Bài giảng Chẩn đoán và điều trị suy tim - Trần Viết An

LOGO PGS.TS.BS. TRẦN VIẾT AN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM LOGO ĐỊNH NGHĨA Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng quả tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (tâm trương) hoặc tống máu (tâm thu). LOGO PHÂN LOẠI SUY TIM LOGO NGUYÊN NHÂN Tại Việt Nam: <40 tuổi: bệnh van tim. >40 tuổi: Bệnh động mạch vành. Tăng huyết áp. LOGO YẾU TỐ LÀM NẶNG SUY TIM  Sự không tuân thủ điều trị (thuốc, dinh dưỡng).  Các yếu tố huyết động.  Sử dụng thuốc không phù hợp (kháng viêm, ức chế canxi...)  Thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ tim.  Bệnh hệ thống (thiếu máu, tuyến giáp, nhiễm trùng)  Thuyên tắc phổi. LOGO TRIỆU CHỨNG SUY TIM Khó thở do suy tim xuất hiện khi gắng sức khi nằm kịch phát về đêm Tăng áp lực nhĩ (T) Tăng lượng máu TM về tim LOGO TRIỆU CHỨNG SUY TIM Phù hai bên và đối xứng không đau ấn lõm xuất hiện đầu tiên ở chi dưới (bàn chân và cổ chân) LOGO DẤU HIỆU SUY TIM  Tim nhanh  Tĩnh mạch cổ nổi “Ấn gan phồng cảnh” LOGO DẤU HIỆU SUY TIM Ran phổi Gan to LOGO BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN  Nghe tim LOGO BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN  Tim to trên X quang LOGO PEPTIDE THẢI NATRI NIỆU Eur Heart J 2008; 29: 2388–442 Khám lâm sàng, ECG, X- quang ngực và siêu am tim Natriuretic peptides BNP <100 pg/ml NT-proBNP <400 pg/ml BNP 100-400 pg/ml NT-proBNP 400-2000 pg/ml BNP >400 pg/ml NT-proBNP >2000 pg/ml Loại trừ suy tim Nghi ngờ suy tim Chẩn đoán suy tim LOGO BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN Teichholz’s Simpson's LOGO TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Tiêu chuẩn Framingham Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi Phồng tĩnh mạch cổ Ran Tim lớn Phù phổi cấp T3 Áp lực TM hệ thống >16 cmH2O Phản hồi gan tĩnh mạch cổ Phù cổ chân Ho về đêm Khó thở gắng sức Gan lớn Tràn dịch màng phổi Dung tích sống giảm 1/3 Tim nhanh (>120 lần/phút) Tiêu chuẩn chính hay phụ Giảm 4,5 kg/5 ngày điều trị suy tim Chẩn đoán xác định suy tim 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ LOGO TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Tiêu chuẩn xác định suy tim (Châu Âu) 1. Triệu chứng suy tim: khó thở lúc nghỉ hoặc gắng sức, mệt, phù chân Và 2. Dấu hiệu suy tim: nhịp tim nhanh, thở nhanh, ran ở phổi, tràn dịch màng phổi, TMC nổi, phù ngoại biên và gan to Và 3. Bằng chứng khách quan về bất thường cấu trúc hoặc chức năng tim lúc nghỉ: tim to, T3, âm thổi tim, siêu âm tim bất thường, tăng peptide thải natri niệu LOGO PHÂN ĐỘ SUY TIM THEO NYHA Độ I Không hạn chế. Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp. Độ II Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực. Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng. Độ IV Không vận động thể lực nào mà không khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng. LOGO PHÂN GIAI ĐOẠN SUY TIM Giai đoạn Ví dụ A Nguy cơ cao suy tim không bệnh tim thực thể hoặc triệu chứng cơ năng suy tim. THA, Bệnh xơ vữa ĐM, ĐTĐ, Béo phì, H/C chuyển hóa hoặc sử dụng thuốc độc với tim, tiền sử bệnh cơ tim B Có bệnh tim thực thể nhưng không triệu chứng suy tim. Tiền sử NMCT Tái cấu trúc thất trái Bệnh van tim không triệu chứng cơ năng C Có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy tim. Bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt, giảm gắng sức D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt. Có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ mặc dù điều trị nội khoa tối đa LOGO GIAI ĐOẠN SUY TIM TL: Circulation 2007;115:1563-1570 LOGO MÔ HÌNH SUY TIM Mô hình tim thận ứ nước và muối Mô hình thần kinh hormon tăng hoạt thần kinh và nội tiết Mô hình huyết động suy bơm và co mạch ngoại vi Mô hình cơ sinh học biến đổi phân tử và tái cấu trúc LOGO ĐIỀU TRỊ SUY TIM 1 Điều trị không dùng thuốc 2 Điều trị bằng thuốc 3 Điều trị bằng dụng cụ LOGO ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC Hạn chế muối Hạn chế muối 2 – 3 g/ngày. Hạn chế dịch Khoảng <2 L/ngày ở bệnh nhân suy tim nặng, đặc biệt hạ natri máu. Rượu Hạn chế rượu từ 10 – 20g/ngày (1 – 2 ly/ngày). Giảm cân Giảm cân ở bệnh nhân béo phì (BMI >30 kg/m2) LOGO CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ New York Heart Association (NYHA) classification LOGO GIẢN ĐỒ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN LOGO ĐIỀU TRỊ THEO GIAI ĐOẠN Giai đoạn D Giai đoạn C Giai đoạn B Dụng cụ trợ thất, ghép tim Giai đoạn A Thuốc co cơ tim Kháng aldosterone, Nesiritide Tái tạo mạch, phẫu thuật van tim Tái đồng bộ tim nếu có block nhánh Hạn chế muối, lợi tiểu và digoxin UCMC và chẹn beta ở tất cả bn UCMC hoặc chẹn thụ thể ở tất cả bn; Chẹn beta ở bn thích hợp Điều trị THA, ĐTĐ, RL lipid; UCMC hoặc chẹn thụ thể ở một số bn Giảm yếu tố nguy cơ, giáo dục bệnh nhân và gia đình LOGO HỆ THỐNG R-A-A LOGO HỆ THỐNG R-A-A LOGO HỆ THỐNG R-A-A LOGO ỨC CHẾ MEN CHUYỂN LOGO CHẸN BETA LOGO CHẸN BETA LOGO CHẸN BETA LOGO KHÁNG ALDOSTERONE Spironolactone Placebo Months RR = 0.70 P < 0.001 P ro b a b il it y o f S u rv iv a l 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 0 12 24 36 Epleronone Placebo RR = 0.85 P < 0.008 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 0 12 24 36 Months RR = 0.78 P = 0.014 30% Risk Reduction 15% Risk Reduction 0 12 24 36 0.50 0.70 0.80 0.90 0.40 1.00 0.60 Epleronone Placebo 22% Risk Reduction RALES (Severe HFrEF) EPHESUS (Post-MI) EMPHASIS (Mild HFrEF) Pitt NEJM 1999 Pitt NEJM 2003 Zannad NEJM 2011 Months LOGO DIGOXIN LOGO DIGOXIN LOGO HIỆU QUẢ TÁC DỤNG THUỐC Thuốc Tử vong Khả năng gắng sức Chất lượng cuộc sống UCMC Chẹn beta Kháng aldosterone Digoxin Lợi tiểu ↓ 20% ↓ 35% ↓ 30% Không Không biết Ít Ít hoặc không Ít hoặc không Ít Trung bình Ít Ít hoặc không Ít Không biết Trung bình LOGO ĐIỀU TRỊ SUY TIM Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor (ARNI) LOGO ĐIỀU TRỊ SUY TIM LOGO ĐIỀU TRỊ SUY TIM Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor (ARNI) LOGO Angiotensin–Neprilysin Inhibition McMurray JJV et al. N Engl J Med 2014;371:993-1004 LOGO THUỐC MỚI LOGO ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP