Bài giảng Da liễu (Tài liệu dùng cho sinh viên y khoa)

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN BỘ MÔN: DA LIỄU BÀI GIẢNG DA LIỄU TÀI LIỆU DÙNG CHO SINH VIÊN Y KHOA (Lưu hành nội bộ) Thái Nguyên, năm 2008 Chủ biên: TS. Nguyễn Quý Thái Thư ký biên soạn: ThS. Trương Minh Hương Tham gia biên soạn: TS. Nguyễn Quý Thái ThS. Trương Minh Hương ThS.- NCS. Phạm Công Chính ThS. Vi Thị Thanh Thuỷ LỜI NÓI ĐẦ U Thực hiện chủ trương của Bộ Giáo dục và Đào Tạo về đổi mới giáo dục Đại Học và của Bộ y tế tăng cường đào tạo bác sĩ đa khoa theo hướng dẫn cộng đồng ở Việt Nam, tập thể bộ môn Da liễu đã biên soạn cuốn Bài giảng da liễu để phục vụ nhu cầu học tập của sinh viên nhằm góp phần đáp ứng mục tiêu đào tạo của trường Đại Học Y khoa Thái Nguyên trong giai đoạn hiện nay. Tài liệu phát triển dựa trên kiến thức K.A.S (Kiến thức-Thái độ-Kĩ năng) đã thống nhất giữa 8 Trường Đại học Y trong dự án Việt Nam – Hà Lan, có kế thừa kinh nghiệm từ “Sản phẩm giai đoạn I” của dự án, có lồng ghép dịch tễ học lâm sàng và chăm sóc sức khoẻ ban đầu, đồng thời đã tham khảo và sử dụng kết quả nghiên cứu của chính Bộ môn về bệnh Da liễu ở khu vực niềm núi phía Bắc trong nhiều năm qua. Sách được trình bày dựa theo tên bài ở mỗi bài chủ đề đã thống nhất toàn quốc, về cơ bản tập trung vào ba phần chính: - Các bệnh da liễu thường gặp tại cộng đồng. - Một số bênh lây truyền qua đường tình dục và chiến lược phòng chống. - Bệnh phong và chương trình phòng chống ở Việt Nam. Đây là lần đầu tiên tài liệu được biên soạn theo một cấu trúc nhằm phục vụ cho mục đích tăng cường đào tạo bác sĩ đa khoa theo định hướng cộng đồng - một vấn đề còn mới ở nước ta, vì vậy cuốn sách không thể tránh khỏi còn nhiều thiếu sót. Chúng tôi xin cảm ơn và tiếp thu những ý kiến đóng góp chân thành của Quý Thầy, Cô, các bạn đồng nghiệp và các lớp sinh viên để cho lần tái bản sau được hoàn thiện hơn. Thái Nguyên, tháng 7, năm 2005 TRƯỞNG BỘ MÔN TS. Nguyễn Quý Thái 1. Tên môn học : Da liễu 2. Tên bài : NHIỄM ĐỘC DA DO THUỐC, HOÁ - MỸ PHẨM 3. Tài liệu học tập : Lý thuyết 4. Đối tượng : Sinh viên đa khoa 5. thời gian : 02 tiết 6. Địa điểm giảng : Giảng đường MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Trình bày được đặc điểm dịch tễ và khái niệm nhiễm độc da do thuốc, hoá mỹ phẩm. 2. Phân loại đựơc một số thể lâm sàng nhiễm độc da dị ứng do thuốc, hoá mỹ phẩm. 3. Giải thích được các biến chứng của nhiễm độc da dị ứng do thuốc, hoá - mỹ phẩm. 4. Giải thích được cách chẩn đoán và xử lí nhiễm độc da do dị ứng thuốc, hoá mỹ phẩm theo các tuyến y tế. 5. Phân tích được tầm quan trọng của việc quản lý và dự phòng nhiễm độc da do thuốc, hoá - mỹ phẩm. NỘI DUNG 1. Đại cương Lĩnh hình nhiễm độc da do thuốc (phản ứng bất lợi do thuốc) ngày một trở nên phổ biến. Tại Mỹ (1998 - 2000) số bệnh nhân đến khám ở các phòng khám trong bệnh viện vì nhiễm độc da do thuốc, hoá - mỹ phẩm chiếm 10 -15%; mỗi năm có khoảng 20 triệu người phải nhập viện vì nhiễm độc thuốc. Tại Pháp, chi phí cho điều trị nhiễm độc da dị ứng thuốc là 20 triệu Franc/năm. Ở Việt Nam, theo Bộ môn Miễn dịch dị ứng - Trường Đại học Y Hà Nội (1980 - 1984), tỷ lệ dị ứng thuốc chiếm 2,5% dân số và có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây. Bệnh thường gặp ở người lớn nhiều hơn trẻ em, phụ nữ nhiều hơn nam giới (có thể do sử dụng thuốc nhiều hơn). Danh mục thuốc gây nhiễm độc da dị ứng ngày càng nhiều, chúng không chỉ là các kháng sinh như Penicilline, Sulphamide như trước đây mà còn có rất nhiều loại thuốc khác được bổ xung vào danh mục này: các thuốc chống viêm - giảm đau, vitamin, an thần, các chất cản quang... Yếu tố đóng vai trò quan trọng góp phần làm cho tình hình nhiễm độc da dị ứng do thuốc, hoá - mỹ phẩm tăng lên và trở nên phức tạp là tình trạng lạm dụng thuốc trong dân chúng cũng như việc quản lý thuốc chưa được chặt chẽ đối với các sản phẩm thuốc và hoá - mỹ phẩm hiện nay. Nhiễm độc da dị ứng thuốc là tình trạng phản ứng quá mức của cơ thể khi dùng 4 thuốc do dã có giai đoạn mẫn cảm không phụ thuộc vào liều lượng, có tính mẫn cảm chéo và có liên quan đến cơ chế miễn dịch. Bệnh cảnh lâm sàng biểu hiện phong phú với 4 loại cơ chế sinh bệnh khác nhau (Gell và Coombs ), nhưng triệu chứng ngoài da vẫn là nổi bật nhất với các thể lâm sàng đa dạng: nhiễm độc da dị ứng thể hồn ban đa dạng, thể ban đỏ, thể đỏ da loàn thân, hội chứng Stevens-johnson, hội chứng Lyell... và được xem như một bệnh da cấp cứu cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời. 2. Phân loại: Theo Gell và Coombs (1962), nhiễm độc da dị ứng thuốc gồm có 4 typ: 2.1. Typ 1: Quá mẫn do Ig E (đôi khi có kèm cả IgG), gồm các thể sau: 2.1.1. Sốc phản vệ: rất nặng nề dễ gây tử vong, cần phải cấp cứu khẩn cấp: - Xuất hiện sau 5 - 10 phút kể từ lúc tiêm thuốc vào cơ thể đã xuất hiện khó thở, tụt huyết áp cấp, da tái xám, mồ hôi lạnh. - Dấu hiệu thực vật: nôn nao, ói mửa, run rẩy... - Dấu hiệu ngoài da: ban đỏ, mẩn, ngứa 2.1.2. Mày đay 2.2. Typ 2: Quá mẫn gây tan huỷ tế bào, do các IgM, IgG có khả năng hoạt hoá bổ thể, gồm các thể: - Nhiễm độc da dị ứng thuốc thể bọng nước - Nhiễm độc da dị ứng thuốc bọng nước xuất huyết. - Nhiễm độc da dị ứng thuốc thể hồng ban đa dạng. - Nhiễm độc da dị ứng thuốc thể đỏ da toàn thân. - Hội chứng Stevens – Jhonson. - Hội chứng Lyell. 2.3. Typ 3: Quá mẫn do sự hình thành các phức hợp miễn dịch lắng đọng ở các vị trí thuận lợi và gây bệnh tại chỗ, gồm các thể: - Bệnh huyết thanh - Sốt do thuốc - Viêm cầu thận - Viêm đa khớp dạng thấp tiên triển... 2.4. Typ 4: tương ứng với quá mẫn chậm, do đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào lympho T với kháng nguyên, từ đó hoạt hoá đại thực bào. Các thể lâm sàng biểu hiện: - Viêm da liếp xúc - Hội chứng Stevens - Jhonson - Hội chứng Lyell 5 - Đỏ da toàn thân 3. Lâm sàng 3.1. Giai đoạn khởi phát: Xuất hiện ngứa sau vài giờ hoặc vài ngày dùng thuốc, thường ngứa ở đầu chi và mi mắt, về sau lan ra khắp người. 3.2. Giai đoạn toàn phát: 3.2.1. Triệu chứng toàn thân: sốt cao 400C, rét run, mệt mỏi, đau đầu, rối loạn tiêu hoá. trên da có ngứa và ngứa tăng lên dùng các loại kháng Histamin thông thường không có kết quả. Đối với các thể nặng như hội chứng Stevens Johnson và hội chứng Lyell thì dấu hiệu toàn thân rất nặng nề: sốt cao, li bì, mệt mỏi, đau lưng, viêm họng, suy sụp dần, bán hôn mê và tử vong. 3.2.2. Triệu chứng thực thể: tổn thương da là ban (rash) đỏ hoặc dát đỏ là biểu hiện lâm sàng thường hay gặp nhất, mặc dù theo phân loại của Gell và Coombs thường ít có giá trị trong nhiễm độc da dị ứng thuốc nhưng vẫn có giá trị thực tế để tập hợp các bệnh cảnh lâm sàng: * Phát ban dạng sẩn (maculo - papulex): là phản ứng tức thì kiểu phản hệ: ban đỏ xuất hiện nhanh sau triệu chứng ngứa. Ban đỏ: là những dát xung huyết, ấn kính mất màu; kích thước thường thay đổi, có tính chất đối xứng; đôi khi kèm với mày đay còn có xuất huyết nhẹ có thể hồng ban dạng sợi, dạng rubeon hoặc tinh hồng nhiệt; vị trí: lan toả toàn thân nhưng tập trung nhiều ở thân mình. Nguyên nhân: hầu hết các loại thuốc đều có thể gây ra phát ban dạng sản, nhưng hay gặp nhất là Sunfamide và Ampicilline. Phát ban do Ampicilline thường xuất hiện ngày thứ 5 sau điều trị (có thể sớm hơn hoặc muộn hơn), tần xuất khoảng 5% và cao hơn khi có nhưng yếu tố thuận lợi như: - Nhiễm bạch cầu đơn nhân (50 – l00%), Lympho (50 - 80%), nhiễm virus (15%). - Phát ban sẩn lành lính gặp 1 – 4% bệnh nhân điều trị với Sunfamide. - Một vài ban có thể tiến triển thành hoại tử thượng bì độc tính hoặc đỏ da. * Mày đay, phù Quinck: Mày đay là một phản ứng mạch máu của da, có đặc điểm: các sản phù nổi to kích thước thay đổi từ quả táo, đồng xu đến mảng to. Tổn thương khu trú ở một vùng hay lan toả loàn thân. Những vùng mô tế bào dưới da lỏng lẻo như mí mắt, môi, cơ quan sinh dục ngoài dễ bị phù nề nhiều. Tổn thương sản phù có cả ở niêm mạc ruột gây đi ngoài phân lỏng. Phù Quinck còn có biểu hiện phù cứng và thường hay gặp ở mặt rất nguy hiểm vì phù ở thanh môn làm bệnh nhân suy thở dẫn đến tử vong. Bệnh tiến triển nhanh trong vài phút hoặc vài giờ, và biến mất không để lại dấu vết gì. 6 Những thuốc thường gây mày đay, phù Quinck: Penicilline, Aspirin, Allopurinol, Aminoglycoside, Barbiturate, Chlorpromazine, Griseofulvin, Hydantoine... * Hồng ban đa dạng: lâm sàng có hai dạng: - Tổn thương là dát đỏ có sẩn phù, ngoài sẩn phù còn xuất hiện thêm quầng đỏ, mụn nước, bọng nước, ban xuất huyết. - Tổn thương đặc hiệu: hình tròn nhiều vòng ly tâm, vùng trung tâm lõm cũng có nhiều vòng ly tâm lõm và có màu xanh tím. Ngoài ra có thể có 3 vòng: trung tâm là một mụn nước lớn, ở giữa là vùng đỏ thẫm, ngoài cùng là mụn nước nhỏ. Hình ảnh này còn gọi là hình bia bắn hay hình huy hiệu. - Triệu chứng cơ năng: thường không ngứa nhưng có cảm giác rát bỏng - Vị trí: thường dối xứng, ở mặt duỗi tứ chi như khuỷu, đầu gối, cổ tay bàn tay. * Hội chứng Stevens-Jhonson: Tổn thương cơ bản là bọng nước, mụn nước xuất hiện ở niêm mác miệng môi, mũi. Bọng nước vỡ, gây loét rớm máu đóng vẩy tiết đen. Bệnh nhân không ăn uống được, nuốt đau, mi mắt phù đỏ loét chợt chảy máu. * Hội chứng Lyell: do hoại tử thượng bì. Tổn thương cơ bản là bọng nước trên nền da đỏ, bọng nước liên kết với nhau trên diện rộng có thể trợt ra. Niêm mạc cũng tổn thương: môi nứt khô đỏ, có vết trợt, viêm kết mạc, niêm mạc miệng. Thuốc thường gây hội chứng Lyell: Pyrazoles và thuốc chống viêm không steroidc khác, Sunfamide, Bacbituricc, Hydatoines, Penicilline. * Đỏ da toàn thân: đỏ da, khô da bong vẩy nhỏ như phấn, cám (thể khô). Da đỏ, phù nề, mụn nhớt chảy nước. Khi tổn thương khô dịch thì xuất hiện bong vảy da ở lòng bàn chân và lòng bàn tay thường có dấu hiệu bít tất rách (thể ướt). Kết mạc và niêm mạc đường hô hấp trên bị ảnh hưởng bởi sự bong vảy. Triệu chứng ngứa rất thường gặp. Bệnh nhân thường có dấu hiệu gai lạnh do không có khả năng co mạch máu ngoài da. Nếu không điều trị, nhiễm trùng thứ phát có thể xảy ra. Thuốc gây đỏ da toàn thân: gồm nhiều loại thuốc có thể gây đỏ da toàn thân: Barbituric: Sunfamide, kháng sốt rét tổng hợp. Nói chung rất khó xác định được nguyên nhân gây bệnh vì không có cận lâm sàng, và các thử nghiệm gây lại bệnh thì rất nguy hiểm cho tính mạng của bệnh nhân. 3.2.3. Triệu chứng ở các cơ quan khác: - Hạch ngoại biên sưng to di động và đau - Gan to, có thể có rối loạn chức năng - Đái ít, phù, có Albumin niệu, hồng cầu bạch cầu và trụ niệu. Trường hợp tiến triển nặng bệnh nhân bị vô niệu, rối loạn điện giải dẫn đến hôn mê và tử vong. 3.3. Giai đoạn lui bệnh 7 Thời kỳ này thường bắt đầu từ ngày thứ 10 trở đi. Nếu được điều trị kịp thời và đúng phương pháp, bệnh nhân đỡ hoặc hết sốt, da bớt đỏ và trở nên sẫm màu (với thể đỏ da toàn thân). Ngứa tăng lên so với thời kỳ toàn phát, quá trình bong vẩy giảm dần. Nhưng chính trong thời kỳ thương tổn da thuyên giảm lại là lúc hay có rối loạn chức năng các cơ quan như: - Rối loạn dự trữ kiềm, bệnh nhân trong tình trạng toan hoá máu . - Urê huyết cao - Rối loạn điện giải, rối loạn chức năng gan, thận. - Những tai biến dẫn đến cấp cứu nội khoa cũng hay xảy ra ở thời này. Qua được các rối loạn nội tạng, bệnh nhân khoẻ dần lên, đái được nhiều, da hết bong vẩy (nhưng còn để lại nền da xạm, thậm chí hơi đen kéo dài một vài tháng). Nói chung nếu được điều trị tốt, bệnh nhân khỏi và không để lại di chứng nào đáng kể. 4. Cận lâm sàng 4.1. Tuyến, xã, huyện: tại tuyến huyện có thể làm được các xét nghiệm giúp tiên lượng bệnh như xét nghiệm nước tiểu để đánh giá chức năng thận: Albumin, hồng cầu, bạch cầu, trụ niên và các xét nghiệm cơ bản khác. 4.2. Tuyến tỉnh: 4.2.1. Xét nghiệm giúp tiên lượng bệnh: - Urê huyết - Phản ứng Gros - Maclagan, Transaminase - Albumin, hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu - Điện giải đồ, dự trữ kiềm. 4.2.2. Xét nghiệm tìm nguyên nhân gây bệnh: Là các kỹ thuật xét nghiệm miễn dịch đặc hiệu dựa trên nguyên lý: đưa một lượng kháng nguyên nhất định (đã biết trước là thuốc, hoặc hoá mỹ phẩm nghi ngờ đã gây dị ứng cho bệnh nhân) cho tiếp xúc trực tiếp với huyết thanh của bệnh nhân. Kết quả dương tính tức là xảy ra phản ứng kết hợp kháng nguyên + kháng thể, làm cho kỹ thuật viên đọc được kết quả bằng mắt thường. Các phản ứng này được tiến hành ngoài cơ thể của bệnh nhân, không gây tai biến gì cho bệnh nhân. - Thử nghiệm Boyden - Khuếch tán trên thạch - Chuyển dạng Lympho bào (TTL) - Phản ứng tiêu bạch cầu 8 5. Chẩn đoán 5.1. Chẩn đoán xác định: 5.1.l. Tuyến xã: Chẩn đoán xác định chủ yếu vẫn dựa vào triệu chứng lâm sàng và tiền sử sử dụng thuật phù hợp với thời gian diễn biến của bệnh: - Có tiền sử dùng thuốc - Lâm sàng: có ban đỏ, bọng nước hoặc loét trợt ở niêm mạc miệng. Toàn thân sốt cao, mệt mỏi, ngứa. 5.1.2. Tuyến huyện, tỉnh: chẩn đoán xác định dựa vào: - Tiền sử dùng thuốc phù hợp với thời gian diễn biến của bệnh - Triệu chứng lâm sàng - Xét nghiệm tìm tác nhân là thuốc gây dị ứng 5.2. Chẩn đoán phân biệt: - Thể mày đay (ban đỏ) chẩn đoán phân biệt với dị ứng do thức ăn: Bệnh xuất hiện nhanh sau một bữa ăn, khỏi nhanh sau khi dừng thức ăn hoặc chỉ dùng thuốc giải dị ứng đơn thuần là khỏi. - Thể đỏ da toàn thân phân biệt với: + Đỏ da toàn thân thứ phát sau một bệnh da có từ trước: bệnh nhân có tiền sử bệnh ngoài da (vẩy nến, chăm...) sau dùng thuốc bôi diều trị có tính kích thích, hoặc dùng cocticoide dài ngày... + Đỏ da toàn thân do liên cầu: hay gặp ở tuổi 50 - 60, thường ở nam giới, da màu đỏ thẫm, hoặc tím sẫm và ngứa ở các nếp gấp. Da dày như hằn cổ trâu. Bệnh dai dẳng với những đợt tái phát, không kèm theo các rối loạn nội tạng. 6. Điều trị và phòng bệnh 6.1. Nguyên tắc: - Ngừng ngay thuốc đang dùng (nếu bệnh nhân đang dùng thuốc) - Chống dị ứng và giải độc. - Hạn chế tố đa sử dụng thuốc, nếu cần thiết thì sử dụng các thuốc ít gây dị ứng. - Chăm sóc da tại chỗ và các hốc tự nhiên. 