Bài giảng Chẩn đoán và xử lý các rối loạn nhịp cấp tính - Trần Văn Đồng

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CÁC RỐI LOẠN NHỊP CẤP TÍNH ts.bscc. TrÇn v¨n §ång ViÖn tim m¹ch ViÖt nam CÁC RỐI LOẠN NHỊP CẤP CỨU  Các rối loạn nhịp nhanh Các rối loạn nhịp nhanh trên thât  Các rối loạn nhip thất nhanh  Những rối loạn nhip chậm Các rối loạn nhịp nhanh trên thất  Nhịp nhanh xoang không tương thích  Nhịp nhanh vào lại nút xoang  Nhịp nhanh bộ nối ổ hoặc không kịch phát  Nhịp nhanh nhĩ  Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất  Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất  Rung nhĩ  Cuồng động nhĩ Rối loạn nhịp thất nhanh  Nhịp nhanh thất  Xoắn đỉnh  Rung thất Phân loại rối loạn nhịp nhanh đều theo hình dạng QRS  Nhịp nhanh QRS hẹp: RLN nhanh trên thất  Nhịp nhanh QRS rộng: ● Trên thất: - DTLH - Bloc nhánh từ trước - Tiền kích thích ● Nhịp nhanh thất RỐI LOẠN NHỊP CHẬM - Nhịp chậm xoang - Block xoang nhĩ - Hội chứng nhịp nhanh chậm (suy nút xoang) - Block nhĩ thất cấp II-III Chẩn đoán các loại nhịp nhanh QRS hẹp Nhịp nhanh QRS hẹp QRS <120 ms Nhịp nhanh đều không? Thấy P không? RN, nhịp nhanh nhĩ, Flutter nhĩ có DT N-T thay đổi TS nhĩ >thất? CN, Nhanh nhĩ Phân tích khoảng RP Ngắn (RPPR) RP90ms Nhịp nhanh nhĩ AVNRT không điển hình NNVLNNT NNVLNT, NNVLNNT Nhịp nhanh nhĩ Có Không Có Không Có Không 2015 ACC/AHA/HRS Guideline NhÞp nhanh QRS hÑp vµ ®Òu Adenosine TM Kh«ng thay ®æi tÇn sè TS chËm dÇn råi t¨ng trë l¹i C¾t c¬n ®ét ngét TS nhÜ vÉn nhanh víi BAV cÊp cao tho¸ng qua Cha ®ñ liÒu Xem xÐt NNT  NN xoang  NN nhÜ æ  NN bé nèi kh«ng kÞch ph¸t  NNVLNNT  NNVLNT  NNVL nót xoang  NN nhÜ æ  Cuång nhÜ  NN nhÜ ChÈn ®o¸n c¸c h×nh th¸i cña nhÞp nhanh trªn thÊt dùa vµo ®¸p øng cña c¬n nhÞp nhanh víi adenosine • Nhịp nhanh QRS hẹp hoặc rộng có huyết động không ổn định: Chỉ định loại I: Sốc điện ĐiÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh ®Òu huyÕt ®éng kh«ng æn ®Þnh Híng dÉn ®iÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh ®Òu NhÞp nhanh ®Òu, huyÕt ®éng æn ®Þnh QRS hÑp QRS réng NNTT X¸c ®Þnh lµ NNTT  Lidocaine TM  Amiodarone TM (CNTTkÐm)  Prcainamide TM  Sotalol TM  Cêng phÕ vÞ  Adenosine TM *  Verapamil, diltiazem TM  ChÑn beta TM NN thÊt hoÆc kh«ng râ c¬ chÕ KÕt thóc c¬n Kh«ng, NN cã blèc KÕt thóc c¬n Cã Kh«ng Sèc ®iÖn chuyÓn nhÞp  Ibutilide TM ** Thuèc  Procainamide TM + blèc nót  Flecainide TM nhÜ thÊt HoÆc TN vît tÇn sè, Sèc ®iÖn vµ/hoÆc khèng chÕ tÇn sè NNTT TiÒn kÝch thÝch NNTT+BLN Cã  Chỉ định loại I: 1. Các thủ thuật cường phế vị 2. Adenosine 3. Sốc điện đồng bộ khi: - Huyết động không ổn định, cường phế vị và adenosine không hiệu quả - Huyết động ổn định nhưng ĐT thuốc không có hiệu quả hoặc chống chỉ định  Chỉ định loại IIa: - Diltiazem hoặc verapamil TM: khi HĐ ổn định  Chỉ định loại IIa: - Beta blocker TM khi HĐ ổn định Khuyến cáo điều trị cắt cơn NNTT đều không rõ cơ chế 2015 ACC/AHA/HRS Guideline Điều trị cắt cơn NNTT đều không rõ cơ chế NNTT đều Các biện pháp cường phế vị và/hoặc adenosine (loại I) Huyết động ổn định? Beta blockers TM Diltiazem TM hoặc Verapamil TM (Loại IIa) Sốc điện đồng bộ (Loại I) Sốc điện đồng bộ (Loại I) Nếu không có hiệu quả hoặc không Có Không 2015 ACC/AHA/HRS Guideline  ChØ ®Þnh lo¹i I: - C¸c thñ thuËt cêng phÕ vÞ - Adenosine (TM) - Sốc điện đồng bộ khi c¸c biÖn ph¸p trªn kh«ng hiÖu qu¶ hoÆc chèng chØ ®Þnh  ChØ ®Þnh lo¹i IIa: - Beta blocker, diltiazem,verapamil :TM  ChØ ®Þnh lo¹i IIb: - Beta blocker, diltiazem,verapamil: uống - Amiodarone TM khi huyết động ổn định, các biện pháp ĐT khác không hiệu quả hoặc chống chỉ định ĐiÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh vào lại nút nhĩ thất 2015 ACC/AHA/HRS Guideline ĐiÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh vào lại nút nhĩ thất NNVLNNT Các biện pháp cường phế vị (Loại I) Huyết động ổn định?  Beta blocker TM  Diltiazem TM  Verapamil TM (Loại IIa)  Beta blocker,  Diltiazem,  verapamil uống có thể dùng cắt cơn AVNRT có HĐ ổn định (Loại II b) Sốc điện đồng bộ (Loại I) Amiodarone TM (Loại II b) Nếu không HQ Nếu không HQ, hoặc Không khả thi Có Không Nếu không HQ Không khả thi 2015 ACC/AHA/HRS Guideline  Chỉ định loại I: 1. Các biện pháp cường phế vị 2. Adenosine 3. Sốc điện đồng bộ: khi huyết động không ổn định và cường phế vị,adenosine không hiệu quả hoặc không khả thi 4.Sốc điện đồng bộ: khi huyết động ổn định và cường phế vị,adenosine không hiệu quả hoặc chống cỉ định 5. Sốc điện đồng bộ: khi huyết động không ổn định và RN tiền kích thích 6. Ibutilide hoặc procainamide: BN WPW rung nhĩ ĐiÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh vào lại nhĩ thất 2015 ACC/AHA/HRS Guideline ĐiÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh vào lại nhĩ thất NNVLNT chiều xuôi Thủ thuật cường phế vị Và /hoặc Adenosine TM Huyết động ổn định? Sốc điện đồng bộ ( Loại I ) Tiền kích thích trên ĐTĐ lúc nghỉ? Beta blocker TM Diltiazem, verapamil TM (Loại II b) Beta blocker TM Diltiazem, verapamil TM (Loại II a) Sốc điện đồng bộ ( Loại I ) Không hiệu quả Không hiệu quả Không Có Không Có 2015 ACC/AHA/HRS Guideline I- Điều trị cấp cứu A-Chuyển nhịp:  Huyết động không ổn định Chỉ định loại I: Sốc điện chuyển nhịp  Huyết động ổn định Chỉ định loại I: - Chẹn Beta giao cảm TM - Verapamil, diltiazem TM Chỉ định loại IIa: - Adenosine Chỉ định loại II b: - Amiodarone B- Khống chế tần số Chỉ định loại I: - Chẹn Beta giao cảm - Verapamil, Diltiazem Chỉ định loại IIb: - Digoxin Điều trị nhịp nhanh nhĩ ổ Điều trị nhịp nhanh nhĩ ổ Nghi ngờ Nhanh nhĩ ổ Huyết động ổn định Chấn đoán xác định Nhịp Nhanh nhĩ ổ Adenosine TM (Loại II a) Beta blocker TM Diltiazem TM Verapamil TM (Loại I) Adenosine TM (Loại II a) Sốc điện chuyển nhịp (Loại II a) Amiodarone TM Ibutilide TM (Loại II b) Không Có Không Có Không hiệu quả 2015 ACC/AHA/HRS Guideline Điều trị nhịp nhanh trên thất trong thời kỳ có thai 1- Điều trị cắt cơn nhịp nhanh trên thất  Chỉ định loại I: - Các thủ thuật cường phế vị - Adenosine - Sốc điện chuyển nhịp  Chỉ định loại IIa: - Metoprolol, propranolol TM  Chỉ định loại IIb: - Verapamil - Amiodarone TM có thể cân nhắc khi SVT đe dọa sự sống, các biện pháp trên không hiệu quả hoặc chống chỉ định Kiểm soát tần số cấp cứu trong rung nhĩ Kiểm soát tần số cấp cứu trong rung nhĩ LVEF<40% hoặc có các dấu hiệu suy tim ứ trệ LVEF ≥40%  Liều lượng nhỏ nhất chẹn beta giao cảm để đạt được kiểm soát TS  Amiodarone có thể sử dụng cho BN có HĐ không ổn định hoặc LVEF giảm nặng  Tần số tim đích lúc nghỉ<110ck/ph  Chẹn beta ,Diltiazem hoặc Verapamil  Kiểm tra thuốc dùng trước đó tránh