Bài giảng Chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân nhồi máu não - Trung tâm thần kinh Prasat Thái Lan

CHąM SÓC ĐIӄU DѬӤNG BӊNH NHÂN NHӖI MÁU NÃO TRUNG TÂM THҪN KINH PRASAT THÁI LAN SӴ LIÊN TӨC CӪA VIӊC CHąM SÓC ĐӜT QUӶ VAI TRÒ CӪA ĐIӄU DѬӤNG TRONG CHąM SÓC BӊNH NHÂN ĐӜT QUӶ  ĐiӅu dѭӥng đóng vai trò then chӕt trong tҩt cҧ các giai đoҥn chĆm sóc bӋnh nhân đôt quӷ vì sӵ theo dõi. 1. Trong pha tӕi cҩp, bao gӗm chĆm sóc trѭớc khi đӃn bӋnh viӋn và tҥi khoa cҩp cӭu, và 2. ChĆm sóc pha cҩu, bao gӗm tҥi đѫn vӏ chĆm sóc tích cӵc, các đѫn vӏ trung gian, đѫn vӏ đӝt quӷ, và đѫn vӏ nӝi tổng quát. 3. ChĆm sóc sau giai đoҥn cҩp, bao gӗm đѫn vӏ phөc hӗi chӭc nĆng, hoặc đѫn vӏ chĆm sóc bán cҩp là nhӳng dӏch vө phөc hӗi chӭc nĆng y khoa chĆm sóc nhӳng bӋnh nhân không ӣ giai đoҥn cҩp. Đӝt quӷ là gì?  Đӝt quӷ, đӝt quӷ não, ta biӃn mҥch máu não là sӵ chӃt đӝt ngӝt cӫa mӝt vài tӃ bào não vì thiӃu oxy do dòng máu đӃn não bӏ khiӃm khuyӃt bӣi sӵ tắc nghẽn hoặc vӥ cӫa mӝt đӝng mҥch não Nhӗi máu não  ῀ 80%. Có thӃ do cөc máu đông hoặc do nút tắc gây tắc nghẽn dòng máu đӃn não. Nguyên nhân chính cӫa nhӗi máu não là tắc mҥch và lҩp mҥch. Xuҩt huyӃt não  ῀ 20% do mҥch máu bӏ vӥ, làm ngĆn cҧn dòng máu đӃn não Dҩu hiӋu cҧnh báo đӝt quӷ  Khӣi phát đӝt ngӝt với:  YӃu, tê, liӋt mặt, tay hoặc chân, đặc biӋt mӝt bên cѫ thể  (HÌNH ҦNH) Dҩu hiӋu cҧnh báo đӝt quӷ  Khӣi phát đӝt ngӝt với:  Lú lẫn, vҩn đӅ vӅ nói hoặc hiểu  (HÌNH ҦNH) Dҩu hiӋu cҧnh báo đӝt quӷ  Khӣi phát đӝt ngӝt với:  Mҩt thӏ lӵc mӝt hoặc hai mắt (HÌNH ҦNH) Dҩu hiӋu cҧnh báo đӝt quӷ  Khӣi phát đӝt ngӝt với:  Vҩn đӅ đi lҥi, chóng mặt, mҩt thĆng bằng hoặc phӕi hӧp đӝng tác (HÌNH ҦNH) Dҩu hiӋu cҧnh báo đӝt quӷ  Khӣi phát đӝt ngӝt với:  Đau đҫu dӳ dôi không rõ nguyên nhân (HÌNH ҦNH) YӃu tӕ nguy cѫ cӫa đӝt quӷ  TĆng huyӃt áp – làm yӃu thành đӝng mҥch  BӋnh tim – gây ra huyӃt khӕi ӣ tim mà có thể bӏ vӥ ra và di chuyển lên não  Đái tháo đѭờng – gia tĆng sӵ thoái hóa các mҥch máu nhӓ  Hút thuӕc lá – gia tĆng nguy cѫ tĆng huyӃt áp  TĆng lipid máu – tĆng nӗng đӝ chҩt béo trong máu  Rѭӧu  Béo phì  TĆng homosytein – gây xѫ vӳa Kiểm soát • Tuổi • Giới • Chӫng tӝc • Di truyӅn • TiӅn sử bӋnh (TIA = thiểu máu não thoáng qua) CÓ KHÔNG ĐIӄU TRӎ CHUҬN CӪA NHӖI MÁU NÃO CҨP 1. Đѫn vӏ đӝt quӷ: chĆm sóc tҥi đѫn vӏ đӝt quӷ là đѭӧc khuyӃn cáo trong hѭớng dẫn lâm sàng quӕc gia 2. rt-PA tĩnh mҥch cho nhӗi máu não cҩp trong vòng 4.5 giờ tӯ khi khӣi phát 3. Aspiring trong 48h tӯ khӣi phát 4. Mӣ sọ sớm trong nhӗi máu lớn 5. ĐiӅu trӏ can thiӋp (lҩy huyӃt khӕi) ĐiӅu trӏ nhӗi máu não cҩp  Mөc tiêu cӫa điӅu trӏ nhӗi máu não cҩp là nhanh chóng tái tѭới máu vùng tranh tӕi tranh sang với các tác nhân tiêu huyӃt khӕi trong vòng 3-4.5 giờ tӯ khi khӣi phát đѭӧc chӭng minh là có hiӋu quҧ (HÌNH ҦNH) Thҭm quyӅn điӅu trӏ rt-PA  Bác sĩ thҫn kinh/bác sĩ nӝi/bác sĩ ngoҥi thҫn kinh nhӳng ngѭời quan tâm đӃn chĆm sóc bӋnh nhân đӝt quӷ  CT não 24h  Xét nghiӋm: BS, CTM, chӭc nĆng đông máu, ĐGĐ, BUN, Creatinine (chuҭn bӏ: máu, plasma tѭѫi đông lҥnh, CRP tiểu cҫu, PRC)  HSCC/đѫn vӏ đӝt quӷ  Chuҭn bӏ sẵn rt-PA trong khu vӵc điӅu trӏ Nhӳng bӋnh nhân bӏ đӝt quӷ não cҩp trong vòng 3-4.5 giờ tӯ khӣi phát đѭӧc đѭa vào phòng cҩp cӭu  (HÌNH ҦNH) ĐiӅu dѭӥng cҩp cӭu: đánh giá bӋnh sử, dҩu hiӋu sӕng, dҩu hiӋu thҫn kinh (HÌNH ҦNH) Chuҭn bӏ thiӃt bӏ y khoa  Mẫu máu cho BS, điӋn giҧi đӗ, BUN, Cr, CTM, PT, INR và DTX đѭӧc thӵc hiӋn thѭờng quy tҥi phòng cҩp cӭu bӣi các điӅu dѭӥng (HÌNH ҦNH) Đánh giá cӫa bác sĩ thҫn kinh và khám thӵc thể  Bác sĩ nӝi thҫn kinh sẽ quyӃt đӫ điӅu kiӋn tiêu sӧi huyӃt và tѭ vҩn cho bӋnh nhân và ngѭời thân. Liên quan đӃn lӧi ích và các tai biӃn điӅu trӏ có thể xҧy ra đӗng thời yêu cҫu sӵ đӗng thuận cӫa bӋnh nhân và ngѭời thân. (HÌNH ҦNH) BӋnh nhân đѭӧc đánh và bӣi bác sĩ nӝi thҫn kinh và đѭӧc chөp CT não (HÌNH ҦNH) ĐiӅu trӏ rt-PA  BӋnh nhân có thể đѭӧc điӅu trӏ rt-PA tĩnh mҥch tҥi khoa cҩp cӭu hoặc đѫn vӏ đӝt quӷ, hoặc đѫn vӏ chĆm sóc tích cӵc hoặc tҥi nѫi khác tùy điӅu kiӋn bӋnh viӋn và đӝi ngũ. Chӕng chӍ đӏnh rt-PA  Tiêu chuҭn chọn bӋnh (phҧi có tҩt cҧ)  Chҭn đoán nhӗi máu não gây ra khiӃm khuyӃt thҫn kinh có thể đo lѭờng đѭӧc  Khӣi phát <4.5h trѭớc khi bắt đҫu điӅu trӏ  Tuổi ≥ 18 tuổi Chӕng chӍ đӏnh rt-PA  TIÊU CHUҬN