Bài giảng Có thai ra huyết - Nguyễn Quang Trọng

"People only see what they are prepared to see." Ralph Waldo Emerson CÓ THAI RA HUYẾT (VAGINAL HEMORRHAGE IN PREGNANCY) BS. NGUYỄN QUANG TRỌNG (Update 09/04/2009) KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN AN BÌNH - TP.HCM NỘI DUNG • Đại cương. • Thai hư sớm. • Nhau bong non. • Bệnh lý tế bào nuôi. – Thai trứng toàn phần. – Thai trứng bán phần. – Ung thư nhau. • Nhau tiền đạo. • Dây rốn tiền đạo. • Nhau cài răng lược. • Vỡ tử cung. • Hở eo cổ tử cung. • Tài liệu tham khảo. ĐẠI CƯƠNG • Bình thường, thai phụ không ra huyết âm đạo trong thai kỳ. • Khi có thai ra huyết thì chỉ định đầu tiên của BS sản- phụ khoa là siêu âm. • Có nhiều nguyên nhân gây ra huyết âm đạo trong thai kỳ từ tam cá nguyệt I đến tam cá nguyệt III: thai hư sớm, nhau bong non, bệnh lý tế bào nuôi, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, hở eo cổ tử cung THAI HƯ SỚM (EARLY PREGNANCY FAILURE) • Tần suất thai hư sớm (early pregnancy failure) khá cao trong tam cá nguyệt I, nhất là thai trước 8 tuần tuổi. • Có nhiều thuật ngữ mô tả thai hư sớm, bao gồm trứng trống (blighted ovum) hoặc thai không phôi (anembryonic pregnancy) khi không thấy phôi trong túi thai. • Triệu chứng lâm sàng thường thấy là đau bụng, ra huyết. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 • Thai hư sớm có thể do bất thường nhiễm sắc thể, do bất thường của hoàng thể (shortened luteal phase), do nhiễm trùng trong tử cung (subclinical). • Tuy nhiên, phần lớn thai hư sớm có nguyên nhân không rõ. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 THAI HƯ SỚM (EARLY PREGNANCY FAILURE) (SIÊU ÂM QUA NGÃ ÂM ĐẠO - TVS) 1. Phôi thai với CRL ≥ 5mm mà không thấy tim thai (bình thường phôi thai với CRL < 5mm có thể chưa thấy được tim thai). 2. Các dấu hiệu nghi ngờ: 2.1. MSD (mean sac diameter) ≥ 8mm mà không thấy yolk sac. (Siêu âm qua ngã thành bụng: MSD ≥ 20mm). 2.2. MSD (mean sac diameter) ≥ 16mm mà không thấy phôi thai. (Siêu âm qua ngã thành bụng: MSD ≥ 25mm). 2.3. ßHCG > 10.000 IU/ml mà không thấy phôi thai. * Nếu có một trong các dấu hiệu nghi ngờ trên, cần phải tiếp tục theo dõi trên siêu âm để xác định chẩn đoán. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1069-1121 TVS: MSD = 18 mm, không thấy phôi thai, không thấy yolk sac Æ Khả năng thai hư sớm. C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1069-1121 TVS: MSD = 20,3 mm, không thấy phôi thai Æ Khả năng thai hư sớm. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 TVS: Thai 10 tuần tuổi, CRL tương ứng với thai 9 tuần, không thấy tim thai Æ Thai hư sớm. Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718 THAI HƯ SỚM (EARLY PREGNANCY FAILURE) 3. Các dấu hiệu nguy cơ: 3.1. CRL < 5mm, có tim thai < 80 lần / phút. (Bình thường tim thai > 100 lần / phút). 3.2. CRL < 10mm, có tim thai < 100 lần / phút. (Bình thường tim thai > 120 lần / phút). 3.3. CRL < 15mm, có tim thai < 110 lần / phút. (Bình thường tim thai > 130 lần / phút). 3.4. Phôi thai bị loạn nhịp tim (arrhythmia). Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1069-1121 Phôi thai 10 tuần tuổi với tim thai 69 lần / phút. Lưu ý yolk sac to bất thường. Phôi chết 1 tuần sau. C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1069-1121 Phôi thai 6 tuần tuổi với tim thai 75 lần / phút. Phôi chết 11 ngày sau. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 CRL=1,9mm, tim thai 87 lần / phút. SA không còn thấy tim thai ở thời điểm 10 tuần tuổi. THAI HƯ SỚM (EARLY PREGNANCY FAILURE) 4. Tụ máu dưới màng đệm (subchorionic hematoma): - Máu tụ dưới màng đệm thường có hình liềm, hồi âm trống hoặc kém. + Tụ máu nhẹ (< 1/3 chu vi túi thai) và tụ máu vừa (< 1/2 chu vi túi thai): khoảng 10% thai hư sớm. + Tụ máu nhiều (> 1/2 chu vi túi thai): khoảng 20% thai hư sớm. - Cần phân biệt với hình ảnh màng ối (amnion) chưa vươn tới màng đệm (chorion) trong tam cá nguyệt I: + Màng ối luôn luôn mỏng và nhẵn, trong khi thành túi thai dày và không đều. + Dịch giữa màng ối và màng đệm có hồi âm trống, trong khi tụ máu dưới màng đệm có thể có hồi âm. + Dịch giữa màng ối và màng đệm không bao giờ nằm dưới bánh nhau, trong khi tụ máu dưới màng đệm có thể nằm dưới bánh nhau. Thai 12 tuần, SA qua ngã bụng: chorion laeve (mũi tên) và amnion (màng ối) hoà vào nhau. Chorion và amnion (màng ối) không hoà vào nhau (nonfusion) (mũi tên) ở thai tích dịch-Turner syndrome, 15 tuần. Retroplacental hematoma Marginal subchorionic hematoma Subamniotic hematoma (hiếm) P: placenta (bánh nhau), đỏ: khối máu tụ, xanh: màng ối, hồng: màng đệm. Thuật ngữ nhau bong non (placental abruption = abruptio placentae) dùng cho thai > 20 tuần tuổi. Isabelle Trop et al. Hemorrhage During Pregnancy - Sonography and MR Imaging. AJR 2001; 176:607-615 Tụ máu dưới màng đệm chiếm 1/3 chu vi túi thai C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1069-1121 Tụ máu dưới màng đệm chiếm 1/2 chu vi túi thai Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Tụ máu dưới màng đệm chiếm > 1/2 chu vi túi thai, len vào dưới bánh nhau (các mũi tên) Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Màng ối (amnion) chưa vươn tới màng đệm (chorion) (Hình ảnh bình thường trong tam cá nguyệt I) Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Tụ máu dưới màng đệm < 1/3 chu vi túi thai Isabelle Trop et al. Hemorrhage During Pregnancy - Sonography and MR Imaging. AJR 2001; 176:607-615 Tụ máu dưới màng đệm có hồi âm dày. Tim thai (-) Y. Kaakaji et al. Sonography of Obstetric and Gynecologic Emergencies- Part I, Obstetric Emergencies. AJR 2000; 174:641-649 Subchorionic hematoma ở thai 13 tuần tuổi Isabelle Trop et al. Hemorrhage During Pregnancy - Sonography and MR Imaging. AJR 2001; 176:607-615 Subchorionic hematoma Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718 Marginal subchorionic hematoma ở thai 15 tuần tuổi Isabelle Trop et al. Hemorrhage During Pregnancy - Sonography and MR Imaging. AJR 2001; 176:607-615 Subchorionic hematoma Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718 Subchorionic hematoma Bánh nhau Subchorionic hematoma NHAU BONG NON (PLACENTAL ABRUPTION) • Nhau bong non ám chỉ tình trạng bóc tách sớm một phần hoặc toàn bộ bánh nhau trước kỳ sinh. • Lâm sàng: đau bụng và ra huyết âm đạo. • Nhau bong non có thể dẫn đến suy thai hoặc thai chết (do mất máu hoặc thiếu oxy). • Vì vậy việc chẩn đoán sớm và chính xác là hết sức cần thiết. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 NHAU BONG NON (PLACENTAL ABRUPTION) - Máu tụ có thể ở: sau bánh nhau (retroplacental), dưới màng đệm (marginal subchorionic), dưới màng ối (subamniotic hematoma). - Hồi âm của máu tụ thay đổi tùy theo tuổi của khối máu tụ (hồi âm trống, kém, dày hoặc hỗn hợp). - Nếu hồi âm của máu tụ tương tự hồi âm bánh nhau (isoechoic), ta dùng Doppler để phân biệt. - Điều quan trọng là siêu âm có thể bình thường ở thai phụ bị nhau bong non. Vì vậy một kết quả siêu âm bình thường không loại trừ được nhau bong non. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Marginal subchorionic hematoma Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Marginal subchorionic hematoma Retroplacental hematoma Retroplacental hematoma Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Subamniotic hematoma Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Subamniotic hematoma Subamniotic hematoma Subamniotic hematoma ? Chorioangioma BỆNH LÝ TẾ BÀO NUÔI (GESTATIONAL TROPHOBLASTIC NEOPLASIA) • Ở thai bình thường, chức năng cơ bản của tế bào nuôi của bánh nhau là tạo cầu nối tiếp nhận tuần hoàn của người mẹ. Bình thường, TB nuôi xâm nhập vào các lớp mô, mạch máu của người mẹ và thậm chí có thể di chuyển đến tận phổi. Khả năng này cũng có ở tế bào nuôi bệnh lý, điều này tạo nên các hình ảnh lâm sàng và hình ảnh đặc trưng của nhóm bệnh này. C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p589-599 • Bệnh lý tế bào nuôi bao gồm: thai trứng toàn phần (complete molar pregnancy), thai trứng bán phần (partial molar pregnancy), và chuyển dạng ác tính: ung thư nhau (choriocarcinoma). • Bệnh lý tế bào nuôi đã được nói đến từ thời cổ xưa, Hippocrates đã mô tả thai trứng là “dropsy of the uterus” (chứng phù của tử cung). C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p589-599 THAI TRỨNG TOÀN PHẦN (COMPLETE MOLAR PREGNANCY) • Thai trứng toàn phần đặc trưng bởi sự hiện diện của mô tế bào nuôi, không có mô thai nhi. • Bộ NST hoặc là 46XX, hoặc là 46XY với cả hai chuỗi NST có nguồn gốc từ người cha (hai tinh trùng kết hợp với một trứng không có chuỗi NST). • Đối tượng nguy cơ: tiền căn thai trứng, người gốc châu Á, thai phụ lớn tuổi. Bình thường Thai trứng toàn phần • Lâm sàng: – Ra huyết âm đạo là triệu chứng thường gặp nhất (gặp 90% cas). – Kèm ra huyết là những bóng nước (gặp 80% cas). – Kích thước tử cung to hơn so với tuổi thai. – Biểu hiện cường giáp (hyperthyroidism). – Suy hô hấp. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 • Xét nghiệm máu: – Thai trứng: ßHCG > 100.000 IU / ml. (Thai bình thường: ßHCG < 60.000 IU / ml). • Điều trị: – Nạo bỏ. – Tần suất tái phát sau nạo là 20% (phải nạo lần 2). – Ít gặp carcinoma màng đệm sau khi thai trứng đã được nạo. Nếu có, bệnh có thể di căn đến gan, phổi và các cơ quan khác. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 THAI TRỨNG TOÀN PHẦN (COMPLETE MOLAR PREGNANCY) - Đặc trưng là hình ảnh bão tuyết với nhiều cấu trúc nang nhỏ lấp đầy lòng tử cung (nang có kích thước từ vài mm đến vài cm). - Nang hoàng thể (theca lutein cyst) thấy trong 20% trường hợp. Khối hồi âm dày trong lòng TC với nhiều nang nhỏ, có tưới máu trong khối này. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 RI=0,35 Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718 Thai phụ 19 tuổi, thai 11 tuần tuổi, ra huyết âm đạo, HCG=400.000 IU /ml. Buồng trứng hai bên to ra (P:9cm, T:6cm-hình bên T), với hình ảnh nang nhiều vách (theca lutein cysts) Gloria Chiang et al. Imaging of Adnexal Masses in Pregnancy. J Ultrasound Med 2004 23:805-819. Thai 10 tuần tuổi, ra huyết âm đạo, RI=0,46. Nang hoàng thể buồng trứng (T) Qi Zhou et al. Sonographic and Doppler Imaging in the Diagnosis and Treatment of Gestational Trophoblastic Disease. J Ultrasound Med 2005 24:15-24 Thai trứng toàn phần với RI = 0,21 Sau 4 đợt hóa trị liệu, RI = 0,59 Việc khảo sát Doppler (đo RI) giúp đánh giá đáp ứng điều trị ở BN thai trứng, nếu đáp ứng tốt, RI sẽ tăng lên. Qi Zhou et al. Sonographic and Doppler Imaging in the Diagnosis and Treatment of Gestational Trophoblastic Disease. J Ultrasound Med 2005 24:15-24 Thai 7 tuần tuổi, ra huyết âm đạo Æ Xảy thai không trọn. Thai 9 tuần tuổi, ra huyết âm đạo Æ mức dịch-dịch (máu ?) GPB cả hai trường hợp trên: thai trứng toàn phần ! THAI TRỨNG BÁN PHẦN (PARTIAL MOLAR PREGNANCY) • Thai trứng bán phần đặc trưng bởi sự hiện diện của mô tế bào nuôi và cả mô thai nhi. • Bộ NST tam bội (triploidy) hoặc là 69XXY, 69XXX hoặc 69XYY. Phần lớn (66%) các trường hợp, chuỗi NST thứ 3 có nguồn gốc từ người cha (2 tinh trùng kết hợp với 1 trứng). Bình thường Thai trứng bán phần • Thai nhi luôn có bất thường đa cơ quan và biểu hiện chậm phát triển từ tam cá nguyệt I. • Phần lớn các trường hợp thai chết trong tam cá nguyệt I hoặc đầu tam cá nguyệt II, hiếm khi thai sống được đến tam cá nguyệt III. • Thông thường ta thấy hình ảnh thai chết lưu tại thời điểm thai phụ được siêu âm. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 • Xét nghiệm máu: nồng độ ßHCG không cao như trong thai trứng toàn phần. • Điều trị: – Nạo bỏ. – Tái phát sau nạo ít gặp. – Carcinoma màng đệm sau khi nạo và di căn xa rất hiếm. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 THAI TRỨNG BÁN PHẦN (PARTIAL MOLAR PREGNANCY) - Hình ảnh phôi hoặc thai nhi chết. + Nếu thai sống được đến đầu tam cá nguyệt II thì ta có thể thấy được các bất thường của thai. + Thai chậm phát triển biểu hiện bằng sự nhỏ bất tương xứng của kích thước bụng thai nhi. - Bánh nhau rất dày, gồm nhiều nang nhỏ. + Lưu ý: Nếu chuỗi NST thứ 3 có nguồn gốc từ mẹ thì bánh nhau thường nhỏ. - Buồng trứng thai phụ có thể to ra, có nhiều nang nhỏ. Hư thai lưu thường kèm hình ảnh phù nhau thai, cho ta hình ảnh tương tự như thai trứng bán phần. Do vậy, trên siêu âm thường không thể chẩn đoán phân biệt được giữa hai bệnh lý này. Việc chẩn đoán xác định đòi hỏi bằng chứng giải phẫu bệnh. Bánh nhau rất dày với những cấu trúc nang, phôi thai nhỏ đã chết. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Thickened nuchal lucency = 3,4mmBánh nhau rất dày với nhiều nang nhỏ Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Cắt ngang cổ thai nhi: Cytic hygromasBánh nhau rất dày với nhiều nang nhỏ Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Nang ở hố sau Bánh nhau rất dày với những cấu trúc nang Buồng trứng (P) và (T) của thai phụ Thai 18 tuần, BPD=32mm, nhỏ hơn so với BDP ở tuổi thai này (41mm) Đường kính bụng trung bình=23mm, nhỏ hơn so với MAD ở tuổi thai này (41mm) Thai 12 tuần, bất tương xứng đầu-bụng Não úng thủy Karyotype: 69XXY Bánh nhau dày 7cm kèm những nang nhỏ, tràn dịch đa màng, phù thai: 69XXY UNG THƯ NHAU (CHORIOCARCINOMA) - 20% thai trứng toàn phần và 5% thai trứng bán phần sau nạo tái phát và chuyển dạng ung thư nhau. - Hiếm gặp hơn là ung thư nhau hình thành sau xảy thai tiên phát (spontaneous abortion), sau một kỳ sinh nở bình thường (normal term delivery). - Hình ảnh những bóng nước trong lòng tử cung giống như thai trứng, nhưng cơ tử cung bị mỏng đi do xâm lấn, ranh giới giữa tổn thương và cơ tử cung bị xóa nhòa. Doppler cho hình ảnh tăng tưới máu, RI thấp. - Di căn thường thấy là gan, phổi, não Việc theo dõi nồng độ ßHCG trong máu sau nạo thai trứng là cần thiết: - Nếu thai trứng không tái phát, ßHCG sẽ biến mất sau 11 tuần. - Nếu tái phát, ßHCG sẽ tăng cao bất thường sau 14 tuần. - Phải nghĩ đến tái phát khi biểu đồ ßHCG đi ngang hoặc tăng lên trong 3 tuần liên tiếp. (PTN: persistent trophoblastic neoplasia) C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1069-1121 Sau kỳ sinh nở bình thường, BN ra huyết âm đạo, SA cắt dọc và ngang vùng chậu, không còn nhận biết được tử cung, thay vào đó là một khối hỗn hợp, không rõ bờ. Doppler cho thấy tăng tưới máu: Choriocarcinoma. C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1069-1121 Choriocarcinoma sau nạo thai trứng Choriocarcinoma Nữ, 38 tuổi, đau bụng, ra huyết âm đạo 3 tháng sau hút trứng trống (blighted ovum). Nữ, 18 tuổi, ra huyết âm đạo sau sinh. ßHCG tăng cao. Biểu hiện di căn phổi. Nữ, 30 tuổi, choriocarcinoma di căn phổi. NHAU TIỀN ĐẠO (PLACENTA PREVIA) • Nhau tiền đạo ám chỉ tình trạng bánh nhau trải dài đến hoặc che lấp lỗ trong cổ tử cung. • Chẩn đoán được đặt ra sau 28 tuần. • Trước 28 tuần, người ta phân ra làm 3 