Bài giảng Choáng

ThS.BS. TRÖÔNG NGOÏC HAÛI KHOA SSÑB – BV CHÔÏ RAÃY CHOAÙÙNG – Ñònh nghóa Laø tình traïng töôùi maùu cho cô quan vaø oxy hoaù moâ khoâng ñaày ñuû (Inadequate organ perfusion and tissue oxygenation) CHOAÙÙNG – Nhaään ñònh vaøø Xöûû trí ƒ Nhaän ñònh caùc daáu chöùng cuûa töôùi maùu khoâng ñuû (Recognition signs of inadequate perfusion) ƒ Nhaän ñònh nguyeân nhaân ƒ Phuïc hoài töôùi maùu (Restore perfusion) ƒ Taùi ñaùnh giaù ñaùp öùng cuûa bn ƒ Can thieäp phaãu thuaät ÑAËËC ÑIEÅÅM BIEÅÅU HIEÄÄN CUÛÛA CHOAÙÙNG 9 Haï HA: HA taâm thu < 90 mmHg hoaëc HA trung bình < 60 mmHg 9 Da aåm vaø maùt Ngoaïi leä laø (1) da sung huyeát vaø öûng ñoû trong giai ñoaïn sôùm cuûa choaùng phaân boá, vaø (2) daõn maïch ngoaïi bieân trong giai ñoaïn cuoái cuûa choaùng do khoâng theå duy trì ñöôïc caùc cô cheá laøm taêng söùc caûn ngoaïi bieân. 9 Thieåu nieäu – Nhöõng daáu hieäu khaùc cuûa tình traïng giaûm theå tích: nhòp tim nhanh, haï huyeát aùp tö theá, giaûm ñoä caêng da, maát moà hoâi naùch, vaø khoâ nieâm maïc. 9 Thay ñoåi traïng thaùi taâm thaàn 9 Nhieãm toan chuyeån hoùa CHOAÙÙNG – Nhaään ñònh ƒ Töôùi maùu khoâng ñuû ôû da, thaän, heä TKTW ƒ HA taâm thu ¨ nhaän ñònh tre㠃 Maïch, nhòp thôû, xaùo troän tri giaùc ¨ daáu hieäu sôùm ƒ Hct: khoâng trung thaønh – thay ñoåi chaäm, thieáu maùu coù töø tröôùc (Hematocrit unreliable – slow response, pre-existing anemia) Ñaùùnh giaùù vaøø Xöûû trí ƒ Hoâ haáp: 9 Thôû oxy / thôû maùy 9 PaO2 ≥ 80 mmHg ƒ Tuaàn hoaøn ƒ Coá ñònh – Duy trì töôùi maùu naõo ƒ Ñaët sonde daï daøy (Gastric decompression) ƒ Ñaët sonde tieåu ñeå theo doõi theå tích nöôùc tieåu (Bladder decompression and urinary output) Truyeààn dòch ƒ Dòch ñieän giaûi – ñaúng tröông ƒ Truyeàn nhanh 30 – 60 phuùt 9 Ngöôøi lôùn 1 – 2 lít 9 Treû em 20 ml/ kg ƒ Monitor ñaùp öùng cuûa beänh nhaân 9 Sinh hieäu (Vital Signs) 9 Tình traïng tri giaùc 9 Töôùi maùu ñaàu chi 9 Theå tích nöôùc tieåu 9 CVP z Theå tích nöôùc tieåu – NL: 50 ml/h – TE: 1ml/ kg/h – Infant: 2 ml/ kg/h Æ Hoài söùc khoâng ñaày ñuû?? CHOAÙÙNG – Toùùm taéét ƒ Muïc tieâu: Phuïc hoài töôùi maùu, oxy hoaù mo⠃ Chaån ñoaùn phaân bieät ƒ Xöû trí – Thôû oxy / thôû maùy – Ñieäu trò xuaát huyeát – Truyeàn dòch – Theo doõi ñaùp öùng cuûa beänh nhaân ANAPHYLAXIS CHOAÙÙNG PHAÛÛN VEÄÄ ÑAÏÏI CÖÔNG ƒ Choaùng phaûn veä laø phaûn öùng dò öùng caáp tính gaây ra bôûi IgE ôû ngöôøi nhaïy caûm ƒ Choaùng phaûn veä coù theå gaây cheát ngöôøi ƒ Xaûy ra trong beänh vieän, phoøng