Bài giảng Đại cương về các phương pháp vô cảm – Lê Hữu Bình

LOGO BS LÊ HỮU BÌNH ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP VƠ CẢM MỤC TIÊU Phân biệt được những phương pháp vơ cảm thơng thường. Trình bày được những thuận lợi, bất lợi của các phương pháp vơ cảm. Lựa chọn phương pháp vơ cảm thích hợp khi gây mê-phẫu thuật. William Green Morton (16/10/1846) A.E. Guedel Năm 1920: Pr. Arthur E. Guedel mô tả triệu chứng.  Ngơn ngữ triết học Hy lạp: “Anesthesia” cĩ nghĩa tác dụng gây ngủ của cây Mandragora (cây khoai ma thuộc họ cà).  Trong cuốn từ điển "Bailey's An Universal Etymological English Dictionary" (1721) định nghĩa chữ “Anesthesia” là giảm cảm giác.  Trong cuốn "Encyclopedia Britannica" (1771) của Anh lại định nghĩa là mất tri giác. ĐỊNH NGHĨA  Oliver Wendell Homlmes sử dụng “Anesthesia” để biểu thị một tình trạng gây ngủ mà cĩ thể làm mất cảm giác đau. “ANESTHESIA” 21/11/1846 ĐỊNH NGHĨA ĐỊNH NGHĨA  Vơ cảm (Anesthesia): Phương pháp ngăn chặn hoặc cắt đứt các xung động của dẫn truyền thần kinh hướng tâm làm giảm, mất một phần hoặc tồn bộ cảm nhận đau một cách tạm thời. Vơ cảm = mất cảm giác ± mất ý thức ± dãn cơ + an tồn CÁC PP VƠ CẢM ĐỊNH NGHĨA Gây mê tồn thân là phương pháp làm cho BN mất tri giác và mất cảm giác đau tạm thời cĩ hồi phục bằng dược chất. CƠ CHẾ GÂY MÊ  CƠ CHẾ LÝ HOÁ: Meyer (1898 ), Overton (1901 ). - Tính tan trong mỡ => Tính thấm màng tế bào  CƠ CHẾ SINH LÝ HÓA THẦN KINH: Larabee, Posternak và Richards ( 1940s ). - Ngăn chận dẫn truyền thần kinh, nơi tiếp hợp ( thần kinh-cơ ), chất Acetylcholine ( Trước  Sau ) CÁC THUYẾT CHƯA GIẢI THÍCH THỎA ĐÁNG. CÁC MỨC ĐỘ MÊ Theo Guedel và Gillespie:  Thời kỳ I - thời kỳ giảm đau: từ lúc bắt đầu gây mê đến khi BN mất ý thức.  Thời kỳ II – thời kỳ kích động: từ lúc BN mất ý thức đến lúc xuất hiện dạng hơ hấp đều đặn và mất phản xạ mi mắt.  Phản ứng của BN khơng cịn được kiềm chế.  Khơng nên kích thích BN trong thời kỳ này sẽ gây phản ứng nguy hiểm.  Thời kỳ III – thời kỳ phẫu thuật: từ lúc xuất hiện dạng hơ hấp đều đặn cho đến lúc BN ngưng thở tự nhiên hồn tồn.  Hầu hết các PT thực hiện an tồn trong thời kỳ này.  Thời kỳ này cịn được chia thành 4 độ, tuỳ theo yêu cầu và mức độ co kéo của PT mà điều chỉnh mức độ mê.  Thời kỳ IV – thời kỳ ngộ độc: từ lúc BN ngưng thở tự nhiên đến khi truỵ tim mạch hồn tồn và cĩ thể dẫn đến tử vong nếu khơng hạ độ mê kịp thời. CÁC MỨC ĐỘ MÊ CÁC GĐ GÂY MÊ TIỀN MÊ Từ lúc chuẩn bị đến khi bắt đầu cho thuốc mê vào cơ thể BN Mục đích: giúp BN an tâm, bớt lo lắng, giảm phản xạ bất lợi, giảm tai biến, giảm thuốc mê sử dụng.  Phương tiện: chuẩn bị tâm lý, thuốc an thần, giảm tiết dịch dạ dày, chống nơn ĩi, chống co thắt khí phế quản Từ lúc cho thuốc mê đến khi BN đạt độ mê thích hợp cho phẫu thuật.  