CÁC PHƢƠNG PHÁP CAN THIỆP
32
Thời gian phục hồi sau can thiệp ngắn
Tác dụng phụ sau can thiệp ít (ít đau, bỏng rát), sớm trở về hoạt động bình thường
Kết quả trung hạn và dài hạn của can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch ít nhất cũng tương
tự như kết quả phẫu thuật kinh điển
Can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch
ĐIỀU TRỊ NHIỆT NỘI TĨNH MẠCH
• NGUYÊN LÝ: Phóng thích một năng lượng nhiệt vừa đủ vào trong lòng tĩnh mạch để phá hủy
tĩnh mạch bằng những phản ứng sinh lý không thể đảo ngược.
• PHƯƠNG PHÁP:
- Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng sóng radio cao tần
- Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng laser
Phương pháp can thiệp: luồn sợi đốt laser/RF qua da vào lòng TM dưới hướng dẫn của siêu
âm.
Can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch (tiếp)
CHỈ ĐỊNH
• Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính:
– Có triệu chứng lâm sàng: tê bì, chuột rút, phù
– Phân loại lâm sàng (CEAP) từ C2 → C6
• Có dòng trào ngược tĩnh mạch hiển phát hiện trên siêu âm Doppler
• Đáp ứng kém với điều trị nội khoa
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI
1. Bệnh nhân không có khả năng đi lại
2. Huyết khối TM sâu chi dưới
3. Có thai
4. Dị dạng động tĩnh mạch
CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI
1. Suy tĩnh mạch sâu chi dưới
2. Tĩnh mạch ở quá nông
(< 5 mm tính từ mặt da)
3. Kích thước tĩnh mạch quá nhỏ (< 3 mm)
4. BN đang dùng thuốc chống đông
Chọc tĩnh mạch dưới hướng
dẫn của siêu âm
Luồn desilet và dây dẫn
(guidewire) dưới hướng dẫn
siêu âm
Luồn sợi đốt RF hoặc laser
(cách quai tĩnh mạch hiển
2 cm)
Gây tê xung quanh tĩnh mạch
dưới hướng dẫn siêu âm
Tiến hành đốt
bằng RF hoặc
laser
QUY TRÌNH THỰC HIỆN
37
Thời gian phục hồi sau can thiệp ngắn
Ít tác dụng phụ (ít đau, tê, bỏng rát), sớm quay trở về hoạt động bình thường.
Rẻ hơn so với phẫu thuật và can thiệp nhiệt nội tĩnh mạch
Kết quả trung hạn và dài hạn của tiêm xơ ít hiệu quả hơn so với phẫu thuật, can
thiệp nhiệt do hiện tượng tái thông (Nghiên cứu PREVAIT). Tuy nhiên có thể tiếp tục
gây xơ, với ưu điểm là rẻ tiền, nhanh chóng, đơn giản và hiệu quả.
Can thiệp bằng tiêm xơ
ĐIỀU TRỊ STMCD BẰNG TIÊM XƠ
1. NGUYÊN LÝ
• Tiêm một chất gây xơ vào trong tĩnh mạch nông. Chất này gây tổn thương nội mạc và
thành phần lân cận của lớp trung mạc, dẫn đến hình thành huyết khối làm tắc lòng tĩnh
mạch bị suy.
2. CHỈ ĐỊNH
• Suy thân tĩnh mạch hiển, với điều kiện tĩnh mạch giãn không quá 1 cm.
• Suy các tĩnh mạch xuyên, có thể gây giãn tĩnh mạch tái phát nếu không điều trị.
• Giãn các tĩnh mạch bàng hệ của hệ tĩnh mạch hiển, với điều kiện đã điều trị tình trạng
giãn và suy của hệ tĩnh mạch hiển đó.
Can thiệp bằng tiêm xơ (tiếp)
;0,25%; 2%;3%
40
Hiện tại, chưa có mức độ khuyến cáo đối với:
Can thiệp hơi nội tĩnh mạch
Can thiệp bằng keo Cyanoacrylate
Can thiệp bằng vi sóng (Microwave)
ClariVein®
Các can thiệp khác, có bảo tồn thân tĩnh mạch hiển
MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO
CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP NỘI TĨNH MẠCH
I IIa IIb III
Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch bằng sóng có tần số radio (RF)
hoặc laser
I IIa IIb III
Tiêm xơ dưới hướng dẫn của siêu âm
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA STMCD
A, Phẫu thuật stripping
– Lấy bỏ toàn bộ tĩnh mạch hiển bị suy (tĩnh mạch hiển lớn hoặc hiển nhỏ), kèm theo cắt bỏ quai tĩnh mạch
hiển, có thể phối hợp thắt hoặc cắt các tĩnh mạch xuyên bị suy.
B, Phẫu thuật CHIVA (chirurgie vasculaire ambulatoire).
– Dựa vào bản đồ tĩnh mạch chi dưới với đánh dấu tỉ mỉ vị trí tĩnh mạch có dòng trào ngược, (bằng siêu âm
Doppler), thắt hoặc cắt bỏ những vị trí tĩnh mạch là nguyên nhân gây ra sự trào ngược, trong khi bảo tồn
tối đa tĩnh mạch hiển.
C, Phẫu thuật Muller (phlebectomy)
– Được chỉ định trong những trường hợp giãn các nhánh tĩnh mạch nông bàng hệ thuộc hệ tĩnh mạch hiển
hoặc không, với điều kiện đã điều trị triệt để suy tĩnh mạch hiển.
I IIa IIb III
BN suy tĩnh mạch hiển lớn có triệu chứng có thể được chỉ định lấy
bỏ quai TM hiển lớn và phẫu thuật stripping.
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Bệnh nhân sau phẫu thuật được chỉ định băng ép để tránh nguy cơ
tụ máu.
I IIa IIb III
J Vasc Surg 2011; 53: 2S – 48S
I IIa IIb III
BN suy tĩnh mạch hiển nhỏ có triệu chứng được chỉ định lấy bỏ quai
TM hiển lớn và phẫu thuật stripping.
Phẫu thuật stripping
Tạo lập van TM mới
Kỹ thuật MALETI
Dùng dụng cụ gây tách thành nội mạc của tĩnh mạch.
Tạo hình thành van tĩnh mạch mới gắn vào thành tĩnh mạch.
Có thể ứng dụng trong hội chứng hậu HK.
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- bai_giang_dai_cuong_ve_chan_doan_va_dieu_tri_suy_tinh_mach_m.pdf