6.2. Điều trị: 6.2.1. Tuyến xã: với thể mày đay (ban đỏ) chưa có biến chứng: - Điều trị tại chỗ: xoa bột Talc tại những chỗ ban đỏ - Điều trị toàn thân : 9 + Nếu có sốt: hạ sốt bằng Paracetamol + Derpesolone 30 mg x 2 ống/24 h tiêm tĩnh mạch chậm + Dimedrol 0,01 g x 1 - 5 ống/24 h + Tìm cách chuyển lên tuyến trên sau khi đã xử trí như trên. 6.2.2. Tuyến huyện: với các thể ban đỏ, hồng ban đa dạng, phù Quinck: điều trị toàn thân và chăm sóc da tại chỗ trong bệnh nhiễm độc da dị ứng do thuốc được coi là những yếu tố liên quan mật thiết với nhau. * Tại chỗ: - Xoa bột Talc, hoặc cởi quần áo nằm trên giương bột Talc - Những chỗ loét, chảy nước bôi dung dịch màu có tính sát khuẩn như: Milian, Methylen, Gentian. - Những chỗ bong vảy da dùng mỡ Oxyt kẽm, mỡ Salicylic 2% - Nếu có tổn thương trợt loét ở niêm mạc miệng thì bôi Glyxerin borate hoặc súc miệng bằng dung dịch Natri bicacbonat 14% - Nhỏ mắt liên tục bằng thuốc nhỏ mắt thông thường. * Toàn thân:: - Lợi niệu: Trofurit... - Bảo vệ chức năng gan thận - Chống dị ứng: kháng Histamin tổng hợp, Cocticoide (liều 1 - 2mg/kg trọng lương cơ thể), vitamin C; hoặc truyền tĩnh mạch chậm: + Dung dịch mặn đẳng trương 500ml + Dung dịch ngọt đẳng trương 500ml + Depersolon 30mg x 1 - 2 ống +Vitamin C 0,5g x 1 - 2 ống - Chống bội nhiễm: dùng kháng sinh nếu cân (nên chọn nhóm kháng sinh ít gây dị ứng như Erythromyxin). * Chế độ ăn uống: - Ăn nhạt nếu bệnh nhân có tổn thương thận. - Ăn thức ăn không có Protein nếu bệnh nhân có urê huyết cao. 10 6.2.3. Tuyến tỉnh: Điều trị các thể nặng như: hội chứng Lyell, hội chứng Stevens-Jhonson * Tại chỗ: - Những chỗ loét, chảy nước: bôi dung dịch màu có tính sát khuẩn: Milian, Methylen, Gentian. - Những chỗ bong vảy da: dùng mỡ Oxyt kẽm, mỡ Salicylic 2% - Nếu có tổn thương trợt loét ở niêm mạc miệng thì bôi Glyxerin borate hoặc súc miệng bằng dung dịch Natri bicacbonat 14% - Nhỏ mắt liên tục băng các thuốc tra mắt thông thường. * Toàn thân: - Lợi niệu: Trofurit... - Bảo vệ chức năng gan thận - Chống dị ứng: kháng Histamin tổng hợp, Cocticoide (liều 1 - 2mg/kg trọng lương cơ thể), vitamin C thường; hoặc truyền dịch nếu có rối loạn nước và điện giải. - Tiếp tục dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm. - Ăn nhạt nếu có tổn thương thận, ăn thức ăn không có Protein nếu bệnh nhân có urê huyết cao. * Theo dõi bệnh nhân và chăm sóc hộ lý cấp I. 6.3. Phòng bệnh: 6.3.1. Phòng bệnh cấp I: Cá nhân: Nên ghi những thuốc mình đang dùng và theo dõi trong vài ngày sau xem có bị dị ứng với thuộc đó không. Cộng đồng: - Nếu trong gia đình đã có người bị dị ứng thuốc, cần hết sức thận trọng khi dùng thuốc dù mới chỉ là lần đầu. - Thầy thuốc khi kể đơn cho bệnh nhân chú ý khai thác tiền sử sử dụng thuốc trước đây và đặc biệt chú ý xem bệnh nhân có bị dị ứng với một loại thuốc nào không, nên ghi tên thuốc mà bệnh nhân đã bị dị ứng vào sổ theo dõi khám chữa bệnh hoặc lên đầu đơn thuốc để lưu ý cho những lần khám sau. - Nếu dùng thuốc có chỉ định: cần kiểm tra huyết đồ, chức năng gan,... nhất là với người lớn tuổi hay sức khoẻ kém. - Lồng ghép vào các chương trình y tế để giáo dục về sử dụng thuốc an toàn hợp lý trong nhân dân. Phối hợp liên nghành đoàn thể để tiến hành tổ chức những buổi 11 truyền thông giáo dục sức khoẻ cho cộng đồng, không nên lạm dụng thuốc; khi ốm đau phải đến cơ sở Y tế khám bệnh để được hướng dẫn cách sử dụng thuốc. 6.3.2. Phòng bệnh lấp II: Khi bệnh nhân đã bị nhiễm độc da dị ứng do thuốc: - Thận trọng khi sử dụng thuốc - Dùng những thuốc thật cần thiết - Ngừng ngay những thuốc nghi ngờ 6.3.3. Phòng bệnh cấp III: Những trường hợp nặng, tổn thương lan toả và có biến chứng nội tạng, cần phải chuyển lên tuyến chuyên khoa. 63.4. Quản lý và theo dõi nhiễm độc da do thuốc hoá - mỹ phẩm: * Tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu: Lập sổ sách theo dõi tỷ lệ bệnh hàng năm, báo cáo định kỳ với Sở y tế và với ngành dọc. * Tuyến chuyên khoa: + tổng kết báo cáo định kỳ hàng năm, lập kế hoạch dự phòng để hạn chế bệnh tối đa. + Phối hợp liên nghành để kiểm tra chất lượng thuốc, hoá mỹ phẩm nhằm đảm bảo cho người dân khi sử dụng được an toàn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bài giảng Da liễu - Trường đại học Y Hà Nội (1998). 2. Bài giảng Da liễu - Trườmg đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (l999). 3. Bài giảng dị ứng miễn dịch lâm sàng. Nhà xuất bản Y học (2000). 4. Bệnh Da liễu - Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (1999. 5. Useful link - JCAAI (2004), “Drug allergy”, 12 1. Tên môn học : Da liễu 2. Tên bài : VIÊM DA CƠ ĐỊA (Atopic dermatitits) 3. Tài liệu học tập : Lý thuyết 4. Đối tượng : Sinh viên đa khoa 5. Thời gian : 01 tiết 6. Địa điểm giảng : Giảng đường MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Trình bày được đặc điểm dịch tễ, căn sinh bệnh học của bệnh viêm da cơ địa. 2. Trình bày được tiến triển chung và đặc điểm lâm sàng tủa bệnh viêm da cơ địa. 3. Diễn giải được cách chẩn đoán điều trị và phòng bệnh viêm da cơ địa tại cộng đồng. NỘI DUNG 1. Đại cương 1.1. Đặc điểm dịch tễ học: Viêm da cơ địa là biểu hiện ngoài da của cơ địa (Atopy). Theo thống kê của Viện Da liễu Trung ương, bệnh chiếm từ 20 - 25% trong số các bệnh da. Bệnh thường gặp ở tuổi từ 2 - 24 tháng, tuy nhiên có thể gặp cả ở thanh thiếu niên và người lớn. Theo Degos. R. trẻ dưới 7 tuổi chiếm 80 - 90% và khoảng 10% kéo dài đến tuổi trưởng thành. Tỷ lệ bệnh ngày càng tăng vì nhiều lý do khác nhau như dị nguyên trong không khí tăng, xử dụng hoá chất trong đời sống sinh hoạt ngày càng tăng... (Lê Kinh Duệ - 2000). 1.2. Căn sinh bệnh học: Viêm da cơ địa là một phản ứng viêm, bệnh phát sinh phụ thuộc vào 2 yếu tố là tác nhân kích thích và cơ địa dị ứng. 1.2.1. Tác nhân kích thính (dị ứng nguyên) - Tác nhân ngoại giới: gồm các yếu tố tác động từ bên ngoài vào cơ thể người + Dị nguyên hít: phấn hoa, nấm móc, bụi... + Dị nguyên là thức ăn: tôm, cua, ốc, hến... + Dị nguyên tiếp xúc: son, phấn, thuốc bôi... - Tác nhân nội giới: gồm tất cả các rối loạn chức phận nội tạng + Các sang chấn về tinh thần (stress) 13 + Thay đổi nội tiết + Rối loạn chuyển hoá. 1.2.2. Cơ địa dị ứng: Dù nguyên nhân ngoại giới hay nội giới cũng đều có liên quan đến cơ địa đặc biệt của cơ thể dẫn đến phản ứng dị ứng. 1.2.3. Sự liên quan đến gen di truyền: Trên thực tế bệnh có tính chất gia đình rõ rệt: nếu cả cha và mẹ đều bị bệnh dị ứng thì 79% con cái bị bệnh viêm da cơ địa, nếu chỉ có mẹ hoặc bố bị bệnh dị ứng thì 58% số con cái bị bệnh viêm da cơ địa. 1.2.4. Sự liên quan đến gen bệnh: Gần đây người ta đã phát hiện ra các đen có liên quan tới bệnh nhân viêm da cơ địa như: gen của các Cytokines IL4, IL5, gen Chymase của dưỡng bào Mastocyte, gen của thụ thể IL4 hoá chuỗi β của thụ thể có ái tính với IgE, thụ thể này không có ở da bình thường; ở mô da tại vùng tổn thương của bệnh nhân viêm da cơ địa, thụ thể này thấy tăng cao rõ rệt. 2. Tiến triển chung của bệnh viêm da cơ địa 2.1. Giai đoạn tấy đỏ: Bệnh nhân có cảm giác ngứa dấm dứt trên da, sau đó nổi ban đỏ hoặc đám dát đỏ, hơi cộm, ranh giới không rõ kèm theo có phù nhẹ. 2.2. Giai đoạn mụn nước: Trên dát đỏ xuất hiện mụn nước như hạt kê, hạt tấm, kích thước từ 1 - 2mm. Mụn nước rất nông, chứa dịch trong, xắp xếp thành mảng dày chi chít, rát ngứa. 2.3. Giai đoạn chảy nước: Do bệnh nhân ngứa gãi hoặc do mụn nước tự vỡ, chảy dịch dính nhớp, có khi dàn dựa trên bề mặt tổn thương. Tại mụn nước vỡ để lại vết chủ nhỏ nông, dịch chảy ra liên tục (hiện tượng "giếng chàm"). 2.4. Giai đoạn đóng vảy tiết:C tiết dịch khô đọng lại đóng vảy tiết màu vàng nhạt, vảy mỏng có thể tự bong hoặc do gãi. 2.5. Giai đoạn lên da non: Vảy tiết bong đi để lại lớp da mỏng, dần dần trên lớp da non mới tái tạo bị rạn nứt gây bong vảy da như phấn, như cám, hết đợt này đến đợt khác. Dần dần da trở lại mền mại bình thường. 3. Lâm sàng 3.1. Viêm da cơ đứa ở trẻ hài nhi.và âu thơ. Bệnh thường gặp ở trẻ từ 2 tuổi trở xuống với tổn thương là dát đỏ, trên có nhiều mụn nước nhỏ li ti tập trung thành đám, trợt chảy dịch dính nhớp, có thể nhiễm trùng thứ phát có mủ, có vảy tiết. Vị trí ban đầu ở một bên má, sau lan sang má bên kia, đối xứng hình cánh bướm (trừ sống mũi và mồm), lan lên trán lạo thành hình móng ngựa, tổn thương có thẻ ở quanh miệng, cầm, 14 cổ, đầu, xuống thân mình. Bệnh có thể tự khỏi khi trẻ cai sữa hoặc sau 2 tuổi. 3.2. Viêm da cơ địa ở trẻ em và thanh thiếu niên: Bệnh xuất hiện ở trẻ trên 2 tuổi đến tuổi dậy thì, tổn thương ở má hoặc ở trán hoặc xuất hiện ở khoeo chân, khuỷu tay, đầu gối, ngoài tổn thương là mụn nước, còn có sẵn huyết thanh, da khô, dày da lichen hoá (hằn cổ trâu) 3.3. Viêm da cơ địa ở người lớn: Bệnh xuất hiện từ bé, tái phát nhiều lần, tổn thương còn ít chủ yếu dày da, thâm da, li ken hoá, khu trú ở khoeo chân. khuỷu tay. Bệnh nhân thường có thể kèm theo các bệnh dị ứng khác như: hen phế quản, dị ứng thời tiết... Ở nữ giới có thể viêm núm vú, viêm môi. 4. Chẩn đoán 4.1. Tuyến y tế cơ sở: Chẩn đoán định hướng dựa vào các triệu chứng sau: + Tuổi hài nhi hoặc ấu thơ: xuất hiện đám da đỏ, trên có mụn nước nhỏ ly ti như rôm ở trẻ nhỏ, đối xứng 2 bên má. + Trẻ em hoặc thanh thiếu niên tổn thương mụn nước và sản huyết thanh, đối xứng 2 bên má, hai tay hoặc hai chân + Người lớn: Tổn thương dày da, thâm da, ngứa dai dẳng đối xứng. 4.2. Tuyến chuyên khoa: 4.2.1. Chẩn đoán xác định: - Mụn nước nhỏ li ti, tập trung thành đám trên nền da đỏ - Mụn nước xen lẫn với sản huyết thanh. - Da khô, dày da li ken hoá - Tổn thương đối xứng. 4.2.2. Chẩn đoán phân biệt: - Bệnh ghẻ: + Tổn thương là mụn nước trong bóng, rải rác ở vùng da mỏng, da non như ở kẽ ngón tay, chân. bụng, đùi. + Có luống ghẻ, lìm được cái ghẻ. + Có yếu tố dịch tễ. - Tổ đỉa: + Tổn thương là mụn nước ở sâu, cứng chắc khó vỡ và có thể tự tiêu. + Vị trí khu trú ở lòng bàn chân, bàn tay hoặc rìa các ngón tay, ngón chân, không bao giờ vượt đến cổ tay hoặc cổ chân. 15 - Hắc lào: + Tổn thương là dát hình tròn hay bầu dục, mụn nước ở rìa tổn thương, ở giữa có xu hướng lành, hay gặp ở vùng da ẩm, ứ đọng mồ hôi. + Xét nghiệm nấm (+). 5. Điều trị 5.1. Nguyên tắc điều trị: - Tuỳ từng giai đoạn của bệnh mà dùng thuốc tại chỗ cho thích hợp. - Phối hợp điều trị tại chỗ và điều trị toàn thân. - Hạn chế kích thích da. - Nếu có điều kiện, áp dụng các liệu pháp làm thay đổi cơ địa. 5.2. Điều trị cụ thể 5.2.1. Tuyến cơ sở: * Tại chỗ: - Giai đoạn da đỏ rực, phù nề, chảy nước nhiều dùng nước chè, hoặc nước muối ấm ngâm hoặc đắp tổn thương (có thể dùng nước chè xanh để rửa) sau đó bôi dung dịch Methylen 2%. - Giai đoạn da hết phù nề, đỏ ít, chảy nước ít bôi kem Cidermex, kem Clorocide - H, kem Flucinar. - Giai đoạn da dày, hằn cổ trâu ngứa dai dẳng bôi thuốc bạt da, bong vảy như: Bensosaly, Salicylic 3 - 5%... * Toàn thân: - Dùng kháng Histamin tổng hợp như: Clopheniramin, Prometazin, Dimedron, ... - Kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn. - Vitamin C, B 5.2.2. Tuyến chuyên khoa: * Tại chỗ: - Giai đoạn cấp tính (đỏ rực, phù nề, chảy nước nhiều) dùng dung dịch Jarish hoặc dung dịch KMnO4 1/8000 - 1/10000 ngâm hoặc đắp lên tổn thương, sau đó bôi xanh Methylen, dung dịch tím Gentian, dung dịch Milian... - Giai đoạn bán cấp (hết phù nề, đỏ ít, chảy nước ít) bôi kem Gentrison, kem Dermovat, kem Flucinar, hồ nước, hồ Brocq... - Giai đoạn mạn tính (dày da, thâm da, ngứa dai dẳng) dùng thuốc bạt da, bong vảy như: Benzosaly, Salicylic, mỡ Diprosalic, Lorinden A. Thuốc khử oxy (Goudron. 16 Ichyol) * Toàn thân: - Dùng kháng Histamin tổng hợp như: Clopheniramin, Histalon, Dimedron, Fascet,... - Giải mẫn cảm: Histaglobin, Vitamin C, Canxiclorua, máu tự thân - Kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn. - Vitamin C 6. Phòng bệnh - Dự phòng đặc hiệu: chưa có dự phòng đặc hiệu. - Dự phòng chung: vệ sinh trong ăn uống, vệ sinh nơi ở và môi trường xung quanh, hạn chế tiếp xúc với các yếu tố kích thích da như yếu tố vật lý, hoá học... Kiểm tra sức khoẻ định kỳ hàng năm để phát hiện những biểu hiện lâm sàng, hay những rối loạn bất thường có thể tương ứng với bệnh viêm da cơ địa. - Phòng tai biến trong diều trị: + Dùng quốc bôi phải tuỳ từng giai đoạn, không nên dùng thuốc bôi cỏ nồng độ cao, hoặc bôi trên diện rộng, đặc biệt là trẻ em. Các thuốc bôi có thành phần cortrtoide không nên bôi kéo dài. + Để tránh những tai biến tại chỗ trước khi dùng thuốc bôi nên bôi thử trên một diện nhỏ và theo dõi nếu không có biểu hiện dị ứng tại chỗ thì mới được dùng điều trị. + Với bệnh nhân là trẻ nhỏ cần phải lựa chọn thuốc thích hợp, tránh dùng những thuốc bạt da bong vảy mạnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bài giảng - kế hoạch bài giảng - Trường Đại học Y Huế, 2000. 2. Bệnh Da liễu - Trường Đại học Y - Dược TP. Hồ Chí Minh, 1999. 3. Giáo trình bệnh ngoài da và hoa liễu, Bộ môn Da liễu - Học viện Quân Y, 2001. 4. S.J. EczemaYawalkar, G.Blum (1989) Basis information for Medical Practitioners, Switzerland. 17 1. Tên môn học : Da liễu 2. Tên bài : VIÊM DA TIẾP XÚC 3. Tài liệu học tập : Lý thuyết 4. Đối tượng : Sinh viên đa khoa 5. Thời gian : 01 tiết 6. Địa điểm giảng : Giảng đường MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Trình bày được đặc điểm dịch tễ, căn sinh bệnh học của bệnh viện đa tiếp xúc. 2. Trình bày được tiến triển chung và đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm da tiếp xúc. 3. Diễn giải được cánh chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh viêm da tiếp xúc tại cộng đồng. NỘI DUNG 1. Đại cương 1.1. Vài nét về đặc điểm dịch tễ. Viêm da tiếp xúc là bệnh ngoài da thường gặp, do các tác nhân từ bên ngoài tác động lên da với tổn thương là dát đỏ, mụn nước. Theo S.J.Yawalkar và G.Blum (Switzerland- 1989), tỷ lệ bệnh viêm da tiếp xúc chiếm 1,5 - 5,4% dân số thế giới. Bệnh tiến triển dai dẳng hay tái phát, nếu không loại trừ được dị nguyên bệnh không khỏi. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới và mọi nghề khác nhau. Có 2 dạng viêm da tiếp xúc là: viêm da tiếp xúc dị ứng và viêm da tiếp xúc kích ứng. Tác nhân gây bệnh gồm nhiều loại rất phong phú: kim loại, cao su, xi măng, cây cỏ, bụi nhà, phấn hoa, thuốc tân dược, mỹ phẩm, đồ trang sức, kem đánh răng, axit, kiềm, hoá chát sử dụng trong nông, công nghiệp... 1.2. Căn sinh bệnh học: - Viêm da tiếp xúc dị ứng: là một phản ứng viêm, có cơ chế miễn dịch thuộc ấp IV, tăng mẫn cảm loại hình chậm, có vai trò của Lympho T. - Viêm da tiếp xúc không do dị ứng: Là phản ứng viêm do kích ứng, không có cơ chế miễn dịch dị ứng, thường do tiếp xúc với hoá chất có nồng độ cao như axit, kiềm mạnh. 18 2. Tiến triển chung của viêm da tiếp xúc 2.1. Giai đoạn đỏ da: Mảng da màu đỏ tươi tiến triển nhanh, phù nề, xung huyết, sờ vào thảy cảm giác có mụn nước dưới tay. 2.2. Giai đoạn mụn nước: mảng da đỏ được bao phủ bởi các mụn nước nhỏ li ti, chứa dịch trong. 2.3. Giai đoạn tiết dịch: mụn nước vỡ tự nhiên hoặc do gãi, chảy dịch dầm dề. 2.4. Giai đoạn đóng vảy và bong vảy: mụn nước khô dần đông thành vảy dày ít hoặc nhiều, sau đó vảy bong ra một cách tự nhiên hoặc do gãi. Da đỏ hồng, bóng được phục hồi dần dà khỏi. không để lại sẹo. 3. Lâm sàng 3.1. Viêm da tiếp xúc dị ứng: - Bệnh xuất hiện bất ngờ với tổn thương thường khu trú ở vùng da họ như cẳng - bàn tay, cẳng - bàn chân, mặt, tam giác cổ áo. Giới hạn tổn thương tương ứng với vật tiếp xúc, có khi in hình vật tiếp xúc (quai dép, dây đeo đồng hồ...), lúc đầu khu trú về sau có thể lan toả ra các vùng da xung quanh. - Tổn thương có tính chất cấp tính: da đỏ, hơi nề, trên bề mặt có mụn nước: có khi có bọng nước, trợt ướt chảy dịch, nếu nguyên nhân được loại trừ vài ngày sau sẽ đóng xảy tiết, bong vảy và da trở về bình thường. Tuy nhiên nếu tiếp tục liếp xúc với tác nhân gây bệnh thì bệnh chuyển sang giai đoạn bán cấp tính và cuối cùng là mạn tính với biểu hiện lâm sàng là: da khô, cộm và bong vảy da, dày liken hoá. - Khi loại trừ nguyên nhân bệnh sẽ khỏi, nếu tiếp xúc thì bệnh phát lại. 3.2. Viêm da tiếp xúc do kích ứng: là tình trạng viêm tại chỗ, gây nên bởi tiếp xúc với một chất làm tổn hại chức năng bảo vệ bình thường của thượng bì. 3.2.1. Viêm da kích thích cấp tính: - Thường xảy ra sau một lần tiếp xúc trực liếp với những hoá chất có nồng độ cao như axit mạnh, kiềm mạnh, phenol... - Tổn thương thường sưng, nóng, đỏ, đau, loét chợt hoặc hoại tử - Loại trừ được nguyên nhân bệnh khỏi. 3.2.2. Viêm da kích thích bán cấp: - Do những kích thích không mạnh nhưng liên tục như viêm da do quấn tã lót ở trẻ em. - Tổn thương da trợt đỏ, đau hoặc rát. 19 3.2.3. Viêm da kích thích mãn tính: do tiếp xúc tích luỹ nhiều lần với những kích thích nhẹ như các chất tẩy rửa, các chất kiềm nhẹ làm cho da mất đi lớp Lipide bảo vệ, dần dần da thâm dày khen hoá. 4. Cận lâm sàng Trong các trường hợp phát hiện được dị nguyên, hoặc nghi ngờ, để giúp cho chẩn đoán có thể tiến hành làm các phản ứng da với chất tiếp xúc như test áp da, test dán con tem (pacth test) với các dị nguyên. 5. Chẩn đoán 5.1. Tuyến cơ sở: chẩn đoán định hướng dựa vào các triệu chứng sau: - Tiền sử tiếp xúc (nếu có thì rất tốt) - Tại chỗ tiếp xúc xuất hiện ban đỏ, ngứa, nổi mụn nước hoặc sưng, loét, chợt. - Vị trí tổn thương ở vùng da hở hoặc in hình vật tiếp xúc 5.2. Tuyến chuyên khoa: - Có tiền sử liếp xúc hoặc không rõ - Với viêm da tiếp xúc dị ứng: tổn thương là dát đỏ, nề nhẹ, có mụn nước, ngứa. - Với viêm da kích ứng: phù nề, đỏ, đau có khi loét chợt, hoại tử. - Vị trí tổn thương thường ở vùng da hở hoặc tương ứng với vật tiếp xúc. - Các test thăm dò phản ứng da với dị nguyên nghi ngờ, cho kết quả (+) 6. Điều trị 6.1 Nguyên tắc điều trị: - Loại bỏ ngay dị nguyên nếu biết - Tuỳ từng giai đoạn của bệnh mà dùng thuốc tại chỗ cho thích hợp. - Phối hợp điều trị tại chỗ và điều trị toàn thân. - Hạn chế kích thích da. - Nếu có điều kiện, dùng các liệu pháp thay đổi cơ địa cho bệnh nhân. 6.2. Điều trị cụ thể: 6.2.1. Tuyến y tế cơ sở: Vấn đề quan trọng nhất là phát hiện được dị nguyên gây dị ứng, nếu không bệnh sẽ tái phát dai dẳng khì tiếp xúc lại với dị nguyên. * lại chỗ: - Giai đoạn da đỏ rực, phù nề, chảy nước: dùng nước chè đặc, nước lá khế, nước muối ấm ngâm hoặc đắp lên tổn thương, sau đó bôi dung dịch màu sát khuẩn (xanh Methylen...). 20 - Giai đoạn da khô, hết phù nề, đỏ ít, chảy nước ít: bôi kem Cidermex, kem Flucinar... - Giai đoạn da dày da, thâm da, ngứa dai dẳng: dùng thuốc bạt da, bong vảy như: Benzosaly, Salicylic 3 - 5%. - Nếu viêm da kích ứng do hoá chất có nồng độ cao, tổn thương loét chợt, hoại tử: cần lau rửa tổn thương sau đó gửi tuyến trên. * Toàn thân: - Kháng Histamin tổng hợp như Clopheniramin, Promelazin, Dimedron, Histalon... - Kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn. - Vitamin C, B 6.2.2. Tuyến chuyên khoa: * tại chỗ: - Giai đoạn cấp tính: dùng dung dịch Jarish hoặc KMnO4 1:8000 - 1:10000 ngâm hoặc đắp lên tổn thương sau đó bôi xanh Methylen, tím Gentian, Milian... Nếu có hoại tử thì cắt lọc tổn thương trước khi bôi thuốc. - Giai đoạn bán cấp: bôi kem Gentrison, kem Flucinar, hồ nước, hồ Brocq... - Đối với giai đoạn mãn tính: dùng thuốc bạt da, bong vảy như. Bensosaly, Salísile, mỡ Diprosalic, Lorinden A, mỡ khử oxy Goudron, Ichyol,... * Toàn thân: - Kháng Histamin tổng hợp: Clopheniramin, Histalon, Dimedron, ... - Giải mẫn cảm: Histaglobin, Vitamin C, Canxiclorua, máu tự thân - Kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn. - Thuốc giảm đau (viêm da tiếp xúc kích ứng) - Vitamin C, B 7. Phòng bệnh - Tốt nhất là phát hiện được tác nhân gây bệnh để tránh không bao giờ được tiếp xúc lại. - Hạn chế tối đa tiếp xúc hoặc sử dụng các yếu tố gây kích thích da (yếu tố vật lý, hoá học, hoá mỹ phẩm, thuốc tân dược...). - Vệ sinh ăn uống, vệ sinh nơi ở và môi trường xung quanh. - Kiểm tra sức khoẻ định kỳ hàng năm để phát hiện những biểu hiện lâm sàng, hay những rối loạn bất thường có thể tương ứng với bệnh. 21 - Để tránh những tai biến trong điều trị cần phải tuân thủ chế độ điều trị, không dùng thuốc mạnh gây kích thích da, trước khi dùng thuốc bôi cần phải thăm dò phản ứng da của bệnh nhân đối với thuốc. - Đối với bệnh nhân là trẻ em cần phải lựa chọn thuốc thích hợp, tránh dùng những thuốc bôi có nồng độ cao hoặc thuốc gây bạt da, bong vảy mạnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh Da liễu - Trường Đại học Y - Dược TP. Hồ Chí Minh, 1999. 2. Bài giảng - kế hoạch bài giảng - Trường Đại học Y Huế, 2000. 3. S.J. Eczemayawalkar, G.Blum (1989) Basis information for Medical Practitioners. Switzerland. 22 1. Tên môn học : Da liễu 2. Tên bài : VIÊM DA MỠ 3. Tài liệu học tập : Lý thuyết 4. Đối tượng : Sinh viên đa khoa 5. Thời gian : 01 tiết 6. Địa điểm giảng : Giảng đường MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Trình bày được đặc điểm dịch tễ và đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm da mỡ. 3. Diễn giải được cách thẩn đoán, điều trị và phòng bệnh viêm da mỡ tại cộng đồng. NỘI DUNG 1. Đại cương Viêm da mỡ (viêm da dầu) là bệnh ngoài da mãn tính. Theo S.J.Yawalkar và G.Blum (Switzerland- 1989) gặp ở tuổi 18 - 40 và trẻ em tuổi ấu thơ, nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ bị bệnh khoảng 2 - 5% dân số. Bệnh thường gặp ở những người có cơ địa tăng tiết chất bã, bệnh tiến triển dai dẳng hay tái phát. Căn sinh bệnh học: do hiện tượng tăng tiết chất bã và sự gia tăng của loại nấm Pytirosporum ovale thường gặp ở nang lông, nấm này có thể thuỷ phân triglycerides trong tuyến bài tiết chất bã nhờn của da thành axit béo tự do, phối hợp với sự nhiễm trùng ở mức độ thấp, có vai trò trong căn nguyên bệnh sinh của bệnh viêm da mỡ. 2.1. Lâm sàng 2.1. Viêm da mỡ ở trẻ em: Xuất hiện rất sớm từ lúc trẻ 6 - 8 tuần tuổi. Khởi đầu là dát đỏ trên đầu, có vảy màu vàng dày, sau đó bệnh xuất hiện ban đỏ, giới hạn rõ trên dát đỏ có vảy da mịn, ẩm. Vị trí tốn thương ở sau tai, cổ, nách , háng, vùng quấn tã, mặt và thân mình. 2.2. Viên da mỡ ở người lớn: - Bệnh khởi phát từ từ, thường gặp ở những người có da nhờn, có hiện tương tăng tiết chất bã, hình ảnh điển hình là gàu ở trên đầu - những đám vảy mịn màu trắng, ngả vàng trên nền da đỏ. Mảng da đỏ có thể lan quá đến chân tóc lan tận trán, tạo thành quầng đỏ như thể lè lưỡi trai lên trán. Có thể rụng tóc thành đám. Ngoài ra, còn gặp ở các vùng tuyến bã hoạt động mạnh như: mặt, cung lông mày, nếp mũi - má, quanh mắt, lưng (vùng giữa bả vai), ngực, có thể vùng bẹn, nách, dưới vú... với lổn thương là đám da đỏ, trên có vảy mịn nhổn màu xám bẩn, ngả vàng, có khi có sẵn trên 23 bề mặt tổn thương. - Tóc bệnh nhân luôn dính bết lại như người xịt gôm. - Lỗ chân lông thường giãn rộng, rõ nhất ở mặt. - Tổn thương thường phối hợp với trứng cá, tiến triển dai dẳng, thỉnh thoảng lại có đợt ngứa rát và chảy nước vàng và có xu hướng khen hoá. - Một số trường hợp có kèm theo viêm tai ngoài mãn tính. 3. Chẩn đoán 3.1. Tuyến y tế cơ sở. Chủ yếu là phát hiện các dấu hiệu như: da đỏ, tróc vảy ở vùng mặt, trán lưng kèm theo có ngứa, trên đầu có nhiều gàu, hiện tại hoặc tiền sử có nhiều trứng cá từ đó tư vấn giải thích cho bệnh nhân đi khám chuyên khoa. 3.2. Tuyến chuyên khoa: 3.2.1. Chẩn đoán xác định: - Tổn thương dát đỏ, có vảy da nhờn, xám bẩn ngả vàng ở vùng mặt, lưng ngực, đôi khi xen kẽ có sẵn. Tổn thương trên đầu có vảy màu vàng, ẩm. - Lỗ chân lông thường giãn rộng. - Có thể kèm theo có mụn trứng cá. - Sờ vào da mặt bệnh nhân như thoa một lớp mỡ nhờn, bóng. 3.2.2. Chẩn đoán phân biệt: - Bệnh vảy nến da đầu: dát đỏ hơi cộm, trên có vảy da dày trắng đục, mủn dễ bong. Tổn thương thường chạy dọc theo rìa chân tóc. Cạo Brocq (+). - Lupus ban đỏ: dát đỏ hơi tím, trên có vảy da mỏng khó bong kèm theo teo da nhẹ. Xét nghiệm tế bào Hargraves (+). - Nấm da mặt: dát đỏ hình tròn hay bầu dục ở giữa có xu hướng lành, xung quanh có vảy da, mụn nước. Xét nghiệm nấm (+). 