Bài giảng Cặp nhật điều trì tăng huyết áp trong thai kỳ - Nguyễn Thị Hậu

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ TS. BS. NGUYỄN THỊ HẬU ĐẠI CƯƠNG Là vấn đề nội khoa thường gặp nhất trong thai kỳ (chiếm khoảng ¼ số ca nhập viện trước sanh), gây bệnh tật và tử vong cho sản phụ (SP), thai và sơ sinh ở các nước đang và đã phát triển biến chứng (# 15%)*: • Sản phụ: nhau bong non, TBMMN, suy tạng, và DIC. • Thai: chậm phát triển trong TC, sinh non và chết lưu. *ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy 2011 ĐẠI CƯƠNG • Xảy ra khoảng 8-10% sản phụ; khoảng 12% SP thai lần đầu xuất hiện THA vào tuần 20 • Thể nguy hiểm nhất: tiền sản giật (TSG) - sản giật (SG) tổn thương đa cơ quan và chỉ điều trị bằng giải quyết thai. • THA trước khi có thai có tỷ lệ TSG và sanh non cao hơn. CHẨN ĐOÁN LS • THA cần được xác định bằng 2 lần đo khác nhau (cách 4-6 giờ) với tư thế ngồi, hoặc có thể cho BN nằm nghiêng trái. • Đo bằng Holter cho kết quả dự báo tốt hơn là máy đo cố định. • Chẩn đoán THA khi HAtthu ≥ 140 và hoặc HAttrương ≥ 90 mmHg: - nhẹ: 140-159/90-109 mmHg - nặng: ≥ 160/110 mmHg CHẨN ĐOÁN CLS XN cơ bản theo dõi thai phụ THA: - TPT nước tiểu, CTM, Hct, men gan, creatinin, acid uric. - Đạm niệu 24h (nếu >2 g/ngày t/d sát; nếu >3g/ngày cho sinh sớm?). - SÂ thượng thận, đo metanephrine và normetanephrine nước tiểu để loại trừ u tủy TT (có thể không T/C và nếu không chẩn đoán trước sinh, có thể tử vong). - SÂ Doppler ĐM TC, thực hiện ở quý 2 (> 16 tuần) rất cần để phát hiện giảm tưới máu TC-nhau nguy cơ TSG và thai chậm tăng trưởng ở cả thai phụ nguy cơ cao/thấp. PHÂN LOẠI THA (1) 1. THA trước khi có thai = THA mạn (Preexisting/Chronic hypertention) 2. THA thai kỳ (Gestational hypertension) 3. Tiền sản giật-sản giật (Preeclampsia-eclampsia) 4. Tiền sản giật trên nền THA mạn (Preeclampsia superimposed upon preexisting hypertension) * ACGO 2013 (The American Congress of Ostertricians and Gynecologist) PHÂN LOẠI THA (2)* 1. THA trước khi có thai =THA mạn (Preexisting/Chronic hypertention) 2. THA thai kỳ (Gestational hypertension) 3. Tiền sản giật (Preeclampsia) 4. Dạng THA khác: - THA thoáng qua: do đau - THA áo choàng trắng - THA ẩn giấu *SOGC 2014 (the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada) THA TRƯỚC KHI CÓ THAI (THA mạn) Preexisting (chronic) hypertension THA TRƯỚC KHI CÓ THAI : đặc điểm • 1–5% thai phụ • ≥140/90 mmHg trước khi mang thai hoặc phát triển trước 20 tuần thai. THA thường tồn tại > 42 ngày sau sinh. Có thể kết hợp có đạm niệu (+). • Có thể thấy bình áp trong giai đoạn sớm của thai kỳ (vì HA hạ sinh lý