nhóm: Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 TRƯỚC 28 TUẦN (xác định vị trí bám của mép trên bánh nhau) Nhau mặt trước: - Nhóm I: mép trên bánh nhau bám ở ¼ sau-trên. - Nhóm II: mép trên bánh nhau bám ở ¼ trước-trên. - Nhóm III: mép trên bánh nhau bám ở ¼ trước-dưới. Nhau mặt sau: - Nhóm I: mép trên bánh nhau bám ở ¼ trước-trên. - Nhóm II: mép trên bánh nhau bám ở ¼ sau-trên. - Nhóm III: mép trên bánh nhau bám ở ¼ sau-dưới. TIÊN LƯỢNG NHAU TIỀN ĐẠO DỰA VÀO BỜ TRÊN CỦA BÁNH NHAU THEO DENHEZ Bờ trên ở nửa trên thân tử cung: nguy cơ nhau tiền đạo < 10%. Bờ trên vượt qua điểm giữa đáy tử cung: không có nguy cơ nhau tiền đạo. Bờ trên ở nửa dưới thân tử cung: nguy cơ cao nhau tiền đạo. Y. Robert et al. Echographie en practique Obstetricale. 2003 SAU 28 TUẦN (xác định vị trí bám của mép dưới bánh nhau) - Nhau bám thấp: mép dưới nhau cách lỗ trong CTC < 2cm. - Nhóm bám mép: mép dưới nhau bám sát lỗ trong CTC. - Nhau tiền đạo: mép dưới nhau phủ qua lỗ trong CTC. PHÂN LOẠI NHAU TIỀN ĐẠO THEO NYBERG-CALLEN Nhau bám thấp Thai 30 tuần: nhau bám mép Cuối thai kỳ: nhau bình thường ! Lưu ý: nhau bám thấp hoặc nhau bám mép ở giữa tam cá nguyệt III có thể trở thành nhau bám bình thường vào cuối thai kỳ. • Nhau tiền đạo có thể được chẩn đoán bằng siêu âm qua ngã thành bụng hoặc ngã âm đạo. • Siêu âm qua ngã thanh bụng yêu cầu bàng quang đầy một phần (bàng quang không nước tiểu sẽ khó khảo sát cổ TC, bàng quang quá đầy sẽ cho hình ảnh giả nhau tiền đạo – pseudo-previa – do thành trước và sau của đoạn thấp tử cung áp sát nhau). Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Sau khi đi tiểu Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Marginal placenta previa ? : pseudoprevia do bàng quang quá căng. • Sự co cơ khu trú cũng có thể cho hình ảnh giả nhau tiền đạo. Nếu nghi ngờ điều này (thấy dày lớp cơ TC kế cận), ta tiến hành làm siêu âm lại vài phút sau. • Nếu phần thấp của tử cung bị che lấp bởi các cấu trúc thai nhi, nghiệm pháp đẩy thai thường hữu ích (một tay cầm đầu dò, một tay đẩy thai nhi lên cao). • Nếu khảo sát vẫn không được, thì siêu âm qua ngã âm đạo là cần thiết. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Vài phút sau: bánh nhau ở vị trí bình thườngPlacenta previa ở thai 17 tuần ? 25 phút sau: bánh nhau ở vị trí bình thườngPlacenta previa ở thai 23 tuần ? SA qua ngã thành bụng SA qua ngã âm đạo Marginal placenta previa Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Placenta previa Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Placenta previa Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Placenta previa 9 April 2009 99 Central insertion (99%) Eccentric insertion Velamentous insertion (cuống rốn cắm màng) Velamentous insertion: tăng nguy cơ thai chậm phát triển trong TC, thai sinh non, dị tật thai, có thai ra huyết, vasa previa. 9 April 2009 100 Thai 20 tuần ra huyết Eccentric cord insertion 9 April 2009 101 Thai 32 tuần, IUGR, ĐM rốn có RI cao, NST đồ bình thường. Chuyển dạ 35 tuần, thai nặng 1700g, bánh nhau rất nhỏ. 9 April 2009 102 Vasa previa: cuống rốn cắm màng (velamentous insertion), băng qua lỗ trong cổ TC (cuống rốn tiền đạo). Tỷ lệ thai chết rất cao do xuất huyết xảy ra khi mạch máu bị xé rách lúc chuyển dạ hoặc khi vỡ ối. 9 April 2009 103 9 April 2009 104 9 April 2009 105 Xảo ảnh do chuyển động có thể lầm với vasa previa, do vậy cần phải dùng Doppler xung để xác định phổ mạch máu của cuống rốn Æ chẩn đoán xác định. 9 April 2009 106 9 April 2009 107 9 April 2009 108 Vasa Previa Prenatal Diagnosis and Evaluation With 3-Dimensional Sonography and Power Angiography NHAU CÀI RĂNG LƯỢC (PLACENTA CRETA) • Bánh nhau bình thường không tiếp xúc trực tiếp với cơ tử cung mà được ngăn cách bởi màng rụng (decidua basalis). • Tuy nhiên, khi bánh nhau làm tổ trên một vùng cơ tử cung có sẹo, bánh nhau có thể tiếp xúc trực tiếp hoặc thậm chí xâm lấn cơ tử cung. • Như vậy vị trí của nhau cài răng lược hầu hết xảy ra tại sẹo mổ bắt con. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 • Lâm sàng: ra huyết cuối tam cá nguyệt III, tiểu máu, tràn máu màng bụng. • Tần suất của nhau cài răng lược khoảng 1/1000. • Thai phụ có tiền căn sinh mổ có nguy cơ cao bị nhau cài răng lược: 25% nếu đã có 1 lần mổ bắt con, 50% nếu đã 2 lần mổ bắt con. • Người ta cũng ghi nhận có sự gia tăng nhau cài răng lược ở các trường hợp nhau tiền đạo (tần suất 2,5%). • Tùy mức độ tiếp xúc hoặc xâm lấn cơ tử cung, người ta chia làm 3 type: Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 - Normal: bánh nhau được ngăn cách với cơ tử cung bởi màng rụng. - Accreta: bánh nhau tiếp xúc trực tiếp với TC, không có sự xâm lấn của nhung mao màng đệm (chorionic villi) vào trong cơ TC. - Increta: xâm lấn của nhung mao màng đệm (chorionic villi) vào trong cơ TC. - Percreta: xâm lấn của nhung mao màng đệm (chorionic villi) qua lớp cơ TC, tới hoặc xuyên qua thanh mạc tử cung. ACCRETA INCRETA PERCRETANORMAL - Normal: bánh nhau được ngăn cách với cơ tử cung bởi màng rụng. - Accreta: bánh nhau tiếp xúc trực tiếp với TC, không có sự xâm lấn của nhung mao màng đệm (chorionic villi) vào trong cơ TC. - Increta: xâm lấn của nhung mao màng đệm (chorionic villi) vào trong cơ TC. - Percreta: xâm lấn của nhung mao màng đệm (chorionic villi) qua lớp cơ TC, tới hoặc xuyên qua thanh mạc tử cung. Một số tác giả có kinh nghiệm cho rằng, bờ của bánh nhau tạo góc nhọn giúp loại trừ chẩn đoán Placenta accreta. Ngược lại, bờ của bánh nhau tù/tròn, cần phải nghi ngờ khả năng Placenta accreta. Placenta accreta Cơ tử cung rất mỏng dưới bánh nhau Æ Placenta accreta hoặc increta Cơ tử cung bình thường Thai phụ có tiền căn nạo phá thai Không thấy cơ tử cung dưới bánh nhau Æ Placenta accreta hoặc increta Cơ tử cung bình thường Một vùng hoàn toàn không có cơ tử cung dưới bánh nhau Æ Placenta increta hoặc percreta Thai phụ 24 tuổi, đã 1 lần sinh mổ Thai phụ 39 tuổi, đã 2 lần sinh mổ Thai phụ 39 tuổi, đã 2 lần sinh mổ Swiss cheese appearance: placenta percreta Swiss cheese appearance: placenta percreta Placenta percreta: siêu âm qua ngã âm đạo cho thấy cơ tử cung bị thay thế bởi cấu trúc mạch máu. Thai 28 tuần tuổi, thai phụ có tiền căn mổ chỉnh hình TC (right unicornuate uterus). Nhập viện vì đau dữ dội vùng HCP Cắt ngang vùng đáy TC Swiss cheese appearance: placenta percreta tại vết mổ cũ. SA qua ngã bụng SA qua ngã âm đạo Swiss cheese appearance: placenta percreta Placenta previa kết hợp với placenta percreta Placenta percreta: bánh nhau xâm lấn bàng quang (một phần bánh nhau trong lòng bàng quang). Thai 15 tuần, đau bụng cấp Placenta percreta with hemoperitoneum Thai phụ 23 tuổi, có thai 20 tuần, đã 1 lần mổ lấy thai, đau bụng cấp sau quan hệ (intercourse). BN được cho SA với chẩn đoán khả năng Viêm ruột thừa cấp. Placenta percreta with hemoperitoneum Thai phụ 33 tuổi, có thai 25 tuần, đau bụng cấp sau quan hệ (intercourse). BN đi SA ngoại viện với kết quả bình thường. Nhập viện được cho làm CT với chẩn đoán khả năng Viêm ruột thừa cấp. Nữ 28 tuổi, tiền căn mổ bắt con, đau bụng cấp. Cắt dọc TC không thấy thai trong TC (các mũi tên ngắn chỉ nội mạc TC). TC bị khuyết ở phần trước dưới (các mũi tên dài). Thai nhi lọt vào ổ bụng (đầu mũi tên chỉ bụng thai nhi). Y. Kaakaji et al. Sonography of Obstetric and Gynecologic Emergencies- Part I, Obstetric Emergencies. AJR 2000; 174:641-649 VỠ TỬ CUNG (UTERINE DEHISCENCE AND RUPTURE) • Vết mổ cũ có thể là vị trí bám của thai lạc chỗ, có thể là vị trí hình thành nhau cài răng lược và cũng có thể là nơi mà TC bị nứt/vỡ khi mang thai. • Người ta nhận thấy rằng chỗ sẹo mổ lấy thai, cơ TC ở phần thấp (lower uterine segment - LUS) bị mỏng đi rõ rệt. Vào cuối thai kỳ, khi bề dày lớp cơ TC mỏng nhất đo được < 2 mm Æ Nguy cơ nứt vỡ tử cung. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Cơ tử cung bình thường ở thai 34 tuần tuổi (4 mm). Sẹo mổ lấy thai, lưu ý rằng phần cơ TC ở đây mỏng đi so với bình thường. Nguy cơ tử cung bị nứt và vỡ (uterine dehiscence and rupture) khi bề dày lớp cơ TC < 2mm. Thai phụ có tiền căn mổ lấy thai, LUS = 2,2 mm Thai phụ có tiền căn mổ lấy thai, LUS rất mỏng (giữa các mũi tên) Vincent Y. T. Cheung et al. Sonographic Evaluation of the Lower Uterine Segment in Patients With Previous Cesarean Delivery. J Ultrasound Med 2004 23:1441-1447 Thai phụ có tiền căn mổ lấy thai, LUS = 0,7 mm Vincent Y. T. Cheung et al. Sonographic Evaluation of the Lower Uterine Segment in Patients With Previous Cesarean Delivery. J Ultrasound Med 2004 23:1441-1447 Thai phụ có tiền căn mổ lấy thai, lúc thai 21 tuần tuổi phát hiện thấy cơ TC bị mỏng ở phần thấp, mặt trước TC. Đến 31 tuần chỗ này tạo thành một khuyết có bề rộng 3,4 cm ÆMổ lấy thai vì nguy cơ vỡ TC. Thai phụ có tiền căn mổ lấy thai, SA lúc 35 tuần: lớp cơ ở thành trước, phần thấp của TC rất mỏng. Vì thai phụ không đau bụng Æ Nhập viện theo dõi và dùng corticoid cho phổi trưởng thành. Thai phụ được mổ bắt con 9 ngày sau, khi thấy triệu chứng đau bụng. Mổ ra thấy vết nứt ở TC dài 4 cm. HỞ EO CỔ TỬ CUNG (CERVICAL INCOMPETENCE) • Cổ tử cung là phần thấp nhất của tử cung. • Bình thường, cổ TC dài và đóng kín cho đến khi chuyển dạ. • Khi chuyển dạ, cổ TC bị xóa, trở nên ngắn và dãn ra. • Cổ TC được đánh giá bằng siêu âm qua ngã thành bụng (transabdominal sonography-TAS), qua môi bé (translabial sonography) hoặc âm đạo (transvaginal sonography). Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 • Với thai phụ ít nguy cơ, chỉ cần siêu âm qua ngã thành bụng với bàng quang đầy vừa phải là đủ. BQ quá căng sẽ làm cổ TC dài ra giả tạo. • Nếu cổ TC bị che lấp bởi cấu trúc thai, siêu âm qua ngã âm đạo là cần thiết. Đầu dò không ép quá mạnh vào cổ TC, vì sẽ làm cổ TC dài ra giả tạo. • SA qua ngã âm đạo cho hình ảnh có độ phân giải cao hơn, không bị cấu trúc thai che lấp, do vậy kết quả chính xác hơn. • Nếu không có đầu dò âm đạo ta có thể siêu âm qua ngã môi bé (TLS). Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 • Sự co cơ ở đoạn thấp của TC, khiến cho ta có thể đánh giá sai lệch chiều dài cổ TC. • Việc khảo sát động giúp cho ta không bỏ sót hở eo cổ TC. • Nghiệm pháp đè ép nhẹ vùng đáy TC thường được tiến hành trong khi ta đang quan sát cổ tử cung giúp cho ta không bỏ sót những trường hợp hở eo cổ TC. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Bàng quang quá căng làm cổ TC dài ra giả tạo. Cổ TC sau khi cho thai phụ đi tiểu. C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1583-1594 Chiều dài cổ TC dài giả tạo khi ép mạnh đầu dò. Chiều dài cổ TC = 1,55cm khi không ép đầu dò. Cạm bẫy (pitfall) có thể gặp là sự co cơ đoạn thấp của tử cung, khiến cho cổ TC bị dài ra giả tạo. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Khảo sát khởi đầu 30 giây sau: hở eo thấy rõ hơn Y. Kaakaji et al. Sonography of Obstetric and Gynecologic Emergencies- Part I, Obstetric Emergencies. AJR 2000; 174:641-649 Khảo sát khởi đầu cho thấy lỗ trong cổ TC đóng kín. 30 giây sau: hở eo với chiều dài cổ TC = 1,2cm. C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1583-1594 Không đè ép đáy TC Đè ép nhẹ đáy TC Kypros Nicolaides et al. Diploma in Fetal Medicine & ISUOG Educational Series. 