Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh vỡ lách - Nguyễn Quý Khoáng

20 September 2014 1 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VỠ LÁCH BS. NGUYỄN QUÝ KHOÁNG BS. NGUYỄN QUANG TRỌNG "People only see what they are prepared to see." Ralph Waldo Emerson 9/20/2014 2 DÀN BÀI I/ ĐẠI CƯƠNG II/ GIẢI PHẪU III/ LÂM SÀNG IV/ VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH V/ PHÂN ĐỘ VỠ LÁCH VI/ DẤU MÁU ĐANG CHẢY TRONG CT VỠ LÁCH VII/ X QUANG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH LÁCH VIII/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT IX/ KẾT LUẬN 20 September 2014 3 ĐẠI CƯƠNG CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
Khoảng 10% tử vong do chấn thương là những trường hợp chấn thương bụng kín.
Hai cơ chế gây tổn thương là lực nén (compression) và giảm tốc (deceleration).
Lực nén tác động lên các tạng đặc gây tụ máu dưới bao, rách gan, rách lách, rách thận, rách tuỵ. Lực nén làm gia tăng áp suất trong lòng các tạng rỗng gây thủng ruột, vỡ bàng quang.
Giảm tốc gây nên lực xé, làm vỡ các mạch máu trong ổ bụng. 20 September 2014 4 20 September 2014 5 ĐẠI CƯƠNG CHẤN THƯƠNG LÁCH
Lách là tạng thường bị tổn thương nhất, chiếm 60% trường hợp chấn thương bụng.
Việc chẩn đoán sớm và xử trí khẩn là mục tiêu hàng đầu vì ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân.
Cách xử trí trước đây là cắt lách nhưng khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn, bất đắc dĩ mới phẫu thuật. Ngoài ra,có thể làm X Quang can thiệp để làm tắc mạch máu hầu phòng ngừa lách tự vỡ khi bị sung to vì bệnh lý nhiễm trùng hoặc bệnh lý huyết học. -Lách nằm ở trong ổ bụng ¼ trên trái,phía sau-bên,dưới vòm hoành trái và ngoài bờ cong lớn. -Lách là một tạng bạch huyết chính vì chiếm 25% khối lượng tế bào bạch huyết của cơ thể. Nhiệm vụ của lách là bảo vệ cơ thể. -Lách hình nửa nón cụt, lõm mặt trong, lồi mặt ngoài.Chủ mô lách có độ hồi âm nằm giữa gan và vỏ thận. - Kích thước lách: - Người lớn: L ≤ 12cm; W ≤ 5cm; T ≤ 7cm  Đánh giá lách to: tăng ít nhất 2 kích thước -Trọng lượng lách: -Lách lúc sinh # 15g Lách người trưởng thành # 150g ( 100- 265) GIẢI PHẪU 20 September 2014 7 ĐgM lách có một số nhánh cung cấp máu cho phần thân và đuôi tuỵ. Nhánh lớn đầu tiên là ĐgM tuỵ lưng (dorsal pancreatic artery), nhánh lớn thứ hai là ĐgM tuỵ lớn (greater pancreatic artery = arteria pancreatica magna). Hai ĐgM này xuất phát từ đoạn giữa của ĐM lách. GIẢI PHẪU 9/20/2014 8 LÂM SÀNG
Bệnh nhân có bệnh sử chấn thương, chủ yếu ở vùng hạ sườn trái, có thể là chấn thương bụng kín hoặc bụng hở.
Bệnh nhân đau bụng trên trái, đau ngực trái hoặc vai trái (dấu Kehr).Triệu chứng này tăng khi bệnh nhân hít vào sâu.
Có thể đau toàn ổ bụng kèm theo đề kháng thành bụng do xuất huyết nội. 20 September 2014 9 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH *X QUANG QUY ƯỚC: Không chuyên biệt vì chỉ cho thấy các dấu gián tiếp như:gãy xương sườn, bóng hơi dạ dày bị đẩy vào trong. *SIÊU ÂM: giúp thấy trực tiếp lách kèm theo các dấu hiệu như dịch tự do trong ổ bụng, máu tụ dưới bao lách, vết nứt ở lách hoặc máu tụ trong chủ mô lách. Siêu âm chẩn đoán có chích chất cản âm giúp thấy rõ tổn thương hơn. *CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN: CT là kỹ thuật tối ưu vì chụp mau lẹ, không xâm lấn, giúp phát hiện các dấu hiệu vỡ lách như: xuất huyết nội,máu tụ dưới bao lách, rách lách, bầm dập hoặc vỡ lách, nơi đang chảy máu Ngoài ra, CT giúp xác định hoặc loại trừ các tổn thương ở các tạng khác trong ổ bụng. 20 September 2014 10 Có 5 độ vỡ lách(theo AAST) - Độ I: Vết nứt ở bao lách (sâu<1cm) và tụ máu dưới bao (<10% ) - Độ II: Vết nứt lách (sâu từ 1 đến 3cm), tụ máu dưới bao(10-50%) và trong chủ mô (<5cm đường kính) và không có tổn thương ĐgM phân thùy. - Độ III:Vết nứt lách (sâu >3 cm) , tụ máu dưới bao(>50%) và trong chủ mô (>5 cm đường kính)và có tổn thương ĐgM phân thùy. - Độ IV: III:Vết nứt lách (sâu >10cm) , tụ máu dưới bao và trong chủ mô (> 10 cm đường kính)và có tổn thương ĐgM phân thùy và ĐgM rốn lách. - Độ V: Vỡ lách từ rốn lách và mất mạch. Grade Injury Criteria I Haematoma Subcapsular, <10% of surface area Laceration Capsular tear, <1-cm parenchymal depth II Haematoma Subcapsular, 10–50% of surface area Intraparenchymal, <5-cm diameter Laceration 1-cm to 3-cm parenchymal depth that does not involve a trabecular vessel III Haematoma Subcapsular, >50% of surface area or expanding Subcapsular or intraparenchymal, ruptured Intraparenchymal, ≥5-cm diameter or expanding Laceration >3-cm parenchymal depth or involving trabecular vessels IV Laceration Laceration involving segmental or hilar vessels producing major devascularization of >25% of the spleen V Laceration Completely shattered spleen Vascular Hilar vascular injury that devascularizes the spleen Có 5 độ vỡ lách: - Độ I: Vết nứt ở bao lách (sâu<1cm) và tụ máu dưới bao (<10% ) - Độ II: Vết nứt lách (sâu từ 1 đến 3cm), tụ máu dưới bao(10-50%) và trong chủ mô (<5cm đường kính) và không có tổn thương ĐgM phân thùy. - Độ III:Vết nứt lách (sâu >3 cm) , tụ máu dưới bao(>50%) và trong chủ mô (>5 cm đường kính)và có tổn thương ĐgM phân thùy. - Độ IV: III:Vết nứt lách (sâu >10cm) , tụ máu dưới bao và trong chủ mô (> 10 cm đường kính)và có tổn thương ĐgM phân thùy và ĐgM rốn lách. - Độ V: Vỡ lách từ rốn lách và mất mạch. 20 September 2014 13 A way to remember this system is: Grade 1 is less than 1 cm. Grade 2 is about 2 cm (1-3 cm). Grade 3 is more than 3 cm. Grade 4 is more than 10 cm. Grade 5 is total devascularization or maceration. 20 September 2014 14 X QUANG QUY ƯỚC L L W T SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN CÁC DẤU SIÊU ÂM CỦA CHẤN THƯƠNG LÁCH: Hình ảnh siêu âm thay đổi theo thời gian từ lúc chấn thương đến thời điểm siêu âm: 1-Đô hồi âm của đường rách: echo trống-> echo kém-> có echo echo dày. 2-Khối máu tụ dưới bao: tách bao lách ra khỏi nhu mô & dồn đẩy nhu mô về phía rốn lách làm giảm hay mất độ lồi giải phẫu bề mặt lách:Hồi âm mỏng hoặc hỗn hợp. 3-Dập nhu mô lách: Máu tụ có hồi âm từ: Echo dày có echo  echo kém ĐƯỜNG SẸO SAU VỠ LÁCH Figure 10. Rupture of the spleen with massive subcapsular hematoma after a motor vehicle collision (courtesy of J. H. Simanowski, MD, Hannover Medical School, Hannover, Germany). Figure 11. Acute hematoma of the spleen imaged as a hypoechoic parenchymal structure. TỤ MÁU DƯỚI MÀNG BAO 20 September 2014 20 20 September 2014 21 US-2D và CE-US: rách lách 20 September 2014 22 US-2D và CE-US: rách lách 20 September 2014 23 US-2D và CE-US: rách lách 20 September 2014 24 20 September 2014 25 US-2D, CE-US và CE-CT: rách lách 20 September 2014 26 CE-US: rách lách CE-US, 30 ngày sau: bình thường 20 September 2014 27 Rách lách ở cực sau + Hemoperitoneum CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN Rách lách (mũi tên đen) với sentinel clot sign quanh lách (đầu mũi tên trắng). Tràn máu màng bụng (h). 20 September 2014 28 Rách lách (mũi tên đen) với sentinel clot sign quanh lách (đầu mũi tên trắng). Tràn máu màng bụng (h). 20 September 2014 29 CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN 20 September 2014 30  Nữ 17 tuổi bị té xe gắn máy. Rách bao lách <1cm ở cực dưới. Điều trị bảo tồn, kết quả tốt. Nam 35 tuổi bị chấn thương ở nhà máy. Ở góc trái có xuất huyết dưới màng bao lách<10% diện tích bao lách. Bình phục sau khi điều trị bảo tồn. VỠ LÁCH ĐỘ 1 20 September 2014 31 Nam 13 tuổi đánh lộn. Máu tụ dưới màng bao lách 30-40% diện tích bề mặt lách. Bình phục sau khi được điều trị bảo tồn. Nam 30 tuổi bị tấn công. Rách vùng rốn lách khoảng 2cm. Bình phục sau mổ. VỠ LÁCH ĐỘ 2 20 September 2014 32 Nam 15 tuổi bị chấn thương khi đá bóng. Rách nhiều chỗ và máu tụ trong lách. Bình phục sau khi được điều trị bảo tồn. VỠ LÁCH ĐỘ 3 Thanh niên 18 tuổi lái xe gắn máy và húc phải một con trâu. Rách cực trên lách một đường 6cm kèm theo xuất huyết nội. Bình phục sau mổ. 20 September 2014 33 VỠ LÁCH ĐỘ 4 Thanh niên 17 tuổi bị tai nạn giao thông. Rách và dập nhiều chỗ trong lách tạo nên vùng không bắt thuốc cản quang rộng. Điều trị bằng cắt lách. 20 September 2014 34 VỠ LÁCH ĐỘ 5  Nam 18 tuổi bị thương nặng khi xe gắn máy đâm vào một xe chở hang. Lách sưng to do bị vỡ nặng với máu tụ trong lách và xuất huyết nội. Có một tổn thương tăng đậm độ do đang chảy máu (mũi tên). Cắt bỏ lách và rửa sạch ổ bụng. Nam 17 tuổi bị tai nạn giao thông. Sau khi chích thuốc cản quang , lách không bắt thuốc cản quang trên CT nhưng có một đường cản quang (mũi tên nhỏ) do đang chảy máu. Phẫu thuật cắt lách.  20 September 2014 35 DẤU MÁU ĐANG CHẢY TRONG CT CHẤN THƯƠNG LÁCH
Bảng phân độ của AAST (American Association for the Surgery of Trauma) không đề cập đến tình trạng đang chảy máu (active bleeding). Bởi vì nếu BN đang chảy máu thì thất bại của điều trị bảo tồn lên đến 80%. Ở những BN này, cần phải tiến hành can thiệp nội mạch hoặc điều trị ngoại khoa cao gấp 10 lần những BN ổn định. 20 September 2014 36 Dịch tăng đậm độ bao quanh lách và gan, những đường giảm đậm độ: tràn máu màng bụng, rách lách, tụ máu lách, active bleeding  Điều trị ngoại. - Gọi là active arterial extravasation khi vùng tăng đậm độ không chênh lệch quá 10 HU so với đậm độ trong mạch máu kế cận hoặc ĐgMC. - CĐPB: giả phình mạch (pseudoaneurysm) sau chấn thương: + Giả phình mạch có hình tròn hoặc bầu dục trong khi active bleeding có hình dáng bất kỳ, rất gợi ý nếu có hình tia (jet). + Giả phình mạch sẽ wash-out vào thì trễ, trong khi active bleeding vẫn còn tăng đậm độ. 20 September 2014 37 Active arterial extravasation (đầu mũi tên) + Hemoperitoneum (mũi tên) + Sentinel clot sign (cạnh lách – đậm độ cao hơn máu bao quanh gan). 20 September 2014 38 Active arterial extravasation 20 September 2014 39 Active arterial extravasation 20 September 2014 40 Rách lách + active arterial extravasation 20 September 2014 41 Active arterial extravasation + Hemoperitoneum 20 September 2014 42 Active arterial extravasation + Hemoperitoneum 20 September 2014 43 Active arterial extravasation + Hemoperitoneum 20 September 2014 44 Active arterial extravasation + Hemoperitoneum 20 September 2014 45 20 September 2014 46 Subcapsular hematoma 20 September 2014 47 Những vùng giảm đậm độ, không có giới hạn rõ, không thấy tổn thương dạng đường: Tổn thương dập lách, gãy cung sườn, không tràn máu màng bụng, không active bleeding  Điều trị bảo tồn. 20 September 2014 48 Không thấy tưới máu lách, có những bóng khí trong nhu mô lách (hoại tử), xuất huyết nội, phù quanh TMC (các đầu mũi tên)  đứt cuống lách (splenic pedicle avulsion),phẫu thuật. 20 September 2014 49 ĐgM lách có một số nhánh cung cấp máu cho phần thân và đuôi tuỵ. Nhánh lớn đầu tiên là ĐgM tuỵ lưng (dorsal pancreatic artery), nhánh lớn thứ hai là ĐgM tuỵ lớn (greater pancreatic artery = arteria pancreatica magna). Hai ĐgM này xuất phát từ đoạn giữa của ĐM lách. Khi làm thuyên tắc mạch, cần nhận biết hai nhánh này để tránh làm thuyên tắc. 20 September 2014 50 Thuyên tắc một phần lách (selective partial splenic arterial embolization): hình minh hoạ cho thấy cực trên còn tưới máu. PVA/EMBO: polyvinyl alcohol particles/embolization). Việc để lại một phần nhu mô lách nhằm duy trì chức năng miễn dịch của lách. 20 September 2014 51 20 September 2014 52 CÁC KỸ THUẬT CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ PHÌNH MẠCH LÁCH 20 September 2014 54 Congenital splenic clefts Clefts thường thấy dọc mặt trong-trên của lách, bờ nhẵn, không kết hợp với tụ máu quanh lách. Trong khi rách lách thường thấy ở bờ ngoài, bờ không đều, thường kết hợp với tụ máu quanh lách. 20 September 2014 55 Heterogeneous splenic enhancement (early arterial phase). Vào thì TMC và thì trễ, lách bắt thuốc đồng nhất. BN nữ, 38 tuổi, cắt lách 20 năm trước sau tai nạn giao thông, dùng thuốc ngừa thai liên tục 22 năm. Khối hồi âm kém nằm giữa phân thùy III-IV, kích thước 3,6 x 3,9cm, bắt thuốc trên CT. Chẩn đoán trước mổ: Hepatic Adenoma. Chẩn đoán sau mổ: Hepatic Splenosis. 9/20/2014 57 GIẢ PHÌNH ĐỘNG MẠCH LÁCH (SPLENIC PSEUDOANEURYSM) Tụy teo nhỏ, calci hóa vùng đầu tụy, nang giả tụy vùng thân và đuôi tụy. Trong nang giả tụy hình thành giả phình ĐgM lách (a). Chụp ĐgM lách chọn lọc: Giả phình ĐgM lách nằm trong một khối mật độ mô mềm bao quanh (các mũi tên). Gore.Textbook of Gastrointestinal Radiology.1994 .p2152 20 September 2014 58 Active arterial extravasation Pseudoaneurysm 20 September 2014 59 CECT, 5’CECT, 1’ Pseudoaneurysm 20 September 2014 60 Pseudoaneurysm: biến mất ở thì trễ. Xuất hiện thuốc cản quang trong lòng niệu quản trái ở thì trễ. 20 September 2014 61 Giả phình ĐM lách sau chấn thương KẾT LUẬN
Vỡ lách là cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất trong các chấn thương bụng kín.
Việc chẩn đoán và điều trị càng sớm càng tốt vì mọi sự chậm trễ đều nguy hiểm cho bệnh nhân.
Siêu âm và nhất là CT bụng, đặc biệt vùng lách là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tốt nhất để giúp chẩn đoán sớm vỡ lách cũng như giúp phân độ nặng để có thể điều trị bảo tồn cho một số bệnh nhân. 20 September 2014 62 HÌNH MINH HỌA XIN CẦU CHÚC QUÝ ANH CHỊ VÀ GIA QUYẾN MỌI ĐIỀU AN LÀNH VÀ MAY MẮN TRONG NĂM MỚI 2014 NÀY