Bài giảng Đa thai

ĐA THAI  ĐẠI C ƯƠ NG : Tử vong chu sinh của trẻ sinh đ ôi cao h ơ n gấp 3 lần trẻ sinh đơ n. Vì vậy tỷ lệ trẻ sinh non, thiếu bánh nhau, dị tật bẩm sinh t ă ng cao h ơ n trẻ sinh đơ n. Theo quy tắc Hellin, tần suất sinh đ ôi là 1/85 thai kỳ, sinh ba 1/85 và sinh t ư 1/85 . Có 2 loại: S ong thai đ ồng hợp tử (2/3) Song thai dị hợp tử (1/3) Tỉ lệ song thai và đ a thai đ ồng hợp tử t ă ng cao do: sự kích thích nang trứng, đ iều trị phóng noãn và thụ tinh nhân tạo Có 4 loại song thai dị hợp tử: 1.Song thai hai màng đ ệm, hai màng ối : - Do sự phân chia của hợp tử sau ngày thứ 3 thụ tinh. - Mỗi bào thai có một bánh nhau và bao quanh bởi 2 lớp là màng đ ệm và màng ối -> sự phân cách giữa hai bào thai bằng 4 lớp. - Tỉ lệ 30%. 2. Song thai một màng đ ệm và hai màng ối: - Do sự phân chia tế bào xảy ra trong khoảng 3 đ ến 8 ngày sau thụ tinh. - Phân cách bởi 2 lớp gồm một màng ối của mỗi thai. - Chiếm khoảng 70% song thai dị hợp tử. 3. Song thai một màng đ ệm và một màng ối: - Do sự phân chia hợp tử từ ngày thứ 13 đ ến ngày thứ 18 sau thụ tinh. - Không có sự phân cách giữa các màng. -- Khoảng 1% thai kỳ. - Tỉ lệ tử vong cao gần 50%, do biến chứng của dây rốn. 4. Song thai dính: - Do sự phân chia không hoàn toàn của phôi thai xảy ra sau 13 ngày thụ tinh. - Tỉ lệ 1/70 000 thia kỳ. Trong song thai một màng đ ệm và 2 màng ối: - Nguy c ơ xảy ra hội chứng truyền máu trong song thai (TTTS). - Tỉ lệ tử vong 90% - 1/3 chậm phát triển tâm thần SONG THAI DÍNH I. Định nghĩa : - Sự phân chia không hoàn tòan của song thai một hợp tử. - 70% tr ư ờng hợp là dính ngực. II. Tần suất : - 1/70 000 trẻ. - 1/300 song thai một hợp tử. Nam < Nữ . III. Phôi học : sự phân chia không hòan tòan của dĩa phôi giai đ ọan trễ ở song thai một hợp tử (ít nhất là 13 ngày sau thụ thai) IV. Dấu hiệu siêu âm : - Hai đ ầu là một dạng đ ặc biệt của song thai dính: một thân và hai đ ầu. - Đa ối cũng th ư ờng gặp.  V. Kiểm soát lâm sàng : - Kiểm tra bằng siêu âm bao gồm cả siêu âm tim. Siêu âm kiểm tra đ ịnh kỳ phát hiện phù thai và đ ánh giá đ ộ t ă ng trử ơ ng. - Tiên l ư ợng đư ợc hội chẩn giữa bác sĩ sản khoa và bác sĩ phẫu nhi. - Thai chết trong tử cung chiếm khỏang 30%. VI. Ch ă m sóc sau sinh : - Điều trị những biến chứng sớm đ ặc biệt trong tr ư ờng hợp trẻ suy hô hấp. Xoa tim có thể thực hiện cho song thai dính ngực. - Phẫu thuật tách song thai. VII. Tiên l ư ợng: Tùy thuộc vào vị trí và chiều dài của các bộ phận bị dính. - Nếu phẫu thuật tr ư ớc 3 tuần sau sinh thì tỉ lệ tử vong khỏang 50%, nếu phẫu thuật từ tuần thứ 4 đ ến tuần thứ 14 thì tỉ lệ sống khỏang 90%. SONG THAI ĐẢO NG Ư ỢC TUẦN HOÀN (TRAP sequence) I. Định nghĩa: Đây là biến chứng phức tạp chỉ xảy ra đ ối song thai một hợp tử. Tr ư ờng hợp này thì một thai sẽ không có đ ầu hoặc tim, và một thai thứ hai sẽ khỏe mạnh. II. Tần suất : 1/ 35 000 trẻ, khoảng 1/150 song thai một hợp tử III.Xétnghiệm :Alpha-fetoprotien t ă ng trong huyết thanh và n ư ớc ối. Test Acetylcholinesterase th ư ờng d ươ ng tính trong n ư ớc ối. IV. Phôi học: Hội chứng này do sự thông nối mạch máu giữa song thai một hợp tử trong bánh nhau. Sự thông nối này gây ra sự đ ão ng ư ợc b ơ m máu ở một thai. Thai b ơ m máu sẽ nhận máu ít oxy. Sự thiếu oxy sẽ gây ra bất sản hoặc thiểu sản tim, ngực hoặc các chi trên. Thai đ ự ơ c cung cấp máu thì vẫn khỏe mạnh. Tuy nhiên th ư ờng phù thai và suy tim gây ra chết trong tử cung. V. Dấu hiệu trên siêu âm : Thai nhận th ư ờng sức khỏe bình th ư ờng. Có thể có phù thai. Dấu hiệu suy tim và phù thai (gan to, phù phổi và tim, da phù, tim lớn, lớn nhĩ trái). Thai cho th ư ờng thiểu ối hay vô ối. Không chi trên hoặc chân khoèo. VI. Kiểm soát lâm sàng : Đa ối thì th ư ờng thấy do đ ó nên kiểm tra bằng siêu âm th ư ờng xuyên. Việc ng ă n chặn phù thai và suy tim rất quan trọng ở thai “pump”. Quản lý thai. Rút n ư ớc ối đ ể giảm đ a ối. Thắt đ ộng mạch rốn ở thai nhận. Sử dụng Indomethacine có thể làm giảm đ a ối trong hội chứng này. VII. Ch ă m sóc sau sinh :  Điều trị tích cực rất quan trọng sau sinh tùy thuộc vào mức đ ộ suy tim thai, hoặc tuổi thai hay phù thai. HỘI CHỨNG TRUYỀN MÁU SONG THAI I. Định nghĩa : Hội chứng này chỉ có ở song thai dị hợp t ư . Do sự mất cân bằng thông nối đ ộng tĩnh mạch trong bánh nhau dẫn đ ến sự tổn th ươ ng mạch máu ở thai. Thai cho cung cấp máu cho thai nhận cho nên thai cho chậm t ă ng tr ư ỡng và thai nhận bị phù. Thai nhận có thể bị suy tim. Hai thai có thể chết trong tử cung. Đa ối chiếm tỉ lệ rất cao. II. Tần xuất :  - Khoảng 5-10% trong các loại song thai - Khoảng 5% song thai dị hợp tử. III. Các hội chứng kết hợp: - Thai cho: thiếu máu, chậm t ă ng tr ư ởng, thiểu ối, vô ối. - Thai nhận : thai lớn, đ a ối, suy tim, phù thai IV. Dấu hiệu trên siêu âm: Song thai dị hợp tử th ư ờng thấy hai túi ối. Sự mất cân đ ối về t ă ng tr ư ởng giữa hai thai. Th ư ờng cùng giới tính. Thai nhận to, suy tim, phù thai và đ a ối. Thai cho th ư ờng thấy thiểu ối hay vô ối. Chu vi của đ ộng mạch rốn không hợp