maïch, gia ñình… ƒ Taùc nhaân gaây phaûn veä ña daïng vaø phong phuù Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy 2000;30(8):1144-50. PHAÂN LOA ÏÏI QUAÙÙ MAÃN ( Theo à Gell vaøø Combs ) TYPE I: Quaù maãn töùc thì, thôøi gian xuaát hieän trong voøng vaøi phuùt TYPE II: Quaù maãn ñoäc teá baøo. TYPE III: Quaù maãn baùn trì hoaõn, 7- 8 giôø sau khi tieáp xuùc dò nguyeân TYPE IV: Quaù maãn trì hoaõn (dò öùng muoän), 48- 72h sau tieáp xuùc dò nguyeân Choaùng phaûn veä thöôøng bieåu hieän ôû type I vaø IV Caàn chuù yù: - Khai thaùc tieàn söû dò öùng tröôùc khi thöïc hieän thuoác - Test laãy da (-) nhöng vaãn coù theå choaùng phaûn veä khi tieâm thuoác, phaûi coù hoäp choáng soác khi tieâm thuoác. CHAÅÅN ÑOAÙÙN - Coù beänh söû gaàn gôïi yù coù theå ñöa ñeán choaùng phaûn veä - Laâm saøng : . Bieåu hieän phaûn veä vôùi caùc trieäu chöùng veà hoâ haáp, tim, maïch maùu, da, tieâu hoùa; . Coù tình traïng choaùng: roái loaïn tri giaùc, tuït huyeát aùp, roái loaïn vaän maïch ngoaïi bieân, tím taùi, thieåu nieäu… . Ñaõ loaïi tröø nhöõng nguyeân nhaân gaây choaùng khaùc - Caän laâm saøng vaø caùc xeùt nghieäm sinh hoïc: - RIT ( RadioImmunoassayTest ): döông tính - RAST ( RadioAllergoSorbent Test ) : döông tính, duøng ño IgE ñaëc hieäu - Tryptase: ñònh löôïng, kyõ thuaät môùi, ta chöa laøm - CTM: tyû leä E ( eosinophil ) taêng - C3a, C5a: taêng. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7. ÑIEÀÀU TRÒ 1. Adrenaline: thuoác haøng ñaàu trong ñieàu trò choaùng phaûn veä lieàu khôûi ñaàu laø 0,3- 0,5mg (0,3- 0,5ml dd 1/ 1.000 TDD vaø ñöôïc laëp laïi khi caàn ) Taéc ngheõn HH naëng vaø tuït HA: Adrenaline döôùi löôõi 0,5ml dd 1/1000 hoaëc tieâm tónh maïch ñuøi hoaëc caûnh trong 3- 5ml dd 1/10.000 hoaëc bôm qua noäi khí quaûn 3- 5ml dd 1/10.000 Tröôøng hôïp naëng khoâng ñaùp öùng ngay laäp töùc vôùi nhöõng bieän phaùp treân thì cho Adrenaline TTM lieàu khôûi ñaàu 0,1 μg/kg/phuùt. THEO PHAÙÙC ÑOÀÀ CUÛÛA BOÄÄ Y TEÁÁ Adrenalin dung dòch 1/1000, oáng 1ml = 1mg, tieâm döôùi da ngay sau khi xuaát hieän soác phaûn veä vôùi lieàu nhö sau: · 1/2 - 1 oáng ôû ngöôøi lôùn · Khoâng quaù 0,3mg ôû treû em ( oáng 1ml = 1mg + 9ml nöôùc caát = 10ml sau ñoù tieâm 0,1ml/kg ) · hoaëc adrenaline 0,01 mg/kg cho caû treû em hoaëc ngöôøi lôùn Tieáp tuïc tieâm adrenalin lieàu nhö treân 10- 15 phuùt / laàn cho ñeán khi huyeát aùp trôû laïi bình thöôøng. Neáu soác naëng ñe doïa töû vong, ngoaøi ñöôøng tieâm döôùi da coù theå tieâm adrenaline dung dòch 1/ 10.000 ( pha loaõng 1/ 10 ) qua tónh maïch, bôm qua oáng noäi khí quaûn hoaëc tieâm qua maøng nhaãn giaùp 2.Chaêm ê soùùc ñöôøøng thôûû: - Baûo ñaûm hoâ haáp: haø hôi thoåi ngaït; uùp mask, boùp boùng ( giai ñoaïn ñaàu ) - Neáu beänh nhaân khoâng töï thôû: ñaët NKQ, thôû maùy ( ôû nôi coù ñieàu kieän ) - Neáu phuø thanh quaûn khoâng ñaùp öùng vôùi adrenaline vaø khoâng theå ñaët NKQ neân môû khí quaûn ( hoaëc kyõ thuaät ñaâm kim qua maøng nhaãn giaùp ) 3. Buø dòch: - Truyeàn 500- 1000ml dung dòch tinh theå hoaëc dung dòch keo tuøy thuoäc huyeát aùp, theå tích nöôùc tieåu. 4. Ñoààng vaään β agonist khí dung: - Metaproteronol 0,3ml hoaëc Albuterol 0,5ml pha trong 2,5ml NaCl 0,9% khí dung ñeå ñieàu trò co thaét pheá quaûn 5. Aminophylline: laø thuoác ñöùng haøng thöù hai ñeå ñieàu trò co thaét pheá quaûn 6. Antihistamine : - Diphenhydramine (Pipolphen) 25- 50mg (u) hoaëc TB/ 6 giôø. Khoâng hieäu quaû laäp töùc nhöng laøm giaûm thôøi gian phaûn öùng. - Antihistamine H2 (Cimetidine 300mg/ 6 giôø) coù theå coù ích khi trieäu chöùng vaãn coøn vaø taùi phaùt 8. Glucocorticoides: - Khoâng hieäu quaû trong voøng 6- 12 giôø ñaàu - Giuùp ngaên chaën söï taùi phaùt trieäu chöùng naëng. - Hydrocortisone 500mg moãi 6 giôø TM - Solumedrol 125mg moãi 6 giôø TM 9. Nhuõng phöông phaùp toång quaùt ñeå chaäm haáp thu caùc khaùng nguyeân: - Yeáu toá gaây dò öùng qua da: garrot vôùi aùp löïc thaáp hôn aùp löïc ñoäng maïch vaø tieâm Adrenaline taïi choã. - Ong ñoát: laáy kim noïc moät caùch nheï nhaøng, khoâng ñeø. - Nuoát nhaàm ong, duøng than hoaït 50- 100g ( 1- 2mg/kg ) cuøng vôùi sorbitol hoaëc 300ml citrate magne seõ laøm giaûm söï haáp thu ñöôøng ruoät, CCÑ gaây noân. NHÖÕNG Õ ÑIEÅÅM CAÀÀN LÖU YÙÙ: Khi phaùùt hieään choaùùng phaûûn veää - Ngay sau tieâm thuoác, ñieàu döôõng phaùt hieän choaùng phaûn veä chính laø ngöôøi tieâm Adrenaline lieàu ñaàu, sau ñoù la to nhôø ngöôøi ñeán giuùp ñôõ. - Ñieàu döôõng tieáp tuïc thöïc hieän theo y leänh sau khi baùc só ñeán khaùm beänh. - Taát caû caùc loaïi thuoác nghi ngôø gaây choaùng phaûi veä phaûi ñöôïc giöõ laïi (voû hoäp, bao thuoác…), ghi nhaän teân nhaõn thuoác, nöôùc saûn xuaát, haïn duøng, loâ saûn xuaát vaø baùo cho ngöôøi coù traùch nhieäm ( ÑD tröôûng tua, baùc só tröïc, tröïc döôïc, tröôûng khoa, tröïc laõnh ñaïo… ) ñeå ghi nhaän taùc duïng phaûn öùng coù haïi cuûa thuoác ( ADR ) HOÄÄP CHOÁÁNG SOÁÁC PHAÛÛN VEÄÄ. - Tröôùc khi laøm test