2001 Không đè ép đáy TC: 33mm. Đè ép nhẹ đáy TC: 15mm. - Bệnh nhân phải được giải thích và chấp thuận khảo sát (giống như khi khảo sát qua ngã âm đạo). - Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, dạng chân. - Đầu dò bọc bao cao su (condom) đặt giữa hai môi nhỏ (labia minora), tại ngõ vào âm đạo (vaginal introitus). Chiều dài cổ tử cung bình thường ≥ 3cm. Tương quan giữa chiều dài cổ TC và tần suất sinh non trước 35 tuần tuổi. C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1583-1594 Kênh cổ TC có hồi âm kém, có thể lầm với hở eo kèm thoát vị màng ối vào kênh cổ. Tuy nhiên màng ối phủ lỗ trong cổ TC (mũi tên) giúp loại trừ chẩn đoán hở eo. C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1583-1594 Đo chiều dài cổ TC bằng siêu âm qua ngã thành bụng. Đo chiều dài cổ TC bằng siêu âm qua ngã âm đạo. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 • Hở eo cổ TC ám chỉ tình trạng dãn không đau (painless dilatation) của cổ TC ở tam cá nguyệt II hoặc đầu tam cá nguyệt III. Nếu không điều trị, điều này sẽ dẫn đến sinh non. • Hầu hết thai sinh non trước 24 tuần đều chết. Thai sinh giữa 24-32 tuần dễ bị chết hoặc tàn tật, trong khi ở thai sinh non sau 32 tuần thì khả năng sống sót rất cao. • Tỷ lệ sinh non ở thai đơn là 1%, trong khi ở thai đôi DC là 6% và thai đôi MC lên đến 9%. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 HỞ EO CỔ TỬ CUNG (CERVICAL INCOMPETENCE) - Chiều dài cổ TC < 2,5cm. - Lồi khoang ối vào kênh cổ TC: tạo thành hình chữ Y, V hoặc U. (chiều dài cổ TC được đo ở đoạn còn đóng kín (C)). - Hiện diện một phần của thai trong kênh cổ hoặc trong âm đạo. (Trust Your Vaginal Ultrasound) Hở eo chữ Y, chiều dài cổ TC: 2,34cm Hở eo chữ Y, chiều dài cổ TC: 0,80cm Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Hở eo chữ U Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718 TAS TVS Khoang ối lồi vào trong âm đạo (V) C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1583-1594 Hở eo chữ U, chân thai nhi ở kênh cổ TC Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718 Dây rốn và túi ối lồi vào trong âm đạo Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718 CL ≤ 1,5 1,5 < CL ≤ 2 2 < CL ≤ 2,5 2,5 < CL < 3 C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1583-1594 Cerclage (khâu vòng cổ TC) Nằm bất động Giảm vận động Đo lại CL sau 1 tuần Đo lại CL sau 1 tuần Đo lại CL sau 2 tuần CL ngắn hơn XỬ TRÍ HỞ EO TỬ CUNG CÓ TRIỆU CHỨNG Lỗ trong cổ TC đóng kín sau khi khâu vòng cổ TC (mũi tên chỉ chỉ khâu) C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1583-1594 Khâu vòng cổ TC thất bại (mũi tên). Khoang ối lồi vào trong âm đạo (V). C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1583-1594 TÀI LIỆU THAM KHẢO • C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p589-599, p1069- 1121, p1583-1594. • Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 • Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718 • Isabelle Trop et al. Hemorrhage During Pregnancy - Sonography and MR Imaging. AJR 2001; 176:607-615 • Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718 • Gloria Chiang et al. Imaging of Adnexal Masses in Pregnancy. J Ultrasound Med 2004 23:805-819. • Qi Zhou et al. Sonographic and Doppler Imaging in the Diagnosis and Treatment of Gestational Trophoblastic Disease. J Ultrasound Med 2005 24:15-24 • Y. Kaakaji et al. Sonography of Obstetric and Gynecologic Emergencies-Part I, Obstetric Emergencies. AJR 2000; 174:641-649 • Vincent Y. T. Cheung et al. Sonographic Evaluation of the Lower Uterine Segment in Patients With Previous Cesarean Delivery. J Ultrasound Med 2004 23:1441-1447