Bài giảng Đa chấn thương-Choáng chấn thương

ĐA CHẤN THƯƠNG-CHOÁNG CHẤN THƯƠNG BS. PHẠM TRÍ DŨNG ĐA CHẤN THƯƠNG 1.Khái niệm: chưa có định nghĩa đầy đủ về “đa thương”. -Đa thương là thương tổn trên nhiều cơ quan -Đa thương là khi có >= 2 tổn thương nặng đồng thời và mỗi tổn thương có ảnh hường đến tiên lượng sống. 2.Chết do chấn thương xảy ra trong ba giai đoạn: -Xảy ra tức khắc hoặc trong vòng vài phút sau khi bị thương: rách cuống não, vỡ tim, động mạch chủ hoặc các động mạch lớn. -Chết từ vài phút đến vài giờ sau khi bị thương: máu tụ dưới hoặc ngoài màng cứng, vỡ lách, vỡ gan… Đây là thời gian vàng để thầy thuốc có thể cứu sống được nạn nhân. Vì vậy, tiến trình cấp cứu nâng cao (Advanced trauma life support: ATLS) đã đưa phác đồ sơ cấp cứu là: đánh giá nhanh, hồi sức tích cực và xử lý hiệu quả. -Chết xảy ra từ vài ngày đến vài tuần sau khi bị thương. Tử vong ở đây do hậu quả của hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở người lớn (ARDS), tình trạng suy đa phủ tạng và biến chứng nhiễm trùng sau đó Lượng giá mức độ trầm trọng của nạn nhân là việc làm cần thiết đầu tiên phải làm trong công tác hồi sinh cấp cứu. Đó cũng là vấn đề cần thiết để đánh giá kết quả điều trị của thầy thuốc trên các nạn nhân đa thương. 3.Các hệ thống lượng giá trong đa thương: Có hai hệ thống lượng giá được áp dụng, đó là hệ thống lượng giá sinh lý và hệ thống lượng giá giải phẫu +Hệ thống tRTS (triage Revised Trauma Score): chỉ số lượng giá đa thương xét lại-chọn lọc, còn gọi chỉ số RTS có tính nhanh Hệ thống thang điểm này dựa vào ba chỉ số chính: -Bảng điểm đánh giá hôn mê Glasgow (GCS: Glasgow coma scale) -Huyết áp tâm thu (SBP: systolic blood pressure) -Nhịp thở (RR: respiratory rate) NHỊP HÔ HẤP Điểm HUYẾT ÁP TÂM THU Điểm 10 – 24 lần/phút 4 điểm >90 mmHg 4 điểm 25 – 35 3 “ 70 – 89 3 “ >35 2 “ 50 – 69 2 “ <10 1 “ <50 1 “ 0 0 “ 0 0 “ Chỉ số Glasgow MỞ MẮT Điểm ĐƯ.LỜI NÓI Điểm ĐƯ.VẬN ĐỘNG Điểm Tự nhiên 4điểm Bình thường, chính xác 5điểm Đúng theo y lệnh 5điểm Khi gọi 3 “ Nói lộn xộn 4 “ Đáp ứng đúng KT đau 4 “ Kích thích đau 2 “ Không tương xứng 3 “ Gồng mất vỏ 3 “ Kg mở mắt 1” Ú ớ 2 “ Gồng mất não 2 “ Không trả lời 1 “ Không đáp ứng KT đau 1 “ tRTS = GCSc + SBPc + RRc Khi điểm tRTS <=11 điểm, nạn nhân có tiên lượng rất nặng Thang điểm tRTS dễ tính toán nên thường được sử dụng tại hiện trường, trên lâm sàng +Thang điểm RTS (Revised Trauma Score): chỉ số lượng giá đa thương xét lại Cùng một điểm tRTS nhưng với nạn nhân chấn thương sọ não nặng, tử vong sẽ cao hơn xuất huyết nội, chẳng hạn. Khi đó điểm tRTS không chính xác. Để khắc phục tình trạng này, người ta thêm vào đó các đại lượng đã tính toán trước để giá trị của việc tính điểm được chính xác hơn. RTS = 0,9368×GCSc + 0,7326×SBPc + 0,2908×RRc Tuy nhiên, thang điểm này hơi phức tạp nên ít được phổ biến +Thang điểm ISS (Injury Severity Score): chỉ số lượng giá mức độ nặng của nạn nhân đa thương. Thang điểm này được đánh giá theo từng vùng của cơ thể .Toàn bộ cơ thể được chia làm 6 vùng: Hô hấp và lồng ngực Tim mạch (dựa trên tình trạng mạch và huyết áp) Thần kinh trung ương Bụng và các tạng trong ổ bụng Các chi và khung chậu Da và mô dưới da (bỏng và tình trạng mất da) .Mỗi cơ quan (vùng) tổn thương được đánh giá theo thang điểm: 1 điểm: tổn thương nhỏ 2 điểm: tổn thương trung bình 3 điểm: tổn thương nặng không đe dọa đến tính mạng 4 điểm: tổn thương nặng đe dọa đến tính mạng, nhưng vẫn có khả năng sống 5 điểm: tổn thương nặng đe dọa tính mạng, khó có khả năng sống 6 điểm: tử vong vì tim mạch, thần kinh trung ương hay bỏng nặng chết trước khi đến viện .Cách tính điểm ISS Chọn ba vùng có tổn thương nặng nhất (có số điểm cao nhất). Mỗi điểm đó được bình phương. Tổng của ba bình phương đó cho ta ước lượng mức độ trầm trọng. Như vậy ta có: -Nhẹ nhất: 3 điểm (1+1+1) -Nặng nhất: 75 điểm (25+25+25) Nhiều mẫu thống kê cho thấy với điểm ISS >=16, nguy cơ tử vong là 10% .Tính điểm trên 6 vùng cơ thể: 1.Lồng ngực-hô hấp: 1 điểm 2 điểm 3 điểm 4 điểm 5 điểm -Chấn thương hoặc vết thương ngực, không có tràn máu-khí màng phổi. -Hoặc chỉ gãy xương sườn đơn thuần Tràn máu hoặc tràn khí màng phổi lượng ít (<300 ml) -Tràn máu hoặc tràn khí màng phổi lượng vừa (300-750 ml) -Hoặc vết thương ngực hở -Hoặc thương tổn hai bên -Tràn máu tràn khí nặng (>750 ml) -Hoặc mảng sườn di động trước bên: diện tích >15 cm đường kính -Vỡ dạ dày trên lồng ngực -Thoát vị hoành khối lượng lớn, đẩy lệch trung thất -Điều kiện 4, nhưng BN ngưng tim ngưng thở ít nhất một lần -Hoặc dập phổi hai bên nặng, đe dọa tử vong 2.Tim mạch 1 điểm 2 điểm 3 điểm 4 điểm 5 điểm -HA tthu > 90 mmHg -Mạch: 80 – 100 lần/phút -HAtthu 70 – 80 mmHg; HAttrương tăng -Mạch: >100 lần/phút -HAtthu 50 – 70 mmHg; HA ttrương giảm -Mạch >120 lần/phút -HA tthu <40 mmHg; HA ttrương giảm mạnh -Mạch >140 lần/phút -Mạch, HA không đo được -Hoặc ngưng tim, ngưng thở một lần 3.Thần kinh trung ương: 1 điểm 2 điểm 3 điểm 4 điểm 5 điểm GCS: 14-15 điểm GCS:11-13 điểm GCS:8-10 điểm GCS:5-7 điểm GCS:3-4 điểm 4.Bụng và các tạng trong ổ bụng 1 điểm 2 điểm 3 điểm 4 điểm 5 diểm Không có tổn thương tạng Tổn thương một tạng Tổn thương hai tạng Tổn thương ba tạng trở lên Hoặc có tr/c viêm phúc mạc Tổn thương tạng bụng, có sốc mất máu nặng hay nhiễm trùng nhiễm độc nặng 5.Các chi và khung chậu: 1 điểm 2 điểm 3 điểm 4 điểm 5 điểm Gãy xương bàn tay, bàn chân hoặc bong gân Gãy xương cẳng tay, cẳng chân không di lệch Gẫy xương đùi, cánh tay không chèn ép hoặc di lệch Hoặc gãy hở hoặc gãy cột sống không liệt Vỡ khung chậu hoặc gãy liệt cột sống kèm theo choáng nặng, thời gian choáng không quá 3 giờ Gãy nhiều xương choáng nặng, hồi sức không đáp ứng với thời gian kéo dài quá 3 giờ 6.Da và tổ chức dưới da: 1 điểm 2 điểm 3 điểm 4 điểm 5 điểm Tổn thương không qua lớp sừng Tổn