Bài giảng Đặc điểm mới trong đo đàn hồi gan

Đặc điểm mới trong đo đàn hồi gan Prof. Ioan Sporea , MD, PhD Trưởng khoa Tiêu hóa - Gan mật Đại học Y Dược Trung tâm giáo dục WFUMB Trung tâm Giảng dạy siêu âm EFSUMB Timişoara, Romania  Bệnh gan mãn thường gặp trong thực hành bệnh học gan (Viêm gan B và C, Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD)/Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH), Viêm gan nhiễm mỡ do rượu (ASH), bệnh tự miễn )  Đánh giá độ nặng bệnh gan mãn có thể được thực hiện xâm lấn (bằng sinh thiết gan) hoặc không xâm lấn (test sinh hóa và phương pháp đàn hồi) Đo độ đàn hồi gan Đo độ ĐH gan có thể được thể hiện bằng: 1. Siêu âm (Đo độ ĐH gan dựa vào Siêu âm), phát triển ở Châu Âu và Châu Á; 2. MRI ( sử dụng máy MRI-MRE), phát triển chủ yếu ở Mỹ. Siêu âm đàn hồi dễ thực hiện (cho các BS lâm sàng và BS CĐHA), không đắt tiền, và có thể được thực hiện <5 phút, với máy móc siêu âm kỹ thuật cao! Đo độ đàn hồi gan bằng siêu âm có thể được phân loại: 1. Đo độ đàn hồi dựa trên sóng biến dạng: a) Kỹ thuật Đo độ ĐH thoáng qua (Transient Elastography) - TE (FibroScan) b) Đo độ ĐH sóng biến dạng điểm - pSWE [sử dụng Tạo hình xung lực bức xạ âm (ARFI): VTQ – định lượng sờ ảo mô (Siemens), Elast PQ (Phillips), Hitachi] c) Đo độ ĐH sóng biến dạng 2D - 2D SWE [Ghi hình sóng biến dạng siêu thanh (SSI) (Aixplorer) GE, Toshiba, Philips] 2. Đo độ đàn hồi dựa trên mức biến dạng (RTE – Real Time Elastography) 1.Dietrich CF, Bamber J, Berzigotti A et al: EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Liver Ultrasound Elastography, update 2017. Ultraschall Med. 2017 Aug; 38(4):e16-e47 doi: 10.1055/s-0043-103952 1. Đo độ đàn hồi sóng biến dạng  Đầu dò tạo ra sóng biến dạng (không có lực đẩy của tay).  Nhấn nút và kết quả được thể hiện tức thì, diễn tả bằng kPa (FibroScan) hoặc m/s (VTQ) hoặc cả hai (tất cả các máy siêu âm khác).  Đường cong học tập không quá dài (>50 thực hành)  Đối với 2D SWE (SSI), cần có kinh nghiệm thực hành siêu âm (1). 1.Gradinaru-Tascau o, Sporea I, Bota S et al. Does experience play a role in the ability to perform liver stiffness measurements by means of supersonic shear imaging (SSI)? Med Ultrason 2013 Sep;15(3):180-3. Những điều cần thiết trong Đo độ ĐH gan  Có thể làm tốt  SWE được sử dụng trong thực hành hằng ngày (1)!  Có bằng chứng khoa học (được đăng trong nhiều bài báo y khoa)!  Giá trị cut-off cần thiết: chủ yếu cho xơ gan tiến triển, sàng lọc ung thư gan HCC!  Hiện nay, tầm quan trọng của việc đánh giá độ cứng của gan để bắt đầu điều trị Viêm gan B và C đang giảm! 1. Dietrich CF, Bamber J, Berzigotti A et al: EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Liver Ultrasound Elastography, update 2017. Ultraschall Med. 2017 Apr 13. doi: 10.1055/s-0043-103952 Đo độ đàn hồi thoáng qua -Transient Elastography (FibroScan)  TE được sử dụng hơn 10 năm trong thực hành lâm sàng và có nhiều phân tích tổng hợp cho thấy giá trị cao trong đánh giá xơ gan, xem xét việc sinh thiết gan như là 1 phương pháp tham khảo  Mối tương quan giữa kỹ thuật TE và độ nặng xơ gan trong sinh thiết gan gia tăng theo mức độ xơ gan. Transient Elastography (FibroScan)-thực trạng  Dễ sử dụng (ở một số nước như Pháp, chủ yếu các y tá làm);  Phương pháp mù ½ (không quan sát thấy gan trong quá trình khảo sát);  Nhiều loại đầu dò: M, XL hoặc đầu dò nhi, cho các bệnh nhân khác nhau;  Đầu dò được hiệu chỉnh định kỳ và giá thành tốt!  Hơn 1500 bài báo được báo cáo về phương pháp này! Transient Elastography (FibroScan)  Kết quả của TE thì tốt ở BN có viêm gan C mãn, viêm gan B mãn, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD), bệnh gan ứ mật  Hiện nay, TE là phương pháp hữu hiệu cho đánh giá xơ gan và nhiều guidelines (như là EASL Guidelines) đã giới thiệu phương pháp này trong chẩn đoán và điều trị của họ (1,2).  1. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015  2. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis FibroScan (Echosens, Paris) với đầu dò M và XL Thông số giảm âm được kiểm soát (CAP) – đánh giá độ nhiễm mỡ  Sự kết hợp với Thông số giảm âm được kiểm soát (CAP), có thể đánh giá khách quan độ nhiễm mỡ gan, có ích cho BN bị gan nhiễm mỡ không do rượu NAFLD/Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu NASH (định lượng lượng mỡ trong gan).  So với sinh thiết gan, Vùng dưới đường cong ROC của CAP đánh giá thâm nhiễm mỡ của gan là trong khoảng 0.823 (0.809-0.837) và 0.865 (0.850-0.880) % (1,2). 1.Lupșor-Platon M, Feier D, Stefănescu H et al. Diagnostic accuracy of CAP measurement by TE for non-invasive assessment of liver steatosis: a prospective study. J Gastrointestin Liver Dis. 2015 Mar; 24(1):35-42 2. Karlas T, Petroff D, Sasso M et al. Individual patient data meta-analysis of controlled attenuation parameter (CAP) technology for assessing steatosis. J. Hepatol. 2016 Dec 28. pii: S0168-8278(16)30755-3. doi: 10.1016/j.jhep.2016.12.022 FibroScan- Ưu điểm  Không đau, BN dễ chấp nhận;  Đánh giá nhanh (< 5 phút cho 10 lần đo đạc hiệu quả); kết quả tức thì (kPa).  Nhưng: tỷ lệ đo đạc hiệu quả # 85% trường hợp (với IQR và SR)(1) hoặc ít hơn (2) cho đầu dò chuẩn (đầu dò M).  Sử dụng đầu dò M và XL để đo đạc có thể đem lại hiệu quả trong 93,5% trường hợp (3). 1. Castera L, Foucher J, Bernard PH, et al. Pitfalls of Liver Stiffness Measurement: A 5-Year Prospective Study of 13,369 Examinations. Hepatology 2010; 51: 828-835. 2 .Sirli R, Sporea I, Bota S et al: Factor sinfluencing reliability of liver stiffness measurement using transient Elastography (M probe-monocentric experience). Eur J Radiol. 2013;82(8):e313-6 3. Sporea I, Șirli R, Mare R, Popescet al.. Feasibility of Transient Elastography with M and XL probes in real life. Med Ultrason. 2016 Mar;18(1):7-10 TE: Phân tích tổng hợp trên BN Viêm gan C  Xơ hóa gan đáng kể (F≥2 Metavir):  Trong phân tích tổng hợp Friedrich-Rust, dựa vào 50 nghiên cứu, [1], AUROC trung bình: 0.84, với ngưỡng cut-off tối ưu được khuyến cáo: 7.6 kPa.  Trong phân tích tổng hợp Tsochatzis, ngưỡng cut-off cho F≥2 Metavir cũng là 7.6 kPa, với độ nhạy 0.78 và độ đặc hiệu 0.89 [2]. 1.Friedrich-Rust M et al: Performance of transient elastography for the staging of liver fibrosis: a meta-analysis. Gastroenterology 2008; 134(4): 960-74 2. Tsochatzis EA et al. Elastography for the diagnosis of severity of fibrosis in chronic liver disease: a meta-analysis of diagnostic accuracy. J Hepatol. 2011;54(4):650-6 Độ cứng gan cho Chẩn đoán xơ gan  Đánh giá độ cứng gan bằng FibroScan là 1 phương pháp đáng tin cậy, với độ nhạy 87% (95%CI: 84- 90%), độ đặc hiệu 91% (95%CI: 89-92% trong phân tích tổng hợp(1).  Phân tích tổng hợp: ngưỡng cut-off tối ưu cho F4: 13 kPa với AUROC : 0.94 (0.93-0.95) (2).  Trong phân tích tổng hợp Tsochatzis, ở BN Viêm gan C, ngưỡng cut-off: 12 kPa (3). 1.Talwalkar JA. et al: Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5: 1214-20. 2. Friedrich-Rust et al : Gastroenterology 2008;134:960-974 3. Tsochatzis EA et al.. J Hepatol. 2011;54(4):650-6 Ngưỡng Chẩn đoán cho F≥2 trong các bệnh lý gan khác  HBV: Cut off 7 kPa AUROC 0.81  NAFLD: Cut off 6.6/7.4 kPa AUROC 0.86  PBC: Cut off 7,3 kPa AUROC 0.92 Marcelin et al: Liver Int 2008 Yoneda et al: Gut 2007 Nahon et al: J Hepatol 2009