phaûi coù saün caùc phöông tieän caáp cöùu soác phaûn veä . Taïi caùc phoøng khaùm, buoàng ñieàu trò vaø nôi coù duøng thuoác phaûi coù saün moät hoäp thuoác choáng soác phaûn veä . Noäi dung hoäp thuoác caáp cöùu choáng soác phaûn veä: - Caùc khoaûn caàn thieát phaûi coù trong hoäp thuoác caáp cöùu soác phaûn veä ( toång coäng 7 khoaûn ) - Tuøy theo ñieàu kieän trang thieát bò y teá vaø trình ñoä chuyeân moân kyõ thuaät cuûa töøng tuyeán, caùc phoøng ñieàu trò maø trang bò caùc thieát bò y teá phuø hôïp. HOÄÄP CHOÁÁNG SOÁÁC PHAÛÛN VEÄÄ. - Caùc khoaûn caàn thieát phaûi coù trong hoäp thuoác caáp cöùu soác phaûn veä (toång coäng 7 khoaûn) 1. Adrenaline 1mg- 1ml 2 oáng 2. Nöôùc caát 10ml 2 oáng 3. Bôm kim tieâm voâ khuaån (duøng 1 laàn) 10 ml 2 caùi 1 ml 2 caùi 4. Hydrocortisone hemisuccinate 100mg 2 oáng hoaëc methyprednisolone (solumedrol 40mg) hoaëc Depersolone 30mg 5. Phöông tieän khöû truøng ( boâng, baêng, gaïc, coàn ) 6. Daây garrot 7. Phaùc ñoà caáp cöùu soác phaûn veä. HOÄÄP CHOÁÁNG SOÁÁC PHAÛÛN VEÄÄ. - - Tuøy theo ñieàu kieän trang thieát bò y teá vaø trình ñoä chuyeân moân kyõ thuaät cuûa töøng tuyeán, caùc phoøng ñieàu trò neân coù caùc thieát bò y teá sau: z 1. Bôm xòt Salbutamol hoaëc Terbutaline z 2. Boùng ambu vaø maët naï z 3. oáng noäi khí quaûn z 4. Than hoaït z NHÖÕNG Õ ÑIEÅÅM CAÀÀN LÖU YÙÙ: - Test laãy da (-), beänh nhaân vaãn coù theå bò choaùng phaûn veä khi tieâm thuoác - Trong khi ñang laøm test laãy da, beänh nhaân vaãn coù theå bò choaùng phaûn veä. - Do ñoù khi tieâm baát kyø moät loaïi thuoác naøo vaøo beänh nhaân, chuùng ta cuõng phaûi chuaån bò saün saøng hoäp thuoác caáp cöùu choáng soác KEÁT LUAÄN: Choaùng phaûn veä laø moät caáp cöùu noäi khoa , caàn ñöôïc chaån ñoaùn vaø xöû trí kòp thôøi. CHAÅÅN ÑOAÙÙN CHOAÙÙNG NHIEÃM à TRUØØNG 2001 SCCM/ESICM/ACCP ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference Crit Care Med 2008;36:296–327 1- Muïc tieâu cuûa hoài söùc trong 6 giôø ñaàu tieân ôû nhöõng beänh nhaân giaûm töôùi maùu moâ do nhieãm truøng (tuït HA hoaëc taêng lactate maùu) - CVP: 8-12 mmHg (11-16 cmH2O) - HA trung bình ≥ 65 mmHg - Löôïng nöôùc tieåu ≥ 0,5 ml/kg/giôø - Ñoä baûo hoaø oxy trong maùu TM trung taâm hoaëc TM troän ≥ 70% Grade 1C A. HOÀÀI SÖÙÙC BAN ÑAÀÀU 2- Trong 6 giôø hoài söùc ñaàu tieân cho caùc beänh nhaân nhieãm truøng huyeát naëng hoaëc CHOAÙNG nhieãm truøng neáu SvO2 maùu TM trung taâm hoaëc TM troän < 70% sau khi buø ñuû dòch (CVP 8 – 12 mmHg), truyeàn HC ñeå ñaït Hct ≥ 30% vaø /hoaëc truyeàn dobutamine (toái ña 20μg/kg/phuùt) ñeå ñaït muïc tieâu SvO2 Grade 2C A. HOÀÀI SÖÙÙC BAN ÑAÀÀU B. CHAÅÅN ÑOAÙÙN 1- Caáy maùu tröôùc khi cho khaùng sinh, ñeå cho keát quaû toát nhaát laáy ít nhaát 2 maãu maùu, moät maãu maùu ruùt xuyeân da, coøn laïi laáy qua caùc catheter ñaët saün tröø khi môùi ñaët (<48 giôø). Maãu xeùt nghieäm: Nöôùc tieåu, dòch naõo tuûy, dòch veát thöông, ñaøm, caùc dòch khaùc cuõng neân laáy tröôùc khi cho khaùng sinh Grade D B. CHAÅÅN ÑOAÙÙN 2- Laøm ngay caùc xeùt nghieäm ñeå xaùc ñònh oå nhieãm truøng vaø vi truøng gaây beänh bao goàm chaån ñoaùn hình aûnh vaø laáy maãu caáy, tuy nhieân moät soá beänh nhaân tình traïng khoâng oån ñònh khoâng cho pheùp di chuyeån ra khoûi ICU luùc naøy sieâu aâm coù ích trong vieäc chaån ñoaùn Grade 1C C. KHAÙÙNG SINH 1- Khaùng sinh ñöôøng TM cho ngay trong giôø ñaàu tieân sau chaån ñoaùn nhieãm truøng huyeát naëng, sau khi ñaõ laáy caùc maãu caáy. Grade 1B 2- Ñieàu trò khaùng sinh theo kinh nghieäm neân bao goàm moät hoaëc nhieàu thuoác coù hoaït tính choáng laïi taùc nhaân nghi ngôø gaây beänh vaø thaám ñöôïc vaøo vò trí nghi ngôø oå nhieãm. Choïn löïa khaùng sinh döïa vaøo söï nhaïy caûm cuûa vi truøng vôùi khaùng sinh taïi coäng ñoàng vaø trong beänh vieän. Grade 1C C. KHAÙÙNG SINH 3- Taùi ñaùnh giaù KS ñaõ cho sau 48 – 72 giôø treân cô sôû nhöõng döõ kieän laâm saøng vaø vi sinh vôùi muïc tieâu söû duïng KS coù hoaït phoå heïp hôn ñeå phoøng ngöøa khaùng thuoác, giaûm ñoäc tính, giaûm chi phí. Moät khi ñaõ bieát loaïi vi truøng gaây beänh, khoâng coù baèng chöùng veà vieäc phoái hôïp KS seõ hieäu quaû hôn duøng moät loaïi KS. Thôøi gian söû duïng KS laø 7 – 10 ngaøy tuøy thuoäc ñaùp öùng laâm saøng Grade 1D E. BUØØ DÒCH 1- Buø dòch coù theå duøng caùc loïai dòch tinh theå hoaëc dòch keo töï nhieân hoaëc nhaân taïo. Khoâng coù baèng chöùng loaïi dòch naøy toát hôn loaïi dòch kia Grade 1B Vì theå tích phaân boá cuûa dòch tinh theå lôùn hôn dòch keo, ñeå ñaït muïc tieâu buø dòch caàn khoái löông dòch tinh theå lôùn hôn so vôùi dòch keo vaø truyeàn dòch tinh theå gaây phuø nhieàu hôn Hieääu quaûû veàà theåå tích Hieäu quaû theå tích cuûa moät loaïi dòch laø hieäu quaû laøm gia taêng theå tích huyeát töông vaø theå tích dòch moâ keû. – truyeàn 1.000 ml dòch NaCl 9‰ seõ laøm theå tích huyeát töông taêng theâm 275 ml vaø dòch moâ keû taêng theâm 825 ml. – truyeàn 1.000 ml dòch glucose 