thương không hoàn toàn hết lớp tế bào đáy Tổn thương hết lớp tế bào đáy Tổn thương phá hủy hoàn toàn tổ chức biểu bì.Mạch máu, tuyến mồ hôi, thần kinh đều bị tổn thương Tổn thương sâu đến lớp cơ, xương và các tổ chức quan trọng dưới da CHOÁNG CHẤN THƯƠNG -Điều trị choáng chấn thương phụ thuộc vào việc phát hiện ra nguyên nhân, cách thức tiến hành hồi sức bệnh nhân. -Bước đầu tiên trong xử trí là nhận biết được có sự hiện diện của choáng +Không có xét nghiệm nào chẩn đoán tức thì của choáng +Chẩn đoán sớm dựa vào việc xác định trên lâm sàng có sự hiện diện của tình trạng tưới máu cơ quan và cung cấp oxygen đến các mô không đầy đủ -Bước kế tiếp là phân lập được nguyên nhân gây choáng. Việc này có liên quan trực tiếp đến cơ chế chấn thương -Điều trị phải tiến hành đồng thời với chần đoán nguyên nhân 1.Sinh lý bệnh Giảm thể tích là nguyên nhân chủ yếu của choáng chấn thương. -Thể tích máu tuần hoàn giảm sẽ làm giảm máu tĩnh mạch về, làm giảm cung lượng tim -Có sự đáp ứng của hệ giao cảm-thượng thận qua trung gian thể cảnh, kích thích sự phóng thích các cathecholamin, đặc biệt là epinephrine và norepinephrin, gây co mạch ngoại biên. Co mạch kéo dài và giảm cung lượng tim sẽ làm hạn chế lưu lượng máu khu vực, gây tình trạng thiếu oxygen ở mô và tế bào. Thiếu oxygen này sẽ dẫn đến sự phóng thích một số chất ảnh hưởng xấu đến chức năng cơ tim. Các chất ức chế cơ tim +máu tĩnh mạch về giảm Æ giảm sút hơn nữa cung lượng tim. Như vậy, đưa choáng vào vòng lẩn quẩn bệnh lý. Sự ứ trệ dòng máu ở khu vực vi tuần hoàn làm trầm trọng hơn tình trạng thiếu oxy. Các mô bị thương tổn do thiếu oxy sẽ phóng thích các chất trung gian gây viêm, gây ra rối loạn tính thẩm thấu mao mạch và thương tổn tế bào. Tất cả các yếu tố này dẫn đến sự thoát dịch trong lòng mạch vào khoảng gian bào, giảm sút hơn nữa thể tích dòng máu có hiệu quả và làm choáng giảm thể tích diễn biến nặng nề hơn. Cuối cùng, tế bào bị thương tổn nhiều hơn do thiếu oxy và phù nề, mất chức năng dẫn đến suy đa cơ quan và tử vong. 2.Chẩn đoán 2.1Chẩn đoán sớm: Ở bệnh nhân mới vào viện, chỉ có việc khám xét kỹ tình trạng tuần hoàn mới giúp nhận định được choáng ở giai đoạn sớm. Cơ chế bù trừ có thể giúp giữ vững huyết áp tâm thu cho đến khi bệnh nhân mất hơn 20-30% thể tích máu. Dấu hiệu sớm của choáng: -Nhịp tim nhanh và co mạch da. Trên bệnh nhân chấn thương có nhịp tim nhanh, tứ chi vã mồ hôi lạnh thì phải được xem như đang ở trạng thái choáng, trừ phi có nguyên nhân khác được chứng minh. -Dấu hiệu bấm móng tay: hồng trở lại muộn sau 2 giây -Chênh lệch huyết áp kẹp cũng là dấu hiệu sớm. Tuy nhiên, lúc này đã mất một khối lượng máu đáng kể và cơ chế bù trừ đã bị ảnh hưởng. -Chỉ số choáng: >= 1 Chỉ số choáng là tỷ số giữa số nhịp mạch trong 1 phút và số huyết áp tâm thu (tính bằng mmHg). Chỉ số này có giá trị ở từng thời điểm và được dùng để theo dõi tình trạng choáng của bệnh nhân. Theo một số nghiên cứu của Allgower khảo sát các trương hợp choáng mất máu do chấn thương ở người lớn, khi lượng máu mất khoảng 30% thì chỉ số này bằng 1. Chỉ số này càng lớn thì mức độ choáng càng nặng, gần bằng 1 thì nên cảnh giác. -Dung tích hồng cầu dùng để chẩn đoán hay lượng giá mất máu cấp thường là không trung thực và không đầy đủ 2.2Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân choáng Điểm quan trọng nhất trong chẩn đoán phân biệt nguyên nhân choáng là có hay không có mất máu, đặc biệt trong chấn thương ngực vì chấn thương tim hay tràn khí phế mạc van đều là những nguyên nhân có khả năng gây trạng thái choáng Xác định bước đầu các nguyên nhân có thể gây choáng tùy thuộc vào việc hỏi bệnh đầy đủ, khám xét cẩn thận, chọn lựa các xét nghiệm, các nghiệm pháp phù hợp + Choáng mất máu: Chảy máu là nguyên nhân thường gặp nhất của choáng +Choáng không mất máu: -Choáng do tim: Rối loạn chức năng cơ tim có thể xảy ra do chấn thương cơ tim, chèn ép tim, thuyên tắc khí … Chèn ép tim hay gặp trong vết thương thấu ngực hơn trong chấn thương ngực (nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, giãn nổi tĩnh mạch cổ, huyết áp thấp không đáp ứng với truyền dịch gợi ý cho chẩn đoán) Tất cả bệnh nhân có chấn thương ngực kín cần theo dõi bằng ECG monitoring. Siêu âm tim có thể giúp ít cho chẩn đoán chèn ép tim -Tràn khí phế mạc van: đây là cấp cứu ngoại khoa đòi hỏi được chẩn đoán và điều trị lập tức. -Choáng thần kinh Chấn thương sọ não đơn thuần không gây choáng. Choáng trên bệnh nhân CTSN đòi hỏi phải tìm nguyên nhân khác Chấn thương cột sống có thể gây tụt huyết áp do giảm trương lực giao cảm nhưng không có kèm nhịp tim nhanh hay co mạch da và huyết áp kẹp 3.Điều trị ban đầu Trong hoàn cảnh cấp cứu, chẩn đoán và điều trị phải được tiến hành nối tiếp nhau một cách nhanh chóng. Khám thực thể để chẩn đoán ngay các thương tổn đe dọa tức thì tính mạng bệnh nhân. Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, việc khám xét kỹ lưỡng và chi tiết hơn tình trạng bệnh nhân sẽ được tiến hành tiếp theo sau đó. 3.1.HÔ HẤP Ưu tiên hàng đầu là phải đảm bảo sự thông suốt của đường hô hấp và trao đổi khí đầy đủ. .Lấy dị vật vùng miệng. hút đàm dãi .Thở oxygen hỗ trợ qua masque để giữ PaO2 khoảng 80-100% .Đặt nội khí quản hay mở khí quản khi cần thiết. 3.2TUẦN HOÀN Cần phài ưu tiên .Khống chế chảy máu .Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch. .Đánh giá tưới máu mô +Khống chế chảy máu: .Máu chảy từ các vết thương có thể kiểm soát được bằng cách chèn tại chỗ, băng ép có trong điểm (hạn chế việc dùng garrot) .Các phương tiện khác, như quần hơi chống sốc, có thể sử dụng để cầm máu trong vỡ khung chậu, gãy chi dưới, nhưng không được gây trở ngại cho việc bồi hoàn nhanh thể dịch qua tĩnh mạch +Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch .Phải thực hiện ngay 2-3 đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với catheter ngắn và khẩu kính lớn trước khi đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm; điều này đủ để truyền nhanh một lượng dịch lớn .Chọn lựa dịch truyền: dịch truyền có hai loại chính: *Dịch bù đắp khả năng vận chuyển oxygen: . Máu toàn thể (máu tươi hay máu ngân hàng) . Các chế phẩm của máu (hồng cầu lắng, huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu) *Dịch bù đắp thể tích: . Dung dịch điện giải: muối đẳng trương, Ringer’s lactate, muối ưu trương… .Dung dịch keo: Albumin, Dextran, Hydroxyethyl starch Dù rằng việc truyền máu là cần thiếtđối với đa số trường hợp giảm thể tích do mất máu, nhưng việc cải thiện nhanh chóng tình trạng dịch lưu hành vẫn là mục tiêu chủ yếu ở giai đoạn đầu của công tác hồi sức chống sốc. Các dung dịch điện giài đẳng trương được ưu tiên chọn lựa cho mục đích này. Ringer’s lactate là dung dịch ưu tiên chọn lựa hàng đầu trong hồi sức chống sốc mất máu (cải thiện tốt chức năng vi tuần hoàn do bù đắp tốt dịch ngoại bào, giảm độ nhờn của máu, giúp bình thường hóa nhanh chóng tình trạng toan chuyển hóa và pH máu so với việc truyền máu đơn thuần) .Thể tích và tốc độ dịch truyền Ở người lớn, từ 1 đến 3 lít Ringer’s lactate truyền càng nhanh càng tốt, trong vòng 10 đến 15 phút, trong tổng số lượng dịch cần cho hồi sức ban đầu. Bàng lượng giá dịch và máu mất, cung cấp một số chỉ dẫn tổng quát để ước tính số lượng dịch và máu bệnh nhân có thể phải cần đến Độ I Độ II Độ III Độ IV Máu mất (ml) 2000 V máu mất (%) 40% Mạch/phút 100 >120 >140 Huyết áp Bình thường Bình thường Giảm Giảm Chênh lệch HA BT hoặc tăng Giảm Giảm Giảm Nhịp thở/phút 14 – 20 20 – 30 30 – 40 >35 Nước tiểu (ml) >30 20 – 30 5 – 15 Không có Tri giác Bình thường, Kích thích Hơi lo âu Lo âu Lú lẫn Lú lẫn Nằm liệt Lượng giá dịch và máu mất dựa trên biểu hiện ban đầu của bệnh nhân Mỗi 1ml máu mất sẽ được bù bằng 3ml dung dịch điện giải. Tuy nhiên, quan trọng hơn vẫn là đánh giá đáp ứng của bệnh nhân đối với lượng dịch hồi sức ban đầu và sự cải thiện của tưới máu mô. Áp dụng một cách mù quáng nguyên tắc 3:1 này sẽ dẫn đến việc bù quá tải hay không đủ dịch truyền. Do đó, trong quá trình hồi sức, nếu tổng số dịch truyền thay đổi quá lớn so với ước tính ban đầu thì cần phải đánh giá lại bệnh nhân và đi tìm thương tổn khác hay nguyên nhân khác của sốc. Bồi hoàn thể dịch cần được tiếp tục sau lần truyền dịch ban đầu. Sau sốc mất máu, thể tích dịch ngoại bào tiếp tục giảm sút trong khoảng một ngày. Việc hạ thấp tỷ lệ tử vong có thể đạt được bằng cách truyền thêm dung dịch keo không phải máu trong giai đoạn này. +Lượng giá hồi sức và tưới máu cơ quan Các dấu hiệu của sự tưới máu không đầy đủ dung để chẩn đoán sốc cũng là những thông số có ích để đánh giá đáp ứng của bệnh nhân: -Mạch, huyết áp và sự chênh lệch huyết áp trở về bình thường -Cải thiện về tri giác và tuần hoàn da -Lượng nước tiểu giờ là một thông số hàng đầu của công tác hồi sức và của đáp ứng bệnh nhân. Bồi hoàn dịch đầy đủ có thể cho một lượng nước tiểu khoảng 50 ml/giờ. Không đạt được số này có nghĩa là hồi sức chưa thích hợp, đòi hỏi phải truyền thêm dịch và các nỗ lực chẩn đoán -Các thay đổi của áp lực tĩnh mạch trung tâm có thể cung cấp các thông tin hữu ích -Thăng bằng kiềm toan: Trong giai đoạn đầu của sốc giảm thể tích, kiềm hô hấp có thể xảy ra do thở nhanh, toan chuyển hóa nhẹ không cần điều trị. Toan chuyển hóa nặng có thể xảy ra khi sốc kéo dài, nặng. Toan chuyển hóa là do chuyển hóa yếm khí gây ra bởi tưới máu mô không đầy đủ và nếu vẫn còn tồn tại là do hồi sức dịch truyền không phù hợp. Toan chuyển hóa trên bệnh nhân có thân nhiệt bình thường cần được điều trị bằng cách gia tăng khối lượng dịch truyền, không cần thiết dùng sodium bicarbonate trừ khi pH<7.2 +Đáp ứng với hồi sức ban đầu Đáp ứng với bồi hoàn thề dịch là chìa khóa để xác định biện pháp trị liệu kế tiếp Đáp ứng nhanh Đáp ứng tạm Không đáp ứng Dấu sinh tồn Trở về bình thường Cải thiện tạm thời Tái phát mạch nhanh, HA hạ thấp Vẫn bất thường Máu mất Ít (10-20%) Trung bình (20-40%) Nặng (>40%) Truyền thêm dung dịch điện giải Ít Nhiều Nhiều Khả năng truyền máu Thấp Trung bình Tức thì Cần phẫu thuật Có thể Nhiều Rất nhiều 3.3.THẦN KINH Khám nhanh chóng để xác định: Tri giác (theo thang điểm Glasgow) Kích thước đồng tử, vận động nhãn cầu Dấu thần kinh khu trú Cảm giác (nếu được) Các kết quả này sẽ có ích trong việc đánh giá tưới máu não, theo dõi tiến triển của rôi loạn chức năng thần kinh và tiên lượng sự hồi phục 3.4.TOÀN THÂN Thăm khám kỹ lưỡng từ đầu đến chân để phát hiện các thương tổn kết hợp. Việc thực hiện một số các biện pháp chẩn đoán và điều trị khác sẽ được tiến hành trong giai đoạn này. 3.5.GIẢI ÁP DẠ DÀY Giãn dạ dày thường gặp ở bệnh nhân chấn thương và có thể gây ra tụt huyết áp không giải thích được. Tình trạng này làm sốc khó điều trị và trên bệnh nhân hôn mê sẽ tạo ra nguy cơ hít dịch dạ dày vào phổi, một biến chứng có thể gây tử vong. Do đó, cần đặt ống thông mũi-dạ dày 3.6.THÔNG TIỂU Thông tiểu giúp phát hiện tiểu màu và đồng thời giúp theo dõi được một cách liên tục tình trạng tưới máu thận. 4.Các biện pháp trị liệu khác 4.1.THUỐC CO MẠCH Các thuốc này làm tăng tạm thời huyết áp do co mạch, tăng kháng lực ngoại biên. Mục tiêu của trị liệu sốc giảm thể tích là tăng cường tưới máu mô. Do đó, các thuốc co mạch sẽ làm cho nặng nề hơn các thương tổn cơ quan gây ra bởi sốc và nhất là khi sử dụng sớm khi bệnh nhân vẫn còn trong trạng thái giảm thể tích Thuốc vận mạch và tăng cường sức co bóp cơ tim có thể được sử dụng ở vài tình huống lâm sang phức tạp như có them yếu tố sốc tim; tuy nhiên việc sử dụng phải hết sức dè dặt, chỉ định phải thận trọng nhất là phải đảm bảo bồi hoàn đầy đủ dịch truyền THUỐC LIỀU DÙNG (mg/kg/phút) TÁC DỤNG Dobutamin 5 - 25 Tăng co bóp cơ tim Giảm kháng lực ngoại biên Giảm áp lực phổi bít Dopamin 5 5 – 10 >10 Giãn mạch thận Tăng sức co bóp cơ tim Giảm kháng lực ngoại biên Giãn mạch ngoại biên Isoproterenol 0,007 – 0,07 Tăng nhịp tim Giãn mạch ngoại biên 4.2.GIẢM ĐAU VÀ BẤT ĐỘNG Đau, nhất là trong gãy xương lớn, có thể là một yếu tố khởi phát hay làm nặng thêm tình trạng sốc. Giảm đau cho bệnh nhân bằng cách: .Chích tĩnh mạch liều nhỏ narcotic .Phong bế ổ gãy xương với thuốc tê .Giữ bất động chi gãy bằng nẹp hoặc bó bột tạm hoặc dung quần bơm hơi chống sốc khi di chuyển bệnh nhân 4.3.STEROID Gần như không có chỉ định sử dụng các corticoid thương thận. Việc sử dụng steroid trong sốc khó hồi phục, nhất là khi nghi ngờ có sốc nhiễm trùng, vẫn còn bàn cãi. 4.4.HỖ TRỢ HÔ HẤP Ở một số bệnh nhân sốc giảm thể tích có độ bão hòa oxygen không bình thường, việc sử dụng sớm oxygen nồng độ cao có lẽ có ý nghĩa quan trọng bởi vì cung lượng tim giảm sút có thể làm nặng hơn tình trạng thiếu oxygen có sẵn. Điều này có thể xảy ra trên bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, trường hợp chấn thương có tràn khí màng phổi, dập phổi hay bế tắc đường hô hấp. Nói chung, oxygen không cho thường quy ở bệnh nhân sốc mất máu, nhưng khi nghi ngờ có các tình huống nói trên thì việc cho bệnh nhân thở oxygen cũng có thể được áp dụng. 5.Kết luận Giảm thể tích là nguyên nhân của sốc trên hầu hết các bệnh nhân chấn thương. Xử trí đòi hỏi cầm máu ngay và bồi hoàn dịch tức thì. Đáp ứng của bệnh nhân đối với trị liệu ban đầu giúp xác định bước chẩn đoán và xử trí tiếp theo. Mục tiêu của hồi sức là tái lập tưới máu cơ quan, do đó thuốc co mạch rất hiếm khi được sử dụng trong sốc giảm thể tích. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1.Chẩn đoán sớm sốc chấn thương chủ yếu dựa vào: A.Định lượng cathecholamin trong máu B.Đo dung tích hồng cầu C.Đo áp lực oxygen trong máu động mạch D.Biểu hiện lâm sang của giảm tưới máu mô E.Định lượng acid lactic trong máu 2.Tiêu điểm trung tâm của sinh lý bệnh học trong sốc chấn thương là: A.Giảm cung lượng tim B.Rối loạn chức năng cơ tim C.Giảm thể tích máu tĩnh mạch về D.Tình trạng thiếu oxygen tại chỗ và tế bào E.Gia tăng hoạt tính giao cảm-thượng thận 3.Bệnh nhân bị mất từ 15% đến 30% thể tích máu là mất máu độ mấy: A.Độ I B.Độ II C.Độ III D.Độ IV E.Độ V 4.Tiêu chuẩn nào sau đây không phải là thông số lâm sàng để đánh giá tình trạng tưới máu mô: A.Tri giác bình thường B.Nhịp mạch bình thường C.Lượng nước tiểu giờ phù hợp D.Nhịp thở bình thường E.Da hồng, ấm 5.Dung dịch được sử trí ban đầu trong hồi sức sốc chấn thương là: A.Máu B.Dung dịch keo C.Dung dịch đường D.Dung dịch điện giải E.Huyết tương 6.Trong trường hợp cần truyền máu khẩn cấp mà không có đủ thời gian để chuẩn bị. Nhóm máu nào có thể được dùng để truyền ngay: A.Nhóm O B.Nhóm A C.Nhóm B D.Nhóm AB E.Có thể dùng bất kỳ nhóm máu nào