lí. Van nhĩ thất của thai nhận bị giảm khả n ă ng do đ a ối quá tải tuần hoàn. Hiếm có sự tráo đ ổi tuần hoàn của hai thai. V. Kiểm sóat lâm sàng: Chẩn đ óan chủ yếu dựa trên dấu hiệu cuả siêu âm. Bất th ư ờng NST và bất th ư ờng nhau đư ợc ghi nhận. Việc phát hiện hội chứng truyền máu song thai tr ư ớc 20 tuần của tuổi thai thì rất khó. Nếu phát hiện sớm thì nên giải thích cho thai phụ về tình trạng dị tật não có thể xảy ra hoặc tiên l ư ợng không tốt . Siêu âm thai và tim thai đ ịnh kì rất cần thiết đ ể phát hiện sớm tình trạng suy tim. Quản lí thai và rút bớt n ư ớc ối đ ể giảm tình trạng đ a ối. Những n ă m gần đ ây ph ươ ng pháp làm đ ông mạch máu thông nối bằng laser có thể làm giảm tình trạng khuyết tật não. Nếu có một thai đ ã chết trong quá trình mang thai thì thai còn laiï có nguy c ơ cao bị tổn th ươ ng não. Điều này cũng gây khó kh ă n trong việc có nên chấm dứt thai kì sớm hay không. VI. Ch ă m sóc sau sinh: Ch ă m sóc tích cực. Siêu âm x ươ ng sọ trẻ ở giai đ ọan s ơ sinh đ ể phát hiện sớm nhồi máu não họ ă c “ periventricular leukomalacia”. VII. Tiên l ư ợng : - Tỉ lệ tử vong cao khỏang 50-90% ở những ca nặng . - Những biến chứng càng gia t ă ng nếu sanh non. - Nếu một thai đ ã chết trong tử cung thì thai còn lại sẽ có nguy c ơ cao bị tổn th ươ ng hệ thần kinh. SONG THAI CHẬM TĂNG TR Ư ỞNG I. Định nghĩa: Chậm t ă ng tr ư ởng đư ợc chẩn đ óan nếu ư ớc l ư ợng thai nhi d ư ới percenti thứ 5. Điều này cũng th ư ờng liên quan đ ến bất t ươ ng xứng kích th ư ớc giữa hai thai song thai. II. Tần xuất : xảy ra khoảng 12-47% songthai III. Dấu hiệu trên siêu âm: - Một hoặc cả hai thai đ ều nhỏ h ơ n tuổi thai - Chu vi vòng bụng, ngực th ư ờng thay đ ổi - Thiểu ối có thể gặp. Chẩn đ oán phân biệt với Hội chứng truyền máu song thai nếu song thai hai nhau. IV. Kiểm tra lâm sàng: - Karyotype. - TORCK - Siêu âm Doppler và siêu âm tim thai. - Cortisone đ ể t ă ng đ ộ tr ư ởng thành phổi thì không thấy có hiệu quả rõ ràng ở song thai sanh non. Một vài nghiên cứu cho thấy sử dụng hormon Thyrotropin-releasing có hiệu quả . V. Ch ă m sóc sau sinh :  Suy thai và suy hô hấp th ư ờng gặp vì vậy cần ch ă m sóc đ ặc biệt. Thêm vào đ ó thì chứng đ a hồng cầu, giảm đư ờng máu và t ă ng Bilirubine có thể có. VI. Tiên l ư ợng: Trẻ s ơ sinh chậm t ă ng tr ư ởng trong tử cung thì có tỉ lệ tử vong và bệnh tật cao. SỰ RỐI LOẠN TĂNG TR Ư ỞNG MACROSOMIA I. Định nghĩa : Trọng l ư ợng sinh > 4000g hoặc ư ớc l ư ợng trọng l ư ợng bào thai > 95 th theo tuổi thai. Sự