LOҤI TRӮ  Chҩn thѭѫng sọ não quan trọng hoặc tiӅn sử nhӗi máu não trong vòng 3 tháng trѭớc đó  TriӋu chӭng gӧi ý xuҩt huyӃt dѭới nhӋn  Chọc dò đӝng mҥch tҥi vӏ trí không thể đè ép trong vòng 7 ngày trѭớc đó  TiӅn sử xuҩt huyӃt não trѭớc đó  Ung tân sinh nӝi sọ, AVM, hoặc túi phình  Phẫu thuật nӝi sọ hoặc tӫy gҫn đây  HA tâm thu > 185 mmHg hoặc HA tâm trѭѫng > 110 mmHg  Đang chҧy máu  Đѭờng máu < 50 mg/dl (2.7 mmol/l)  CT có dҩu hiӋu nhӗi máu đa thùy (vùng giҧm tӍ trọng >1/3 bán cҫu não) Chӕng chӍ đӏnh rt-PA  TIÊU CHUҬN CHӔNG CHӌ ĐӎNH  BӋnh lí xuҩt huyӃt cҩp tính, bao gӗm nhѭng không giới hҥn:  TiӃu cҫu < 100.000/mm3  Sử dөng heparin trong vòng 48h dẫn tới bҩt thѭờng aPTTT trên giới hҥn bình thѭờng  Đang sử dөng chӕng đông với ӌN > 1.7 hoặc PT > 15 giây  Đang sử dөng yӃu tӕ ӭc chӃ thrombin trӵc tiӃp hoặc ӭc chӃ yӃu tӕ Xa trӵc tiӃp với các test nhҥy cҧm tĆng (aPTTT, INR, tiểu cҫu, TT hoặc hoҥt tính yӃu tӕ Xa thích hӧp) Chӕng chӍ đӏnh rt-PA  Tiêu chuҭn loҥi trӯ tѭѫng đӕi  TriӋu chӭng đӝt quӷ nhẹ hoặc hӗi phөc nhanh (tӵ phát rõ ràng)  Có thai  Co giật lúc khӣi phát với khiӃm khuyӃt thҫn kinh sau cѫn  Phẫu thuật lớn hoặc chҩn thѭѫng nghiêm trọng trong vòng 14 ngày trѭớc đó  Xuҩt huyӃt tiêu hóa hoặc xuҩt huyӃt đѭờng tiӃt niӋu trong vòng 21 ngày trѭớc đó  Nhӗi máu cѫ tim cҩp gҫn đây (trong vòng 3 tháng trѭớc)  TiӅn sử đӝt quӷ với đái tháo đѭờng  Tuӕi > 80  TiӅn sử dung chӕng đông bҩt chҩp INR Chӕng chӍ đӏnh rt-PA  Chӕng chӍ đӏnh ӣ nhӳng bӋnh nhân sẽ đѭӧc điӅu trӏ sau khӣi phát tӯ 3- 4.5h 1. NIHSS > 25 Hѭớng dẫn thӵc hiӋn Hѭớng dẫn thӵc hiӋn Bҧng kiểm cho điӅu dѭӥng trѭớc khi điӅu trì với rt-PA tĩnh mҥch Tính liӅu và chuyӅn nhѭ thӃ nào  Cân nặng nhân với liӅu thích hӧp là 0.9mg (1mg tѭѫng đѭѫng với 1ml)  Tiêm bolus 10% trong vòng 1-2 phút  TruyӅn liên tөc 90% còn lҥi trong vòng 60 phút Tổng liӅu không vѭӧt quá 90 mg Đӯng quên kiểm tra kép để có đѭӧc liӅu thích hӧp bӣi bác sĩ và đӅu dѭӥng trѭớc khi tính liӅu Cách sử dөng rt-PA 2. Đҥt canul vào lọ có chӭa rt-PA 3. Chúc ngѭӧc lọ thuӕc để làm đҭy nѭớc tiӋt trùng vào lọ rt-PA 4. Hòa dung dӏch rt-PA bằng cách rung nhẹ lọ (không đѭӧc lắc) 5. Bắt đҫu tiêm liӅu bolus bằng 10% tổng liӅu trong vòng 1-2 phút 6. TruyӅn tĩnh mҥch phҫn còn lҥi trong 60 phút 7. TruyӅn thө đӝng bằng bѫm trọng lѭӧng hoặc bằng syringe. Theo dõi và chĆm sóc trong/sau khi điӅu trӏ rt-PA  BӋnh nhân nên đѭӧc điӅu trӏ và theo dõi tҥi ICU hoặc đѫn vӏ đӝt quӷ ít nhҩt 72h Sau khi điӅu trӏ tiêu sӧi huyӃt TM  Trong suӕt thời gian điӅu trӏ.  Bác sĩ chĆm sóc và đánh giá triӋu chӭng liên tөc ít nhҩt 1h.  ĐiӅu dѭӥng chĆm sóc và đánh giá dҩu hiӋu sӕng, dҩu hiӋu thҫn kinh cҭn thận cho đӃn 24h  Theo dõi và ghi nhận các dҩu hiӋu sӕng, dҩu hiӋu thҫn kinh sau khi sử dөng rt- PA:  Mӛi 15 phút trong 2h  Mӛi 30 phút trong 6h  Sau đó mӛi 60 phút đӃn hӃt 24h Sau khi điӅu trӏ tiêu sӧi huyӃt TM  Kiểm soát huyӃt áp:  Giӳ HATT < 180 mmHg  Giӳ HATTr < 105 mmHg  NӃu HA vѭӧt ngoài giới hҥn, cҫn báo cho bác sĩ biӃt Sau khi điӅu trӏ tiêu sӧi huyӃt TM  Tìm kiӃm các dҩu hiӋu chҧy máu tҥi vӏ trí truyӅn, nѭớc tiểu, phân  TiӃp tөc theo dõi các dâu hiӋu/triӋu chӭng cӫa xuҩt huyӃt não (tĆng huyӃt áp cҩp tính, đau đҫu nghiêm trọng, buӗn nôn, nôn)  Thӣ oxy 2-4 l/p qua cannul mũi (giӳ SpO2 ≥ 95%) Sau khi điӅu trӏ tiêu sӧi huyӃt TM  Không Ćn gì ngoҥi trӯ thuӕc trong 24h  TruyӅn dӏch thích hӧp (NaCl0.9% là lӵa chọn, tránh dӏch có dextrose)  Nghĩ ngѫi tҥi giѭờng trong 24h  I/O Sau khi điӅu trӏ tiêu sӧi huyӃt TM  Kháng acid nên đѭӧc sử dөng để dӵ phòng xuҩt huyӃt tiêu hóa  Không cҫn lҩy máu (nӃu không thật sӵ cҫn thiӃt) hoặc nhӳng thӫ thuật xâm nhập trong 12h sau khi dung rt-PA  Đo đѭờng máu để giӳ nӗng đӝ đѭӧc < 180mg% Sau khi điӅu trӏ tiêu sӧi huyӃt TM  Đô ECG 12 chuyӉn đҥo và theo dõi trên monitor ECG ít nhҩt 24h  Ghi nhận I/O mӛi 8h  Trong vòng 24h sau điӅu trӏ rt-PA, lặp lҥi CT scan não không thuӕc để đánh giá xuҩt huyӃt  Bác sĩ đánh giá để thӵc hiӋn phөc hӗi chӭc nĆng Sӵ thật cӫa rt-PA  rt-PA chӍ dành cho bӋnh nhân nhӗi máu não cҩp  rt-PA không cӭu sӕng bӋnh nhân  rt-PA làm giҧm nguy cѫ tàn phӃ nӃu sử dөng trong vòng 4.5h sau khӣi phát  rt-PA có thể gây ra xuҩt huyӃt nghiêm trọng nӃu sử dөng ≥ 4.5h sau khӣi phát hoặc sử dөng cho bӋnh nhân nhӗi máu diӋn rӝng