Mục đích: BN đạt độ mê + giảm đau + dãn cơ thích hợp, đặt các phương tiện hỗ trợ hoặc kiểm sốt hơ hấp  Phương tiện: thuốc giảm đau, thuốc mê, dãn cơ, mặt nạ giúp thở, ống nội khí quản, mặt nạ thanh quản, máy thở  Gđ này BN dễ cĩ những phản ứng bất thường hạn chế tối đa những kích thích. KHỞI MÊ Từ lúc BN đạt độ mê thích hợp đến khi ngưng cung cấp thuốc mê Mục đích: duy trì độ mê + giảm đau + dãn cơ trong thời gian phù hợp với yêu cầu phẫu thuật và tình trạng BN  Phương tiện: thuốc giảm đau, thuốc mê, dãn cơ cĩ thời gian tác dụng phù hợp. DUY TRÌ MÊ Từ lúc ngưng thuốc mê đến khi BN tỉnh hồn tồn  Mục đích: BN hồi phục ý thức và các phản xạ một cách an tồn  Phương tiện: giảm đau và cung cấp oxy phù hợp, theo dõi hết td của dãn cơ, giữ BN ở tư thế an tồn, phương tiện cấp cứu tim mạch hơ hấp sẵn sàng  Gđ này cũng dễ cĩ những tai biến khi hồi phục chưa hồn tồn ý thức, thuốc giảm đau,dãn cơ, tai biến tim mạch, hơ hấp, cần theo dõi sát THỐT MÊ CÁC KỸ THUẬT GÂY MÊ GÂY MÊ HƠ HẤP GÂY MÊ TĨNH MẠCH GÂY MÊ PHỐI HỢP GÂY MÊ HƠ HẤP Dùng thuốc mê thể khí hoặc thể lỏng bốc hơi, trộn lẫn với dưỡng khí, cung cấp cho BN bằng dụng cụ đường thở như mặt nạ mặt, mặt nạ thanh quản, ống nội khí quản,... Bệnh nhân Ống chữ T, Y Khí trời Khí mê + O 2 HỆ THỐNG HỞ HỒN TỒN Mặt nạ Schimmelbusch Hệ thống nửa hở Hệ thống nửa hở Ưu điểm:  Ít cản trở sự thơng khí.  Khoảng chết của hệ thống thấp hơn hệ thống thở lại (hệ thống kín)  Hệ thống đơn giản, dễ chế tạo và rẻ tiền.  Làm sạch khí mê nhanh hơn sau gây mê.  Khơng gây tăng CO2 cho bệnh nhân. Hệ thống nửa hở Nhược điểm:  Mất năng lượng do mang theo hơi nước và nhiệt độ hạ thân nhiệt.  Thải thuốc mê nhiều trong phịng mổ ơ nhiễm mơi trường.  Lâu ngủ hơn so với gây mê kín và thuốc mê sd nhiều hơn.  Cĩ thể gây nhược thán. Hệ thống nửa kín HỆ THỐNG KÍN HỒN TỒN Hệ thống kín hồn tồn  Ưu điểm:  Khơng làm ơ nhiễm mơi trường.  Tiết kiệm được khí mê.  Ít gây nhược thán.  Khơng gây mất thân nhiệt.  Khơng gây cháy nỗ do hỗn hợp khí mê và oxy.  Nhược điểm:  Cĩ thể gây ưu thán nếu bình vơi sơ đa hđ kém.  Tăng thân nhiệt nếu GM ở nhiệt độ phịng cao. Ống nội khí quản Ống nội khí quản Ống nội khí quản hai nòng Tư thế đặt NKQ ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN. Vị trí lưỡi đèn (cong) Vị trí lưỡi đèn (thẳng) Mask thanh quản Đặt mask thanh quản GÂY MÊ TĨNH MẠCH Sử dụng thuốc mê tĩnh mạch tiêm hoặc truyền tĩnh mạch. Người bệnh cĩ thể tự thở hay được giúp thở bằng các dụng cụ đường thở với khơng khí hay dưỡng khí nhưng khơng dùng thuốc mê qua đường hơ hấp Medical Master TCI / Diprifusor Graseby 3500 / Diprifusor GÂY MÊ TĨNH MẠCH THEO NỒNG ĐỘ ĐÍCH (TCI) PHỐI HỢP : Dùng Nhiều Thứ Thuốc CÂN BẰNG : Hợp Lý ( Tỉ Lệ ) Thuốc ĐẠT ĐƯỢC: - AN THẦN - NGỦ MÊ - BỚT ĐAU - DÃN CƠ - AN TOÀN GÂY MÊ PHỐI HỢP, CÂN BẰNG GÂY TÊ : THUẬN LỢI Đối với BN • Tránh biến chứng gây mê • Giảm PONV. • Giảm đau hp tốt. • Thời gian hồi tỉnh ngắn. • Khả năng giao tiếp với nhân viên trong pt. • Cĩ khả năng quan sát pt.. • Cử động sớm. Đối với PTV • Khả năng đánh giá chính xác chức năng trước kết thúc pt. • Phối hợp với BN trong một số pt. Đối với BV • Chuyển trực tiếp đến đơn vị hồi tỉnh gđ 2. • Thời gian hồi tỉnh ngắn. • Giảm chăm sĩc điều dưỡng. • Giảm chi phí điều trị. GÂY TÊ VÙNG: BẤT LỢI Thời gian dài hơn: • Thảo luận với BN. • Quá trình thực hiện. • Khởi phát chậm. • Block khơng hồn tồn cần bổ sung thêm thuốc tê hoặc gây mê. Địi hỏi sự hợp tác của BN và PTV. Nguy cơ đau đầu sau gây tê tủy sống. Cĩ thể gây bí tiểu và chậm xuất viện (gây tê thần kinh trung ương) CÁC PP GÂY TÊ 1. GÂY TÊ BỀ MẶT ( NIÊM MẠC, DA) 2. GÂY TÊ TẠI CHỖ 3. GÂY TÊ TĨNH MẠCH VÙNG 4. GÂY TÊ THÂN THẦN KINH 5. GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG 6. GÂY TÊ TỦY SỐNG ... Tê bề mặt  Áp dụng cho niêm mạc và da mỏng.  