5% seõ laøm theå tích huyeát töông taêng theâm 70 ml vaø dòch moâ keû taêng theâm 250 ml. Î Glucose 5% khoâng laø dòch laøm taêng theå tích coù hieäu quaû Ñaëëc ñieååm cuûûa moäät soáá dung dòch keo truyeààn TM Loaïi dòch Troïng löôïng phaân töû trung bình (daltons) Aùp löïc keo (mmHg) Tæ leä gia taêng theå tích plasma so vôùi theå tích truyeàn vaøo Baùn huûy trong huyeát töông Albumin 25% 69.000 70 4 - 5 16 giôø Hetastarch 6% 69.000 30 1 – 1,3 17 giôø Pentastarch 10% 120.000 40 1,5 10 giôø Dextran-40 10% 26.000 40 1 – 1,5 6 giôø Dextran-70 6% 41.000 40 0,8 12 giôø E. BUØØ DÒCH 1- Buø nhanh (Fluid challenge) toác ñoä buø dòch ôû nhöõng beänh nhaân coù giaûm theå tích tuaàn hoaøn laø 0,5 – 1 lít dòch tinh theå hoaëc 0,3 – 0,5 lít dòch keo trong 30 phuùt, laäp laïi tuøy thuoäc vaøo ñaùp öùng (gia taêng cuûa HA vaø löôïng nöôùc tieåu) vaø söï dung naïp cuûa beänh nhaân Grade 1D Caàn phaân bieät buø nhanh (Fluid challenge) vôùi taêng löôïng dòch buø duy trì E. BUØØ DÒCH ƒ Fluid challenge laø thuaät ngöõ duøng ñeå chæ giai ñoïan buø dòch ban ñaàu, moät theå tích lôùn ñöôïc truyeàn nhanh trong moät thôøi gian ngaén maø ñaùp öùng cuûa beänh nhaân phaûi ñöôïc ñaùnh giaù caån thaän ñeå traùnh tình traïng phuø phoåi. ƒ Möùc ñoä thieáu theå tích dòch trong loøng maïch thay ñoåi töø beänh nhaân naøy sang beänh nhaân khaùc. ƒ Do tình traïng daõn TM vaø thoaùt dòch ra ngoaøi moâ keû, caàn buø dòch tích cöïc vaø lieân tuïc trong 24 giôø ñaàu vaø löôïng nhaäp luoân lôùn hôn nhieàu so vôùi löôïng xuaát F. THUOÁÁC VAÄÄN MAÏÏCH 1-Khi ñaõ buø ñuû dòch maø khoâng naâng ñöôïc huyeát aùp baét ñaàu duøng thuoác vaän maïch. Thuoác vaän maïch cuõng coù theå söû duïng ñeå duy trì söï soáng vaø töôùi maùu moâ khi coù haï huyeát aùp ñe doïa töû vong, ñoàng thôøi vôùi vieäc buø dòch ñeå ñieàu chænh tình traïng giaûm theå tích maùu. Grade 1C Neáu HA trung bình thaáp döôùi moät möùc naøo ñoù cô cheá töï ñieàu hoøa ôû nhöõng giöôøng maïch maùu khaùc nhau bò maát vaø töôùi maùu trôû neân phuï thuoäc hoaøn toaøn vaøo huyeát aùp Æ moät soá beänh nhaân caàn thuoác vaän maïch ñeå coù ñöôïc aùp löïc töôùi maùu toái thieåu vaø duy trì löu löôïng maùu ñuû F. THUOÁÁC VAÄÄN MAÏÏCH 2- Norepinephrine hoaëc dopamine laø thuoác vaän maïch ñöôïc löïa choïn ñaàu tieân ñeå naâng huyeát aùp trong CHOAÙNG nhieãm truøng. Grade 1C Nghieân cöùu treân thuù vaät vaø ngöôøi cho thaáy norepinephrine vaø dopamine coù lôïi hôn epinephrine (tim nhanh, baát lôïi