Bài giảng Chẩn đoán và điều trị hôn mê hạ đường huyết

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT ThS.BS Trần Quang Nam Bộ môn nội tiết Chuyển hóa đường bình thường Mô ngoại biên (cơ và mỡ) Glucose Gan Bài tiết insulin và glucagon Dự trữ (glycogen) và sản xuất glucose-gan và thận Tụy Dinh dưỡng (carbohydrates) Dự trữ glucose (glycogen) và chuyển hóa Định nghĩa Hạ đường huyết= ĐH Acetaldehyd + NADH Ethanol dehydrogenase Acetaldehyd + NAD----------> Acetat + NADH Acetaldehyd dehydrogenase Hậu qủa: giảm NAD làm giảm tân sinh đường, dễ HĐH đói Đặc điểm: 12-24 giờ sau uống rất nhiều, không ăn Hôn mê, mùi rượu ĐH 25mg/dL Có thể thiếu B1, chấn thương sọ não Hạ đường huyết khi đóiBướu tế bào Bêta tụy Hiếm 1/250.000 , nữ nhiều hơn nam, tuổi 50 Đa số 1 u lành 10% là u ác Có thể trong đa u nội tiết Hạ ĐH lúc đói 3 µU/ml là bất thường - Proinsulin máu: BT từ 5-20% tổng số insulin, u insulinoma sẽ >25% Định vị bướu: Bướu thường nhỏ 1-2 cm  rất khó phát hiện CT scan, MRI, siêu âm với đầu dò cực nhậy trong lúc mổ, chụp hình chọn lọc động mạch thân tạng. Điều trị bướu tế bào Bêta tụy Bướu lành: cắt bỏ bướu. Dùng thuốc: Diazoxid ức chế sự tiết Insulin từ tụy, Streptozotocin phá hủy tế bào Bêta được dùng khi bướu ác tính. Hạ đường huyết khi đói Bướu ngoài tụy 2/3 nằm ở bụng Bướu lành sợi, bướu cơ, bướu sợi TK,… Cơ chế: - tiết ra IGF II ( insulin like Growth Factor II) - bướu rất lớn sử dụng nhiều glucose - Di căn tới thượng thận, tuyến yên làm giảm hormon đối kháng insulin HĐH sẽ hết khi cắt u Hạ đường huyết khi đói Bệnh lý gan mật Do gan có khả năng bù trừ cao, thường hạ ĐH khi gan bị phá hủy gần hết: VGSV tối cấp, K giai đoạn cuối Suy thận: thường gđ cuối, ăn kém, lọc màng bụng có glucose ưu kích thích insulin Thiếu các hormon đối kháng insulin: suy thượng thận gây HĐH sinh hóa suy tuyến yên, thiếu hormon tăng trưởng có thể gây hạ ĐH trên trẻ em<6 tuổi Hạ đường huyết khi đói Hạ đường huyết do cơ chế tự miễn: rất hiếm Tự kháng thể với insulin: sau ăn insulin được tiết ra gắn vào tự KT, sau đó phức hợp kháng thể – insulin tách ra phóng insulin vào Tự kháng thể với thụ thể insulin Gắn vào thụ thể sẽ kích thích giống insulin Chẩn đoán hạ đường huyết Triệu chứng lâm sàng hạ ĐH Đo ĐH thấp <=70mg/dL HĐH khi đói hay sau ăn Bệnh sử: dùng thuốc, uống rượu,.. NP hạ ĐH: Đo insulin cùng lúc hạ đường huyết (quan trọng nhất) Đo nồng độ SU huyết tương Hình ảnh học: MRI Chẩn đoán nguyên nhân HĐH HĐH đói: Insulin thấp: do rượu, suy thượng thận, suy tuyến yên, suy gan, suy thận, sốc nhiễm trùng, u ngoài tụy Insulin cao (không thích hợp): + thường gặp nhất là do thuốc insulin + sulfonylurea (chú ý bệnh cảnh có thể nhầm insulinom), có thể do dùng nhầm thuốc + insulinoma Chẩn đoán nguyên nhân HĐH 2. HĐH sau ăn: Thực thể: Hạ đường huyết do phản ứng với thức ăn, giai đoạn sớm ĐTĐ típ 2 Chức năng Điều trị Xử trí cấp cứu tùy - Tri giác - Đường huyết - diễn tiến lâm sàng Điều trị Bệnh nhân tỉnh táo : Uống đường hấp thu nhanh (thí dụ: nước trái cây, viên đường, viên glucose, dung dịch chứa khoảng  15-20 g carbohydrates) Bấm lại ĐH mao mạch sau 10-15 phút, nếu còn hạ <70 mg/dL thì cho ăn hoặc uống tiếp 1 phần đường hấp thu nhanh nữa Điều trị Bệnh nhân hôn mê / Bệnh nhân thay đổi tri giác: - Tiêm Tĩnh mạch glucagon hoặc glucose (50ml glucose 30- 50%) sau đó truyền tĩnh mạch chậm glucose 5-10% - HĐH do thuốc: Thời gian truyền TM glucose tùy: thời gian bán hủy của thuốc gây hạ ĐH, BN đã ăn được Điều trị Glucagon: - BN ngoại trú, ngủ gà không uống được hoặc BN nội trú không uống được, không truyền TM được - TB hoặc TDD glucagon 1mg, có thể lập lại 2-3 lần, mỗi lần cách nhau 10-15 phút, nếu không tỉnh. - Td phụ: ói mửa và không dùng được ở bệnh gan. Điều trị Hạ đường huyết do uống sulfonylurea ( tác dụng còn kéo dài ) : Theo dõi bệnh nhân trong 24-48 giờ, Nếu ngưng truyền glucose quá sớm, bệnh nhân có thể hôn mê trở lại Ngăn ngừa tái phát hạ đường huyết Điều trị các tác nhân thuận lợi gây hạ đường huyết: suy gan, suy thận, ăn trễ Giảm hoặc chỉnh liều các loại thuốc gây hạ đường huyết Thay thế các hormones nếu cần Luôn luôn ăn uống đúng bữa, đúng giờ