Đv niêm mạc cĩ 2 cách áp dụng:  Xịt (spray) vào vùng định mổ.  Hoặc tẩm bơng thuốc tê lên vùng định mổ, thường hay áp dụng với cắt polype mũi...  Thuốc tê hay dùng lidocain nồng độ 5%, 10%.  Thuốc tê chỉ thấm đến độ sâu dưới 5mm. Tê từng lớp  Khi định mổ ở vùng nào thì gây tê ở vùng đĩ, tê từng lớp đi từ nơng đến sâu, vừa mổ vừa gây tê.  Mũi kim bao giờ cũng đi trước lưỡi dao.  Nên tơn trọng thời gian để thuốc ngấm và phát huy tác dụng. Tê thân thần kinh  Là đưa thuốc tê vào vùng cĩ thân thần kinh làm ức chế xung động thần kinh cả vùng chi phối bị mất cảm giác.  Các loại gây tê như: tê đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh toạ,... Upper limb BLOCKS Interscalene block Supraclavicular blocks Infraclavicular blocks Axillary block Handbook of Regional Anesthesia (ESRA) 2007 Lower limb BLOCKS  Lumbar plexus block  Iliofascial block Obturator block  Sciatic blocks  Ankle blocks Handbook of Regional Anesthesia (ESRA) 2007 Gây tê tĩnh mạch vùng  Thuốc tê Lidocaine nồng độ 0,5%  Lượng tối đa 1,5 – 2mg/kg tiêm vào tĩnh mạch ở bàn tay hay bàn chân.  Đã được dùng băng thun (Esmarsch) dồn máu về thân, rồi ở gốc chi có gắn garrot hơi bơm căng với áp suất lớn hơn áp suất tâm thu.  Biến chứng: ngộ độc thuốc tê Gây tê ngoài màng cứng  Thuốc tê được tiêm vào khoang ngoài màng cứng để làm tê các rễ thần kinh ở đó.  Phương pháp gây tê này có thể đâm kim ở vùng cổ (cao nhất) đến chỗ đâm kim vùng xương cùng (thấp nhất). Tê tủy sống  Tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện, thuốc tê sẽ hòa tan trong dịch não tủy và làm tê các rễ thần kinh.  Để tránh làm tổn thương tủy sống, người ta thường chọc dò tủy sống từ đoạn thắt lưng thứ 3 trở xuống. 4 đs cụt, 5 đs cùng, 5 đs TL, 12 đs ngực, 7 đs cổ Gây tê dưới màng cứng (gây tê tủy sống) Kỹ thuật CSE CHĂM SĨC GÂY MÊ THEO DÕI ( MAC)  Là một tiến trình trong đĩ BSGM được yêu cầu cung cấp dịch vụ GM bao gồm đánh giá trước PT, chăm sĩc trong PT, và quản lý sau PT.  Trách nhiệm này bao gồm: (1) chẩn đốn và điều trị các vấn đề LS trong suốt quá trình (2) hỗ trợ các chức năng sống cịn (3) cho thuốc an thần, giảm đau, ngủ, gây mê, hoặc các loại thuốc khác cần thiết cho an tồn BN (4) hỗ trợ tâm lý và thoải mái về thể chất (5) cung cấp các dịch vụ khác khi cần thiết để hồn thành thủ thuật một cách an tồn. CHĂM SĨC GÂY MÊ THEO DÕI ( MAC) CHỌN LỰA PP VƠ CẢM CHỌN PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM Chúng ta cần dựa vào những yếu tố nào? 1. NGƯỜI BỆNH: * Thăm khám: lâm sàng, cận lâm sàng. * Bệnh cần phải mổ * Người bệnh có bệnh ngoài bệnh cần phải mổ. * Cơ địa người bệnh: hen suyển, dị ứng... * Tiền sử vô cảm: gây mê ? gây tê ? Tai biến ? 2. TÍNH CHẤT CUỘC MỔ: Thời gian phẫu thuật: lâu, mau Vùng mổ: đầu, ngực, bụng, tay, chân... Tư thế trên bàn mổ: nằm, ngồi ... Mổ nội soi, mổ mở ... Mổ nội soi: ngực, bụng, tiết niệu Mổ nội soi: bơm hơi,... CHỌN PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM 3. HOÀN CẢNH HIỆN CÓ: * Nhân sự * Máy móc... * Y dụng cụ... * Thuốc men... * Nguồn dưỡng khí CHỌN PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM