Bài giảng Đại cương bướu đường tiết niệu - Nguyễn Tuấn Vinh

ĐẠI CƢƠNG BƢỚU ĐƢỜNG TIẾT NIỆU PGS.TS. NGUYỄN TUẤN VINH NỘI DUNG  I. ĐẠI CƢƠNG  II. NGUYÊN NHÂN SINH UNG  III. GIẢI PHẪU BỆNH  IV. TẦM SỐT UNG THƢ  V. LƢỢC QUA CÁC BƢỚU TIẾT NIỆU  VI. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG  VII. ĐIỀU TRỊ I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa:  U là khối mơ tân tạo, đƣợc hình thành do sự tăng sản bất thƣờng của các tế bào, thƣờng tồn tại lâu dài (hoặc vĩnh viễn) trên sinh vật  U cĩ thể tiến triển lành tính (u lành) hoặc ác tính (ung thƣ) I. ĐẠI CƯƠNG  U lành hình thành do tế bào và mơ tăng sản quá mức bình thƣờng, thƣờng tiến triển chậm và ít khi làm chết ngƣời.  Ung thƣ là khối mơ tân tạo với những đặc điểm riêng biệt, hình thành do tế bào tăng sản quá mức bình thƣờng, phát triển rất nhanh, lan rộng hủy hoại, cĩ thể di căn khắp nơi trong cơ thể, tạo thành ung thƣ thứ phát, dễ tái phát và thƣờng gây chết ngƣời (nếu khơng đƣợc điều trị đúng và kịp thời). I. ĐẠI CƯƠNG  Đa phần bƣớu đƣờng tiết niệu là ung thƣ  Trong đĩ thƣờng gặp nhất là bƣớu tuyến tiền liệt, bƣớu bàng quang, bƣớu thận  Bƣớu tinh hồn, bƣớu niệu quản, niệu đạo và dƣơng vật hiếm gặp hơn MSCT Ung thư thận RCC UNG THƢ BỌNG ĐÁI : UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT I. ĐẠI CƯƠNG 2. Tiến triển của ung thư: Tiền ung thƣ Ung thƣ tại chỗ Ung thƣ xâm nhập Di căn I. ĐẠI CƯƠNG 3. Tác động của khối ung thư:  Gây chảy máu -> thiếu máu  Gây tiêu fibrin và DIC  Huyết khối tĩnh mạch, huyết tắc  Chèn ép mơ, tạng kế cận  Hẹp lấp tắc các đƣờng tự nhiên  Nhiễm khuẩn và hoại tử ở khối u : Bƣớu thận P xâm lấn TM chủ dƣới doạn dƣới gan. MRI II. NGUYÊN NHÂN SINH UNG: 1. Yếu tố hĩa học: khĩi thuốc lá, hydrocacbon thơm đa vịng, các dẫn xuất từ anilin và thuốc nhuộm màu, nitrosamin, kim loại nặng 2. Yếu tố vật lý 3. Kí sinh trùng: schistosoma 4. Virus: EBV, VGSV (B, C), HSV, HPV II. NGUYÊN NHÂN SINH UNG: 5. Suy giảm miễn dịch và AIDS 6. Chế độ ăn uống và các chất ơ nhiễm trong thức ăn 7. Yếu tố gen: - Bệnh Von Hipel Lindau: bệnh u di truyền liên quan đến NST số 3 gồm RCC, u mạch máu võng mạc, pheocromocytoma II. NGUYÊN NHÂN SINH UNG: - Ung thƣ TB nhú thận di truyền: đặc trƣng bởi nhú thận 2 bên, đa ổ, liên quan đến NST số 7, di truyền trội. - Ung thƣ TTL gia đình: nếu ung thƣ xuất hiện ở cả 3 thế hệ gia đình, hoặc 2 ngƣời họ hàng khi tuổi dƣới 55, liên quan giữa các NST 1, 4, 5, 7, 13 và X - Hội chứng bƣớu Wilms: bƣớu cả 2 bên chiếm 1% bƣớu Wilms Bướu Wilm III. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ Hệ thống TNM: Pierre Denoix ( BS ngƣời Pháp) T (tumor) mức độ lan rộng ( kích thƣớc) của khối u nguyên phát N(node) mức độ tổn thƣơng hạch limphơ M(metastasis) mức độ di căn xa Độ mơ học của ung thư ( grade) Mức độ biệt hĩa: rõ, vừa, khơng biệt hố, thối sản Tốc độ phát triển của khối u: ƣớc tính dựa trên số lƣợng phân bào và tình trạng tăng nhiều chất nhiễm sắctrong nhân TB Grade 1: ác tính thấp Grade 2: ác tính vừa Grade 3: ác tính cao III. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ  GPB là xét nghiệm khơng thể thiếu trong chẩn đốn và điều trị ung thƣ, nhƣng trong tiết niệu thƣờng khơng đƣợc thực hiện trƣớc khi điều trị vì nguy cơ gieo rắc tế bào ung thƣ  TB học dựa vào nƣớc tiểu hoặc dịch bơm rửa bàng quang, FNA cũng rất hạn chế IV. TẦM SỐT UNG THƯ 1. Kháng nguyên bƣớu: Cĩ 2 loại KN: KN đặc hiệu của bƣớu và KN liên quan bƣớu: KN đặc hiệu của bướu KN liên quan bướu IV. TẦM SỐT UNG THƯ 2. Kháng thể trong chẩn đốn và tầm sốt ung thƣ: - Ung thƣ TTL: kháng thể đơn dịng kháng PSA, PSAP (prostate specific acid phosphatase) cĩ thể dùng trong tầm sốt và cũng là chất đánh dấu theo dõi kết quả điều trị IV. TẦM SỐT UNG THƯ - Ung thƣ bàng quang: 2 kháng nguyên phơi thai là ß- hCG, CEA (carcinoembryonic antigen) nhƣng chỉ cĩ giá trị trong 20% ung thƣ tế bào chuyển tiếp của BQ - Bƣớu TB mầm: AFP và hCG tầm sốt và tiên lƣờng bệnh theo nồng độ trong máu của từng loại kháng nguyên V. U ĐƯỜNG TIẾT NIỆU U lành: U tuyến thận (adenoma). Oncocytoma thận U mạch máu- cơ- mỡ U máu thận U cơ trơn U tế bào cận cầu thận tiết renin U ác Carcinoma tế bào thận (chiếm 85-95%) Ung thƣ nguyên bào thận (bƣớu Willms) Carcinoma tế bào thƣợng mơ bể thận Sarcoma thận THẬN V. U ĐƯỜNG TIẾT NIỆU U TUYẾN THƯỢNG THẬN U lành U tuyến thƣợng thận U mơ liên kết hỗn hợp U hạch thần kinh Nang tuyến thƣợng thận U ác Ung thƣ biểu mơ tuyến thƣợng thận U tủy thƣợng thận U nguyên bào thần kinh Bướu niệu mạc thận T V. U ĐƯỜNG TIẾT NIỆU U NIỆU QUẢN: U nguyên phát ít gặp, thƣờng là ác tính (carcinoma tế bào chuyển tiếp. U lành: thƣờng đƣờng kính nhỏ hơn 1cm, hiếm gây tắc niệu quản. V. U ĐƯỜNG TIẾT NIỆU U cĩ nguồn gốc biểu mơ: U nhú (u lành). Carcinom tế bào chuyển tiếp. Carcinom tế bào gai. Carcinom tế bào tuyến. Carcinom hỗn hợp. U trung mơ: U lành: u cơ trơn, u cơ vân, u sợi nhày, u sợi thần kinh, u mạch máu, u nguyên bào cơ. Sarcom. U BÀNG QUANG V. U ĐƯỜNG TIẾT NIỆU U TUYẾN TIỀN LIỆT U lành Carcinom U NIỆU ĐẠO U lành: u nhú, polyp U ác: Carcinom tế bào gai (đa số) Carcinom tế bào tuyến Carcinom tế bào chuyển tiếp BƯỚU LÀNH TUYẾN TIỀN LIỆT V. U ĐƯỜNG TIẾT NIỆU U DƯƠNG VẬT U lành U nhú Condylom. U ác Carcinom tế bào gai Carcinom tế bào đáy: ít gặp Melanom: hiếm gặp  Sarcom: hiếm gặp (A).Ung thư dương giai đoạn sớm (B). Ung thư dương vật giai đoạn muộn Hình 3: Ung thư dương vật (The An Atlas of Erection Disfunction, 2005.Parthenon Publishing Group) V. U ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TINH HỒN  Bƣớu tế bào mầm: - Seminoma - Choriocarcinoma - Embryonal carcinoma - Yolk sac tumor - Bƣớu hỗn hợp - Teratoma (u quái)  Bƣớu từ mơ đệm: - Bƣớu TB Leydig - Bƣớu TB Sertoli - Gonadoblastoma - Bƣớu hỗn hợp Siêu âm : tuỳ theo cấu trúc mơ học của Bƣớu, cĩ thể thấy những dạng ÉCHO khác nhƣ : giảm ÉCHO so với chủ mơ bình thƣờng Teratome, dạng nhiêu nang nhỏ cĩ calci hố VI. LÂM SÀNG VÀ CLS 1. Lâm sàng Nhìn hoặc sờ thấy khối u: niệu đạo, tinh hồn, dƣơng vật. Các loại bƣớu khác thƣờng chỉ sờ thấy ở giai đoạn muộn. Tiểu máu:  Đầu dịng, cuối dịng hay tồn dịng tùy thuộc vào vị trí bƣớu  Ở bệnh nhân lớn tuổi, tiểu máu đại thể mà khơng cĩ dấu hiệu nhiễm trùng thì phải coi đĩ là triệu chứng ung thƣ đƣờng tiết niệu, cho đến khi cĩ bằng chứng ngƣợc lại. Đau: tùy loại bƣớu, vị trí, giai đoạn tiến triển của bƣớu. Cĩ thể do nguyên phát hay do di căn VI. LÂM SÀNG VÀ CLS  Triệu chứng tồn thân: Suy kiệt, mệt mỏi, thiếu máu RLTH  Triệu chứng do di căn: Di căn TM: ứ trệ tuần hồn khu trú Di căn gan, xƣơng, phổi, não  Triệu chứng của hội chứng cận ung: CHA Sốt RL chức năng gan Tăng Canxi máu, tăng HC VI. LÂM SÀNG VÀ CLS 2. Cận lâm sàng: a. Sinh hố: Đa HC hoặc thiếu máu,VS tăng,RL chức năng gan b. Nước tiểu: HC, BC, TB ác tính c. XQuang: KUB: bong thận to, hình ảnh vơi hố của bƣớu UIV: chức năng thận, vị trí bƣớu UPR: hình ảnh khuyết thuốc trong bƣớu bể thận, niệu quản (thận câm trên UIV) XQ tìm di căn ở phổi, não Chụp ĐM chọn lọc VI. LÂM SÀNG VÀ CLS c. Siêu âm Định vị bƣớu, phân biệt với các tổn thƣơng khác, hạch di căn, u di căn gan Siêu âm Doppler tìm chồi bƣớu trong TM e. CT Scan: Vị trí, kích thƣớc khối u Mức độ xâm lấn cơ quan lân cận, TM, f. MRI: đánh giá mơ, hạch, xâm lấn mạch máu rõ hơn g. Nội soi: Vị trí, hình dạng, kích thƣớc bƣớu Soi để chụp UPR h. Sinh thiết SIÊU ÂM Hình ảnh siêu âm phì đại tuyến tiền liệt TRUS Niệu đạo Túi tinh ĐK chiều dọc ĐK trƣớc sau NỘI SOI BỌNG ĐÁI : UIV : biến dạng lệch hƣớng đài bể thận do một khối u từ chủ mơ chèn ép. Bướu niệu mạc đài trên thận T UIV UPR Chụp Động mạch thận thận : Cho thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu vùng Bƣớu. CT SCANNING: Bướu chủ mô thận P (RCC) Bướu bàng quang 5.MRI: CHỤP PET SCAN: Hình ảnh PET scan ung thư tuyến tiền liệt di căn xương sống ngực (Trước và sau khi điều trị) VII. ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT XẠ TRỊ MD LIỆU PHÁP HĨA TRỊ VII. ĐIỀU TRỊ  Liệu pháp đa mơ thức: phẫu thuật, xạ trị, hĩa trị  Căn bản sinh học của liệu pháp đa mơ thức là cĩ thể phịng ngừa sự xuất hiện của những dịng tế bào kháng trị, vì kháng trị với mơ thức này cĩ thể cịn nhạy với mơ thức khác  Xạ trị cĩ khả năng điều trị tại chỗ và những vị trí ẩn náu của tế bào bƣớu mà hĩa trị và phẫu thuật khĩ cĩ thể giải quyết đƣợc VII. ĐIỀU TRỊ  PT lấy đi một khối lƣợng lớn tế bào bƣớu làm tăng hiệu quả của mơ thức thứ 2 (hĩa, xạ)  Hĩa trị cĩ thể tiêu diệt tế bào bƣớu ngồi vùng mổ, ngồi vùng chiếu xạ  Phối hợp với nhiều chuyên khoa 1. PHẪU THUẬT  PT chẩn đốn: ít cĩ vai trị trong bƣớu đừơng tiết niệu  PT tận gốc: cột mạch máu và limphơ trƣớc nhằm tránh di căn, thao tác nhẹ nhàng, rửa bằng dung dịch sinh lý hoặc cĩ hĩa chất diệt bào để ngăn gieo rắc TB ác tính trong trƣờng mổ, cắt rộng thành 1 khối với rìa cắt an tồn. Sinh thiết lạnh, phải thay mới dụng cụ.  PT tạm bợ  PT cấp cứu: chảy máu, nhiễm trùng, tắc nghẽn  PT tái tạo, phục hồi ƯU ĐIỂM NHƯỢC ĐIỂM  Khơng đặc hiệu  Mất chức năng sinh lý  Các ung thƣ đã tiến triển vƣợt qua giai đoạn tại chỗ, tại vùng thì khơng thể trị khỏi chỉ bằng phẫu thuật đơn thuần  Điều trị tốt với ung thƣ tại chỗ, tại vùng  Đánh giá mức độ lan rộng, mơ học của bƣớu  Phẫu thuật khơng cĩ tiềm năng sinh ung 2. XẠ TRỊ  Xạ trị là phƣơng pháp dùng các bức xạ ion hĩa vào điều trị ung thƣ. Các bức xạ ion hĩa là những chùm tia mang năng lƣợng cao, khi chiếu vào vật chất sẽ bức rời các hạt điện tử (electron) ra khỏi nguyên tử của vật chất đĩ  Khi tế bào bị chiếu xạ, tổn thƣơng quan trọng nhất là sự nứt gãy của phân tử DNA, khiến tế bào chết hoặc khơng thể sinh sản  Các tế bào nhạy xạ nhất là trong giai đoạn chuẩn bị phân bào (pha G2) và giai đoạn phân bào (pha M) 2. XẠ TRỊ  Xạ trị trƣớc mổ: tạo điều kiện thuận lợi cho cuộc mổ cĩ thể lấy trọn vẹn khối bƣớu đồng thời liều xạ trƣớc mổ cũng đủ làm tê liệt các tế bào ung thƣ, nếu cịn sĩt cũng ít cĩ khả năng tái phát hay cho di căn.  Xạ trị bổ túc sau mổ: tiêu diệt tế bào ác tính cịn sĩt lại  Xạ trị phối hợp với hĩa trị 2. XẠ TRỊ Các yếu tố ảnh hƣởng đến độ nhạy xạ trị của ung thƣ  Đơ nhạy tia nội tai: các bƣớu cĩ sự khác biệt về độ nhạy tia, carcinom tế bào chuyển tiếp, tế bào vẩy nhạy tia hơn adenocarcinom hoăc sarcom  Khối lƣợng bƣớu: bƣớu càng lớn thì liều xạ càng cao  Sự sinh sản tế bào bù trừ  Tái phân phối oxy 2. XẠ TRỊ Xạ trị trong ung thƣ đƣờng tiết niệu: - Thận: adenocarcinoma ít nhạy xạ, u nguyên bào thận rất nhạy với xạ - Bàng quang: khơng hiệu quả bằng phẫu trị,Xạ trị sau mổ: khối u to, dính vách chậu, di căn hạch-Xạ trị tạm bợ: bƣớu quá KN phẫu thuật, xuất huyết, di căn xƣơng - Tiền liệt tuyến: xạ trị ngồi cĩ hiệu quả tƣơng đƣơng với cắt TLT tận gốc với T2, xạ trị sau mổ nếu nguy cơ tái phát cao, xạ trị tạm bợ khi di căn xƣơng, chèn ép tủy - Tinh hồn: seminoma rất nhạy với xạ trị, u tế bào mầm khơng seminoma thì ít nhạy - Dƣơng vật: xạ trị ngồi thích hợp với BN trẻ, xâm lấn tối thiểu 2. XẠ TRỊ Biến chứng sớm:  Tại chỗ: tổn thƣơng da, viêm bàng quang  Hệ tạo máu: giảm BC N5, TC N10, HC sau 1 tháng Biến chứng muộn:  Thận: đạm niệu, THA nhẹ, suy thận  Niệu quản: hẹp (hiếm)  BQ: Viêm, loét, tiểu máu, BQ teo nhỏ  TLT giảm tinh dịch  Tinh hồn, buồng trứng: giảm tinh trùng, buồng trứng ít nhạy tia  vơ sinh, dị tật bào thai  RL chức năng cƣơng  Âm đạo teo, hẹp  Ruột non teo, hẹp, dính 3. HĨA TRỊ Nguyên tắc: Chẩn đốn GPB Đánh giá giai đoạn Đánh giá tổng trạng, bệnh đi kèm Xác định mục tiêu điều trị Đánh giá yếu tố nguy cơ, thuận lợi Xác định liều lƣợng, phác đồ, đƣờng dùng thuốc  Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị  Theo dõi độc tính của thuốc 3. HĨA TRỊ  Đáp ứng hồn tồn: Mất hồn tồn sang thƣơng một phần: giảm hơn 50% sang thƣơng, khơng sang thƣơng mới  Ổn định: giảm ít hơn 50% sang thƣơng, hay tăng ít hơn 25%  Tiến triển: sang thƣơng tăng hơn 35%, xuất hiện sang thƣơng mới 3. HĨA TRỊ Trong bƣớu đƣờng tiết niệu:  Adenocarcinoma: ít nhạy với hĩa trị  Ung thƣ TB chuyển tiếp: +Tis, Ta, T1: tại chỗ mitomycin C, thiotepa, doxorubicin +T2-T4: CMV hoặc M-VAC  K tinh hồn: cĩ tác dụng rất tốt 3. HĨA TRỊ  PƢ tức thời: Sốc phản vệ  PƢ sớm (vài ngày):Nơn ĩi,mệt mỏi, sốt  PƢ trễ (vài ngày-vài tháng) - Giảm sinh tủy: BC, HC, TC - Tiêu hố: chán ăn, tiêu chảy hoặc táo bĩn; - Rụng tĩc, đổi màu mĩng - Thần kinh: dị cảm đầu chi, giảm thính lực - Sinh dục: RL kinh nguyệt, vơ kinh, vơ sinh, quái thai  PƢ muộn (nhiều năm): Vơ sinh, đột biến, ung thƣ mới (leucemie), suy tim, xơ phổi 3. HĨA TRỊ  Mang tính tồn thân  Các thuốc tác động lên các giai đoạn khác nhau của TB ung thƣ do đĩ hố trị kết hợp hiệu quả hơn hĩa trị đơn chất  Thƣờng tránh phối hợp các thuốc cĩ cùng độ tính, tránh sử dụng qua liều. 4. NỘI TIẾT TỐ LIỆU PHÁP  Chất đồng vận LHRH (luteinizing hormone- releasing hormone) bao gồm leuprolide và goesrelin làm giảm LH và testosterone. Tác dụng phụ: bất lực, giảm khối cảm, nĩng bừng mặt  Kháng androgen non steroid: flutamine, nilutamin, bicalutamin ức chế hoạt động của testosterone ở hạ đồi và TLT. Tác dụng phụ: vú to, tiêu chảy, rối loạn chức năng gan  Nhĩm estrogen: nhƣ diethystilbestrol, các estrogen kết hợp, estradiol Tác dụng ức chế feedback testosteron và ngăn chặn bài tiết LH, làm giảm estrogen Tác dụng phụ: mất nam tính, vú to căng đau, phù ngoại vi, huyết khối TM, thuyên tăc phổi  Kháng adrogen steroid: cyproteron acetate, megestrol acetate Tác dụng giống estrogen vùng hạ đồi ức chế hoạt động của androgen, khơng cĩ nguy cơ đáng kể đối với các biến chứng trên hệ tim mạch Các tác dụng phụ: bất lực, giảm khối cảm, sƣng đau vú, rối loạn chức năng gan 5. MIỄN DỊCH- SINH HỌC LIỆU PHÁP  BCG (Bacille-Calmette-Guerin) dùng trong ung thƣ bàng quang thể nơng  Gắn vào tế bào ung thƣ tạo thành phức hợp cĩ tính kháng nguyên  Tác dụng phụ: tiểu gắt, tiểu máu,  Interferon: carcinoma thận, K bàng quang, cĩ thể kết hợp với BCG. Tác dụng phụ: sốt, suy yếu, đau cơ, đau đầu, chán ăn, tiêu chảy  Interleucin: tăng TB T, monocyte, dùng trong K thận di căn XIN CẢM ƠN CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE