Bài giảng Cập nhật xử trí suy tim ESC 2016 – Trần Anh Cương

CẬP NHẬT XỬ TRÍ SUY TIM ESC 2016 Trần Anh Chương Khoa Tim mạch can thiệp BV Chợ Rẫy Khái niệm- Định nghĩa 2 Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/tress”. ► Suy tim với phân suất tống máu giảm (Heart Failure with reduced Ejection Fraction – HFrEF) = Suy tim tâm thu (systolic heart failure): EF ≤ 40% ► Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (Heart Failure with preserved Ejection Fraction – HFpEF) = Suy tim tâm trương (diastolic heart failure): EF ≥ 50% ► EF > 40% - < 50%: Suy tim với Phân suất tống máu bảo tồn- ranh giới (preserved, borderline- grey zone) Định nghĩa và phân loại Suy tim ACC/AHA 2013 Các loại suy tim  BN đã biết suy tim trước đây trong 1 khoảng thời gian được gọi là suy tim mạn (chronic HF).  Trong đó bao gồm 2 loại: suy tim mạn ổn định (stable chronic HF) với triệu chứng và dấu hiệu không thay đổi trong thời gian ít nhất 1 tháng và  suy tim mạn mất bù(decompensated chronic HF) khi triệu chứng và dấu hiệu thay đổi xấu hơn có thể diễn tiến chậm hoặc đột ngột và khiến BN phải nhập viện. Suy tim cấp  Thuật ngữ suy tim cấp (acute HF) dùng để chỉ những trường hợp khởi phát đột ngột hoặc có sự xấu đi của triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim trước đó.  Nó có thể xảy ra lần đầu gọi là suy tim cấp lần đầu (first occurrence of acute HF) hoặc  Xảy ra nhiều lần là hậu quả của những đợt mất bù cấp của suy tim mạn (acute decompensation of chronic HF). Các thuật ngữ  Suy tim mới khởi phát (new onset HF) có thể biểu hiện cấp tính (như hậu quả của NMCT cấp) hoặc bán cấp (như bệnh cơ tim dãn nở thường có triệu chứng vài tuần đến vài tháng trước khi chẩn đoán trở nên rõ ràng). Mặc dù triệu chứng và dấu hiệu suy tim có thể hồi phục nhưng RLCN tim có thể không hồi phục nên BN vẫn có nguy cơ mất bù tái phát (recurrent decompensation).  Suy tim sung huyết (congestive HF) là thuật ngữ mô tả suy tim mạn hoặc cấp với bằng chứng quá tải thể tích.  Suy tim tiến triển (advanced HF) được sử dụng ở những BN có triệu chứng nặng, mất bù tái phát và rối loạn chức năng tim nặng. Độ nặng  Các giai đoạn suy tim của Trường môn tim mạch Mỹ/hội tim mạch Mỹ (ACC/AHA) dựa trên thay đổi cấu trúc và triệu chứng bệnh cho thấy bức tranh toàn cảnh về diễn tiến của BN suy tim và các can thiệp điều trị tương ứng Giai đoạn suy tim  A-tại mức nguy cơ chưa có bệnh tim cấu trúc và triệu chứng suy tim.  B-có bệnh tim cấu trúc nhưng chưa có triệu chứng và dấu hiệu suy tim.  C- có bệnh tim cấu trúc và có triệu chứng hiện tại và trước đây của suy tim.  D- suy tim kháng trị đòi hỏi những can thiệp chuyên biệt. Phân độ NYHA  Phân độ chức năng NYHA được sử dụng chỉ để mô tả độ nặng của triệu chứng và không dung nạp với gắng sức.  Nó tương quan kém với chức năng thất trái và mặc dù có mối liên quan rõ giữa độ nặng của triệu chứng với sống còn.  Nhưng những BN có triệu chứng nhẹ vẫn có thể tăng nguy cơ nhập viện và tử vong. Phân độ NYHA  NYHA I-không giới hạn hoạt động thể lực, hoạt động thông thường không gây khó thở, mệt hoặc hồi hộp.  NYHA II-giới hạn nhẹ hoạt động thể lực, dễ chịu khi nghỉ nhưng hoạt động thể lực thông thường có thể gây khó thở, mệt hoặc hồi hộp.  NYHA III- giới hạn đáng kể hoạt động thể lực, dễ chịu khi nghỉ nhưng hoạt động thể lực nhẹ có thể gây khó thở, mệt hoặc hồi hộp.  NYHA IV- không thể làm bất kỳ hoạt động thể lực nào, triệu chứng xảy ra cả khi nghỉ, bất kỳ hoạt động nào cũng gây khó chịu. Triệu chứng Dấu hiệu Điển hình Đặc hiệu Khó thở Khó thở tư thế Khó thở kịch phát về đêm Giảm dung nạp gắng sức Mệt mỏi, tăng thời gian để phục hồi sau khi gắng sức Phù chân TMC nổi Phản hồi gan cảnh Tiếng tim thứ 3 (nhịp Gallop) Diện đập mỏm tim lệch Ít điển hình Ít đặc hiệu Ho về đêm Thở khò khè Cảm giác sưng phồng (bloated) Ăn mất ngon Lẫn lộn (đặc biệt người lớn tuổi) Trầm cảm Đánh trống ngực Choáng váng Ngất Tăng cân (> 2 kg/tuần) Giảm cân (trong HF tiến triển) Mất mô (suy mòn) Tiếng thổi tim Phù ngoại biên (mắt cá chân, xương cùng, bìu) Ran phổi Tràn dịch MP Nhịp tim nhanh Mạch không đều Thở nhanh Nhịp thở Cheyne Stokes Gan to Cổ trướng Chi lạnh Thiểu niệu HA kẹp Các triệu chứng dấu hiệu suy tim Chẩn đoán suy tim với chức năng thất T giảm: 1. Triệu chứng cơ năng điển hình của suy tim 2. Triệu chứng thực thể điển hình của suy tim 3. Phân suất tống máu (EF) thất T giảm Chẩn đoán suy tim với chức năng thất T bảo tồn: cần phải có 4 dấu hiệu sau: 1. Triệu chứng cơ năng và thực thể điển hình của suy tim 2. Tăng Natriuretic Peptide (BNP > 35 pg/ml và/hoặc NT-proBNP > 125 pg/ml) 3. Phân suất tống máu (EF) thất T bình thường hoặc giảm nhẹ và thất T không giãn (EF ≥ 50%) 4. Tổn thương cơ tim thích hợp (phì đại thất T, giãn nhĩ T) và/ hoặc rối loạn chức năng tâm trương thất T. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ST TÂM THU VÀ ST CHỨC NĂNG TÂM THU BẢO TỒN ESC guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2016 LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN SUY TIM Các nguyên nhân gây tăng bài niệu Nguyên nhân tim mạch Suy tim Hội chứng vành cấp Thuyên tắc phổi Viêm cơ tim Phì đại thất trái Bệnh cơ tim phì đại hoặc hạn chế Bệnh van tim Bệnh tim bẩm sinh RLN nhanh nhĩ, thất Chấn thương tim Sốc điện chuyển nhịp, ICD Phẫu thuật liên quan đến tim Tăng áp phổi Nguyên nhân ngoài tim mạch Tuổi cao Đột quỵ thiếu máu Xuất huyết dưới nhện RLCN thận RLCN gan (chủ yếu là xơ gan cổ trướng) Hội chứng Paraneoplastic Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nhiễm trùng nặng (bao gồm viêm phổi và nhiễm trùng huyết) Bỏng nặng Thiếu máu Bất thường chuyển hóa và nội tiết nặng (VD nhiễm độc giáp, ĐTĐ nhiễm ceton) Siêu âm tim  Phân suất tống máu EF (pp Simpson  ĐK các buồng tim  Rối loạn vận động vùng  Cấu trúc các Van tim – buồng tim  Chức năng thất phải TAPSE (tissue Doppler-derived tricuspid lateral annular systolic velocity) < 17mm ECG  Một BN suy tim ít khi có ECG hoàn toàn bình thường (độ nhạy 89%).  