Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh viêm tụy cấp - Nguyễn Quý Khoáng

9/20/2014 1 CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH VIÊM TỤY CẤP BS. NGUYỄN QUÝ KHỐNG BS. NGUYỄN QUANG TRỌNG 9/20/2014 2 DÀN BÀI I/ ĐẠI CƯƠNG II/ GIẢI PHẪU III/ LÂM SÀNG IV/ VAI TRỊ CỦA CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH V/ CÁC THỂ VIÊM TỤY CẤP :Viêm tụy cấp thể mơ kẽ, thể phù nề, thể hoại tử xuất huyết, thể nung mủ. VI/ CÁC BIẾN CHỨNG: Viêm tụy mạn, Nang giả tụy, Áp-xe tụy, phình giả mạch máu VII/ CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT VIII/ KẾT LUẬN ĐẠI CƯƠNG
Viêm tụy cấp là một bệnh cấp cứu Nội- ngoại khoa hơi hiếm gặp (18/100.000 theo thống kê tại Hoa Kỳ) nhưng tỷ lệ tử vong cao với thể hoại tử xuất huyết.
Viêm tụy cấp là một tình trạng viêm đột ngột của tụy tạng do các men tụy tự hủy chính tụy. Viêm tụy cấp gây ra nhiều biến chứng khiến tỷ lệ tử vong cao. 9/20/2014 3 ĐẠI CƯƠNG
Nguyên nhân Viêm tụy cấp: - Sỏi đường mật: 40%. - Do rượu: 35%. - Khác: 15% như rối loạn biến dưỡng (hypercalcemia,hyperlipidemia,di truyền), ERCP, chấn thương, thuốc(lợi tiểu,tetracycline,sulfonamide, salicylate, steroid) - Tự phát: 10%.
- Tuổi trung bình : 50-60. - Phái tính: Nam = Nữ. - Trẻ em hiếm khi mắc phải. 9/20/2014 4 9/20/2014 5 GIẢI PHẪU Động mạch gan Động mạch lách ĐMMTTT TMMTTT 9/20/2014 6 GIẢI PHẪU Ống Wirsung Ống Santorini Nhú lớn (major papilla) Nhú bé (minor papilla) 9/20/2014 7 GIẢI PHẪU Động mạch lách Tĩnh mạch lách TMMTTD TMMTTT Động mạch thân tạng ĐMMTTT 9/20/2014 8 GIẢI PHẪU Frank Netter. Interactive Atlas of Clinical Anatomy. 1998 GIẢI PHẪU 9/20/2014 9 LÂM SÀNG
Những triệu chứng thường gặp gồm: -Đau thượng vị cấp lan ra sau lưng -Buồn nơn, ĩi mửa, ăn khơng ngon, tiêu chảy -Sốt, rét run -Rối loạn huyết động học kể cả sốc. -Nhịp tim nhanh, nguy cấp hơ hấp (ARDS). -Viêm phúc mạc. 9/20/2014 10 LÂM SÀNG
Những triệu chứng hiếm gặp nhưng báo hiệu tình trạng nặng gồm: -Tràn dịch màng phổi, chủ yếu bên trái. -Dấu Cullen -Dấu Grey-Turner -Dấu Mayo-Robson 9/20/2014 11 CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH 1/ X QUANG BỤNG KHƠNG CHUẨN BỊ= chỉ cĩ thể khảo sát tụy gián tiếp với các dấu hiệu sau đây: Dấu quai canh gác(Sentinel loop),dấu đại tràng bị cắt cụt(colon cut off sign), liệt ruột chức năng, tràn dịch màng phổi trái,đĩng vơi tụy tạng. 2/ SIÊU ÂM CHẨN ĐỐN: -cĩ thể khảo sát tụy trực tiếp nhưng khĩ vì tụy là cơ quan nằm sau phúc mạc, chủ mơ tụy ít và tụy lại bị che bởi hơi trong dạ dày và đại tràng. -Khĩ chẩn đốn VTC trong 24 giờ đầu nên tụy bình thường khơng loại trừ VTC. 3/ CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TỐN:Đây là kỹ thuật tốt nhất để chẩn đốn viêm tụy cấp, tuy nhiên cũng phải 12 giờ sau khi khởi bệnh. Ngồi ra CT cĩ chích chất cản quang cĩ thể phân độ nặng của VTC cũng phát hiện các biến chứng của VTC. 9/20/2014 12 XQ BỤNG KCB: “Sentinel loop”sign 9/20/2014 13 XQ BỤNG KCB: “Colon cut off ”sign Tràn dịch màng phổi trái 9/20/2014 14 9/20/2014 15 XQ BỤNG KCB: Đĩng vơi tụy tạng Gore.Textbook of Gastrointestinal Radiology.1994 .p2156 Vơi hĩa từ đầu đến đuơi tụy. Vơi hĩa vùng đầu và đuơi tụy, vùng thân tụy hình thành nang giả tụy. 9/20/2014 16 CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY A- Chuẩn bị bệnh nhân: Nhịn ăn > 6 giờ. B- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa,Nằm nghiêng (P),Ngồi,Nằm sấp. C- Cách khám: -Đầu dị cong hoặc rẽ quạt 3,5MHz. -Bệnh nhân gầy: Hít vào sâu và nín thở. -Bệnh nhân mập: Thở ra sâu và nín thở. D- Các đường cắt: 1. Cắt ngang: theo đường số IV. 2. Cắt dọc: -Trước bụng: Dọc theo ĐgMC, TMC. -Sau lưng: Dọc thận (T), lách. 9/20/2014 17 CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY MẶT CẮT SỐ IV 9/20/2014 18 GIẢI PHẪU SIÊU ÂM Trọng lượng tụy tạng từ 60-125g. Kích thước: Dài: 12-15cm, dày: 1-3cm, rộng: 4-8cm. Tụy gồm cĩ 3 phần: đầu, thân và đuơi tụy. Cách đo kích thước tụy:
Đầu tụy < 3cm.
Thân tụy < 2,5cm.
Đuơi tụy < 2,5cm. Trọng lượng từ 60-125g. Wolfgang Dahnert. Radiology Review Manual. 5thEdition. 2003 9/20/2014 19 9/20/2014 20 CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 a. Cắt ngang tụy vùng cao thấy ĐM thân tạng chia ra ĐM gan và ĐM lách phía sau tụy. b. Cắt ngang vùng giữa tụy thấy TM lách chạy phía sau tụy. a b 9/20/2014 21 CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 9/20/2014 22 CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY Cắt ngang và dọc vùng đầu tụy qua TMCD: Mũi tên chỉ động mạch vị-tá tràng, đầu mũi tên chỉ OMC. Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 9/20/2014 23 HÌNH SIÊU ÂM TỤY BÌNH THƯỜNG
Tụy nằm ngay phía trước TM lách (TM lách nằm ngang, cĩ hình mĩc câu hoặc nịng nọc).
Ở trẻ em và thanh niên: Hồi âm mỏng hơn gan.
Ở người trung niên và người già: Hồi âm dày hơn gan. 9/20/2014 24 KHẢ NĂNG CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐỐN BỆNH LÝ TỤY *Viêm tụy cấp (VTC) và các biến chứng: - Viêm tụy mạn. - Nang giả tụy. - Áp-xe tụy. Khĩ chẩn đốn VTC:
Trong 24 giờ đầu.
Bệnh nhân bị liệt ruột.
Khơng được uống nước. 9/20/2014 25 VIÊM TỤY CẤP THỂ MƠ KẼ HOẶC PHÙ NỀ Acute interstitial pancreatitis or Edematous pancreatitis.
Thể nhẹ nhất:
Siêu âm chẩn đốn âm tính giả: 1/3 số trường hợp.
Siêu âm chẩn đốn dương tính: 2/3 số trường hợp.
Chủ mơ tụy sưng to: cĩ thể
Rất to (massive swelling).
To đều (global harmonious swelling).
Từng vùng (segmental swelling).
Đường viền cĩ thể mờ.
Hồi âm mỏng so với gan.
Cĩ thể cĩ chèn ép làm OMC dãn nhẹ.
Dịch ổ bụng lượng ít. 9/20/2014 26 VIÊM TỤY CẤP THỂ MƠ KẼ HOẶC PHÙ NỀ Gore.Textbook of Gastrointestinal Radiology.1994 .p2140 9/20/2014 27 VIÊM TỤY CẤP THỂ MƠ KẼ HOẶC PHÙ NỀ Viêm tụy cấp: Tụy cĩ kích thước và hồi âm bình thường, chỉ cĩ một lớp dịch mỏng, kín đáo ở mặt trước và sau tụy. Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 9/20/2014 28 9/20/2014 29 VIÊM TỤY CẤP THỂ MƠ KẼ HOẶC PHÙ NỀ Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 VTC: Tụy sưng to, giảm hồi âm Tụy trở về bình thường sau điều trị 9/20/2014 30 VIÊM TỤY CẤP THỂ MƠ KẼ HOẶC PHÙ NỀ Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 Dịch bao quanh tụy trong viêm tụy cấp (các mũi tên và đầu mũi tên) (S: dạ dày. P: tụy, PC: hợp lưu TM cửa, SV: TM lách, A: ĐMC) 9/20/2014 31 VIÊM TỤY CẤP THỂ MƠ KẼ HOẶC PHÙ NỀ Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 Tụy sưng to, giảm hồi âm. Vách TM phù nề. 9/20/2014 32 Pediatric Sonography.Siegel.2002 VTC ở trẻ em trai 10 tuổi sau chấn thương bụng kín Tụy bình thường sau 2 tuần 9/20/2014 33 VIÊM TỤY CẤP THỂ MƠ KẼ HOẶC PHÙ NỀ Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 Viêm tụy khu trú vùng đuơi tụy gây sưng to và dịch bao quanh trước và sau đuơi tụy (các mũi tên). 9/20/2014 34 VIÊM TỤY CẤP THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT Acute necrotic-hemorrhagic pancreatitis.
Thể nặng nhất do:
Các mạch máu bị bào mịn.
Xuất huyết mơ kẽ.
Hoại tử chủ mơ tụy.
Các dấu hiệu siêu âm như thể mơ kẽ kèm thêm:
Các vùng echo mỏng, gần như echo trống trong tụy.
Dịch ổ bụng nhiều (kèm theo cặn hoặc vách) ở:
Hậu cung mạc nối.
Khoang Morrison.
Túi cùng.
Vùng tụy bị hoại tử được xác định chính xác trên CT sau chích cản quang: Những vùng tụy khơng bắt thuốc hoặc cĩ đậm độ sau chích thuốc < 50 HU. 1/ BẢNG PHÂN ĐỘ CỦA BALTHAZAR VỀ VIÊM TỤY CẤP TRÊN CT ĐỘ A :Tụy bình thường 0 điểm ĐỘ B :Tụy phù nề khu trú hay lan tỏa 1 điểm ĐỘ C :Tụy khơng đồng nhất và cĩ thâm nhiễm mỡ chung quanh 2 điểm ĐỘ D :Tụ dịch 1 ổ 3 điểm ĐỘ E :Tụ dịch 2 hay nhiều ổ kèm theo hoặc khơng bọt khí trong hoặc cạnh tụy 4 điểm 2/ ĐỘ HOẠI TỬ: Khơng hoại tử 0 điểm Hoại tử 0-30% 2 điểm Hoại tử 30-50% 4 điểm Hoại tử >50% 6 điểm CHỈ SỐ ĐỘ NẶNG TRÊN CT (CTSI= CT SEVERITY INDEX) 9/20/2014 36
CTSI= Số điểm bảng 1 + số điểm bảng 2 CTSI Biến chứng Tử vong 0-1 0% 0% 2-3 8% 3% 4-6 35% 6% 7-10 92% 17% PHÂN LOẠI VIÊM TỤY CẤP 9/20/2014 37 9/20/2014 38 VIÊM TỤY CẤP THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT Tụy sưng to, giảm hồi âm khơng đồng nhất, với dịch bao quanh phía trước (các mũi tên). Khơng bắt thuốc vùng thân và phần lớn vùng đuơi tụy (các mũi tên) do hoại tử. Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 9/20/2014 39 VIÊM TỤY CẤP THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 Viêm tụy hoại tử với khoang dịch hình thành trong chủ mơ tụy VIÊM TỤY CẤP THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT 9/20/2014 40 9/20/2014 41 VIÊM TỤY CẤP THỂ NUNG MỦ Phlegmonous pancreatitis.
Diễn biến lâm sàng kéo dài với đau, sốt, bạch cầu tăng, mất nước, suy thận, khĩ thở
Siêu âm:
Tụy sưng to đều, 20% lan ra ngồi tụy.
Tụy sưng khu trú (phải chẩn đốn phân biệt với K).
Echo mỏng, cĩ thể cĩ tăng âm phía sau. 9/20/2014 42 VIÊM TỤY CẤP THỂ NUNG MỦ 9/20/2014 43 VIÊM TỤY MẠN TÍNH
60-90% ở người nghiện rượu.
Chẩn đốn siêu âm (+): 30-50% trường hợp. 1. Kích thước: Giai đoạn đầu tăng, sau đĩ giảm kích thước, cĩ thể lớn khi cĩ đợt cấp. 2. Chủ mơ: Bờ khơng đều, hồi âm khơng đồng nhất, cĩ thể cĩ hồi âm dày từng đốm kèm theo bĩng lưng (các đốm vơi gặp trong 22-40% trường hợp). 3. Ống Wirsung dãn > 2mm trong 90% các trường hợp, cĩ thể cĩ sỏi. 4. Thường thấy nang giả tụy. 9/20/2014 44 VIÊM TỤY MẠN TÍNH Vơi hĩa từ đầu đến đuơi tụy. 9/20/2014 45 VIÊM TỤY MẠN TÍNH Vơi hĩa chủ mơ tụy, ống tụy dãn khơng đều. Sỏi trong ống tụy ở vùng đầu tụy. 9/20/2014 46 VIÊM TỤY MẠN TÍNH Ống tụy dãn, sỏi trong ống tụy ở vùng thân tụy. Vơi hĩa tụy với nang giả tụy dưới bao lách 9/20/2014 47 NANG GIẢ TỤY
Xuất hiện 4-6 tuần sau đợt VT cấp.
Thấy trong khoảng 3% trường hợp ở VT cấp lần đầu tiên, 12% trường hợp ở VT tái diễn.
Tập hợp dịch tụy trong một bao xơ (khác với nang thực sự phải cĩ lớp biểu mơ ở thành nang).
Echo trống, echo mỏng, cĩ thể cĩ mực ngang.
Kích thước 2-10cm (trung bình 5cm).
70% thơng thương với ống tụy.
Nằm trong chủ mơ tụy hoặc ngồi tụy.
2/3 số trường hợp thấy ở tụy: 85% ở vùng thân - đuơi tụy, 15% ở vùng đầu tụy).