khác biệt giữa thể trạng bào thai lớn ( lớn do tuổi thai) và thai to do mẹ bệnh tiểu đư ờng ( chu vi đ ầu phát triển bình th ư ờng, t ă ng chu vi bụng, t ă ng lớp mỡ d ư ới da). III. Tiền c ă n : Theo di truyền; theo chiều cao cha mẹ. Kiểm tra đư ờng huyết. Tiểu đư ờng thai ky Thai to phát riển trong suốt thai kỳ. IV. Hội chứng kết hợp Thai to trong $ Beckwith-wiedemam, $ Weaver, $ Wotos. V. Dấu hiệu siêu âm : Tham số thai, chu vi vòng bụng > 95 th , ư ớc l ư ợng trọng l ư ợng thai đ ặc biệt với thai to t ươ ng đ ối không chính xác, đ ộ nhạy lớn nhất 70%, giá trị tiên đ oán d ươ ng 60%. Chu vi vòng bụng là tham số chủ yếu cho thai to. Số đ o ĐKLĐ/ CVVB ( bình th ư ờng >20%), Không chính xác cho các tham số khác. Th ư ờng d ư ối. Dấu đ ặc tr ư ng là dày vùng cổ và má c ă ng phồng ( khoảng cách giữa hai má đư ợc đ o bằng pp Abramowicz), nh ư ng do mô mỡ h ơ n do phù. VI. Quản lý lâm sàng : Kiểm tra đư ờng huyết, siêu âm, Có thể thai sanh sớm ở tuần 38, Nếu trọng l ư ợng thai >4500g, đ ầu tiên là mổ lấy thai đ ể tránh sanh khó do kẹt vai còn đ ang đư ợc bàn cãi, vì ư ớc l ư ợng trọng l ư ợng trong thai to th ư ờng không chính xác. VII. Ch ă m sóc sau sinh :  Th ư ờng cấp cứu hạ đư ờng huyết sau sanh. VIII. Tiên l ư ợng: Bình th ư ờng, trừ khi có những ca sanh khó và tổn th ươ ng mẹ sau sanh. (Vd: sanh khó do kẹt vai)  THAI CHẬM TĂNG TR Ư ỞNG I. Định nghĩa: Trọng l ư ợng sanh thấp h ơ n 10 th ,5 th , 3 rd centile. Trẻ chậm t ă ng tr ư ởng do thai thiếu bánh nhau khác với trẻ chậm t ă ng tr ư ởng do gen. II. Tần suất : 3- 10% trẻ nếu áp dụng theo đ úng đư ờng cong percenti. III. Tiền c ă n: Trọng luợng sinh tuỳ thuộc vào gen di truyền. Có những gia đ ình sinh con nhẹ cân không phải do thiếu bánh nhau. Sự thật thiếu nhau thì gây chậm t ă ng tr ư ởng nh ư ng nếu mẹ mắc bệnh thì không đ úng. Vd: bệnh thận, cao huyết áp, rối loạn đ ộng máu. Những nhân tố khác cũng làm ảnh h ư ởng đ ến thiếu bánh nhau nh ư mẹ hút thuốc hoặc uống r ư ợu. IV. Phôi học : Thai chậm t ă ng tr ư ởng có thể là kết quả thiếu trao đ ổi nhau thai, yếu tố môi tr ư ờng, thuốc, bệnh truyền nhiễm mẹ con hoặc do gen. Sự chậm t ă ng tr ư ởng không t ươ ng xứng là đ ặc tính của thiếu nhau, chu vi đ ầu và chiều dài x ươ ng đ ùi lớn h ơ n chu vi vòng bụng, mà chu vi bụng nhỏ h ơ n so với tuổi thai. V. Hội chứng kết hợp:  $ Cornelia de Lange, trisomy 9,10,18 . VI. Dấu hiệu siêu âm : Các số đ o của thai nhỏ h ơ n so với tuổi thai. Không thể chẩn đ oán chính xác thai chậm t ă ng tr