Bài giảng Chia sẻ kinh nghiệm Báo cáo sự cố y khoa phòng ngừa người bệnh té ngã - Hứa Thị Phú Dung

SỞ Y TẾ SÓC TRĂNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH CHIA SẺ KINH NGHIỆM BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA PHÒNG NGỪA NGƯỜI BỆNH TÉ NGÃ BSCKI. Hứa Thị Phú Dung Phó Trưởng Phòng KHTH&QLCL TP. HCM, ngày 19/9/2019 NỘI DUNG 1 • Giới thiệu bệnh viện 2 • Triển khai báo cáo sự cố 3 • Chia sẻ kinh nghiệm Giới thiệu bệnh viện Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng là bệnh viện hạng II trực thuộc Sở Y tế tỉnh Sóc Trăng • 750 giường kế hoạch • 950 giường thực kê Công tác khám chữa bệnh 6 tháng đầu năm 2019: • Khám bệnh: 165.243 lượt • Nội trú: 24.275 bệnh nhân • Tỷ lệ tử vong: 0,12%. Giới thiệu bệnh viện Bệnh viện áp dụng bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện đạt được kết quả như sau: • Tổng số các tiêu chí được áp dụng đánh giá 78/83 tiêu chí • Tỷ lệ tiêu chí áp dụng so với 83 tiêu chí: 94% • Tổng số điểm của các tiêu chí áp dụng: 295 (có hệ số 320) • Điểm trung bình 3.76 Triển khai báo cáo sự cố Thông tư 19/2013/TT-BYT hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện Tiêu chí D2.2 Bộ tiêu chí QLCL Việt Nam, phiên bản 2.0 Thông tư 43/2018/TT-BYT hướng dẫn phòng ngừa sự cố y khoa trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Triển khai báo cáo sự cố Bệnh viện đã triển khai báo cáo sự cố từ năm 2016 với các hình thức: - Báo cáo online - Báo cáo giấy - Báo cáo sổ Báo cáo online Báo cáo giấy Báo cáo sổ Chia sẻ kinh nghiệm Trường hợp. 1 bệnh nhân nam tên V.T.H.S có tiền sử rối loạn tâm thần được nhập viện và theo dõi, chăm sóc tại bệnh viện 13 ngày. Đến khoảng 15h30p (28/12/2019) bệnh nhân tự nhảy từ lầu 5 khu E qua đường cửa sổ thông gió xuống đất bị đa chấn thương và gọi báo khoa Cấp cứu tổng hợp hỗ trợ cấp cứu, đến 16h20p bệnh nhân tử vong. Chia sẻ kinh nghiệm Chia sẻ kinh nghiệm - Khi sự cố xảy ra do tính chất nghiêm trọng nên tiến hành điều tra sự cố. - Thành lập nhóm điều tra và tiến hành điều tra, phân tích sự cố. - Đề ra các giải pháp khắc phục và phòng ngừa. Chia sẻ kinh nghiệm Chia sẻ kinh nghiệm A. Dành cho nhân viên chuyên trách I. Mô tả chi tiết sự cố Bệnh nhân nhập viện với các biểu hiện đêm không ngủ được, nói nhảm, kích động, đòi đi và điều trị tại khoa được 13 ngày bệnh tạm ổn. Đến khoảng 15h30p (28/12/2019) bệnh nhân tự nhảy từ lầu 5 khu E qua đường cửa sổ thông gió xuống đất bị đa chấn thương (không có người nhà chăm sóc) và gọi báo khoa Cấp cứu tổng hợp hỗ trợ cấp cứu, đến 16h20p bệnh nhân tử vong. Chia sẻ kinh nghiệm A. Dành cho nhân viên chuyên trách II. Phân loại sự cố theo nhóm sự cố - Hành vi có hành động tự tử - Tai nạn đối với người bệnh té ngã III. Điều trị/y lệnh đã được thực hiện - Thuốc chống loạn thần: haldol 5mg 1 ống*2 (tiêm bắp) 20h – 8h, Minosa 2 viên*2 (uống) 20h – 8h. - Xét nghiệm: định tính Amphetamin, MDMA, Marijuana, Morphin/niệu và HIV Ab test nhanh. Chia sẻ kinh nghiệm A. Dành cho nhân viên chuyên trách IV. Phân loại sự cố theo nhóm nguyên nhân gây ra sự cố - Nhân viên nhận thức và thực hành - Người bệnh thái độ, hành vi, cảm xúc - Môi trường làm việc cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị - Tổ chức/dịch vụ các chính sách, quy trình, hướng dẫn chuyên môn. Chia sẻ kinh nghiệm A. Dành cho nhân viên chuyên trách V. Hành động khắc phục sự cố Báo gọi khoa Cấp cứu tổng hợp hỗ trợ cấp cứu cho người bệnh và trình trưởng khoa, Ban Giám đốc để xem xét, giải quyết và đưa ra hướng khắc phục kịp thời. Lập biên bản xác minh nhanh sự cố và tiến hành làm việc nhóm phân tích sự cố. VI. Đề xuất khuyến cáo phòng ngừa sự cố. - Cần phát hiện các dấu hiệu tự tử của người bệnh tâm thần. - Cần cảnh báo cho người nhà và phối hợp với người nhà để theo dõi sát người bệnh. Chia sẻ kinh nghiệm B. Dành cho cấp quản lý I. Đánh giá của Trưởng nhóm chuyên gia NB mê, Glasgow 3 điểm, thở ngáp, M=0, HA=0, tim rời rạc. Biến dạng toàn bộ vùng mặt, gãy đa xương II. Đánh giá mức độ tổn thương Trên người bệnh Tổng thương nặng (NC3) I (tử vong) Trên tổ chức tăng nguồn lực phục vụ cho NB, quan tâm của truyền thông. Chia sẻ kinh nghiệm Chia sẻ kinh nghiệm - Tiếp tục áp dụng quy trình nhận biết và phòng ngừa nguy cơ tự tử tuân thủ, thực hiện tốt. - Tổ chức tập huấn bổ sung cho NVYT chưa tham gia và NVYT mới công tác tại bệnh viện, tập huấn lại mỗi năm ít nhất 1 lần - Rà soát lại các vị trí có nguy cơ té ngã để đưa ra các biện pháp phòng tránh. Chia sẻ kinh nghiệm Chia sẻ kinh nghiệm Chia sẻ kinh nghiệm Trao đổi ý kiến TRÂN TRỌNG CÁM ƠN