4. Điều trị 4.1. Tuyến cơ sở: Chủ yếu phát hiện được bệnh, làm công tác tư vấn và gửi tuyến trên điều trị. 4.2. Tuyến chuyên khoa: * Tại chỗ: Dùng các thuốc bôi: Biodermin, Erythro-gel, Differin, Effederm, hoặc các loại thuốc có chứa lưu huỳnh như hỗn dịch lưu huỳnh. 24 * Toàn thân: dùng thuốc ức chế tiết chất bã: - Spironolacton: liều tấn công: 200mg/24h x 30 ngày; liều củng cố: 50 - loomg/24h x 30 ngày. - Biotin dạng uống hoặc tiêm liều từ 10 - 20mg/24h; phối hợp với: Bepanthcn 300mg/2411 x 15 - 20 ngày. - Kháng sinh: Tetracyclin 0,5 - lg/24h x 30 ngày, hoặc nhóm cyclin thế hệ thứ 2 như: Doxicyclin, Mynocyclin... - Vitamin nhóm B 5. Phòng bệnh - Dự phòng đặc hiệu: còn rất khó khăn và phức tạp. - Dự phòng chung: + Luôn giữ trạng thái thần kinh thăng bằng, tránh lo âu, căng thẳng. Tích cực chăm sóc vệ sinh da sạch sẽ, đặc biệt những vùng có tuyến bã hoạt động mạnh. + Ăn uống nên hạn chế các loại gây kích thích như rượu, chè, cà phê, thuốc lá... + Luôn giữ cho môi trường trong sạch, thoáng mát. + Đối với người có tăng tiết bã, hạn chế ăn dầu, mỡ. + Dự phòng những tai biến do điều trị: hạn chế kích thích tổn thương da cả về cơ học và hoá học. Không dùng thuốc bôi Corticoide. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh Da liễu - Trường Đại học Y - Dược TP. Hồ Chí Minh, 1999. 2. Bài giảng - kế hoạch bài giảng - Trường Đại học Y Huế, 2000. 3. S.J.EczemaYawalkar, G.Blum (1989) Basis information for Medical PraGtitioners. Switzerland. 25 1. Tên môn học : Da liễu 2. Tên bài : BỆNH GHẺ 3. Tài liệu học tập : Lý thuyết 4. Đối tượng : Sinh viên đa khoa 5. Thời gian : 01 tiết 6. Địa điểm giảng : Giảng đường MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Nên được căn nguyên, đặc điểm dịch tễ của bệnh ghẻ. 2. Diễn giải được cách chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh ghẻ tại cộng đồng. NỘI DUNG 1. Đại cương Bệnh ghẻ là một bệnh ngoài da lây và cũng gặp khá phổ biến. Tại phòng khám Da liễu - Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên (1996), số bệnh nhân ghẻ chiếm 3,72% các bệnh da. Tác nhân gây bệnh là do ký sinh trùng ghẻ (Sarcoptes scabiei hominis). Con đực chết ngay khi giao phối; con cái trưởng thành dài khoảng 400μm, sống bằng cách đào hầm dưới da (giữa lớp sừng và lớp hạt). Vài giờ sau khi đào hầm, con cái bắt đầu đẻ trứng. Trứng phát triển thành ấu trùng và trưởng thành trong vòng 10 ngày. Cái ghẻ hoạt động nhiều về đêm, chết khi ra khỏi vật chủ khoảng 3 - 4 ngày. Bệnh hay gặp ở phụ nữ và trẻ em (lây trực tiếp qua ẵm, bế...), hoặc ở những cá nhân hay tập thể có vệ sinh kém. Đường lây truyền của bệnh chủ yếu từ người sang người; một số trường hợp lây từ người bệnh sang người lành qua đồ vật, vật dụng cá nhân. Bệnh ghẻ cũng còn có thể lây qua đường giao hợp, vì vậy bệnh ghẻ còn được xem như là một trong số những bệnh lây truyền qua đường tình dục. Bệnh ghẻ nếu không được phất hiện và điều trị sớm có thể gây thành dịch địa phương, nhất là ở những khu dân cư lao động đông đúc và chật chội, ở trường học, ký túc xá... 2. Triệu chứng lâm sàng Thời kỳ ủ bệnh trung bình 1 - 2 tuần. 2.1. Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân thường ngứa về ban đêm (có tính chất chu kỳ), ngứa khắp người, nhất là vùng da non (kẽ ngón tay, da bụng...). 26 2.2. Triệu chứng thực thể. Tổn thương cơ bản là mụn nước trong, bóng đứng rải rác. Vị trí tổn thương khu trú đặc biệt ở các kẽ ngón tay, mặt trước cổ tay, nách, quanh vú, rốn, mặt trong đùi, nếp lằn mông, lòng bàn chân hài nhi..., có thể thấy luống ghẻ do ghẻ cái đào hầm dưới da để đẻ trứng. Một số trường hợp có tổn thương ở bộ phận sinh dục, cá biệt có sẵn tròn trợt da ở giữa gọi là sáng ghẻ (dễ nhầm với sóng giang mai). 2.3. Triệu chứng toàn thân: không có gì đặc biệt. 3. Một số biến chứng thường gặp - Chàm hóa: do cái ghẻ hoặc thuốc bôi gây kích thích da gây chàm hoá - Viêm da mủ: thường thấy ở những trẻ có vệ sinh da kém, có thể gây chốc hoá, viêm nang lông, nhọt ... - Hãn hữu có viêm cầu thận cấp do cảm ứng với độc tố của ghẻ, hoặc bội nhiễm. 4. Chẩn đoán 4.1. Chẩn đoán xác đinh: Tại tuyến xã, tuyến huyện và tuyến tỉnh, chẩn đoán xác định chủ yếu vẫn dựa vào đặc điểm lâm sàng với 4 yếu tố: - Có mụn nước trong, bóng nằm rải rác, thường khu trú ở vùng da mỏng. - Chủ yếu ngứa nhiều về đêm. - Có tính chất lây lan trong gia đình và tập thể. - Có thể lìm được luống ghẻ và khêu được cái ghẻ. 4.2. Chẩn đoán phân biệt: - Sẩn ngứa: tổn thương là sản huyết thanh rải rác toàn thân, ngứa không có chu kỳ. - Tổ đỉa: mụn nước tập trung ở lòng và rìa bàn tay, bàn chân, không lây. - Sàng giang mai: sàng cứng, không ngứa, không hóa mủ. 5. Điều trị và phòng bệnh 5.1. Nguyên tắc điều trị: - Phải chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp để tránh biến chứng và lây lan cho người xung quanh. - Phải điều trị cho những người tiếp xúc mắc bệnh, đồng thời vệ sinh quần áo và đồ dùng sinh hoạt cá nhân. 27 5.2. Thuốc điều trị: chủ yếu là dùng thuốc bôi cho nên điều trị ghẻ tại tuyến y tế cơ sở có thể lựa chọn một trong các loại sau: - DEP (Diethylphtalate - dạng dầu, mỡ, kem) là thuốc thông dụng hiện nay. - Mỡ hay dung dịch lưu huỳnh 10% có thể dùng tốt cho trẻ em. - Nếu có biến chứng chàm hoá, hoặc bội nhiễm: chuyển tuyến trên. Tại tuyến chuyên khoa: điều trị thuốc bôi như trên: chỗ chảy mủ bôi dung dịch màu như Metylen 2%..., tuỳ tình hình bệnh nhân mà diều trị thuốc kháng sinh chống bội nhiễm, hoặc điều trị chăm hoá (theo phác đồ điều trị bệnh chậm). - Crotamiton 10% (Eurax) dạng kem cũng có tác dụng điều trị ghẻ tốt. - Ngoài ra một số thuốc cây lá nam cũng có lác dụng chữa ghẻ như lá cây ba chạc đun nước để lắm, dầu hạt cây máu chó, ... - Điều trì triệu chứng ngứa để hạn chế gãi và chà xát dễ gây biến chứng chàm hoá: kháng Histamine (Chlopheniramine, Dimedrol...) - Không nên dùng Cocticoide. 5.3. Phòng bệnh: - Cần điều trị đồng thời cho tất cả những người trong gia đình hoặc tập thể bị ghẻ, kết hợp luộc giặt, phơi, là nóng quần áo và các đồ dùng vật dụng cá nhân. - Quản lý các bệnh da nhiễm trùng nói chung và bệnh ghẻ nói riêng tại các tuyến như chăm sóc sức khoẻ ban đầu: thông qua việc lập hồ sơ sức khoẻ qua các kỳ khám sức khoẻ định kỳ tại cộng đồng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bài giảng Da liễu - Trườmg đại học Y Dược TP. Hồ chí Minh, 1999. 2. Kế hoạch bài giảng và bài giảng chi tiết - Trường đại học Y Huế, 1999. 3. Hoàng Văn Minh, Chẩn đoán bệnh Da liễu bằng hình ảnh và cách điều trị. Nhà xuất bản Y học 2000. 4. Trương Minh Hương, Phạm Thị Chanh, Nhận xét về bệnh ngoài da.tại phòng khám Da Liễu - Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên. Tạp chí Y học thực hành số 360/1999. 28 1. Tên môn học : Da liễu 2. Tên bài : BỆNH CHỐC VÀ VIÊM DA MỦ THƯỜNG GẶP 3. Tài liệu học tập : Lý thuyết 4. Đối tượng : Sinh viên đa khoa 5. Thời gian : 02 tiết 6. Địa điểm giảng : Giảng đường MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Nên được căn nguyên đặc điểm dịch tễ của bệnh chốc và viên da mủ thường gặp. 2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng của bệnh chốc và viêm da mủ thường gặp. 3. Giải tthích được các biến chứng của bệnh chốc và viêm da mủ thường gặp. 4. Diễn giải được cách chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh nhạc theo các tuyến y tế. 5. Diễn giải được cách chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh một số viêm da mủ thường gặp theo các tuyến y tế. NỘI DUNG A. BỆNH CHỐC (Impetigo) 1. Đại cương Bệnh chốc là một trong những bệnh nhiễm trùng da phổ biến, gặp ở nhiều địa phương thuộc khu vực miền núi phía Bắc, bệnh chốc và một số bệnh viêm da mú khác được xếp là một trong bốn nhóm bệnh da phổ biến (nấm da, sẩn ngứa, da nhiễm khuẩn, eczema). Tại khu vực Thái Nguyên, tỷ lệ bệnh chốc chiếm 7% số các bệnh da (1998 - 2002). Tại Bệnh viện da liễu thành phố Hồ Chí Minh các bệnh chốc, nhọt và da nhiễm khuẩn khác chiếm 6,19% số bệnh nhân tại phòng khám và 2,48% bệnh nhân điều trị nội trú (1999). Tác nhân gây bệnh là do liên cầu, hoặc liên cầu phối hợp với tụ cầu Bệnh thường gặp ở lứa tuổi dưới 5 tuổi, nhất là những trẻ không được chăm sóc và vệ sinh da tốt, hoặc trẻ suy dinh dưỡng... Mùa hè với khí hậu nóng ẩm, cùng với điều kiện vệ sinh môi trường kém cũng là những yếu tố thuận lợi cho bệnh dễ phát sinh. Bệnh cần được chẩn đoán sớm và điều trị triệt để vì có thể có những biến chứng nặng: viêm cầu thận cấp, nhiễm trùng huyết. 29 2. Triệu chứng lâm sàng 2.1. Triệu chứng thực thể: Tổn thương cơ bản là bọng nước hóa mủ nhanh, tiến triển qua 4 giai đoạn: - Dát đỏ: có tính chất viêm, xung huyết hơi phù nề, kích thước không đồng đều. Tính chất phù nề tăng dần và hình thành bọng nước. - Bọng nước: thường không công, được hình thành sau nổi dát đỏ vài giờ. Kích thước của bọng nước bằng từ hạt đỗ đến hạt ngô hoặc lớn hơn và phân bố rải rác hoặc thành đám. Vị trí tổn thương lúc đâu chủ yếu là ở đâu, mặt và các phần da hở, sau đó lan ra các vùng khác. Bọng nước hóa mủ nhanh sau 1 - 2 giờ; lúc đầu mủ thường ở đáy của bọng nước sau choán cả bọng nước tạo thành bọng mủ có màu vàng sánh tựa như mật ong. Mủ chảy ra đến đâu làm cho tổn thương lan rộng đến đó. - Vảy tiết: Bọng mủ vỡ tạo thành vảy tiết màu vàng chanh hay màu mật ong. Ở da đầu, vảy tiết làm bết tóc lại tạo thành mảng gồ ghề. Nếu cậy vẩy sẽ thấy ở dưới lớp vẩy có vết trợt nông màu đỏ có mủ hoặc tơ huyết. - Bong vảy: Khoảng 6 - 10 ngày sau, vảy tiết tự bong để lại dát đỏ, dần dần thâm lại và lành không để lại sẹo. - Ngoài tổn thường trên, có thể còn thấy kèm theo một số tổn thương khác như mụn mủ, nứt mép, viêm kẽ tai... 2.2. Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân có cảm giác ngứa dấm dứt, cũng có khi đau khó chịu. 2.3. Triệu chứng toàn thân: Thường không có triệu chứng gì rõ rệt, nhưng nếu trường hợp tổn thương lan rộng (chốc lan toả) bệnh nhân có thể có sốt cao, kèm theo một số biến chứng khác. 30 3. Tiến triển và biến chứng của bệnh chốc Nếu được phát hiện sớm và điều trị sớm, bệnh khỏi nhanh trong vòng 6 - 10 ngày. Một số trường hợp bệnh chốc có thể gây các biến chứng sau: - Chàm hoá: do bệnh chốc tiến triển dai dẳng kéo dài, bên cạnh tổn thương của bệnh chốc thấy xuất hiện dát đỏ và có mụn nước, đồng thời triệu chứng ngứa tăng lên. - Chốc loét: tổn thương ăn sâu, lan rộng xuống tổ chức da, trên mặt vết loét có lớp vảy dày màu nâu đen, bờ vết loét thẳng đứng chứa mủ vàng xanh. - Viêm cầu thận cấp: thường do chốc liên cầu kéo dài và tái phát từng đợt. - Nhiễm khuẩn quyết: thường do tác nhân liên cầu phối hợp với tụ cầu. 4. Chẩn đoán 4.1. Chẩn đoán xác định: Chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng nên có thể chẩn đoán bệnh chốc tại tuyến cơ sở cũng như tuyến huyện hoặc tỉnh. - Tổn thương cơ bản là bọng nước nông không căng và hóa mủ nhanh, xung quanh có quầng đỏ, vẩy tiết màu mật ong. - Vị trí thường gặp ở đầu, phần da hở. - Lứa tuổi: Trẻ em dưới 5 tuổi. 4.2. Chẩn đoán phán biệt: - During-Brocq: Tổn thương cơ bản là những bọng nước căng bóng, xung quanh có quầng đỏ ngoài bọng nước còn có tổn thương khác như sản phù, dát đỏ. - Zona: Tổn thương cơ bản là những bọng nước, mụn nước hơi căng, tập trung thành chùm trên nên da đỏ hơi gờ cao, sắp xếp dọc theo hướng đi của dây thần kinh, đứng riêng rẽ hoặc liên kết với nhau thành dải và dừng lại ở đường giữa của cơ thể. Kèm theo bệnh nhân thấy đau rát tại vùng tổn thương, toàn thân có sốt, người mệt mỏi, ăn ngủ kém. - Herpes: Tổn thương cơ bản là những bọng nước, mụn nước đường kính từ 2 - 4 mm, sắp xếp thành chùm hoặc liên kết thành phỏng nước lớn, bờ có nhiều vòng cuộc nhỏ, vị trí khu trú thường ở vùng quanh môi, mép, niêm mạc sinh dục. Bệnh nhân thấy ngựa, rát ở vùng tổn thương hoặc nơi sắp phát ra tổn thương. - Chàm thể tạng bội nhiễm: Tổn thương ban đầu là mụn nước tập trung thành đám, rất ngứa, về sau có mủ đóng vảy tiết; khi điều trị hết nhiễm khuẩn, chỉ còn lại tổn thương của bệnh chậm. 31 5. Điều trị. 5.1. Tại ở tuyến cơ sở: chỉ điều trị bệnh chốc có tổn thương nhẹ, khu trú hẹp và chủ yếu là điều trị tại chỗ: Đắp tổn thương bằng gạc (hoặc có thể ngâm) với nước muối ấm 9%o, dung địch thuốc tím KMnO4 1/10.000, hoặc dung dịch nước lá chè tươi... sau đó bôi thuốc dung dịch màu như: Milian, Eosine 2%, Metylen 2%,.... khi tổn thương đã khô và có hiện tượng đóng vẩy thì bôi thuốc mỡ kháng sinh hay mỡ Salicylic 1- 2 % trong 1 - 2 ngày. 5.2. Tại tuyến chuyên khoa: - Trường hợp chốc dai dẳng, lan rộng có nguy cơ biến chứng: phải dùng kháng sinh toàn thân: Erythromyxin, Amoxicilin, Cephalexin, Ocxacilline, liều lượng tuỳ theo cân nặng (đối với trẻ em); người lớn 1 - 2 gram/24h - Chú ý theo dõi các biến chứng để xử trí kịp thời và giải quyết cho phù hợp nhất là những trường hợp bệnh nhân có sốt cao và có phù. - Tại chỗ: làm mềm vẩy bằng dung dịch thuốc tím 1/10.000. Bôi các dung dịch màu (Metylen, Gentian...), hoặc mỡ kháng sinh (mỡ Gentamycin, mỡ Erythromycin, Neomycin 3%, ...). - Toàn thân: dùng kháng sinh kết hợp với cho kháng histamin, các vitamin C, B. Nên làm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh, hoặc phối hợp với tiêm vacxin tụ cầu. - Có thể kết hợp với các phương pháp vật lý trị liệu như chiếu tia tím, điện phân bằng Sulfat đồng 2%,... B. BỆNH VIÊM DA MỦ KHÁC Da, nang lông, tuyến bã đồng thời cũng là những nơi ẩn náu tốt cho vi khuẩn. Khi da bị kích thích xây sát, hoặc do rối loạn chuyển hoá của cơ thể..., những vì khuẩn ký sinh trên đó phát triển rất nhanh, có độc tố mạnh gây nên những ổ viêm tại nang lông và tuyến bã - gọi là viêm nang lông. Tuỳ theo mức độ viêm nhiễm, cấu tạo tổ chức học của ổ viêm, độ nông hay sâu mà người ta phân biệt: - Viêm nang lông nông - Viêm nang lông sâu - Nhọt - Sycosis Những vi khuẩn gây bệnh thường là tụ cầu, liên cầu, có khi còn do trực khuẩn mủ xanh và vi khuẩn yếm khí. 32 1. Viêm nang lông (fulliculite) 1.1. Lâm sàng: - Viêm nang lông nông: khởi phát ở chân lông thấy hơi đỏ, rồi sau xuất hiện mụn mủ nhỏ vàng nhạt, hoặc sản mủ chung quanh có quầng viêm đỏ. Khi mụn mủ khô biến thành vẩy tiết vài ngày sau vẩy tiết bong đi, cũng có khi mụn mủ tự vỡ rồi khỏi, không để lại sẹo. Các vị trí thường gặp là vùng da đầu, mặt, nách, vùng mu, mặt duỗi tứ chi. Bệnh thường có ngứa (nhất là ở vùng da đầu, mặt) và hay tái phát. - Viêm nang lông sâu: do ổ nhiễm khuẩn lan sâu đến phần giữa nang lông, chân lông, nổi cục nhỏ, đỏ, đau, giữa đỉnh có mủ. Sau vài ngày mụn mủ có thể tự tiêu để lại sẹo nhỏ, nhưng đôi khi nhiễm khuẩn lan quá chân lông gây nên áp xe. 1.2. Điều trị: * Tai chỗ: bôi các dung dịch màu (xanh metylen, tím gentian...), hoặc mỡ kháng sinh (mỡ gentamycin, mỡ erythromycin ...). * Toàn thân: dùng kháng sinh nếu cần thiết, kết hợp với kháng Histamin, vitamin C, B. 2. Nhọt (furoncle) 2.1. Lâm sàng: Là một tổn thương viêm sâu quanh nang lông gây hoại tử phần trung bì và nang lông (thường do tụ cầu vàng). Tổn thương ban đầu nổi cục ở chân lông, màu đỏ, ấn đau, sau vài ngày thường dẫn đến nung mủ với một ngòi màu vàng và hoại tử ở trung tâm. Mụn mủ có thể to ra, lan rộng, ăn sâu gây nên áp xe làm cho người bệnh có sốt, nổi hạch, kém ăn, mất ngủ. Vị trí của nhọt có thể ở bất kỳ nơi nào, nhưng thường ở da đầu, mặt, cổ và mông. Nhọt ở vị trí quanh miệng - cầm, gọi là đinh râu (rất nguy hiểm), nếu bị nặn non sẽ gây viêm, phù nề mạnh, có thể viêm tắc tĩnh mạch xoang, viêm màng não, nhiễm khuẩn máu đe doạ đến tính mạng người bệnh. Nhọt tập trung thành cụm ở vùng sau lưng, mông gọi là hậu bôi, loét sâu điều trị rất dai dẳng. 2.2. Điều trị: * Tại chỗ: - Giai đoạn tấy đỏ: bôi cồn iod 1 %, hoặc ngâm thuốc tím pha loãng với nước ấm; giai đoạn sưng: bôi mỡ kháng sinh như mỡ Neomycin, mỡ Gentamycin, hay cũng có thể dùng cao dán tan nhọt. Không được nặn, rạch sớm; khi đã mưng mủ có ngòi, khu trú và mềm thì cần rạch để trích mủ, rửa sạch và dẫn lưu. - Đinh râu: dùng kháng sinh liều cao, kết hợp thuốc giảm đau, an thần. - Hậu bối (nhọt bầy hay như cụm): kháng sinh liều cao (có khi phải truyền huyết 33 thanh + kháng sinh). vitamin B1, C liều cao. Nếu cần phải chích theo đường chữ thập để cắt lọc tổ chức hoại tử. Bồi dưỡng, nâng cao thể trạng đối với bệnh nhân già yếu (truyền Plasma, truyền máu...). - Nhọt: kiểm tra đường huyết để có thể xử trí kịp thời bệnh đái tháo đường nếu có. - Ổ gà ở nách (áp xe): chích nạo khi nhọt đã mềm, hoặc lâu không vỡ mủ. * Toàn thân: - Kháng sinh như Erythromycin. Doxicylin, hoặc Cephalosporin 25 - 50mg/kg/ngày tuỳ theo mức độ nặng nhẹ của bệnh, hoặc cho làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. - Đề phòng nhọt tái phát: vệ sinh cơ thể, tránh chấn thương (gãi, trầy, xước), giảm ăn chất bột và đường, bổ sung chất đạm và vitamin, hoặc tiêm vaccin tụ cầu. 3. Viêm chân tóc, chân râu (Sycosis) Tại da đầu, vùng râu cằm, ria mép, mụn mủ ở nang lông tái phát dai dẳng hàng tháng, hàng năm được gọi là Sycosis. Bệnh thường gặp ở những người có râu, tóc rậm; ngoài ra cũng có thể do nhiều yếu tố phối hợp như: suy giảm miễn dịch; dễ mẫn cảm với độc tố của vi khuẩn; sang chấn do kích thích liên tục (ngứa gãi, gầu, hoá chất, thuốc bôi, xà phòng); tồn tại các ổ nhiễm khuẩn (viêm mũi, họng, viêm tai). 3.1. Lâm sàng: có hai hình thái - Tổn thương là mảng gồ ghề bao gồm những sản nhỏ hình chóp đỏ có mủ, vẩy mủ, rải rác có vết xước, mụn nước, trọi da. - Cục nhỏ nổi cao, ăn sâu xuống dưới, sờ chắc và đau, có khi liên kết thành mảng dày thâm nhiễm, lỗ chỗ có mụn mủ. 3.2. Điều trị: * Tại chỗ: - Loại bỏ những ổ viêm nhiễm, những kích thích tại chỗ. - Bảo vệ phần da lành xung quanh bẵng bởi các thuốc như: cồn iod, cồn long não... - Làm bong vẩy bằng dung dịch thuốc tím 1/10.000. - Bôi các thuốc sát khuẩn như dung dịch màu (Metylen, Milian), hoặc bôi mỡ kháng sinh (Neomycin S%, Elythromycin,....) - Có thể kết hợp với các phương pháp vật lý trị liệu như chiếu tia tím, điện hân bằng Sulfat đồng 2%. 34 * Toàn thân: Nên làm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh, hoặc phối hợp với tiêm vacxin tụ cầu. C. PHÒN BỆNH CHỐC VÀ VIÊM DA MỦ 1. Phòng bệnh cấp I: Giữ vệ sinh da sạch sẽ, tránh chấn thương da. Cần ăn uống đầy đủ, đặc biệt nhiều rau xanh, hoa quả để đủ sinh tố, tránh ăn nhiều chất béo, chất ngọt. 2. Phòng bệnh cấp II: Khi mới bị xây xước da, nhiễm trùng: rửa sạch, bôi thuốc sát trùng (dung dịch Metylen, Milian...). Nếu sau vài ngày không đỡ, bệnh nhân cần đi khám để được điều trị kịp thời. 3. Phòng bệnh cấp III: Khi bệnh nặng hoặc có biến chứng cần chuyển lên tuyến chuyên khoa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh Da liễu - Trường Đại học Y - Dược TP. Hồ Chí Minh 1999. 2. Bài giảng da liễu - Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học 1994. 3. Hoàng Khải Lập (1996), Điều tra cơ bản sinh thái môi trường, cơ cấn bệnh tật của một số đồng bào dân tộc khu vực miền núi phía Bắt Việt nam, Dự án cấp Nhà nước, 1996. 4. Hoàng Văn Minh, Chẩn đoán bệnh da liễu bằng hình ảnh và cách điều trị. Nhà xuất bản Y học 2000. 5. Kế hoạch bài giảng và bài giảng - Trường đại học Y Huế, 1999. 35 1. Tên môn học : Da liễu 2. Tên bài : BỆNH ZONA 3. Tài. liệu học tập : Lý thuyết 4. Đối tượng : Sinh viên đa khoa 5. Thời gian : 01 tiết 6. Địa điểm giảng : Giảng đường MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Mô tả được triệu chứng lâm sàng bệnh Zona. 2. Giải thích được các biến chứng trong bệnh Zona. 3. Diễn giải được cách chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh Zona theo các tuyến y tế. NỘI DUNG 1. Đại cương Zona là bệnh gây nên do vi rut có ái lính với tế bào da và dây thần kinh ngoại biên. Về kháng nguyên và khả năng phát triển trên các tổ chức phôi của người thì vi rút này giống vi rút thuỷ đậu nên được nhiều tác giả xếp vào nhóm vi rút thuỷ đậu Varicella zoster virus (VZV) vì thấy trẻ em bị thuỷ đậu sau khi tiếp xúc với người bị Zona, ngược lại người lớn bị Zona sau khi liếp xúc với trẻ em bị thuỷ đậu). Theo y văn, bệnh thường gặp ở mùa xuân thu. Một số yếu tố thuận lợi cho bệnh phát triển như: nhiễm khuẩn, nhiễm độc, rối loạn chuyển hoá, các bệnh về máu, nhiễm lạnh , sang chấn vê tinh thần. 2. Lâm sàng 2.1. Triệu chứng thực thể: Sau thời gian ủ bệnh 7 - 8 ngày, tổn thương xuất hiện bọng nước, mụn nước căng, trang chứa thanh dịch, tập trung thành chùm trên nền da đỏ hơi gờ cao, sắp xếp dọc theo hướng đi của dây thần kinh, đứng riêng rẽ hoặc liên kết với nhau thành dải và dừng lại ở đường giữa của cơ thể. Kèm theo bệnh nhân thấy đau rát tại vùng tổn thương, toàn thân có sốt, người mệt mỏi, ăn ngủ kém. Trong trường hợp bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV/AIDS), tổn thương có thể lan sang phía nửa bên của cơ thể, hoặc rải rác toàn thân. Hạch vùng lân cận xuất hiện sớm và sưng to. Có trường hợp bọng máu khi tổn thương ăn sâu xuống sẽ để lại sẹo khi bệnh khỏi. Có trường hợp chỉ thoáng qua, mụn nước khô nhanh không để lại vết tích gì. 36 2.2. Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân thấy đau rát tại vùng tổn thương trước khi nổi bọng nước 2.3. Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân có sốt, đau, mệt mỏi, kém ăn. Đối với bệnh nhân già yếu, người suy giảm miễn dịch, có thể thương tổn trên da đã lành nhưng vẫn gây viêm dây thần kinh và đau dai dẳng. 2.4. Một sô triệu chứng đặc biệt khác: Zona khu trú ở vùng mắt rất nguy hiểm vì có thể gây loét giác mạc gây mù loà. Nếu tổn thương lan sang dây thần kinh số VII, tổn thương hạch gối gây liệt dây VII ngoại biên, có thể biến chứng viêm não, viêm màng não. Nhìn chung bệnh tiến triển thường lành tính , khỏi sau 2 - 4 tuần lễ . 3. Thể lâm sàng - Zona xuất huyết: Các đám thương tổn có triệu chứng xuất huyết, kèm theo các mụn nước có lẫn máu. - Zona hoại tử: thường gập ở người già yếu, có tổn thương phủ tạng hoặc ngộ độc. - Zona theo khu trú của thương tổn có thể phân định ra nhiều thể lâm sàng khác nhau. 4. Biến chứng: 4.1. Nhiễm trùng tại chỗ: Các bọng nước biến thành đục trong có chứa mủ. Khi bọng mủ khô đóng vẩy tiết màu vàng xám, khi bong vảy để lại sẹo lõm tròn, bạc màu. 4.2. Viêm loét màng tiếp hợp, giác mạc: Do thể Zona tổn thương vùng trán mắt: sừng mù híp một bên mắt, nổi hạch to ở cổ, dưới hàm, nhức đầu dữ dội. Tổn thương viêm loét giác mạc, viêm teo gai thị dẫn đến mù loà. 4.3. Liệt nửa mặt: Zona vùng mặt: Tổn thương nói ở nửa vành tai, kèm theo rối loạn thính giác, rối loạn cảm giác 2/3 trước lưỡi. Tổn thượng phù nề mạnh và chèn ép dây thần kinh mặt số VII gây liệt nửa mặt. 4.4. Zona lan toả toàn thân - dấu hiệu chỉ điểm HIVIAIDS: Tổn thương không chỉ khu trú điển hình một bên của cơ thể mà xuất hiện nhiều bọng nước lưu vong ở phía đối bên của cơ thể sau đó lan toả toàn thân. Ngoài tổn thương bọng nước còn có bọng nước xuất huyết, bọng mủ, loét chợt. Tình trạng toàn thân nặng nề: Hạch ngoại biên viêm, sưng to; sốt cao, dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc rõ ràng. Xét nghiệm HIV dương tính. 37 Trường hợp Zona rải rác toàn thân nếu xét nghiệm HIV âm tính có thể do bệnh nhân mắc bệnh mãn tính phải dùng thuốc Coticoit hoặc thuốc ức chế tế bào lâu ngày, hoặc bệnh nhân có rối loạn chuyển hoá đái tháo đường, suy dinh dưỡng nặng. 5. Giải phẫu bệnh Bọng nước ở lớp Malpighi, được hình thành do hiện tượng phù thũng tế bào và hư biến tế bào gai. các tế bào này mất các sợi dây chằng, và phình ăn ra. Các tế bào đa nhân về sau sẽ xâm nhập vào bọng nhớt. Nếu bọng nước bị hoại tử sẽ để lại sẹo vĩnh viền. 6. Chẩn đoán 6.1. Chẩn đoán xác định: 6.1.1. Tuyến y tế cơ sở: Chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng: mụn nước thành dải, ở một bên, có thể dọc theo dây thần kinh, bệnh nhân có đau, nóng, rát và sưng hạch vùng lân cận. 6.1.2. Tuyến chuyên khoa: cũng chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng như trên. 6.2. Chẩn đoán phân biệt: 6.2.1. Mụn rộp: Dựa vào vị trí tổn thương, không có hạch, ít đau và hay tái phát . 6.2.2. Thuỷ đận: Cần phân biệt với thể toàn thể của Zona, thường gặp ở trẻ em, không có hạch, bạch cầu hạ, không có tổn thương hoại tử hoặc xuất huyết. 6.2.3.Viêm da tiếp xúc do côn trùng: Phải căn cứ vào cách phân bố của thương tổn và hình ảnh lâm sàng để phân biệt. 7. Điều trị và phòng bệnh Tuỳ thuộc vào mức độ nặng hay nhẹ và tuỳ thuộc vào giai đoạn của bệnh. 7.1. Tuyến y tế cơ sở. Tại chỗ: Nếu bệnh mới bắt đầu, mụn nước chưa dập vỡ nên dùng thuốc dịu d: hồ nước, Rivanol 1%, Phunepigel. Nếu các mụn nước đã dập vỡ: chấm thuốc màu dung dịch Eosin 2% , Milian, Castellani. Nếu thương tổn đau rát nhiều, dùng kem giảm đau: Lidamanth hoặc Mantadil crem, Toàn thân: - Cho thuốc giảm đau : Paracetamol, Analgin, Apranax - An thần: Seduxen, Rotunda. - Kháng Histamin tổng hợp 38 - Tăng cường sinh tố nhóm B(B1, B5, B6 , B12 ), C - Khi bội nhiễm : Cho dùng kháng sinh nhóm Cyclin 7.2. Tuyến chuyên khoa: Trường hợp nặng chuyển bệnh nhân lên tuyến huyện, tỉnh: Điều trị kết hợp tại chỗ và toàn thân dùng thuốc Acyclovir: Zovirax (Acyclovir) viên 200mg x 5 viên/ngày. Uống trong vòng 5 - 7 ngày (Dùng trong 72 giờ đầu kết quả rất tốt, tránh được đau sau Zona ) Dối với bệnh nhân già yếu: đau sau Zona rất khó chịu. Để hạn chế đau sau Zona, dùng prednisolon : 60 mg/ngày x 7 ngày 40 mg/ngày x 7 ngày 20 một ngày x 7 ngày Uống một lần vào 8 giờ sáng sau ăn. Dùng Vitamin nhóm B, thuốc giảm đau: Capsaicin, Paracetamol 7.3. Phòng bệnh 7.3.1. Phòng bệnh cấp I: - Cần ăn uống đầy đủ: ăn hoa quả nhiều sinh tố, ăn thực phẩm cân đối các thành phần dinh dưỡng đầy đủ. Tránh các kích thích căng thẳng về thần kinh. Cần tạo cuộc sống lành mạnh, luyện tập thể dục thể thao đều đặn (nếu có điều kiện). - Dùng gam ma globulin miễn dịch: chỉ hiệu quả ngừa bệnh nếu được sử dụng trong vòng 96 giờ sau khi tiếp xúc nguồn lây (hiện nay ít sử dụng). - Dùng thuốc tiêm phòng: Vaccin là virus giảm độc lực. Trẻ từ 9 tháng đến 13 tháng tuổi tiêm 1 mũi duy nhất. Từ 13 tuổi trở lên: tiêm 2 mũi cách nhau 4 đến 8 tuần. 7.3.2. Phòng bệnh lấp II: Khi mới bị đau rát tại vùng sắp mọc tổn thương nên dùng mỡ Acyclovir bôi tại chỗ. Nếu sau một ngày không đỡ thì đến khám tại cơ sở y tế để được điều trị đúng cách. 7.3.3. Phòng bệnh cấp III: Khi bệnh nặng hoặc có biến chứng cần chuyển người bệnh đến tuyến chuyên khoa. 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh Da Liễu - Bộ môn Da liễu. Trường Đại học Y - Dược TP Hồ Chí Minh 1999. 2. Hoàng Văn Minh - Chẩn đoán bệnh Da Liễu bằng hình ảnh và cách điều trị. Nhà xuất bản Y học, 2000. 3. Bệnh Da liễu - Bộ môn Da Liễu Trường đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học 1992. 4. Kế hoạch bài giảng và bài giảng chi tiết - trường đại học Y Huế 1999. 40 1. Tên môn học : Da liễu 2. Tên bài : BỆNH HERPES 3. Tài.liệu học tập : Lý thuyết 4. Đối tượng : Sinh viên đa khoa 5. Thời gian : 01 tiết 6. Địa điểm giảng : Giảng đường MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và biến chứng của bệnh Herpes. 2. Diễn giải được cách chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh Herpes theo các tuyến y tế. NỘI DUNG 1. Căn nguyên Là bệnh ngoài da rất thường gặp, tác nhân gây bệnh là do virus có ái tính với tế bào da và niêm mạc, thuộc nhóm virus Herpes( Herpes Simplex Virus - HSV). HSV có 2 týp: týp 1 và týp 2 (HSV1 và HSV2). HSV1 thường gây bệnh ở niêm mạc phần trên cơ thể, HSV2 gây tổn thương ở phần dưới cơ thể, chủ yếu là ở bộ phận sinh dục (90% các trường hợp). Vì vậy, bệnh này còn đường xếp vào nhóm bệnh lây truyền qua đường tình dục. Phụ nữ có thai bị Herpes sinh dục có nguy cơ lây truyền cho thai nhi, nhất là khi gần lúc sinh đẻ ( 30 - 50%), và thấp hơn ở giai đoạn tái phát bệnh. HSV khi được tiêm truyền vào giác mạc thỏ, có ái tính với tế bào da và niêm mạc. Vius này hay gặp ở người lành, nhất là trong nhớt bọt. Cơ chế sinh bệnh: Do tác dụng của nhiều yếu tố khác nhau, các virus tiềm tàng trỗi dậy và gây bệnh. Qua đường máu hoặc thần kinh hoặc qua da, niêm mạc xây sát, virus xâm nhập vào da và gây bệnh ở đó. Tính chất ái lính thần kinh được chứng minh bằng phản ứng tế bào thoảng qua trong nước não tuỷ của các bệnh nhân bị mụn rộp. Nước não tuỷ có thể gây bệnh khi tiêm truyền cho thỏ. HSV không gây miễn dịch. Tổn thương da khu trú ở bất kỳ vùng nào trên cơ thể nhưng hay gặp nhất là ở quanh môi, ở mép ở vùng sinh dục và mông. Theo y văn: bệnh hay gặp về mùa xuân, mùa thu. Bệnh có thể gặp ở nam cũng như nữ với mọi lứa tuổi, nhưng tần xuất gặp ở nữ nhiều hơn nam. 41 2. Lâm sàng: Trước khi xuất hiện thương tổn ngoài da, bệnh nhân thấy ngứa hoặc rái ở một vùng da. Sau đó xuất hiện một dát đỏ phù thũng, trên dát đỏ có nhiều mụn nước. Các mụn nước này hình tròn, hình cầu, bằng nhau, kích thước 2 - 4 mm đường kính, trong suốt có chứa một chất nước vàng chanh, về sau trở nên đục. Có thể chỉ có 3 - 4 mụn nước hoặc có khi hàng chục mụn, sắp xếp thành chùm. Các mụn nước có thể liên kết với nhau tạo thành một phỏng nước, bờ gồm nhiều cung nhỏ, một số mụn nước khổng lồ thể hiện bằng những phỏng nước dạng Pemphigut, giống bệnh Dịch ung - Brocq. Sau vài ngày mụn nước vỡ ra khô đét lại, đóng vẩy tiết nhỏ màu vàng hoặc hơi nâu, bám chặt vào thương tổn về sau rụng đi để lại một dát đỏ, sau một thời gian ngắn màu da sẽ trở lại bình thường, không để lại sẹo. Tiến triển chung của đám tổn thương là khoảng 8 - 1 5 ngày. Về số lượng: có thể chỉ một đám đơn độc, nhưng thường thường có nhiều đám khu trú trên một vùng nhất định. Ở trường hợp mụn rộp lan toả sẽ thấy nhiều đám thương tổn. Ở nhiều nơi trên một hoặc ở vùng sinh dục. Nếu Herpes tổn thương ở niêm mạc sinh dục sẽ làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV. Herpes sinh dục trên bệnh nhân HIV/AIDS: Biểu hiện bệnh lý sinh dục hoặc quanh hậu môn kéo dài hơn và nặng, tổn thương đau và không điển hình. Cá biệt có triệu chứng toàn thân sốt, nếu mụn rộp trong họng gây viêm họng. Có trường hợp bệnh nhân đau dữ đội như trong thể mụn rộp đau thần kinh của Mauriac. Có trường hợp không có triệu chứng ngoài da, mà biểu hiện bằng triệu chứng thần kinh đơn thuần, cụ thể là triệu chứng ngứa và nóng bỏng. 3. Biến chứng - Bệnh tiến triển lành tính 8 - 15 ngày khỏi bệnh nhưng hay tái phát. Các đợt tái phát có khi theo một chu kỳ nhất định ở một vùng da nhất định nhưng hiếm khi ở một điểm cố định. Trong thể mụn rộp tái phát, các vị trí thường gặp là môi má (trẻ em), mông và nhất là vùng sính dục. Bệnh tái phát nhiều lần có thể gây nên các biến chứng: - Herpes lan toả: xuất hiện nhiều đám tổn thương ở nhiều nổi trên mặt, hoặc vùng niêm mạc sinh dục. - Herpes thể mụm rộp đau thần kinh của Mauriac: bệnh nhân đau dữ dội nhất là khi thương tổn khu trú ở vùng hậu môn sinh dục. Các cơn đau dữ dội này lan xuống vùng thần kinh toạ, mông, thắt lưng chi dưới, kèm theo co thắt và đau các cơ tròn. Các cơn đau thường xuất hiện dài 24 - 48 giờ trước khi xuất hiện thương tổn. - Herpes sinh dục trên bệnh nhân HIV: Biểu hiện bệnh lý sinh dục hoặc quanh hậu môn kéo dài hơn và nặng, tổn thương đau và không điển hình. - Biến chứng: viêm phổi, viêm gan, viêm não, màng não 42 4. Giải phẫu bệnh Tế bào gai bị hư biến, mất các cầu nối, rơi vào trong mụn nước và phồng lên (mụn nước nằm ở trong lớp gai). Ở trung bì có thâm nhiễm tế bào đa nhân; các tế bào này thâm nhập một cách nhanh chóng vào các mụn nước. 5. Chẩn đoán 5.1. Chẩn đoán xác định: Ở tuyến xã, huyện, hay tỉnh chủ yếu là dựa vào triệu chứng lâm sàng: mụn nước mọc thành chùm ở vùng da bán niêm mạc hoặc niêm mạc, kèm theo hơi ngứa hoặc rát, mụn nước vỡ đóng vẩy tiết 5.2. Chẩn đoán phân biệt: 5.2.1. Bệnh Zona: bọng nước mọc thành chùm đi theo hướng đi của dây thần kinh , và chỉ khu trú ở một bên cơ thể. Triệu chứng cơ năng đau rát là chính. 5.2.2. Chốc bọng nước nhỏ: mụn nước nhỏ, vỡ đóng vảy tiết màu vàng chanh kèm theo triệu chứng toàn thân sốt, có hạch và ngứa dấm dứt, ít đau. 6. Điều trị và phòng bệnh 6.1. Tại tuyến y tế cơ sở: Đối với thể mụn rộp thông thường chỉ cần bôi mỡ Tetracyclin, khi chưa có mụn nước. Nếu có mụn nước chấm dung dịch màu: xanh mêtylen, đến giai đoạn khô nước đóng vảy tiết: bôi mỡ Tetracylin, không bôi mỡ có corticoide . Nếu tổn thương lan toả, hoặc triệu chứng toàn thân nặng nề chuyển luyến tỉnh điều trị. 6.2. Tại tuyến chuyên khoa: * Tại chỗ: Bôi các dung dịch màu, khi tổn thương khô bôi mỡ Tetracyclin * Toàn thân: - Acyclovir 200 mg x 5 viên/ ngày. Uống 5 -7 ngày. Thời gian điều trị có thể kéo dài nếu tổn thương chưa lành hẳn. - Dùng sinh tố nhóm B : B1 , B2 , B6 ... * Điều trị Herpes sinh dục tái phát: Bắt đầu điều trị ngay khi có tiền triệu hoặc trong vòng 1 ngày khi xuất hiện triệu chứng bệnh: - Acyclovl r 400 mg x uống 3 lần/ngày x 5 ngày, hoặc - Acyclovl r 200-mg x uống 5 lần/ ngày x 5 ngày - Famciclovir 12t mít - uống 2 lần/ngày x 5 ngày Thời gian điều trị trên 6 tháng (áp dụng với trường hợp bị tái phát trên 8 lần/năm). 43 * Điều trị biến chứng: viêm phổi, viêm gan, viêm não, màng não: dùng Acyclovir tiêm tĩnh mạch: Acyclovir 5 - 10 mg/kg tiêm ngày 3 lần cách nhau 8 giờ, trong 5- 7 ngày, hoặc đến khi bệnh khỏi. * Điều trị Herpes cho người nhiễm HIV: - Acyclovir 400 mít xuống 3- 5 lần/ ngày hoặc - Famciclovir 500 mít x uống 2 lần/ ngày Trị liệu cho đến khi hết triệu chứng lâm sàng * Trường hợp nặng: - Acyclovir 5 mg/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày (tổng liều 15 - 30mg/kg/ngày cách nhau 8 giờ. Một số trường hợp dùng Acyclovir bệnh không khỏi, có thể do chủng virus kháng thuốc. Hầu hết các chủng kháng lại Acyclovir thì cũng kháng lại Famciclovir và Valacyclovir. - Foscarnet 40mg/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch 8 giờ/1ần cho đến khi khỏi bệnh. - Thuốc bôi dạng gel Acyclovi r 1% cũng có hiệu quả, ngày bôi tại tổn thương 2 lần. - Trường hợp trẻ sơ sinh bị nhiễm Herpes sinh dục thì cán cho Acyclovir 30 - 60 mg/kg/ ngày x 10 - 20 ngày. 6.3. Phòng bệnh 6.3.1. Phòng bệnh cấp I. - Cần ăn uống đầy đủ: hoa quả có nhiều sinh tố, ăn thực phẩm cân đối các thành phần dinh dưỡng. Tránh các kích thích căng thẳng về thần kinh, cần tạo một cuộc sống lành mạnh, luyện tập thể dục thể thao đều đặn (nếu có điều kiện). - Dùng gamma globulin miễn dịch: chỉ hiệu quả ngừa bệnh nếu được sử dụng trong vòng 96 giờ sau khi tiếp xúc nguồn lây (hiện nay ít dùng). - Dùng thuốc tiêm phòng: Vaccin là virus giảm độc lực. Trẻ từ 9 tháng đến 13 tháng tuổi tiêm 1 mũi duy nhất. Từ 13 tuổi trở lên: tiêm 2 mũi cách nhau 4 đến 8 tuần. 6.3.2. Phòng bệnh cấpII: Khi mới bị ngứa rát tại vùng sắp mọc tổn thương nên dùng mỡ Acyclovir bôi tại chỗ. Nếu sau một ngày không đỡ thì đến khám tại cơ sở y tế để được điều trị đúng cách. 6.3.3. Phòng bệnh cấp III: Khi bệnh nặng hoặc có biến chứng cần chuyển người bệnh đến tuyến chuyên khoa. 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bài giảng Da Liễu- Bộ môn Da liễu Trường Đại học Y Hà Nội. NXB Y học 1994. 2. Bệnh Da Liễu - Bộ môn Da liễu. Trường Đại học Y - Dược TP Hồ Chí Minh 1999. 3. Hoàng Văn Minh (2000), Chẩn đoán bệnh Da Liễu bằng hình ảnh và cách điều trị. Nhà xuất bản Y học. 4. Kế hoạch bài giảng và bài giảng chi tiết - Trường đại học Y Huế 1999. 45 1. Tên môn học : Da liễu 2. Tên tài liệu học tập : BỆNH THUỶ ĐẬU (Varicella) 3. Bài giảng : Lý thuyết 4. Đối tượng : Sinh viên đa khoa 5. Thời gian : 01 tiết 6. Địa điểm giảng : Giảng đường MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Trình bày được đặc điểm dịch tễ và sinh bệnh học bệnh thuỷ đậu. 2. Phân loại được các thể lâm sàng bệnh thuỷ đậu. 3. Diễn giải được cách chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh thuỷ đậu tại cộng đồng. NỘI DUNG 1. Đại cương Thuỷ đậu là một bệnh da do vi rút (varicella zosler virus - hay viết tắt: VZV), bệnh hay lây và lành tính, có đặc điểm lâm sàng là phát ban, dát, sản, mụn nước, mụn mủ, vẩy tiết cùng tồn tại với nhiều lứa tuổi khác nhau. Bệnh cũng thường kèm theo có triệu chứng toàn thân: sốt, mệt mỏi nhẹ. Sau khi khỏi bệnh sẽ để lại sẹo mờ nhạt. Sự lây truyền: Bệnh lây do tiếp xúc trực tiếp, do hít phải các giọt nhỏ trong không khí từ mũi miệng của người bệnh; lây do gián tiếp không thường gặp. Bệnh nhân có khả năng lây truyền từ vài ngày trước khi nổi ban, cho đến hết đợt mọc mụn nước cuối cùng. VZV còn có thể khí dung hoá từ da của bệnh nhân Zona (Herpes zoster) và có thể gây nên thuỷ đậu. Bệnh thường phát triển thành dịch ở trường học, ở nhà trẻ và đa số người lớn ở thành thị đều đã mắc phải. Bệnh có miễn dịch bền vững. Tuổi: 90% số ca xuất hiện ở trẻ em dưới 10 tuổi, 5% ở lứa tuổi trên 5 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh ở Mỹ: 3.000.000 - 4.000.000 ca/ năm. Nhiễm vi rút tiên phát có thể xảy ra ở người trưởng thành, hãn hữu có biến chứng viêm phổi và viêm não. Mùa: ở các vùng đô thị, dịch thuỷ đậu thường xuất hiện vào mùa đông và mùa xuân. Bệnh gặp phổ biến ở khắp mọi nơi trên thế giới và hay gặp ở trẻ em, rất ít khi xảy ra ở trẻ dưới 6 tháng tuổi vì có miễn dịch truyền từ người mẹ. 46 2. Sinh bệnh học Vi rut thuỷ đậu xâm nhập vào niêm mạc đường hô hấp trên (miệng, hầu), tiếp đó nhân lên tại chỗ và gây nhiễm vi rút huyết tiên phát. Sau đó, VZV nhân lên trong tế bào hệ thống liên võng nội mô, rồi tiếp dần đến là gây nhiễm vuốt huyết thứ phát và lan tràn đến da và niêm mạc. VZV xâm nhập vào lớp tế bào đáy, lớp gai và nhân lên, hình thành các hốc nhỏ và thoái hoá hình cầu ở tế bào biểu mô, tích tụ dịch phù, thoái hoá mụn nước và tạo thành những chất vùi trong nhăn. Cũng như tất cả các loại Herpes virus khác, VZV có thể trở thành tiềm ẩn vì nó trú ngụ ở hạch cảm giác. Khi tái hoạt động, nó sẽ gây nên bệnh Zona (Herpes zoster). Bệnh có thể gây biến chứng viêm phổi kẽ, viêm não (những ổ huỷ myelin trong não). 