nhịp chậm quá mức  Tần số tim đích lúc nghỉ<110ck/ph Thêm Digoxin  Tần số tim đích lúc nghỉ<110ck/ph Thêm Digoxin  Tần số tim đích lúc nghỉ<110ck/ph Tránh nhịp chậm  Làm siêu âm tim để quyết định điều trị bổ xung/ lựa chọn điều trị duy trì – Xem xét điều trị chống đông ESC Guideline 2016 Điều trị cấp cứu kiểm soát nhịp trong rung nhĩ mới khởi phát Rung nhĩ mới khởi phát Huyết động không ổn định? Bệnh nhân lựa chọn Chuyển nhịp bằng thuốc  Chuyển nhịp bằng sốc điện  ST với EF giảm nặng  Hẹp van ĐMC nặng  Bệnh ĐM vành  ST với EF giảm vừa  hoặc EF bảo tồn,  Phì đại thất trái Không có bệnh tim thực tổn  Amiodarone truyền TM  Vernakalant  Amiodarone truyền TM  Flecainide  Ibutilide  Vernakalant  Propafenone truyền TM  Thuốc trong túi  Flecainide  Propafenone Có Không 2016 ESC Guideline Điều trị cấp cứu cuồng nhĩ 1. NNT đơn dạng bền bỉ Chỉ định loại I: + NN có QRS rộng không rõ cơ chế điều trị như NNT (C) + Xác định hoặc nghi ngờ NNT có RLHĐ sốc điện ngay (C) Chỉ định loại IIa: + Có thể truyền Procainamide là biện pháp đầu tiên đối với NNT đơn dạng, bền bỉ và không có rối loạn huyết động (B) + Dùng amiodarone với NNT bền bỉ, đơn dạng, RLHĐ, trơ với sốc điện, tái phát dù đã dùng procainamide hoặc thuốc loạn nhịp khác (C) + Tạo nhịp vượt tần số để cắt cơn NNT đơn dạng, bền bỉ, trơ vói sốc điện dù đã dùng thuốc chống loạn nhịp (C) Chỉ định loại IIb: + Lidocain truyền cho NNT đơn dạng, bền bỉ, không có rối loạn huyết động, đặc biệt trong NMCT cấp Chỉ định loại III: + Không dùng verapamin, diltiazem để cắt cơn nhịp nhanh có QRS dãn rộng, đặc biệt có suy tim (C) ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP THẤT ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP THẤT 2. NNT đơn dạng tái phát dai dẳng: Chỉ định loại IIa: + TTM amiodarone, chen beta giao cảm, procainamide, sotalol hoặc ajmaline có thể có ích trong trường hợp NNT đơn dạng tái phát dai dẳng ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành hoặc NNT vô căn 3. NNT đa dạng Chỉ định loại I: + Sốc điện NNT có rối loạn huyết động (C) + TTM chẹn giao cảm beta NNT đa dạng tái phát, đặc biệt nghi ngờ bệnh mạch vành (B) + TTM amiodarone liều tấn công có thể có ích với NNT đa dạng, tái phát trong trường hợp không có bệnh lý loạn nhịp có tính di truyền, hoặc QT dài mắc phải (C) + Chụp mạch vành + can thiệp tái tưới máu trong trường hợp NNT đa dạng không loại trừ BCTTMCB (C) Chỉ định loại IIb: + TTM lidocain với NNT đa dạng đặc biệt có TMCT cấp hoặc NMCT cấp ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP THẤT 4. Xoắn đỉnh Chỉ định loại I: + Ngừng thuốc nghi ngờ gây xoắn đỉnh, điều chỉnh điện giải (A) + Tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn trong trường hợp xoắn đỉnh do nhịp chậm: suy nút xoang, blốc nhĩ thất (A) Chỉ định loại IIa: + TTM MgSO4: QT dài + xoắn đỉnh (B) + Tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn: xoắn đỉnh sau khoảng ngừng tim tái phát nhiều lần (B) + Tạo nhịp kết hợp chẹn beta giao cảm: xoắn đỉnh + nhịp chậm (C) + Isuprel điều trị tạm thời với xoắn đỉnh sau khoảng ngừng tim tái phát nhưng không có QT dài bẩm sinh (B) Khuyến cáo nhóm IIb: + K: 4-4.5 mmol/L cho xoắn đỉnh (B) + TT M lidocain hoặc uống Mexiletine khi xoắn đỉnh có QT dài type III (C) XỬ TRÍ NHỊP CHẬM Xin cảm ơn xin tr©n träng c¶m ¬n