Bài giảng Chẩn đoán và điều trị đột quỵ cấp

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ CẤP THÁCH THỨC TRONG CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ CẤP Thời gian là não  Bệnh nhân có thể mất ngôn ngữ, rối loạn ý thức không khai thác được  Không đủ thời gian để khai thác đầy đủ  Khó khăn khi hạn chế nguồn thông tin: không người chứng kiến, người nắm bệnh không đi cùng Các tình trạng giống đột quỵ (Stroke mimics)  Hạ đường huyết  Động kinh với trạng thái sau cơn  Migraine liệt nửa người  Bệnh não tăng huyết áp  Rối loạn chuyển dạng Hình ảnh học không đơn giản  CT scan không thấy thiếu máu sớm  MRI khó chụp hơn, lâu hơn, khó đọc hơn hinhanhykhoa.com CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ Am Fam Physician. 2015 Apr 15;91(8):528-536. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack - European Stroke Organization guidelines 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Jr., et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870-947. Chẩn đoán bằng bệnh sử và khám lâm sàng thần kinh Trong cửa sổ điều trị tiêu sợi huyết, CT não hầu như không thấy bất thường hoặc chỉ bất thường rất kín đáo, khó thấy Dùng lâm sàng và XN cần thiết (ĐHMM) để loại trừ Stroke mimics ĐỘT QUỴ = ĐỘT NGỘT + KHIẾM KHUYẾT TK KHU TRÚ CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ BẰNG LÂM SÀNG hinhanhykhoa.com CÁC BIỂU HIỆN PHỔ BIẾN CỦA ĐỘT QUỴ TMN Khởi phát đột ngột ghi nhận được ở 96% bệnh nhân Các khiếm khuyết thần kinh khu trú rõ và dễ nhận biết:  Yếu liệt  Yếu tay giá trị cao  Yếu chân khó nhận diện đúng hơn  Yếu mặt khó nhận diện đúng hơn  Rối loạn lời nói  Tư thế đứng nghiêng/thất điều Đau đầu choáng váng ít gặp Bất thường vận nhãn và thị trường: ít gặp và khó nhận diện đúng Am Fam Physician. 2015 Apr 15;91(8):528-536. CÁC TÌNH TRẠNG GIỐNG ĐỘT QUỴ Chẩn đoán phân biệt Dấu hiệu nhận biết Seizure History of loss of consciousness, seizure activity, postictal state, or history of epilepsy usually present 26–31 Somatoform or conversion disorder Fluctuations in clinical picture, nonanatomic symptoms or signs or history of mental illness 9,29 Among the most common stroke mimics in patients treated with thrombolysis Reported prevalence of 0.4% to 11.7% 26–31 Younger age and history of psychiatric disease increases the risk 29,30 May coexist with stroke One-third of patients older than 50 years with features of conversion had a coexisting stroke compared with no patients younger than 50 years with that presentation 29 Migraine headache History of similar events, preceding aura and headache Common mimic in persons younger than 50 years 29 Toxic-metabolic disturbances Hypoglycemia and drug or alcohol intoxication Nonfocal neurologic examination and laboratory results distinguish from stroke 10,25 Acute confusional state May be related to alcohol intoxication, medication adverse effect, or other encephalopathy Am Fam Physician. 2015 Apr 15;91(8):528-536. hinhanhykhoa.com CÓ PHẢI ĐỘT QUỴ? PTV, nam, 50t, khởi bệnh 4 giờ sáng cùng ngày NV  Than mệt, yếu tay chân không đi được,  Trên đường tới BV: lơ mơ dần  Khám lúc 6 giờ 30: mở mắt không tiếp xúc, kích thích đau co được tứ chi, BBK (+) 2 bên Có phải đột quỵ Đường huyết mao mạch: 20 mg% Bolus và truyền đường ưu trương: Bệnh nhân tỉnh nhanh, (nhưng không hoàn toàn) CÓ PHẢI ĐỘT QUỴ? BVT, nam, 76t, tối trằn trọc,  Đến 2 giờ sáng thức dậy đi tiểu, nhưng không đi được, chỉ bò dưới sàn, nói nhảm  Khám tại P.CC sau đó 1 giờ: bứt rứt, trả lời không đúng và tự nói nhảm, vận nhãn giới hạn, tứ chi tự cử động CLS:  Hình ảnh học không thấy tổn thương nhu mô, không tắc mạch máu lớn  Khí máu có toan chuyển hoá Chẩn đoán sau đó:  Quá liều thuốc Kết quả:  Tỉnh sau một ngày  Xuất viện sau hai ngày, không di chứng hinhanhykhoa.com CÓ PHẢI ĐỘT QUỴ? NTT, nam, 63 tuổi, 30 phút trước nhập viện, đang ăn cơm thấy Nhức đầu, nói khó, yếu tay chân phải làm rơi đũa Khám xác nhận tỉnh, dysarthria, yếu tay chân phải, yếu mặt phải kiểu TW Có phải đột quỵ? Thiếu máu CB hay xuất huyết? 10:51 CÓ PHẢI ĐỘT QUỴ? BN nam, 70 tuổi, đang ở tại BV vì bệnh khác 14h30 đang ngồi chờ CLS, đột ngột không nói, yếu tay chân trái 14h50: ghi nhận lơ mơ, dysarthria nặng, đầu mắt nhìn P; liệt tay chân T, NIHSS 28 điểm, HA 130/80, M90 l/p., ĐH 101 mg% Chụp CT scan não lúc 15h05 hinhanhykhoa.com CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ CẤP IF ENDOVASCULAR THERAPY IS CONTEMPLATED, A NON-INVASIVE INTRACRANIAL VASCULAR STUDY IS STRONGLY RECOMMENDED DURING THE INITIAL IMAGING EVALUATION OF THE ACUTE STROKE PATIENT BUT SHOULD NOT DELAY INTRAVENOUS rt-PA IF INDICATED. THE BENEFITS OF ADDITIONAL IMAGING BEYOND CT AND CTA OR MR AND MRA, SUCH AS CT PERFUSION OR DIFFUSION- AND PERFUSION-WEIGHTED IMAGING, FOR SELECTING PATIENTS FOR ENDOVASCULAR THERAPY ARE UNKNOWN (CLASS IIB; LEVEL OF EVIDENCE C). STEP 1: Plain CT STEP 2: rt-PA STEP 3: CT Angio STEP 4: Endovascular CT ANGIO & ENDOVASCULAR SHOULD NOT BE DONE BEFORE RT-PA IN ELIGIBLE PATIENTS GUIDELINES 2018  Tái thông bằng thuốc tiêu sợi huyết  Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 0-3 giờ (I A)  Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 3-4,5 giờ (I B)  Liều 0,9 mg/kg (max 90mg): bolus 10%, còn lại PIV trong 60 p  Tái thông nội mạch: can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ (Stent retriever) (IA)  Cửa sổ 6 giờ  ĐQ do tắc ĐM lớn(ICA, M1 MCA) (Với M2, ACA, PCA, BA, VA: Rec IIb)  Tuổi ≥ 18; ASPECTS ≥6; NIHSS ≥6  Vẫn điều trị rtPA tĩnh mạch nếu phù hợp dù đang xem xét can thiệp nội mạch (IA)  Không chờ đánh giá hiệu quả IV RTPA khi xem xét IVT (III-B R) hinhanhykhoa.com ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG BN nam, 70 tuổi, đang ở tại BV vì bệnh khác  14h30 đang ngồi (đi CLS) đột ngột không nói, yếu tay chân trái  14h50: ghi nhận lơ mơ, dysarthria nặng, đầu mắt nhìn P; liệt tay chân T, NIHSS 28 điểm, HA 130/80, M90 l/p., ĐH 101 mg% Chẩn đoán? Điều trị?  15h25 (55p): NIHSS 28, BN được dùng rtPA TM  15h40 (70p): cải thiện: tỉnh hơn, cử động được tay chân trái, NIHSS 16đ  15h50p (80p): NIHSS 7đ Tốt rồi, an tâm chưa? TIẾN TRÌNH TÁI THÔNG  15h25 (55p): NIHSS 28, BN được dùng rtPA TM  15h40 (70p): cải thiện: tỉnh hơn, cử động được tay chân trái, NIHSS 16đ  15h50p (80p): NIHSS 7đ  15h20 - CTA: tắc MCA P đoạn M1: quyết định can thiệp nội mạch lấy huyết khối, BN được chuyển phòng DSA can thiệp  16h00 (90p): bắt đầu can thiệp – chọc ĐM đùi  16h30 (120p): tái thông M1  16h45p (135p): tái thông M2, hoàn tất can thiệp KẾT CỤC Sau can thiệp: tỉnh táo, cải thiện sức cơ tốt, còn bứt rứt Sau 12h: NIHSS 0đ CT sau 24h: không tổn thương MRI 27/5/16: không tổn thương hinhanhykhoa.com MỞ RỘNG CỬA SỔ TÁI THÔNG Cửa sổ sau 6 giờ đến 24 giờ Chứng minh: lõi nhồi máu còn nhỏ; vùng tranh tối tranh sáng còn đáng kể = MISMATCH  MRI PWI/DWI  CTP  LÂM SÀNG / HÌNH ẢNH (DWI HOẶC CTP) Arrows: Frontal region of very low CBF, high TTP indicating infarction Arrow-heads: Parietal region of moderately low CBF, high TTP indicating reversible ischemia DAWN – KẾT QUẢ N Engl J Med 2018;378:11-21. hinhanhykhoa.com DEFUSE 3 – KẾT QUẢ GUIDELINES 2018 hinhanhykhoa.com CAS LÂM SÀNG - ĐQ GIỜ 16 Nguyễn VL, nam, 1955 (63 tuổi), đột quỵ giờ 16, NIHSS 17đ CA LÂM SÀNG – ĐQ GIỜ 16 hinhanhykhoa.com KẾT LUẬN Chẩn đoán đột quỵ  Lâm sàng đột ngột + dấu thần kinh khu trú  Hình ảnh học: CT scan não loại trừ xuất huyết  Loại trừ các tình trạng giống đột quỵ: hạ đường huyết, lú lẫn cấp, động kinh Điều trị cấp cứu  Thời gian là não  Lâm sàng CT Alteplase TM CTA DSA can thiệp  Mở rộng cửa sổ: đối tượng giới hạn, chứng minh còn vùng tranh tối tranh sáng  Mismatch PWI/DWI, CTP  Mismatch lâm sàng/hình ảnh DWI hoặc CTP CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ VỊ! hinhanhykhoa.com