cho tuaàn hoøan taïng) vaø phenylephrine (giaûm stroke volume) Phenylephrine laø thuoác kích thích giao caûm ít gaây taêng nhòp tim nhaát. F. THUOÁÁC VAÄÄN MAÏÏCH ƒ Dopamin laøm taêng HA ñoäng maïch trung bình vaø cung löôïng tim chuû yeáu do taêng stroke volume vaø nhòp tim. ƒ Norepinephrine laøm taêng HA ñoäng maïch trung bình do tính chaát co maïch, ít thay ñoåi nhòp tim vaø ít laøm taêng stroke volume so vôùi dopamine. ƒ Norepinephrine co maïch maïnh hôn vì theá naâng HA hieäu quaû hôn dopamine. ƒ Dopamin coù theå duøng ôû nhöõng beänh nhaân coù suy chöùc naêng taâm thu nhöng gaây nhòp tim nhanh vaø loïan nhòp tim nhieàu hôn. F. THUOÁÁC VAÄÄN MAÏÏCH 3- Khoâng duøng Dopamin lieàu thaáp vôùi muïc tieâu baûo veä thaän Grade 1A Nghieân cöùu phaân nhoùm ngaãu nhieân vôùi soá löôïng beänh nhaân lôùn cho thaáy khoâng caûi thieän veà creatinin maùu, nhu caàu thaän nhaän taïo, theå tích nöôùc tieåu, thôøi gian chöùc naêng thaän thôû laïi bình thöôøng, thôøi gian naèm ICU, thôøi gian naèm vieän, tæ leä töû vong F. THUOÁÁC VAÄÄN MAÏÏCH 4- Taát caû nhöõng beänh nhaân söû duïng thuoác vaän maïch neân ñöôïc ñaêt catheter ñoäng maïch (neáu coù saün) Grade 1D F. THUOÁÁC VAÄÄN MAÏÏCH 5- Vasopressin caân nhaéc ôû nhöõng beänh nhaân khoâng naâng ñöôïc HA duø ñaõ buø dòch ñuû vaø duøng caùc thuoác vaän maïch theo qui öôùc lieàu cao. Vasopressin khoâng ñöôïc khuyeán caùo nhö thuoác löïa choïn ñaàu tieân thay theá cho dopamine vaø norepinephrine Lieàu duøng 0,01 – 0,04 ñôn vò / phuùt ôû ngöôøi lôùn Lieàu > 0,04 ñôn vò / phuùt gaây thieáu maùu cô tim, giaûm cung löôïng tim naëng, ngöng tim. Grade 2C G. THUOÁÁC TAÊNG SÊ ÖÙÙC CO BOÙÙP CÔ TIM 1- ÔÛ beänh nhaân coù cung löôïng tim thaáp duø ñaõ buø dòch ñuû, Dobutamine coù theå ñöôïc duøng ñeå laøm taêng cung löôïng tim. Neáu söû duïng trong tình huoáng coù tuït huyeát aùp phoái hôïp vôùi thuoác co maïch. Grade 1C 2- Khoâng söû duïng dobutamin vôùi muïc ñích laøm taêng söï giao oxy cho moâ treân möùc bình thöôøng Grade 1B H. STEROID 1- Corticosteroid TM (Hydrocortisone 200 – 300 mg/ngaøy, chia 3 hoaëc 4 laàn TM hoaëc truyeàn TM) ñöôïc khuyeán caùo cho caùc BN CHOAÙNG nhieãm truøng Grade 1A H. STEROID 2- Lieàu Hydrocortisone > 300 mg/ ngaøy khoâng neân duøng trong nhieãm truøng huyeát naëng hoaëc CHOAÙNG nhieãm truøng vôùi muïc ñích ñieàu trò CHOAÙNG nhieãm truøng Grade 1D (hai nghieân cöùu RPCT cho thaáy khoâng hieäu quaû hoaëc coù haïi) H. STEROID 3- Neáu khoâng coù