Do đó, việc sử dụng thường qui ECG chủ yếu là khuyến khích để loại trừ suy tim. Nguyên nhân 3 nhóm 1. Bệnh cơ tim: Bệnh tim TMCB, bệnh cơ tim. 2. Tình trạng tải bất thường: THA, van tim, tim bẩm sinh, viêm màng ngoài tim co thắt, suy thận, thiếu máu, cường giáp. 3. Rối loạn nhịp: nhịp nhanh, nhịp chậm Yếu tố thúc đẩy • Hội chứng mạch vành cấp. • RLN nhanh (VD: rung nhĩ, nhịp nhanh thất) • Tăng huyết áp quá mức. • Nhiễm trùng (VD: viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết). • Không tuân trị chế độ muối/dịch và thuốc đang dùng. • RLN chậm • Chất độc hại (rượu, chất kích thích, ma túy). • Thuốc (VD NSAIDs, corticoid, thuốc inotrop âm, hóa trị chất có độc cho tim). • Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. • Thuyên tắc phổi. • Phẫu thuật và biến chứng quanh phẫu thuật. • Tăng hoạt giao cảm, bệnh cơ tim liên quan đến stress. • RL nội tiết/chuyển hóa (VD: RLCN tuyến giáp, ĐTĐ, RLCN thượng thận, mang thai và những bất thường chu sinh • Bệnh lý mạch máu não. • Nguyên nhân cơ học cấp: HC mạch vành cấp biến chứng vỡ tim (vỡ thành tự do, thông liên thất, hở van 2 lá cấp tính), chấn thương ngực hoặc can thiệp tim mạch, viêm nội tâm mạc trên van tự nhiên hoặc van nhân tạo, bóc tách hoặc huyết khối động mạch chủ. Trên lâm sàng các yếu tố thúc đẩy chúng ta cần nhớ thuật ngữ “CHAMP”: • acute Coronary syndrom (HC mạch vành cấp). • Hypertension emergency (THA cấp cứu). • Arrhythmia (rối loạn nhịp). • acute Mechanical cause (nguyên nhân cơ học cấp). • Pulmonary embolism (thuyên tắc phổi). Điều trị làm chậm tiến triển suy tim? Lưu đồ điều trị BN bị suy tim với EF giảm (HFrEF) Ức chế men chuyển  Captopril 6.25mg X 3 lần/ngày 50mg X 3 lần/ngày.  Enalapril 2.5mg X 2 lần/ngày 10 - 20mg X 2 lần/ngày.  Lisinopril 2.5-5mg X 1 lần/ngày 20-35mg X 1 lần/ngày.  Ramipril 2.5mg X 1 lần/ngày 10mg X 1 lần/ngày.  Trandolapril 0.5mg X 1 lần/ngày 4mg X 1 lần/ngày Ức chế thụ thể 1. Candesartan: khởi đầu 4-8mg X 1lần/ngày Liều đích 32mg X 1lần/ngày 2. Valsartan: khởi đầu 20-40mg X 2lần/ngày Liều đích 160mg X 2lần/ngày 3. Losartan: khởi đầu 25-50 mg X 1lần/ngày Liều đích 50-150mg X 1lần/ngày (Khởi trị liều cao hơn khi BN có kèm THA hoặc hở van mức độ TB-nặng) Ức chế beta 1. Bisoprolol: 1.25mg X 1 lần/ngày Liều tối đa 10mg X 1 lần/ngày 2. Carvedilol: 3.125mg X 2 lần/ngày Liều tối đa 25mg X 2 lần/ngày 3. Metoprolol succinate (CR/XL): 12.5-25mg X 1 lần/ngày Liều tối đa 200mg X 1 lần/ngày 4. Nebivolol 1.25mg X 1 lần/ngày Liều tối đa 10mg X 1 lần/ngày Lợi tiểu giữ Kali đối kháng thụ thể mineralocorticoide (MRA)  Eplerenon: 25mg X 1 lần/ngày Tối đa 50mg X 1 lần/ngày  Spironolatone: 25mg X 1 lần/ngày Tối đa 50mg X 1 lần/ngày Lợi tiểu quai  Furosemide: Liều khởi đầu 20-40 mg liều thông thường 40-240 mg  Bumetanid: Liều khởi đầu 0,5-1,0 mg liều thông thường 1-5 mg  Torasemide: Liều khởi đầu 5-10 mg liều thông thường 10-20 mg Thiazide  Hydrochlorothiazide: Liều khởi đầu 25 mg liều thông thường 12,5-100 mg  Metolazone: Liều khởi đầu 2,5 mg liều thông thường 2,5-10 mg Non-thiazide sulfonamide Indapamide: bắt đầu từ liều 1,25 mg liều thông thường 2,5-5 mg SACUBITRIL/VALSARTAN  Được khuyến cáo như là 1 điều trị thay thế cho UCMC để