3. Lâm sàng 3.1. Thể lâm sàng điển hình: 3.1.1 Thời kỳ ủ bệnh thay đổi từ 10 - 23 ngày Tiền triệu: người bệnh nhức đầu, khó ở, sổ mũi, đau mình, thường biểu hiện rõ ở người lớn hơn là trẻ em. 3.1.2. Giai đoạn toàn phát : sau 24 - 36 giờ khi có tiền triệu sẽ xuất hiện sốt mức độ vừa phải và phát ban. Ngoại ban: ban đầu là dạng vết chấm, săn (thường không quan sát thấy), có khi là sản phù vànhanh chóng thành mụn nước (trong 24 - 48 giờ). Mụn nước như “giọt nước” hoặc “giọt sương” trên cánh hao hồng, nông, thành mỏng, có quầng viêm đỏ xung quanh, thường kèm theo có ngứa. Trong mụn nước có chứa dịch màu vàng nhạt, trở nên lõm và nhanh chóng trở thành mụn mủ, màu mủ trắng mịn, và thành vẩy tiết màu đỏ nâu trong 8 - 12 giờ. Vẩy tiết rụng sau 1 - 3 tuần. Khi khỏi để tại vết hồng, một số có nền hơi lõm, có thể thành sẹo một thời gian dài hay sẹo vĩnh viễn. Vì phát ban rải ra thành những đợt liên tiếp, cho nên nước ta thấy cùng một lúc đồng thời có tất cả các thành phần của ban ở các độ tuổi khác nhau: sẩn, mụn nước, mụn mủ, vẩy tiết. Đó là những dấu hiệu đặc trưng của bệnh. Vị trí và phân bố: Tổn thương ban đầu mọc ở đầu và mặt, sau đó lan ra thân mình và các chi. Mụn nước mọc nhiều ở vùng ít tì ép như vùng liên bả, bên sườn, nách, khoeo, có khí dày đặc ở mặt và thân mình, ít hơn ở các chi. Bàn chân và bàn tay ít bị. Niêm mạc: tổn thương thường xuất hiện ở vòm khẩu cái, niêm mạc mũi, màng tiếp hợp, hầu họng, thanh quản, khí quản, đường tiêu hoá, đường tiết niệu, âm đạo với mụn nước nhỏ (nhưng thường không quan sát được vì thoáng qua nhanh), tiếp theo là vết trại nông, tổn thương mất đi sau 6 - 8 ngày. Toàn thân: có sốt nhẹ. 47 Các trường hợp bệnh nhân đang dùng corticoid hay thuốc ức chế miễn dịch nếu bị thuỷ đậu dễ bị biến chứng hơn hoặc có thể biểu hiện thuỷ đậu tràn lan có viêm gan, viêm não, xuất huyết. Bệnh nhân nhiễm HIV tái hoạt thuỷ đậu thì gây nên loại thuỷ đậu chốc loét, đau mãn tính. Ở bệnh nhân thiểu năng miễn dịch, viêm gan do thuỷ dậu thường gặp, có thể gây tử vong. Tỷ lệ tử vong do bị thuỷ đậu có biến chứng thì thấp, ở Hoa Kỳ trẻ em bị tử vong do thuỷ đậu là 1/50.000 ca, ở người lớn là 15/50.000 3.2. Các thể lâm sàng khác: - Thủy đậu xuất huyết (hermorhagic varicella): có thể gặp ở trẻ em nhưng hiếm, tổn thương là các mụn, bọng máu, sau đó biến thành mụn mủ. - Thuỷ đậu hoại tử (varicella gangrenosa): xuất hiện ở trẻ em bị bệnh bạch cầu cấp hoặc các bệnh nặng khác, có đặc tính là tổn thương loét hoại tử. - Thuỷ đậu xuất huyết trong chứng đông máu rải rác nội mạch (xuất huyết bộc phát ) - Thuỷ đậu ở người mẹ trong thời kỳ có mang 3 tháng đầu có thể gây nên hội chứng thuỷ đậu bào thai (chi thiếu sản, hư hại mắt và não, tổn thương da) gặp ở 2% bào thai bị phơi nhiễm. - Thuỷ đậu ở trẻ sơ sinh có tỷ lệ viêm phổi và viêm não cao hơn ở trẻ lớn . 4. Biến chứng - Bội nhiễm: do tụ cầu và liên cầu, chốc nhọt, viêm mô tế bào và hoại tử hay gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi. - Ở người lớn có thể thấy viêm phổi nặng do vi rus, xảy ra trong thời kỳ mụn mọc: Bệnh nhân khó thở tím tái, đau ngực, sốt cao, ho ra máu. + Xuất hiện 1 - 6 ngày sau khi có ban + X quang phổi 16 % có hình ảnh viêm phổi rõ + Triệu chứng lâm sàng biểu hiện không rõ - Viêm thận cấp tính do nhiễm khuẩn. - Nhiễm khuẩn huyết (liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn) - Viêm não do vi rus hãn hữu xuất hiện vào cuối thời kỳ của bệnh: là biến chứng thần kinh, rung giật nhãn cầu, múa giật, múa vờn, co giật, hôn mê và có tử vong cao, nếu bệnh nhân sống sót sẽ có nhiều dị chứng thần kinh. - Ban xuất huyết giảm tiểu cầu. - Bệnh thuỷ đậu sẽ rất nặng ở trẻ đã và đang dùng thuốc ức chế miễn dịch hay các thuốc corticoide. - Hội chứng Reye: nếu cho trẻ uống thuốc Aspirin trong thòi kỳ mụn nước mọc: Là 48 bệnh não cấp tính, kết hợp tình trạng thoái hoá mỡ tại gan và thận, xảy ra ở trẻ em: Có triệu chứng nôn mửa, đau bụng, tiêu chảy. Biểu hiện của suy gan, gan to, vàng da. Tiếp đến biểu hiện của tổn thương não: co giật, hôn mê... giảm đường trong máu, hội chứng xuất huyết tử vong đến 50%. - Viêm thanh quản phù, khó thở. - Hội chứng Guillain - Barré: viêm nhiều rễ thần kinh với cảm giác kiến bò, dị cảm đau, liệt mềm các chi, tăng Protein trong dịch não tuỷ. Trong vòng 1 tháng sau khi nhiễm vi rus những triệu chứng bắt dầu xuất hiện: rối loạn vận động, rối loạn cảm giác, rối loạn thần kinh thực vật. - Liệt thần kinh mặt. - Biến chứng ít gặp là viêm khớp, viêm màng mạch nhỏ, viêm màng tiếp hợp, viêm tim viêm thận, viêm tinh hoàn. 5. Xét nghiệm - Chẩn đoán Tzanck: lấy dịch hoặc cạo nền mụn nước, mụn mủ xét nghiệm tế bào học thấy tế bào khổng lồ và đa nhân (giống nhiễm HSV). - Kháng thể huỳnh quang đặc hiệu với kháng nguyên VSV, phát hiện và nhận dạng VZV trên phiến đồ dịch mụn nước hay nền mụn nước. - Xét nghiệm công thức máu thường có giảm bạch cầu ái toan. - Nuôi cấy vi rus: Phân lập virus trên môi trường nuôi cấy vi rất (nguyên bào sợi đơn lớp của người), lấy dịch mụn nước nuôi cấy có khi phát hiện được nhưng cũng rất khó. - Huyết thanh học: Phản ứng huyết thanh đảo nghịch tăng mạnh 4 lần trong VZV. - Kính phết tế bào biểu mô ở thương tổn, sau đó soi kính hiển vì thấy các chất vùi trong nhân. 6. Chẩn đoán 6.1. Chẩn đoán xác định: 6.1.1. Tại tuyến y tế cơ sở: chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng cho nên chẩn đoán được sớm ở tuyến xã, tuyến huyện chưa cần phải đến cơ sở chuyên khoa sâu: - Chưa mắc chứng thuỷ đậu bao giờ - Tiếp xúc với người bị thuỷ đậu 2 - 3 tuần lễ trước. - Triệu chứng toàn thân kín đáo, xuất hiện ngay trước hay cùng với phát ban. - Trong cùng một thời điểm các tổn thương có cùng một độ tuổi khác nhau. 49 6.1.2. Tại tuyến chuyên khoa: có thể chẩn đoán xác định dựa thêm vào các xét nghiệm - Giảm bạch cầu - Kính phết tế bào tìm chất vùi trong nhân - Nuôi cấy virut 6.2. Chẩn đoán phân biệt: - Chốc lây dạng bọng nước - Herpes simplex lan tràn. - Zona lan tràn - Eczema dạng herpes - Eczema do vaccine. - Nhiễm rickettsia - Nhiễm enterovirus 7. Tiên lượng - Tiên lượng lốt, trừ những thể có biến chứng (rất hiểm), bệnh tự hạn chế rồi lại khỏi. 8. Điều trị vì dự phòng 8.1. Điều trị: 8.1.1. Tuyến y tế cơ sở: chỉ điều trị thể điển hình Cho bệnh nhân nằm nghỉ trong thời kỳ có sốt. Tại chỗ: - Khi tổn thương ban đỏ chưa xuất hiện mụn nước thì bôi mỡ Acyclovir (có các biệt dược Vacrax, kem Zovirax...) - Khi tổn thương ban đã xuất hiện mụn nước, mụn mủ cho bôi các dung dịch màu lên mụn nước để chống bội nhiễm vi khuẩn. - Khi tổn thương đã khô miệng cho bôi các loại kem, mỡ kháng sinh: kem Gentrisone, mỡ Gentamyxin, mỡ Neomyxin, mỡ Tetracyclin, mỡ Sunphamit,... để làm mềm da bong vảy chống bội nhiễm vi khuẩn. Toàn thân: - Thuốc hạ sất: Paracetamol 500mg (không nên cho Aspirin) - Acyclovir 200 mg (uống), làm giảm độ nặng của bệnh đặc biệt là trước 72 giờ sau khi xuất hiện tiền triệu và giảm các ca nhiễm thứ phát. 50 8.1.2. Đinh trị tại tuyến chuyên khoa:. Điều trị các thể nặng: thể xuất huyết, thể hoại tử và thuỷ đậu có biến chứng Tại chỗ: bôi các dung dịch màu lên mụn nước, mụn mủ. Khi tổn thương đã se khô và đóng vẩy tiết, không còn tiết dịch cho bôi các loại kem, mỡ kháng sinh như kem Gentrisone, mỡ Gentamyxin, mỡ Neomyxin,... để làm mềm da bong vảy, chống bội nhiễm vi khuẩn Toàn thân: - Thuốc hạ sốt: Paracetamol 500mg (không nên cho Aspirin dễ gây hội chứng Reye ở trẻ em) - Acyclovir 200 mg: uống, làm giảm độ nặng của bệnh đặc biệt là trước 72 giờ sau khi xuất hiện tiền triệu và giảm các ca nhiễm thứ phát. - Hoặc Valacyclovir, Famciclovir cũng có hiệu lực nhưng chưa được chứng minh. - Điều trị bội nhiễm vi khuẩn: uống Erythromyxin, Cephalexin. - Điều trị chứng ngứa: bôi kem kháng Histamin và uống kháng Histamin tổng hợp. - Trong các thể nặng tuyệt đối tránh sử dụng corticoid, chú ý cân bằng nước điện giải. - Điều trị thuỷ đậu tràn lan: dùng Acyclovir đường tĩnh mạch hoặc Vidarabine với ca thuỷ đậu nặng, viêm phổi, viêm não và thuỷ đậu ở người thiếu hụt miễn dịch. - Tránh gãi vì có thể gây sẹo vĩnh viễn 8.2. Phòng bệnh 8.2.1. Phòng bệnh cấp I: - Giữ vệ sinh da sạch sẽ, tránh sang chấn trên bề mặt da. Cần ăn uống đầy đủ: ăn nhiều rau xanh, hoa quả để đủ lượng vitamin, hạn chế ăn nhiều chất béo chất ngọt. - Kiểm tra sức khoe mỗi năm một lần - Tạo miễn dịch: dùng Vaccin varivax có hiệu lực 80% không bị nhiễm VZV tiên phát, tốt nhất là chỉ định cho các bệnh nhân có nguy cơ mắc thuỷ đậu, như trẻ sơ sinh, trẻ em bị bệnh bạch cầu cấp, bệnh nhân thiếu hụt miễn dịch (điều trị nhiễm HIV, ung thư). Vaccine VZV gây cả miễn dịch trung gian tế bào và tạo kháng thể chống lại virus. Vaccin là virus sống giảm độc lực. Trẻ lừ 9 -13 tháng tuổi: tiêm 1 mũi duy nhất. Từ 13 tuổi trở lên tiêm 2 mũi cách nhau 4 - 8 tuần. 8.2.2. Phòng bệnh lấp II: Khi mới xuất hiện tổn thương ban đỏ trên da đầu tiên: bôi dung dịch xanhmetylen 2%. Sau một ngày bệnh không đỡ, có sốt cao, nhức đầu người bệnh cần được đi khám để được điều trị đúng cách 51 8.2.3. Phòng bệnh cấp III: Khi bệnh nặng hoặc có biến chứng cần chuyển người bệnh lên tuyến chuyên khoa Da liễu tuyến trên. 8.2.4. Quản lý bệnh da do virus VZV. Quản lý các bệnh da do vi rút nói chung và bệnh thuỷ đậu nói riêng tại các tuyến chăm sóc sức khoẻ ban đầu: Lập hồ sơ sổ sách theo dõi bệnh nhân đến khám, hoặc các đợt khám khám sức khoẻ định kỳ tại cộng đồng. Với tuyển chuyên khoa có định hướng: tổng hợp nguồn số liệu báo cáo về bệnh tại các địa phương (dựa trên nguồn số liệu báo cáo của các tuyến chăm sóc sức khoẻ ban đầu), lập kế hoạch dự phòng và hạn chế tỷ lệ bệnh trong cộng đồng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bài giảng Da Liễu - Bộ môn Da liễu Trường Đại học Y Hà Nội. NXB Y học 1994 2. Bệnh Da Liễu - Bộ môn Da liễu. Trường Đại học Y - Dược TP Hồ Chí Minh 1999. 3. Hoàng Văn Minh - Chẩn đoán bệnh Da Liễu bằng hình ảnh và cách điều trị. Nhà xuất bản Y học, 2000. 4. Kế hoạch bài giảng và bài giảng chi tiết - Trường đại học Y Huế 1999. 5. Kế hoạch bài giảng và bài giảng chi tiết - Bộ môn Da liễu Trường đại học y Dược Thành phố Hồ Chí Minh- Đề án hợp tác Việt Nam - Hà Lan giai đoạn I. Năm 1999. 52 1. Tên môn học : Da tiễu 2. Tên bài : BỆNH VẢY NẾN (Psoriasis) 3. Tài liệu học tập : Lý thuyết 4. Đối tượng : Sinh viên đa khoa 5. Thời gian : 02 tiết 6. Địa điểm giảng : Giảng dường MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Trình bày được đặc điểm dịch tễ học và cơ bệnh sinh của bệnh vảy nến. 2. Phân loại được các thể lâm sàng bệnh vảy nến. 3. Diễn giải được phương pháp điều trị, phòng bệnh vẩy nến theo tác tuyến y tế. NỘI DUNG 1. Đại cương: Bệnh vảy nến là một bệnh đỏ da có vảy mạn tính, xảy ra trên một cơ địa có tính di truyền đặc biệt có cơ chế tự miễn, dưới tác động của các yếu tố khởi động như stress, nhiễm trùng khu trú, chấn thương thượng bì... Bệnh hầu hết là lành tính (trừ một vài thể nặng như vảy nến thể khớp, thể đỏ da toàn thân, thể (tr37) ảnh hưởng rất lớn đến thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi mọi giới, mọi tầng lớp, mọi địa phương, không phụ thuộc vào thời tiết hay khí hậu. Theo Creamer.D và Barker J.J (1997) bệnh vảy nến chiếm từ 1 - 3% dân số thế giới. Ở Việt Nam, hàng năm theo thống kê của Viện Da liễu Trung ương bệnh vảy nến chiếm 5 - 7% số bệnh nhân đến khám tại các phòng khám Da Liễu. 2. Cơ chế bệnh sinh Bệnh vảy nến được hình thành do tăng sinh tế bào thượng bì, nhất là tế bào đáy và tế bào gai dẫn đến rối loạn quá trình tạo sừng. Bình thường chu chuyển tế bào thượng bì là 20 - 27 ngày, trong bệnh vảy nến chu trình này chỉ còn 2 - 4 ngày. 2.1. Nguyên nhân của bệnh vảy nến: Ngày nay nguyên nhân bệnh vảy nến đã được xác định, bệnh do yếu tố đến bệnh, gen gây bệnh vảy nến nằm trên nhiễm sắc thể số 6 có liên quan dấn HLA-DR7; Bl3, Bl7, B37, BW57... dưới tác động của các yếu tố gây bệnh như các stress, nhiễm khuẩn, rối loạn nội tiết, yếu tố vật lý đến bệnh được khởi động dẫn dấn tăng sinh tế bào biểu bì sinh ra bệnh vay nên. 53 2.2. Các yêu tố liên quan (yếu tố khởi phát bệnh): - Yếu tố di truyền. Theo Huricz, yếu tố gia đình trong bệnh vẩy nến chiếm 12,7%, theo Bolgert tỷ lệ này là 29,8%. - Căng thẳng thần kinh: Các stress về thần kinh có liên quan đến việc phát bệnh và vượng bệnh. - Yếu tố nhiễm khuẩn: Các ổ nhiễm khuẩn có liên quan đến quá trình phát sinh và phát triển bệnh vảy nến, chủ yếu là vai trò của liên cầu. - Yếu tố vật lý: Tổn thương xuất hiện trên những sang chấn cơ học như vết gãi, vết xước, sẹo (hiện tượng Koebner). - Những yếu tố sinh học, miễn dịch: Mô da tại tổn thương vảy nến xuất hiện kháng thể kháng lớp sừng loại lớn; tăng nồng độ IgA, IgG, IgE trong máu bệnh nhân vảy nến. Có nhiều tế bào lympho T xâm nhập vào da vùng bị tổn thương. 