Bài giảng Cập nhật về sốc mất máu do chấn thương – Nguyễn Quốc Kính

Cұp nhұt về sӕc mất máu do chấn thương GS.TS Nguyễn Quӕc Kính Trung tâm Gây mê & Hồi sức ngoҥi khoa, Bệnh viện Việt Đức 1  Tӱ vong hàng 1 sau tai nҥn, hàng 2 khi sӕng đӃn viện  Tӱ vong sớm - 80% chҧy máu không cầm được - ChiӃm 30 – 50% sӕ BN: + 60% tại hiện trường + 40% trong 24 giờ đầu  Tӱ vong muộn: - ChiӃm 20 % - Chấn thương sọ não - Nhiễm trùng/suy đa tҥng Tӱ vong của sӕc mất máu do chấn thương Kauvar DS CCM 2005 2 Sӕc mất máu do chấn thương - Mất máu do chấn thương giҧm máu về tim suy tuần hoàn cấp giҧm tưới máu mô và cuӕi cùng là rӕi loҥn chức nĕng tӃ bào và các tҥng O2 debt 3 ? Sӕc giҧm thể tích HR SVR  CO hypovolemia  venous return 4 Giҧm tưới máu và giҧm DO2 mô Giҧm máu về tim và giҧm lưu lượng tim Hoҥt hóa phҧn xҥ giao cҧm: giҧi phóng noradrenalin, giҧm baroreflex ĐM chủ-cҧnh Nhịp tim nhanh và tĕng sức cản mạch hệ thống Xuất hiện tổn thương cơ tim tĕng co bóp Tái phân bô tưới máu về não, tim, thұn Co mạch da, cơ và ruột Hoҥt hoa hệ R-A-A Sinh lý bệnh Mất cơ chế bù trừ khi mất > 30% lượng máu Dưới gây mê toàn thể: cơ chế bù trừ mất hiệu quả vì liệt giao cảm 5 6 TÁI PHÂN BӔ MҤCH MÁU Huyết áp (mmHg) Mất máu ( % lượng máu ) - Co mҥch cơ, da, tҥng và thұn - Tái phân bӕ ượng máu về tim và não -Liệt giao cҧm và dãn mҥch - Khi mất 25-50% lượng máu Σ-excitatrice chҧy máu 25% Phase Σ-excitatrice • Chú ý tính chất ức chӃ giao cҧm của thuӕc mê +++ Phase Σ-inhibitrice • Mất > 50% máu bradycardie paradoxale kèm  SVR : cơ chế cuối cùng bảo vệ cơ tim (cҧi thiện làm đầy tâm thu và giҧm hұu gánh) 7 Shock index = HR/SBP > 0,7 (?) Sӕc mất máu kéo dài • BiӃn đổi vi tuần hoàn: mất Σ+ co tiểu động mҥch, “no flow” • Giҧm chức nĕng cơ tim • Giҧm tưới máu gan và các tҥng: giҧi phóng các chất ức chӃ tim, giҧm chứ nĕng gan, thẩm lұu vi khuẩn ruột, nội độc tӕ tӯ ruột vào máu • Suy giҧm miễn dịch nhiễm khuẩn 8 9 - Nước vào trong tӃ bào - Hội chứng thoát dịch mao mҥch (Capillary Leakage Syndrome): Thoát huyӃt tương qua mao mҥch vào khoang kӁ Phù, hypovolemia Sӕc mất máu kéo dài 10 Triệu chứng học lâm sàng Phân loại sốc chảy máu Bù Nhẹ Vừa Nặng Mất máu (ml) 1000 1000-1500 1500-200 > 2000 Tần số tim (nhịp/phút) 100 > 120 > 140 Huyết áp B/thường Thay đổi tư thế Giảm rõ Giảm đáng kể Hồi sắc mao mạch B/thường Có thể chậm Thường chậm Luôn chậm Hô hấp B/thường Tĕng nhẹ Thở hơi nhanh Thở nhanh rõ: Xẹp phổi Nước tiểu (ml/giờ) > 30 20 - 30 5 - 20 Vô niệu Tình trạng tâm thần B/thường Kích động Lẫn lộn Thờ ơ hoặc kích động Mất cảm giác 11 XӰ TRÍ 12 Eldar Soreide, Trauma Care 2002 Prehospita l Rapid transport to appropriate facility 4 bước = chҥy đua với thời gian (gold = 2h) -Đánh giá và xӱ trí tҥi hiện trường (scoop & run vs stay & play?): 15 phút - Đánh giá ban đầu và xӱ trí tҥi phòng khám cấp cứu: 30 ph - Đánh giá hoàn toàn: 1 - 3 giờ - Đánh giá lҥi: 24 giờ 13 XӰ TRÍ Xác định sӕc mất máu và nguồn chҧy máu Duy trì áp lực tưới máu mô Dự phòng rӕi loҥn đông máu Kiểm soát nhanh chảy máu 14 15 Xác định nguồn chҧy máu Trong trường hợp không có chҧy máu ra ngoài và trong bӕi cҧnh chấn thương, phҧi gợi ý : Vỡ lách VӃt thương gan Tràn máu ổ bụng VӃt thương mҥc treo Gãy xương đùi Máu tụ sau phúc mҥc Vỡ cột sӕng lưng Vỡ khung chұu Tràn máu màng phổi ồ ҥt Vỡ ĐM chủ Đụng giұp phổi Xquang phổi thẳng Siêu âm bụng, chọc rӱa, nội soi chẩn đoán Chụp bụng không chuẩn bị thẳng + nghiêng Xác định nguồn chҧy máu • CT scan - BN ổn định: cần thiӃt - BN không ổn định: cân nhắc lợi ích/nguy cơ 16 Xác định nguồn chҧy máu FAST 17 18 Tổn thương tim do vӃt thương xuyên 19 20 2 khái niệm mới • “Hemostatic resuscitation”= khôi phục thể tích tuần hoàn và tưới máu mô nhưng chú ý bҧo tồn và hỗ trợ hệ thӕng đông máu “permissive hypotension”, “small volume” ± co mҥch noradrenalin • “Damage control”= mổ ban đầu để cầm máu đang chҧy; mổ sӱa tổn thương khi đã hồi sức xong (24 h sau) % sӕ ng HA 40 HA 80 Không bù dịch 24 lợn, mở ĐMC, truyền saline Kowalenko et al, J Trauma 1992 Stern, Ann emerg med, 1993 Bệnh nhân sӕc mất máu HuyӃt áp thấp cho phép (permissive hypotension) 21 Sӕc mất máu Truyền dịch ± thuӕc co mҥch Khôi phục huyӃt động để duy trì tưới máu mô Nhưng tránh truyền dịch thái quá vì làm tĕng chҧy máu do : - pha loãng các yӃu tӕ đong máu và tiểu cầu - huyӃt áp quá cao Các mục tiêu huyӃt động: Cân bằng giữa cung cấp oxy mổ và làm gia tĕng chҧy máu nặng 22 Rossaint et al. Crit care. 2016 23 Truyền dịch * Đánh giá tiền gánh: -Truyền thӕng tĩnh (HA, HR, CVP, UO): muộn -Thông sӕ động dynamic: đáp ứng truyền dịch (tĕng SV, CI sau truyền dịch hoặc PLR) • HA xâm lấn •CVC: cҧnh trong > dưới đòn •2 đường ngoҥi vi lớn 16 G •ThiӃt bị truyền nhanh, ấm •Cell-saver MAP ~ SVR X CO 24 Truyền dịch, máu, sҧn phẩm máu • Dịch tinh thӃ: - mất < 25% máu • Dịch keo: - mất > 25% máu, - < liều tӕi đa, - chọn thӃ hệ mới (HES?) 25 Tam chứng chӃt 26 27 28 29 Soreide + Smith. Hypothermia in Trauma. In: Trauma Anesthesia, Cambridge University, 2008 Nhiệt độ phòng mổ > 28 oC 30 Chấn thương , tӱ vong và thân nhiệt Hҥ thân nhiệt là yӃu tӕ độc lұp của tӱ vong trên bệnh nhân chấn thương Truyền máu ồ ҥt (massive transfusion) • MT: > 10 HCK/24h hoặc > 4 HCK trong < 1 h • Phác đồ truyền máu ồ ҥ (MT): suy tҥng và tӱ vong tiêu thụ sҧn phẩm máu • Khi nào dùng phác đồ MT? - Tình trҥng sӕc mất máu - Bҧng điểm dự kiӃn TM (TASH): 17 điểm - Truyền > 10 HCK mà vүn còn chҧy máu tiӃp - Rӕi loҥn đông máu trên xét nghệm Perkins et al. CCM. 2008; Cooton et al. J Trauma. 2008; Dente et al. J Trauma. 2009 31 Yucel et al. J trauma. 2006 17 32 Hypocalcémie • Hay gặp do truyền máu citrate, dịch keo • Vai trò đông máu • Ҧnh hưởng đӃn tim và liệt mҥch (vasoplégie) • 1g CaCl2 IVL sau 4 HCK rồi tuỳ Ca++ máu 33 TiӃt kiệm máu : autotransfusion (cell-saver) 34 Thromboélastogramme (ROTEM) • Đánh giá tính chất đàn hồi của cục máu đông • = monitoring toàn bộ đông máu bằng máu toàn phần • Phân tích chưc nĕng quá trình cầm máu • KӃt quҧ nhanh ( 30 min) 35 Johansson et al. Vox sanguinis. 2009 36 37 Cơ chӃ tác dụng lên lysine của TXA Fibrin Chất hoạt hoá Plasminogen Phong bế vị trí gắn LYSINE ● RR về truyền máu với TXA là 0,61 (95% CI 0,53 – 0,70) ●TXA không làm  nguy cơ NMCT, đột quỵ , RL chức nĕng thұn hoặc tӱ vong Henry DA, Caeless PA at al. Cochrane Database Syst Rev 2011 Mar 16:3 Xӱ trí đông máu ACOT (acute coagulopathy of trauma) Sӕc mất máu do chấn thương Sốc mất máu Bù dịch Tổ thương mô Bouglé, Annals of Intensive Care 2013 Viêm Hoҥt hóa quá mҥnh đông máu Tiêu sợi huyӃt Pha loãng máu Giҧm hoҥt tính yӃu tӕ đông máu và chức nĕng tiểu cầu Hypothermie Hypocalcémie ThiӃu oxy mô Toan máu ThiӃu máu Acide tranexamique  Bù dịch tӯng lượng nhӓ  80 ≤ HA tâm thu ≤ 90 mmHg  Dùng sớm thuӕc co mҥch NA  Giữ đẳng nhiệt  Ca++ ionisé 1,1-1,3 mmol/L  Dùng sớm PSL  Phác đồ transfusion massive  HCK:HTTĐL ≤ 2:1  Fibrinogène ≥ 1,5-2 g/L Monitoring đông máu (ROTEM?) 38 Mục tiêu chủ yӃu: Cầm máu Phүu thuұt và/hoặc nút mҥch Cầm máu Sӕc mất máu do chấn thương Xử trí huyết động Bù dịch Mục tiêu HuyӃt áp Không CTSN 80≤PAS≤90 mmHg Kèm CTSN (GCS≤8) PAS≥120 mmHg Không đҥt được mục tiêu HA Dùng sớm thuốc co mạch noadrenalin Dò lượng dịch truyền Các chỉ sӕ đánh giá tiền gánh/CO Các markers của oxygénation mô Gestion de la coagulation Acide tranéxamique 1g IVL rồi 1g trong 8h Truyền máu Mục tiêu đông máu Kèm CTSN (GCS≤8) Hb > 10 g/dL PT/ACT < 1,5 chứng Plaquettes > 100.103/mm3 Fibrinogène ≥ 1,5-2 g/L Không CTSN Hb 7-9 g/dL PT/ACT < 1,5 chứng Plaquettes > 50.103/mm3 Fibrinogène ≥ 1,5-2 g/L Đề phòng toan máu Normothermie Ca++ ionisé 1,1-1,3 mmol/L 39 “Damage control” 40 0 10 20 30 40 50 60 damage control traditional surgery mortality  Nhұn biӃt chҧy máu và nguồn chҧy máu  Cầm máu = mổ và/hoặc nút mҥch Mất cơ chӃ bù trӯ khi gây mê  Cân bằng giữa khôi phục huyӃt động để duy trì tưới máu mô và hồi sức thái quá  Đề phòng rӕi loҥn đông máu  HCK/HTTĐL: 1/1 – ½  Tránh tam chứng chӃt = toan máu + hҥ thân nhiệt + rӕi loҥn đông máu  Kiểm soát tổn thương KӂT LUҰN 41