ư ởng bằng số đ o chiều dài đ ầu mông ở thai 8 – 12 tuần. Có 2 loại: 1. T ươ ng xứng: là ĐKLĐ và CVVB nhỏ h ơ n so với tuổi thai. 2. không t ươ ng xứng: ĐKLĐ bình th ư ờng, CVVB và chiều dài chi quá nhỏ. Thiểu ối là đ ặc tr ư ng của thai thiếu nhau. Dùng doppler màu đ ể đ ánh giá bệnh lý huyết đ ộng học của thai và tuần hoàn nhau thai. ( t ă ng trở kháng). VII. Quản lý lâm sàng: Trong những dạng rất chậm t ă ng tr ư ởng < 5 th , đ ặc biệt là sự chậm t ă ng tr ư ởng t ươ ng xứng và chẩn đ oán sớm trong thai kỳ và dopper là bình th ư ờng, karyotype, và loại trừ bệnh truyền nhiễm của mẹ là cần thiết. Theo dõi bằng siêu âm bao gồm các số đ o doppler là có ý nghĩa. VIII. Ch ă m sóc sau sanh: Cần có BS nhi khoa đ ể cấp cứu trong bé sau sanh. IV. Tiên l ư ợng : Những ca thai chậm t ă ng tr ư ởng nặng (d ư ới 3 rd centile)hiện t ư ợng thai chết trong tử cung t ă ng gấp 4 đ ến 8 lần. 50% trẻ sống sót đ ều bệnh s ơ sinh, nh ư ng trong thời gian dài tỷ lệ mắc bệnh về thần kinh thấp TIỂU Đ Ư ỜNG VÀ THAI KỲ I. Định nghĩa: Tiểu đư ờng của phụ nữ mang thai đư ợc xem là một nguy c ơ quan trọng dẫn đ ến tỉ lệ thai chết trong tử cung cao 4%. Tiểu đư ờng và thai khác với tiểu đư ờng trong thai kỳ. Tiểu đư ờng và thai th ư ờng đ i kèm thai to và sanh non, t ă ng tỉ lệ dị tật bẩm sinh, đ ặc biệt nếu không kiểm soát đư ờng huyết tốt trong thời gian tr ư ớc khi mang thai và trong TCN I. II. Tần suất : 3% thai. III. Hội chứng kết hợp: Thai to và đ a ối sau (TCN II) và khi tổn th ươ ng mạch máu mẹ gây thai chậm t ă ng tr ư ởng( siêu âm dopper mạch máu tử cung ở tuần 22). IV. Dị tật kết hợp: Thai vô sọ, holoprosencephaly, khuyết ống thần kinh( 2%), đ ầu nhỏ. Dị tật tim ( 2-4%) nh ư chuyển vị đ ại đ ộng mạch, VSD, tứ chứng Fallot, tắc ruột, dị tật thận nh ư giảm sản hoặc thận ứ n ư ớc. V. Chẩn đ oán phân biệt: Các $ liên quan thai to, $ Beckwth-Wiedemann,$ Marshall-Smith, $ sotos, $ Weaver. VI. Kiểm tra lâm sàng : Kiểm tra đư ờng huyết mỗi ngày( thấp là 100mg% và cao không quá 130mg%) VII. Ch ă m sóc sau sanh: Theo dõi sát hạ đư ờng huyết sau sanh. VIII. Tiên l ư ợng: T ă ng nguy c ơ chết trong tử cung, đ ặc biệt trong thai kỳ sau. Vì thế nguy c ơ sanh khó,sanh non do thai to ảnh h ư ởng đ ộ tr ư ởng thành phổi. VII. Ch ă m sóc sau sanh: Theo dõi sát hạ đư ờng huyết sau sanh. VIII. Tiên l ư ợng : T ă ng nguy c ơ chết trong tử cung, đ ặc biệt trong thai kỳ sau. Vì thế nguy c ơ sanh khó. Sanh non do thai to ảnh h ư ởng đ ộ tr ư ởng thành phổi. Xin chân thành cảm ơ n