ở quý 1, che khuất THA có sẵn), khi ghi nhận THA về sau thì nghĩ là THA do thai kỳ. THA TRƯỚC KHI CÓ THAI: nguy cơ Các nguy cơ THA mạn so với HA bt THA mức độ nhẹ (%) THA mức độ nặng (%) TSG Gấp 2–4 lần 10-25 50 Bong nhau Gấp 2 lần 0,7 – 1.5 5-10 Sanh non < 37 tuần 12 – 34 62 - 70 Thai chậm tăng trưởng Gấp 5 lần 8-16 31-40 TV chu sinh Gấp 3 lần Khác: Suy tim, bệnh cảnh não của THA, bệnh võng mạc, XH não, suy thận cấp TĂNG HUYẾT ÁP DO THAI KỲ Gestational hypertension THA DO THAI KỲ : đặc điểm • 6–7% thai phụ. • Xuất hiện sau 20 tuần thai và về bình thường trong 42 ngày hậu sản. • Có protein niệu (≥ 0.3 g/ngày trong NT 24 giờ hay ≥30 mg/mmol urinary creatinine trong mẫu NT bất kỳ) • Diễn tiến TSG. THA DO THAI KỲ : nguy cơ • TSG: 15-25% • Sanh non< 37 tuần: 5-17% • Sanh non < 34 tuần: 1-5% • Chậm tăng trưởng thai: 2-14% • Bong nhau: 0,3-0,5% • Tử vong quanh lúc sanh: 0-0,8% TIỀN SẢN GIẬT – SẢN GIẬT Preeclampsia - Eclampsia TIỀN SẢN GIẬT • Là dạng LS quan trọng nhất; xuất hiện sau giữa thai kỳ , protein niệu >0.3 g/24 giờ. •  tỷ lệ mắc bệnh và tử vong mẹ/thai. • Thường xảy ra ở thai con so và bên chồng hoặc vợ từng có mẹ bị TSG (gene). • Yếu tố nguy cơ TSG - tuổi: quá trẻ (thai lần đầu) hoặc quá lớn. - đa thai, thai trứng. - bệnh thận, ĐTĐ hoặc bệnh tim đi kèm. - THA mạn TIỀN SẢN GIẬT • NN không rõ, liên quan RL chức năng nội mạc TC tái cấu trúc bất thường các ĐM của nhau thai. • 40% SP mới phát hiện THA hay protein niệu sẽ tiến triển TSG* • TSG là một bệnh hệ thống có biểu hiện ở cả SP và thai, THA chỉ là biểu hiện rõ nhất. • gây biến chứng ở 5-7% người có thai, nhưng tăng đến 25% ở phụ nữ có sẵn THA. • HA nhanh chóng bình thường khi thai kỳ chấm dứt. *Barton JR, Sibai BM, Pridiction and prevention of reccurent preeclampsia. Obstert.Gynecol ,2008,112: 357*372 TIỀN SẢN GIẬT 1. Hệ TKTƯ: - Các cơn co giật - XH não, XH dưới nhện - Nhồi máu não 2. Bất thường đông máu: - Giảm tiểu cầu - Tán huyết vi mạch - H/C HELLP (tán huyết, tăng men gan, giảm TC) - DIC 3. Thận: Hoại tử ống thận cấp/ vỏ thận, suy thận 4. Gan: - Vỡ nang gan - Hoại tử tế bào gan - Giảm tổng hợp các chất làm tan huyết khối 5. Mắt: bong, phù võng mạc 6. Hô hấp: phù phổi, phù TQ ARDS TIỀN SẢN GIẬT : chẩn đoán Các dấu hiệu làm tăng giá trị chẩn đoán TSG • HATT ≥ 160 mm Hg • HATTr ≥ 110 mm Hg • Đạm niệu thử lần đầu ≥ 2.0 g /24 h • Creatinine ≥ 1.2 mg/dL (106 mmol/L) • Tiểu cầu < 100,000 /mm3 • Bằng chứng thiếu máu do tán huyết vi mạch • Men gan tăng (AST, ALT) • Đau đầu kéo dài , RL thị lực hoặc RL khác ở não • Đau thượng vị kéo dài * National Instititutes of Health, Washington, DC 2000. TIỀN SẢN GIẬT: nặng THA + đạm niệu mới khởi phát kèm các dấu hiệu: 1. Đau bụng thượng vị hoặc ¼ trên bên phải. 2. Đau đầu nặng, RL thị giác (phù não). 3. Mù (thùy chẩm). 4. Tăng phản xạ, rung giật (clonus) 5. Co giật (phù não) 6. HC HELLP (tán huyết, men gan tăng, giảm tiểu cầu) TIỀN SẢN GIẬT TRÊN THA MẠN Preeclampsia superimposed on chronic hypertension TSG/THA MẠN + Các dấu hiệu gợi ý: • Đạm niệu mới khởi phát • THA và đạm niệu có trước tuần 20 thai kỳ • HA tăng đột ngột • Giảm tiểu cầu • Tăng men gan + Chưa có đích HA trong thai kỳ hoặc thuốc hạ HA đặc hiệu ngăn ngừa TSG/ thai phụ THA mạn. ĐIỀU TRỊ THA THAI KỲ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ • BN phải được khám thai hàng tuần trước sanh. • Hạn chế dùng thuốc hạ áp trừ khi THA nặng vì: – THA mạn thường nhẹ trung bình (140- 159/90-109 mmHg): biến chứng TM ít. – THA vô căn và chức năng thận bình thường có kết quả tốt về sau cho mẹ và sơ sinh.Không cần dùng thuốc vì thuốc không cải thiện sau sinh. – Một số THA từ trước có thể ngưng thuốc trong ½ đầu thai kỳ vì HA hạ giai đoạn này. Theo dõi sát và cho uống thuốc lại nếu cần. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHI NÀO BẮT ĐẦU HẠ ÁP: • Hoa Kỳ: ≥160/105 mm Hg và không đưa HA mục tiêu • Canada: ≥ 140/90 mm Hg HAttrương 80 - 90 mm Hg • Australia: ≥ 160/90 mm Hg HA tthu ≥ 110 • Hội TMVN (2015): THA thường xuyên ≥ 150/95 hoặc HA ≥ 140/90 có tổn thương cơ quan đích hoặc có triệu chứng Xử trí không dùng thuốc và phòng ngừa SP có HAtthu 140-150 mmHg và/hoặc HAttrương 90-99 mmHg : • Cần nằm viện ngắn để chẩn đoán và loại trừ THA thai kỳ nặng (TSG). • Xử trí tùy vào HA, tuổi thai, và các YTNC ở sản phụ & thai: – Theo dõi sát, làm nhẹ, nghỉ ngơi, nằm nghiêng T. – Ăn uống bình thường không cữ muối, nhất là gần ngày sanh (tránh giảm thể tích máu). – Calci : ít nhất 1g/ngày làm giảm nguy cơ TSG. – Aspirin liều thấp (75-100 mg/ngày ) dự phòng cho SP tiền căn TSG sớm (<28 tuần), trước hoặc lúc chẩn đoán có thai, nhưng trước 16 tuần thai, liên tục đến khi sanh. – tăng trọng SP: BMI bình thường (<25 kg/m2) tăng 11.2- 15.9 kg; dư cân (BMI 25.0-29.9) là 6.8-11.2 kg; và béo phì (BMI ≥30) < 6.8 kg. Điều trị dùng thuốc • Theo ESC 2013 về THA: khởi đầu điều trị khi HA ≥140/90 mmHg. • Điều trị sớm cho THA nặng ở mức 160 HAtthu hoặc 110 mmHg HAttrương: cần thiết, có lợi; tránh HA thấp làm giảm tưới máu TC-nhau ảnh hưởng phát triển thai. • “THA cấp cứu”: Khởi đầu cấp tính, kéo dài ≥ 15ph với HAtthu ≥ 160 hoặc HAttrương ≥ 110 mmHg ở SP trước và sau sanh, không chờ quá 4giờ Tam giác nguy hiểm: TSG nặng- HC HELLP- SG • Khống chế HA