CHOAÙNG, corticosteroid khoâng neân duøng ñeå ñieàu trò nhieãm truøng. Tuy nhieân khoâng coù choáng chæ ñònh neáu tieáp tuïc duøng lieàu duy trì hoaëc duøng corticoid lieàu stress cho nhöõng beänh nhaân ñang duøng corticoid Grade 1D Khoâng coù nghieân cöùu naøo chöùng minh raèng corticoid lieàu stress caûi thieän döï haäu cuûa nhieãm truøng huyeát maø khoâng coù CHOAÙNG H. Recombinant human activated protein C (rhAPC) 1-rhAPC ñöôïc khuyeán caùo ôû beänh nhaân coù nguy cô töû vong cao (ñieåm APACHE II ≥ 25, suy ña cô quan do nhieãm truøng, CHOAÙNG nhieãm truøng, ARDS do nhieãm truøng huyeát) vaø khoâng coù choáng chæ ñònh tuyeät ñoái lieân quan ñeán nguy cô chaûy maùu hoaëc coù choáng chæ ñònh töông ñoái nhöng caân nhaéc thaáy rhAPC coù lôïi hôn Grade 2B H. Recombinant human activated protein C (rhAPC) ƒ Ñaùp öùng vieâm treân nhieãm truøng huyeát naëng coù lieân quan ñeán hoaït ñoäng tieàn ñoâng maùu vaø hoaït hoaù teá baøo noäi moâ. Ñaùp öùng vieâm trong nhieãm truøng laø caùc chaát tieàn ñoâng maùu trong giai ñoaïn sôùm. rhAPC (Drotrecogin alfa) laø moät chaát khaùng ñoâng noäi sinh vôùi ñaëc tính khaùng vieâm ñaõ ñöôïc chöùng minh laøm giaûm tæ leä töû vong ôû nhöõng beänh nhaân nhieãm truøng huyeát naëng. ƒ Lieàu rhAPC laø 24 μg/kg/giôø H. Recombinant human activated protein C (rhAPC) Choáng chæ ñònh cuûa rhAPC: - ñang coù xuaát huyeát noäi - xuaát huyeát naõo môùi ñaây (trong voøng 3 thaùng) - phaãu thuaät coät soáng hoaëc phaãu thuaät trong soï hoaëc chaán thöông soï naõo naëng môùi ñaây (trong voøng 2 thaùng). - chaán thöông coù nguy cô chaûy maùu ñe doïa söï soáng - ñang ñaët catheter ngoaøi maøng cöùng - u hoaëc sang thöông daïng khoái trong soï hoaëc coù baèng chöùng thoaùt vò naõo. O. BICARBONATE 1- Khoâng neân söû duïng bicarbonate vôùi muïc ñích caûi thieän huyeát ñoäng vaø giaûm nhu caàu thuoác vaän maïch ôû nhöõng beänh nhaân toan maùu nhieãm acid lactic do giaûm töôùi maùu vôùi pH ≥ 7,15. Hieäu quaû cuûa truyeàn bicarbonate treân huyeát ñoäng vaø nhu caàu vaän maïch ôû pH thaáp hôn vaø treân döï haäu ôû baát cöù pH naøo chöa ñöôïc nghieân cöùu Grade 1B Q. DÖÏÏ PHOØØNG LOEÙÙT DAÏÏ DAØØY DO STRESS 1- Neân döï phoøng loeùt DD do stress treân taát caû beänh nhaân nhieãm truøng huyeát naëng. Thuoác öùc cheá H2 hieäu quaû hôn sucralfate vaø laø thuoác ñöôïc öa thích hôn. Tính hieäu quaû cuûa thuoác öùc cheá bôm proton chöa roõ vì chöa ñöôïc ñaùnh giaù so saùnh vôùi thuoác öùc cheá H2. Grade 1A