làm giảm hơn nữa nguy cơ suy tim nhập viện và tử vong ở những BN suy tim với EF giảmngoại trú, những người vẫn còn triệu chứng mặc dù điều trị tối ưu với UCMC, ức chế beta, và đối kháng thụ thể mineralocorticoide (MRA)  Liều 49/51mg X 2lần/ngày tăng dần 97/103mg X 2lần/ngày IVABRADINE  IVABRADINE: nên được xem xét để giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim và tử vong tim mạch ở những BN suy tim có triệu chứng EF ≤35%, nhịp xoang và tần số khinghỉ ≥70 l/p mặc dù điều trị với liều dựa trên bằng chứng của ức chế beta (hoặc liều dung nạp tối đa), UCMC (hoặc UCTT), và MRA (hoặc UCTT)(IIa-B).  Khởi đầu 5mg X 2lần/ngày  Liều đích 7.5mg X 2lần/ngày digoxin  Được xem xét ở những BN suy tim nhịp xoang có triệu chứng, mặc dù đã điều trị với UCMC (hoặc UCTT), ức chế beta và MRA để làm giảm nguy cơ nhập viện (ở cả nhập viện vì suy tim và nhập viện do mọi nguyên nhân) (IIb-B).  Liều 0.125-0.5mg/ngày TB 0.25mg/ngày HYDRALAZINE+ISOSORBIDE DINITRATE  Nên được xem xét để làm giảm nguy cơ tử vong hoặc nhập viện vì suy tim trên quần thể da đen NYHA II-IV với EF ≤35% hoặc EF < 45% kèm dãn thất trái mặc dù đã điều trị với UCMC, ức chế beta và MRA (IIa-B).  Liều khởi đầu: Hydralazin 25-50 mg và ISDN 20-30mg x 3 lần/ ngày (hoặc dùng viên kết hợp cố định liều 37.5mg hydralazin/20mg ISDN X 3lần/ngày)  Liều đích: Hydralazin là 300 mg và ISDN là 120 mg/ngày, chia liều trong ngày (hoặc dùng viên kết hợp cố định liều 75mg hydralazin/40mg ISDN X 3lần/ngày)  Chú ý: có thể dung Isosorbide mononitrate thay ISDN để cải thiện biến chứng Ức chế Caxi  Diltiazem hoặc verapamil không được khuyến cáo ở những BN suy tim với EF giảm, vì chúng làm tăng nguy cơ của tình trạng suy tim xấu hơn và suy tim phải nhập viện (III-C)  Hiện tại chỉ có bằng chứng về an toàn đối với amlodipine và felodipin ở bệnh nhân HFpEF, và có thể được sử dụng chỉ khi có chỉ định bắt buộc (VD khống chế HA). Thuốc khác  NSAID hoặc ức chế COX-2 không được khuyến cáo ở những BN suy tim, vì chúng làm tăng nguy cơ suy tim xấu hơn và nhập viện vì suy tim (III-B).  Statin, kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu: không có bằng chứng thuốc chống đông đường uống làm giảm tử suất/bệnh suất so với giả dược hoặc aspirin. ICD (Implanted cardioverter defibrillators) ICD được khuyến cáo (I-B) ở những BN:  Với RLCN tâm thu thất trái không triệu chứng (LVEF ≤30%) do thiếu máu cục bộ, và phải ≥ 40 ngày sau NMCT cấp  Với cơ tim dãn nở không do thiếu máu cục bộ không triệu chứng (LVEF ≤30%) đã được điều trị nội khoa tối ưu, nhằm ngăn chặn đột tử và kéo dài tuổi thọ. M¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé (CRT: Cardiac resynchronization therapy)  Phư¬ng ph¸p t¸i ®ång bé tim: NhÜ ph¶i ThÊt ph¶i ThÊt tr¸i CRT (Cardiac resynchronization therapy) ESC HF 2012 Thiết bị hỗ trợ tuần hoàn qua da trong thời gian dài Thiết bị hỗ trợ thất trái trong thời gian dài HeartMate II Mục đích: chờ ghép tim Ghép tim Lµ biÖn ph¸p ®iÒu trÞ cã hiÖu qu¶ tuy nhiªn: - Gi¸ thµnh - Nguồn cho tim - §iÒu trÞ phøc t¹p sau ghép tim. Cám ơn