là can thiệp ngừa SP tử vong do đột quỵ Điều trị THA nhẹ đến trung bình (140-159/90-109 mmHg) • Lợi ích và nguy cơ: còn bàn cãi. • ESH/ESC khuyến cáo ngưỡng điều trị hạ áp TThu 140 hoặc TTrương 90 mmHg ở phụ nữ : - THA thai kỳ (có hay không đạm niệu) - THA có trước kèm nặng thêm THA thai kỳ - THA có tổn thương dưới lâm sàng hoặc có triệu chứng ở mọi thời điểm khi có thai. Các tình huống khác, ngưỡng của ESH/ESC là TThu 150 và TT 95 mmHg. Điều trị THA nhẹ đến trung bình THUỐC/FDA LIỀU LƯỢNG CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chọn lựa đầu tay Methyldopa (B) 0.75–4.0 g/ngày chia làm 3 đến 4 liều. (Không có chứng cứ ủng hộ về liều nạp) Bệnh gan nặng, trầm cảm Chọn lựa thứ hai Labetalol (C) 200–1200 mg/ngày chia làm 2 đến 3 liều Blốc tim (bất kỳ cấp độ), hen, suy tim sung huyết, nhịp chậm Nifedipine(C) 30–120 mg/ngày Hạ HA, từng bị tác dụng phụ Hydralazine (C) 50–300 mg/ngày chia làm 2 đến 4 liều từng bị tác dụng phụ, lupus ban đỏ hệ thống tự phát và các bệnh liên quan Magnesium sulfate i.v. là thuốc ưu chọn để trị động kinh và phòng ngừa SG. Lợi tiểu tránh dùng vì làm giảm lưu lượng máu đến nhau, không khuyến cáo dùng trong TSG. Điều trị THA nặng • Chưa thống nhất định nghĩa THA nặng với trị số giữa 160-180 mmHg/>110mmHg. • Nhóm chuyên viên khuyến nghị xem TThu 170 hoặc TTrương 110 mmHg ở SP là cấp cứu và cần nhập viện. • Việc chọn thuốc hạ HA và cách cho thuốc tùy thuộc vào thời điểm sanh dự kiến. • Lưu ý: hạ áp mẹ ở mức an toàn không gây biến chứng giảm tưới máu thai theo dõi tim thai trong khi dùng thuốc TM. ĐIỀU TRỊ : Mục tiêu 1. Dự phòng biến cố mạch máu não cho mẹ 2. Dự phòng sản giật 3. Kéo dài tuổi thai nhằm đảm bảo thai đủ corticosteroid giúp phổi trưởng thành khi thai<34w 4. HA đích: khoảng 140/90mmHg Điều trị THA nặng ≥ 160/110 mmHg THUỐC/FDA LIỀU LƯỢNG K.ĐẦU ĐỈNH K.DÀI GHI CHÚ Labetalol (C) Bắt đầu với 20mg IV; lặp lại 20-80mg IV mỗi 30ph, hoặc 1-2 mg/ph, tối đa 300mg (sau đó chuyển sang uống) 5p 30p 4 h CCĐ hen; suy tim ứ huyết. Chậm nhịp tim sơ sinh. Nifedipine (C) Viên 5-10 mg nuốt, hoặc cắn rồi nuốt, mỗi 30-45ph nếu cần. 5–10p 30p ~6 h Chọn loại viên nang nifedipine tác dụng nhanh. Nhức đầu, tim nhanh. Hydralazine (C) Bắt đầu với 5mg IV; lặp lại 5-10mg IV mỗi 30ph, hoặc 0.5-10 mg/h IV, đến tối đa 20mg IV (hoặc 30mg IM) 5p 30p Có thể tăng nguy cơ hạ HA mẹ. Nhịp nhanh, nhức đầu. * Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada SOGC 2014 Điều trị THA nặng ≥ 160/110 mmHg THUỐC LIỀU LƯỢNG K.