Bài giảng Case lâm sàng đái tháo đường - Lê Thị Thu Trang

CASE LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LÊ THỊ THU TRANG BS KHOA KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG LÂM SÀNG • Nam 65 tuổi, CC = 171 cm, P = 68kg BMI = 23.2 • TS ĐTĐ typ2 hơn 15 năm • Không hút thuốc lá, CĐ ăn và luyện tập ổn định • Thuốc đang dùng: Insulin premix human 70/30 sáng 24UI – chiều: 20 UI ; Coversyl plus, Crestor 10mg • Không kèm theo bệnh lý mạch vành và các biến chứng mạch máu lớn khác • Có giảm thị lực và bệnh lý võng mạc do ĐTĐ • Gần đây hay bị đói về đêm + đường máu sau ăn cao CẬN LÂM SÀNG • Glucose đói: 7.5 – 10.3 mmol/l • Glucose sau ăn (khi yêu cầu BN thử tại nhà): 3 ngày liên tiếp trước lần khám gần đây (T3/2016) Sau ăn sáng Sau ăn trưa Trước ăn tối Sau ăn tối 2-5h sáng 14.2 10.1 12.3 4.1 11.2 16 11.5 13.2 4.0 12.8 10.2 14.5 3.6 • HbA1c: 9,1% CẬN LÂM SÀNG • Bilan lipid máu: Cholesterol 4.2 mmol/l LDL-C 2.4 mmol/l Triglycerid 2.2 mmol/l HDL-C 1.1 mmol/l • Creatinin huyết thanh 150 µmol/l MLCT 41.7 ml/ph, MAU > 500 mg/dL • Chức năng gan: bình thường VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT Ở BỆNH NHÂN NÀY Hạ đường huyết về đêm Tăng đường HbA1c máu đói cao Tăng Bệnh thận đường máu mạn sau ăn MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT CỦA BN 1. HbA1c < 7% 2. HbA1c từ 7 – 7.5% 3. HbA1c từ 7.5 – 8% 4. HbA1c > 8% MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT NHƯ THẾ NÀO? Rất chặt chẽ Chặt chẽ Ít chặt chẽ 6.5% 7.0% 8.0% Điều kiện kinh tế - y tế - xã hội Kinh tế tốt, trình độ học vấn cao, hệ thống chăm sóc y tế tốt Kinh tế hạn chế, trình độ học vấn thấp, hệ thống chăm sóc y tế chưa đầy đủ Nguy cơ hạ ĐH Thấp Trung bình Cao Tuổi 40 45 50 55 60 65 70 75 Thời gian ĐTĐ 5 10 15 20 Bệnh lý đi kèm Không có Ít/nhẹ Nhiều/Nặng Biến chứng tim mạch Không có Biến cố MM nhỏ GĐ BCMM lớn sớm BC MM nhỏ GĐ muộn Ismail-Beigi F et al. Annals Intern Med 2011 KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ ĐTĐ 2 (ADA 2012) • Mục tiêu HbA1c theo từng cá thể: HbA1c < 7% ở người lớn tuổi có sức khỏe tốt HbA1c < 8% có thể chấp nhận được ở những bệnh nhân: -BN lớn tuổi mắc nhiều bệnh lý đi kèm -BN không được hưởng lợi nhiều từ việc kiểm soát đường huyết tích cực: dễ bị hạ ĐH, có nhiều biến chứng, bệnh lâu năm CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC KHUYẾN CÁO THEO IDF 2013 • Khuyến cáo chung • Nhóm 1: Khuyến cáo cho NCT độc lập về chức năng (khoẻ mạnh). • Nhóm 2: Khuyến cáo cho NCT cần được hỗ trợ do suy yếu, dễ tổn thương, (nhóm A) hoặc sa sút trí tuệ́ (nhóm B). • Nhóm 3: Khuyến cáo cho người cao tuổi vào giai đoạn cuối đời. Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guidelines MỨC HBA1C MỤC TIÊU KHUYẾN CÁO THEO NHÓM Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guidelines MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT CỦA BN 1. HbA1c < 7% 2. HaA1c từ 7 – 7.5% 3. HbA1c từ 7.5 – 8% 4. HbA1c > 8% HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO 1. Chuyển sang phác đồ Basal-Bolus 2. Chuyển sang Insulin Premix analogues 3. Điều chỉnh liều insulin + phối hợp thuốc uống 4. Phối hợp thêm GLP-1 HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO 1. Chuyển sang phác đồ Basal-Bolus 2. Chuyển sang Insulin Premix analogues 50/50 3. Điều chỉnh liều insulin + phối hợp thuốc uống 4. Phối hợp thêm GLP-1 CASE LÂM SÀNG • BN được chỉnh liều Insulin premix human 70/30 liều 26 – 18 + Linagliptin 5mg/ngày sau ăn trưa Khám lại sau 3 tháng: ĐM đói 7.5-9 mmol/l ĐM sau ăn 10-14 mmol/l, đặc biệt sau ăn trưa Cơn hạ ĐM về đêm vẫn còn Thỉnh thoảng có cơn hạ ĐM vào giữa buổi sáng HbA1c 8.5%