1/3 thấy ở ngồi tụy: vùng cạnh thận, cạnh gan, cạnh lách, sau phúc mạc, trung thất, bìu
Tự tiêu trong khoảng 50% trường hợp. 9/20/2014 48 Root of the Small-Bowel Mesentery: Correlative Anatomy and CT Features of Pathologic Conditions.Yuriko Okino, MD.(Radiographics. 2001;21:1475-1490.) -Transverse mesocolon (TM). -Phrenocolic ligament (PCL). -Splenorenal ligament (SRL). - Root of the small-bowel mesentery (SBM). 9/20/2014 49 NANG GIẢ TỤY Nang giả tụy ở vách dạ dày Nang giả tụy ở vách tá tràng Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 9/20/2014 50 NANG GIẢ TỤY Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 Nang giả tụy vùng đuơi tụy với vơi hĩa thành nang (mũi tên thẳng), cĩ chất lắng đọng ở đáy nang (mũi tên cong). 9/20/2014 51 NANG GIẢ TỤY Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 Nang giả tụy vùng đuơi tụyNang giả tụy vùng đầu tụy 9/20/2014 52 NANG GIẢ TỤY Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 Nang giả tụy ở lách với mức dịch-dịch Nang giả tụy ở cạnh gan 9/20/2014 53 ÁP-XE TỤY
Thường xuất hiện 2-4 tuần sau viêm tụy cấp (20% sau VTC nặng).
Hình ảnh siêu âm tùy thuộc vào số mơ tụy bị hoại tử.
Khĩ chẩn đốn sớm vì trên siêu âm khĩ phân biệt với dịch tụy tụ lại trong VTC thể phù nề hoặc nung mủ.
Nếu cĩ khí bên trong thì dễ chẩn đốn hơn (thấy trong 20% trường hợp).
Đơi khi phải chọc dị dưới siêu âm để chẩn đốn. 9/20/2014 54 ÁP-XE TỤY 9/20/2014 55 GIẢ PHÌNH MẠCH (PSEUDOANEURYSM) Tụy teo nhỏ, calci hĩa vùng đầu tụy, nang giả tụy vùng thân và đuơi tụy. Trong nang giả tụy hình thành giả phình ĐgM lách (a). Chụp ĐgM lách chọn lọc: Giả phình ĐgM lách nằm trong một khối mật độ mơ mềm bao quanh (các mũi tên). Gore.Textbook of Gastrointestinal Radiology.1994 .p2152 9/20/2014 56 Giả phình ĐgM vị - tá tràng. 9/20/2014 57 CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 Chẩn đốn trước mổ: U đầu tụy (gây dãn OMC). Chẩn đốn sau mổ: Viêm tụy thể khu trú. U TỤY TỪ TUYẾN NGOẠI TIẾT
Adenocarcinoma.
K gây tử vong thứ 4 tại Mỹ (sau K phổi, đại tràng, vú).
Bướu ác tính thường gặp nhất (95%).
60-80 tuổi, Nam > Nữ.
Đầu tụy: 65%, thân tụy: 25%, đuơi tụy: 10%.
Sống 5 năm: 1%. Trung bình: 4 tháng. 9/20/2014 58 9/20/2014 59 K TỤY TẠNG
U vùng đầu tụy do chèn ép OMC và tá tràng sẽ cĩ triệu chứng sớm, trong khi u vùng thân và đuơi xuất hiện triệu chứng muộn.
Phân loại:
Giai đoạn I: Tổn thương khu trú ở tụy.
Giai đoạn II: Tổn thương xâm lấn hạch.
Giai đoạn III: Di căn.
Chỉ cĩ 15% bệnh được phát hiện ở giai đoạn I, 20% ở giai đoạn II và đến 65% bệnh phát hiện ở giai đoạn III. Joseph K.T.Lee. Lee computed body tomography with MRI correlation. 1998. M.P.Federle.La Radiologie de poche-Abdomen.2004 9/20/2014 60 K TỤY TẠNG M.P.Federle.La Radiologie de poche-Abdomen.2004 9/20/2014 61 K TỤY TẠNG Khối u echo kém vùng đầu tụy (a) gây dãn đường mật trong gan (b) a b Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 9/20/2014 62 K TỤY TẠNG U đầu tụy echo kém ở hai bệnh nhân khác nhau (M), gây dãn ống tụy (PD) Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 9/20/2014 63 Lát cắt vùng trên của tụy cho thấy ống tụy dãn Lát cắt thấp hơn cho thấy khối u đầu tụy (mũi tên) CBD PD SV CBD PD 9/20/2014 64 CẢM ƠN QUÝ ANH CHỊ ĐÃ QUAN TÂM THEO DÕI