ĐẦU ĐỈNH K.DÀI GHI CHÚ Nitroprusside natri (ít CĐ) TM 0.25-5.0 g/kg/phút Tức thì 2-3p Chọn trong cơn THA. Dài hạn > 4 giờ có thể gây tăng nguy cơ thai nhiễm độc cyanur. Nitroglycerin (glyceryl trinitrat) (B) TTM 5 g/phút, và tăng dần mỗi 3-5 phút đến tối đa 100g/phút 2–5p 5-10p Ưu tiên chọn trong TSG có phù phổi. Nicardipin (C) Liều TTM ban đầu là 5 mg/h, tăng 2.5 mg/h mỗi 5ph đến tối đa 30 mg/h 5–15p 4–6 h Có thể tăng nguy cơ hạ HA mẹ khi dùng chung MgSO4 Nhịp nhanh, nhức đầu. * Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada SOGC 2014 Điều trị THA nặng • Chống co giật: Magnesium sulfate (10%). Liều tấn công TM 4g/10 ph, tiếp theo truyền TM 1g/h trong 24h và tiếp tục cho đến lúc sanh bé. Với điều kiện: – Nhịp thở >16/ph, – Lưu lượng nước tiểu >25ml/h và – Phản xạ gân sâu còn • Nếu mất phản xạ gân sâu (magnesium máu khoảng 5mmol/l): Ngừng Magnesium sulfate. • Nếu ngừng hô hấp tuần hoàn (magnesium > 10mmol/l): – Thông khí hỗ trợ và hồi sinh tim phổi (CPR) – Dừng truyền – Calcium gluconate 10ml 10% TM CHUYỂN DẠ-CHẤM DỨT THAI KỲ • Hội chẩn BS sản-TM-gây mê HS- chăm sóc SS • Chấm dứt thai kỳ phụ thuộc: - tuổi thai - tình trạng mẹ và thai - độ nặng của TSG • Gây chuyển dạ được chỉ định ngay trong THA thai kỳ có đạm niệu với tình trạng bất lợi như rối loạn thị giác, rối loạn đông máu, hoặc thai suy. TIÊN LƯỢNG SAU THAI KỲ 1. HA hậu sản: thường tăng sau sanh 5 ngày đầu. Phụ nữ THA lúc có thai có thể trở lại bình áp sau khi sanh nhưng rồi THA lại trong tuần đầu hậu sản 2. Nguy cơ tái phát THA ở lần có thai sau, nhất là phụ nữ bị THA ở lần có thai đầu và sớm. 3. Hậu quả tim mạch lâu dài trong THA thai kỳ: tăng nguy cơ THA (x4), đột quỵ, thiếu máu cơ tim(x2). Cần thay đổi nếp sống, kiểm tra HA đều và kiểm soát các yếu tố chuyển hóa tránh biến chứng trong các lần có thai sau và giảm nguy cơ TM trong tương lai Khuyến cáo của ESC Cấp Mức Xử trí không thuốc cho sản phụ HA TThu 140-150 mmHg hoặc TTrương 90-99 mmHg. I C THA thai kỳ hoặc THA từ trước nặng thêm do thai kỳ hoặc tổn thương cơ quan dưới LS hay có tr.chứng ở mọi thời điểm khi có thai, khởi sự dùng thuốc khi HA 140/90 mmHg. Trong mọi tình huống khác, khởi sự dùng thuốc khi HA TThu ≥150 hoặc TTrương ≥95 mmHg. I C HA TThu ≥170 hoặc TTrương ≥110 mmHg ở phụ nữ có thai là cấp cứu, và cần nhập viện. I C TÓM TẮT Khuyến cáo của ESC Cấp Mức Cho giục sanh khi THA thai kỳ có đạm niệu và các tình trạng bất lợi như rối loạn thị giác, rối loạn đông máu hoặc thai suy. I C TSG kết hợp phù phổi : dùng nitroglycerin truyền TM. I C THA nặng: dùng labetalol TM hoặc methyldopa uống hoặc nifedipin. I C Phụ nữ THA từ trước cần tiếp tục điều trị (trừ UCMC, UCTT, và ức chế renin trực tiếp), với theo dõi sát HA. IIa C TÓM TẮT