3. Triệu chứng lâm sàng 3.1. Vẩy nến thể thông thường: tổn thương cơ bản của bệnh vảy nến là đỏ da có vảy - Đỏ da: Kích thước dát đỏ to nhỏ khác nhau từ vài tâm đến vài cm, có khi tạo thành mảng lớn giới hạn rõ, số lượng nhiều hay ít tuỳ thuộc từng bệnh nhân, hơi gờ cao, nền cứng cộm thâm nhiễm nhiều hay ít, có vảy trắng choán gần hết nền đỏ chỉ còn lại viền đỏ xung quanh, rộng hơn lớp vảy. - Vảy da: Trên dát đỏ có phủ một lớp vảy da trắng đục hơi bóng như xà cừ, như màu nến trắng, vảy xếp làm nhiều tầng dễ bong, kho cạo vảy bong vụn ra như bột, như phấn, nến rơi lả tả. Vảy tái tạo rất nhanh, số lượng vảy nhiều bong lớp này thì lớp khác đùn lên. - Dấu hiệu màng bong - giọt sương máu hay tạo Brocq (+): Dùng thìa nạo hay dao mổ cùn cạo từ từ nhẹ nhàng nhiều lần trên bề mặt tổn thương vảy sẽ bong ra vụn như bột trắng, tiếp tục cạo đến một lớp màng mỏng, dai, trong suốt bóc được như "vỏ củ hành", khi bóc hết lớp vỏ này bộc lộ nền da đỏ, rớm máu lấm tấm như giọt sương nhỏ. - Tổn thương móng: gấp 25% số bệnh nhân, với biểu hiện bản móng có hố lõm nhỏ (như đế khâu của thợ may) hoặc có các đường kẻ dọc theo móng, móng đòn, vụn, dày ở bờ tự do mười móng cùng bị một lúc. - Triệu chứng cơ năng: Ngứa ít nhiều tuỳ theo từng bệnh nhân, thường ngứa ở giai đoạn bệnh đang tiến triển, ngứa chỉ chiếm 20 - 40% các trường hợp. Một số không ngứa mà cảm thấy khó chịu. - Triệu chứng toàn thân: không có gì đặc biệt 54 3.2. Vảy nến thể giọt: Tổn thương là các chấm nhỏ từ 1 - 2mm, rải rác khắp người nhất là nửa người trên, màu đỏ tươi cvảy da dày, trắng, mủn dễ bong, hay gặp ở người trẻ. 3.3. Vảy nến thể đồng tiền: là hình thái lâm sàng hay gặp nhất với đám tổn thương có kích thước từ 1 - 4 cm, hình tròn, giới hạn rõ. 3.4. Vảy nến thể mảng: Tổn thương có kích thước từ 5 - 10 cm khu trú ở vùng tỳ đè như lưng ngực, khuỷu tay, đầu gối... giới hạn rõ, cộm hơn thể khác. 3.5. Vảy nến da đầu: Tổn thương là các mảng da đỏ nền cộm, bề mặt tổn thương phủ vảy dày, tổn thương thường lấn ra trán tạo thành một viền gọi là "vành vảy nến", tóc không rụng mà vẫn mọc xuyên qua vảy. 3.6. Vảy nến thể đảo ngược: Tổn thương xuất hiện ở các nếp, kẽ da như nách, nếp dưới vú, nếp kẽ mông, bẹn... tổn thương là các mảng da đỏ giới hạn rõ, có thể lan rộng ngoài phạm vi kẽ da, có thể chợt da, nứt da. 3.7. Vẩy nến thể đỏ da toàn thân: là thể nặng nhưng ít gặp (chiếm 1%). Toàn thân da đỏ tươi không còn vùng da nào lành, bóng, phù nề, nhiễm cộm, da căng rớm dịch, phủ một lớp vảy ướt, ngứa dữ dội, các nếp da, kẽ da bị nứt trợt và đa rát. Bệnh nhân sốt cao rét run, rối loạn tiêu hoá, suy kiệt dần có thể tử vong do nhiễm khuẩn thứ phát. 3.8. Vảy nến thể mủ: là một thể nặng hiếm gặp, xuất hiện trên phát hoặc trên bệnh nhân vảy nến thể đỏ da hay thể khớp. - Thành toàn luân: Bệnh nhân sốt cao đột ngột, mệt mỏi, da xuất hiện các dát đỏ lan toả, nổi chi chít mụn mủ kích thước 1 - 2 mm, cảm giác nóng bỏng, về sau mụn mủ khô bong vảy kéo dài nhiều tuần, có thể rụng tóc và có tổn thương móng. Xét nghiệm có bạch cầu đa nhân trung tính cao, tốc độ máu lắng cao, cấy mủ không thấy vi khuẩn. - Thể mở lòng bàn tay, bàn chân: Xuất hiện mũ ở giữa đám dày sừng lòng bàn tay, bàn chân. Mụn mủ tiến triển từng đội dai dẳng, có khi phù nề các chi, sốt cao, nổi hạch. 3.9. Vảy nến thể khớp: ít gặp. Đa số tổn thương ở da xuất hiện trước sau đó với xuất hiện tổn thương ở khớp, tổn thương da thường nặng lan toả, vảy gồ lên như vỏ sò Tổn thương khớp như kiểu viêm đa khớp dạng tháp mạn tính, các khớp sưng đau, dần dần biến dạng, hạn chế vận động, một số ngón tay, ngón chân chéo lại như nhánh gừng. Sau nhiều năm bệnh nhân bị tàn phế, bất động suy kiệt có thể dẫn đến tử vong. 4. Tiến triển của bệnh vẩy nến: Bệnh tồn tại suốt đời, tiến triển thất thường giữa các đợt bệnh vượng (các đợt đầu thường ngắn) xen kẽ các đợt thuyên giảm, các vị trí ở đầu gối, khuỷu tay thường dai đẳng hơn. Trong quá trình tiến triển tổn thương có thể lan rộng ra xung quanh, khi khỏi để lại vết thâm hay vết bạc màu, sau một thời gian bệnh lại tái phát trên những tổn thương cũ. Người bênh sống khoẻ mạnh, toàn trạng ít bị ảnh hưởng, trừ thể khớp, thể mủ, thể đỏ da toàn thân. 55 5. Giải phẫu bệnh lý Lớp sừng dày lên do có nhiều tế bào á sừng xếp chồng lên nhau, giữa các lớp có các kẽ chạy ngang. Á sừng là một triệu chứng của bệnh đang hoạt động, còn các tổn thương cũ đã ngừng hoạt động thì lại có quá sừng. Lớp tế bào hạt bị teo đét hoàn toàn chỉ còn lại là một màng mỏng. Lớp gai quá sản, mầm liên nhú dài ra thành hình bầu dục, lớp gai trên đầu nhú bì bị teo, trong lớp gai có bạch cầu đa nhân tập trung tạo thành micro áp xe (abces Munro), các tĩnh mạch giãn quanh co và thành các tĩnh mạch dày lên. 6. Chẩn đoán 6.1. Tại tuyến cơ sở: (chủ yếu là vảy nến thể thường) - Phát hiện được bệnh nhân có các dấu hiệu như đám da đỏ cộm, gờ cao hơn mặt da, kích thước bằng khuy áo, bằng đồng xu hoặc thành mảng trên có vảy màu trắng dễ bong, bệnh mãn tính dai dẳng. - Vị trí thường ở vị trí tỳ đè như khuỷu tay, đầu gối hoặc ở thân mình. - Không đau, không ngứa hoặc ngứa ít, toàn trạng bình thường 6.2. Tại tuyến chuyên khoa: 6.2.1. Chẩn đoán xác định: - Dựa vào tổn thương cơ bản dát đỏ hơi cộm nổi cao hơn mặt da, hình tròn thành chấm, bằng đồng xu, bằng khuy áo, thành mảng, giới hạn rõ, trên có phủ 1 lớp vảy da dày, trắng mủn dễ bong. Có thể có tổn thương móng kèm theo. - Cạo Brocq (+). - Vị trí tổn thương ở da đầu hoặc thân mình, hoặc chỗ tỳ đè như: khuỷu tay, hai mông. - Toàn trạng bình thường. - Cơ năng bình thường hoặc ngứa nhẹ nếu bệnh đang tiến triển. - Tổn thương giải phẫu bệnh lý. 6.2.2. Chẩn đoán thể: dựa vào tính chất tổn thương, vị trí tổn thương để xác định. 6.2.3. Chẩn đoán phân biệt: - Á vảy nến: . Tổn thương là ban đa dạng có sơn màu nâu . Cạo vảy bong ra từng mảng (dấu hiệu gắn xi) 56 - Giang mai II dạng rảy nên . Tổn thương là sản chắc có viền vảy xung quanh, có tổn thương ở niêm mạc . Cạo tổn thương thường chảy máu trước khi hết vảy. . Cạo Brocq (-) . Các phản ứng huyết thanh chẩn đoán giang mai (+) - Vảy phấn hồng Gibert: . Dát đỏ có vảy mỏng ở xung quanh, ở giữa da nhăn nheo. . Vị trí thường ở thân mình, gốc chi. . Bệnh tự khỏi sau 8- 10 tuần. 7. Điều trị Hiện nay điều trị vảy nến còn nhiều nan giải, có nhiều loại thuốc, có nhiều phương pháp, song chưa có thuốc nào, phương pháp nào điều trị khỏi hẳn mà chỉ tạm thời lui bệnh một thời gian, sau đó lại tái phát do đó người thầy thuốc phải giám sát, quản lý, theo dõi bệnh nhân điều trị theo chỉ định của chuyên khoa đồng thời làm tốt công tác tư tưởng và tư vấn cho bệnh nhân. Không hứa hẹn là bệnh sẽ chữa khỏi hoàn toàn, cũng không khẳng định bệnh không thể chữa khỏi, tránh gây bi quan, chán nản cho bệnh nhân bệnh có thể vượng lên. Tư vấn giúp bệnh nhân "chung sống hoà bình" với bệnh, lập kế hoạch cụ thể cho việc điều trị và theo dõi bệnh nhân. Một phương pháp điều trị được gọi là tốt phải đáp ứng được các yêu cầu sau: - Làm sạch tổn thương nhanh chóng ( tạm khỏi về lâm sàng) - Hạn chế tái phát (kéo dài thời gian ổn định) - An toàn, ít độc hại, đơn giản, dễ áp dụng, rẻ tiền. 7.1. Tại tuyến y tế cơ sở: Có thể bôi các thuốc làm bạt sừng bong vảy như: mỡ Benzosaly, mỡ Salycílic 2%, mỡ Cidermex, kem Corticoide ... 7.2. Tại tuyến chuyên khoa: * Tại chỗ: - Thuốc bạt sừng bong vảy như mỡ Bensosaly, mỡ Salysile 2%, mỡ Diprosalic, mỡ Betasalic, Lorinden A... - Dùng các thuốc khử oxy như hắc ín (Goudron) - Kem Corticoide như: Flucinar, Silanar, Betnovat., - Thuốc ức chế sự tăng sinh và biệt hoá của tế bào sừng: Calciportiol (Daivonex) - Quang hoá trị liệu: phương pháp PUVA (Psoralen + Ultra Violet bước sóng A): uống 57 Psoralen 0,6mg/kg cân nặng (2 - 4 viên). Sau 2 giờ chiếu tia cực tím sóng A (bước sóng 320 - 350 ầm), trung bình 1 - 2 lần/tháng, tổng số khoảng 15 lần. * Toàn thân: - Dùng thuốc ức chế miễn dịch: Sandimun(cyclosporin A) 2,5 - 5 mg/kg/24h, liều tấn công từ 3 - 4 tháng, sau đó dùng liều duy trì 1 - 2 năm. - Vitamin A acide: Soriantan 25 - 50mg/24h hoặc Tygason 0,7 - 1 mg/kg/24h x 15 ngày . - Vilamin A: liều 150.000 - 300.000đv/24h x 20 ngày. - Vitamin B12 20 - 30mg/24h x 20 ngày. - Vitamin D2 100.000 - 150.000đv x 2 lần/24h x 20 ngày. - An thần: Seduxen, Gardenal... 8. Phòng bệnh và quản lý theo dõi bệnh nhân vẩy nến 8.1. Phòng bệnh: Bệnh vảy nến là một bệnh do đến quy định, đen này sẽ hoạt động dưới tác động của các yếu tố khởi động như sang chấn cơ học, sang chấn thần kinh, nhiễm khuẩn.... vì vậy trong phòng bệnh cần lưu ý mấy điểm sau: - Luôn giữ gìn, bảo vệ da tránh các sang chấn cơ học, phát hiện sớm, điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn. - Tránh căng thảng thần kinh, cần có chế độ sinh hoạt điều độ. - Hạn chế sử dụng các chất kích thích như rượu, cà phê... - Tránh gây bi quan, chán nản cho bệnh nhân, làm cho bệnh có thể vượng nặng lên. - Điều trị đúng phương pháp, đúng y lệnh, tránh các nguy cơ lạm dụng thuốc hoặc dùng thuốc quá liều hay chiếu tia UV quá mạnh. - Không được dùng corticoide toàn thân vì có thể đưa đến đỏ da toàn thân. 8.2. Quản lý và theo dõi bệnh nhân: - Đây là bệnh mãn tính cho nên cần có kế hoạch theo dõi, tư vấn cho bệnh nhân, hướng dẫn sử dụng các loại thuốc bôi. - Phát hiện kịp thời các diễn biến xấu của bệnh như các đợt vượng bệnh hoặc các biến chứng khác, đặc biệt đối với các bệnh nhân thể đỏ da toàn thân, thể khớp, thể mủ . 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bài giảng Da liễu - Trường Đại học Y Hà Nội, 1994. 2. Bệnh Da liễu - Trường Đại học Y - Dược TP. Hồ Chí Minh 1999. 3. Giáo trình bệnh da và hoa liễu, Học viện quân y, 2001. 4. Hoàng Văn Minh, Chẩn đoán bệnh Da liễu bằng hình ảnh và cách điều trị. Nhà xuất bản Y học, 2000. 5. Kế hoạch bài giảng và bài giảng chi tiết - Trường đại học Y Huế, 1999. 59 1. Tên môn học : Da liễu 2. Tên bài : BỆNH NẤM DA 3. Tài liệu học tập : Lý thuyết 4. Đối tượng : Sinh viên đa khoa 5. Thời gian : 03 tiết 6. Địa điểm giảng : Giảng đường MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Nêu được tác nhân, đặc điểm dịch tễ của một số bệnh nấm da thường gặp (nấm da thường, lang ben, năm kẽ chân - bàn chân, nấm da do Candida). 2. So sánh được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng một sôbệnh nấm da thường gặp. 3. Lựa chọn được các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nấm da theo các tuyến y tế. 4. Diễn giải được phương pháp điều trị bệnh nấm da thường gặp theo các tuyến y tế. 5. Phân tích được các cấp độ dự phòng trong bệnh nấm da. NỘI DUNG I. ĐẠI CƯƠNG Nấm da là loại nấm ký sinh. Tế bào nấm có nhân điển hình và có màng bảo vệ dày bằng Chính. Nấm phát triển tạo thành sợi nấm (mycels), chia thành khoang có vách ngăn (tế bào nấm). Sinh bào tử là lối sinh sản phổ biến đồng thời là phương thức lan truyền của nấm. Cơ thể bị nhiễm nấm là do tiếp xúc với bào tử nấm trong môi trường xanh quanh(đất, nước, không khí...), hoặc dtiếp xúc với súc vật bị nấm (chó, mèo), hoặc do chung đụng (tắm, giặt, quần áo, giày dép, tất mũ...) với người đang bị nhiễm nấm. Tuy nhiên, khi vào cơ thể, nấm phát triển và gây bệnh được còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như sức đề kháng của cơ thể, môi trường tại chỗ của da... Các bệnh nấm da gây tổn thương ở lớp thượng bì của da, lông, tóc và móng tay, móng chân. Việt Nam là nước có khí hậu nóng và độ ẩm cao, thuận lợi cho các bệnh nấm da phát triển, vì thế tỉ lệ bệnh nấm da ở nước ta không những cao mà còn thường đứng hàng đầu hoặc thứ hai tr