Bài giảng Cập nhật điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường - Phạm Mạnh Hùng

Cập nhật Điều Trị Tăng Huyết Áp ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng Tổng thư ký – Hội TM Học Việt Nam Phó Viện Trưởng – Viện Tim Mạch Quốc Gia VN Một trường hợp lâm sàng • Bệnh nhân nam 67 tuổi • ĐTĐ type 2: 5 năm, thuốc uống • HA: 160/90 mmHg • Suy thận (II) • Bệnh ĐMV đã đặt stent ĐMV • Đang điều trị: SU + Met; aspirin; statin; beta blocker (sáng); Lisinopril 10mg (ho) • Khám gần nhất: HA 150/90 mmHg Câu hỏi • Điều trị THA đã đạt yêu cầu chưa? • Đích điều trị là bao nhiêu?? • Thuốc gì? • Theo dõi thế nào? Tăng huyết áp trên toàn quốc năm 2015 Điều tra dịch tễ Việt nam 5454 người trưởng thành Quần thể: 44 triệu THA được kiểm soát 31.0% (452/1457) Quần thể: 3.6 triệu THA được điều trị 92.8% (1457/1570) Quần thể: 11.7 triệu THA được phát hiện 60.5% (1570/2596) Quần thể: 12.6 triệu THA chưa kiểm soát được 69.0% (1005/730) Quần thể: 8.1 triệu THA không được điều trị 7.2% (113/1570) Quần thể: 0.9 triệu THA bị bỏ qua 39.5% (1026/2596) Quần thể: 8.3 triệu TĂNG HUYẾT ÁP 47.6% (2596/5454) Quần thể: 20.9 triệu Huyết áp bình thường 52.4% (2858/5454) Quần thể: 23.1 triệu Tăng huyết áp khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg và/hoặc đang điều trị thuốc hạ huyết áp Trích bài báo cáo của Giáo sư Nguyễn Lân Việt Hội nghị THA toàn quốc tháng 5 năm 2016, Hà Nội 17.3 triệu người cần quan tâm Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ • ĐTĐ được coi là một nguy cơ tim mạch quan trọng • Bệnh nhân ĐTĐ thường kèm theo nhiều các nguy cơ khác và nhiều tổn thương cơ quan đích • Điều trị cần tích cực, tuy vậy thời điểm bắt đầu và đích điều trị vẫn còn những bàn cãi ĐTĐ được coi như đã bị mắc biến cố TM Tần suất NMCT có hay không chết sau 7 năm Nghiên cứu Đông-Tây I n c id e n c e D u r in g F o ll o w -u p ( % ) (n=69) Nondiabetics with prior MI Nondiabetics with no prior MI Diabetics with prior MI Diabetics with no prior MI 18.8 (n=1304) (n=169) (n=890) 3.0 0.5 7.8 3.2 3.5 45.0 20.2 Events per 100 person-yr: P<0.001 p<0.001 (Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234) 6 Lợi ích của hạ huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ • Nghiên cứu tổng hợp trên 27 N/C ngẫu nhiên cho thấy việc hạ HA (TB khoảng 6/4.6 mmHg) sẽ làm giảm: – 36% TBMN – 27% tử vong do các nguyên nhân – 25% Các biến cố tim mạch chính Arch Intern Med 2005;165:1410-1419 Kiểm soát huyết áp tốt giúp cải thiện tiên lượng bệnh tim mạch • Cứ giảm được 10–mmHg HATT ở BN ĐTĐ sẽ cải thiện được các biến cố tim mạch: 0 2 4 6 8 10 12 14 16 % d e c re a s e i n r is k Any complications Death Myocardial infarction Microvascular complications ADA. Diabetes Care. 2004;27(S1):S68-S71. Mức huyết áp tâm thu giảm được và liên quan với suy giảm mức lọc cầu thận (GFR) qua các N/C lấy tiêu chí ban đầu là biến cố về thận Kalaitzidis R and Bakris GL In: Handbook of Dialysis. Daugirdas J (Ed.) 2011 Các nhóm “JNC -8” 2014 ESC/ESH 2013 VNHA 2014 CHEP 2017 Nhóm chung > 18 tuổi - Chưa có biến chứng - Nguy cơ cao, B/C - Nguy cơ vừa - cao 140/90 140/90 160/100 140/90 160/100 140/90 160/100 130/? 140/90 Nhóm tuổi cao - > 60 - > 80 150/90 160/90 160/90 ĐTĐ 140/90 140/85 140/85 130/80 Bệnh Thận Mạn tính 140/90 140/90 140/90 140/90 SPRINT < 120 mmHg ??? Mốc bắt đầu và Đích điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân THA theo các khuyến cáo hiện nay JNC7 2003 ESH 2007 130/80 130/80 JNC8 2014 140/90 ESH 2013 140/85 ADA 2017 140/90 (130/80) CHEP 2017 130/80 NICE 2011 VNHS 2014 140/90 140/85 Đích điều trị THA ở bệnh nhân Đái Tháo Đường? Nghiên cứu tổng hợp của Bangalore cho thấy đích HA hợp lý là 135 – 140 mmHg Nghiên cứu tổng hợp (BMJ 2016) BMJ 2016;352:i717 Nghiên cứu tổng hợp (BMJ 2016) HATT trước điều trị HATT đạt được sau điều trị BMJ 2016;352:i717 Các bằng chứng cho đến thời điểm này về điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ • Điều trị THA ở BN ĐTĐ mang lại lợi ích đặc biệt (vượt trội so với điều trị THA ở người không ĐTĐ): bất kể thuốc hạ HA nào • Xu hướng lợi ích nghiêng về: ƯCMC hoặc ARB => bảo vệ thận • Chưa chứng minh được lợi ích nhiều hơn khi giảm huyết áp xuống mức thấp hơn đích (nói chung) ở nhóm bệnh nhân không phải ĐTĐ • Đích điều trị tốt nhất trong khoảng 130 – 140 mmHg Thuốc gì ???? Eplerenone 1995 CCB Amlodipine 1992 ‐Blockers β‐Blockers DRI Aliskiren 2007 ARBs 1994/95 Reserpine ACE inhibitors 1981 CCB Verapamil 1963 Thiazides 1958 Rauwolfia Alkaloids Düsing, Expert Rev. Clin. Pharmacol. 3: 739, 2010 Điều trị tốt THA làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch với bất kể phương pháp điều trị nào Reduction in SBP (mmHg) % Reduction in Mortality Stroke CHD Total 2 -6 -4 -3 3 -8 -5 -4 5 -14 -9 -7 Adapted from Whelton, PK et al. JAMA 2002;288:1882-1888 After Intervention Before Intervention Reduction in BP P re va le n ce % Sang chấn oxy hóa ↓ Phản ứng viêm ↓ Rối loạn chức năng nội mô ↓ Tái cấu trúc mô ↓ Ức chế angiotensin II thông qua ức chế hệ RAS có tác dụng trực tiếp giảm xơ vữa động mạch Schmieder et al. Lancet 2007;369:1208−1219 Image reproduced with kind permission of Professor Böhm Tuy vậy, còn những lợi ích khác với các nhóm đặc thù ở bệnh nhân đặc thù (vd. Các thuốc ức chế hệ RAA có tác dụng bảo vệ hệ tim mạch bằng nhiều cơ chế ngoài hạ huyết áp) 19 Giảm đái tháo đường mới khởi phát với thuốc ức chế hệ RAS ALLHAT Officers and Collaborators. JAMA. 2002;288:2981-2997. Yusuf S et al. JAMA. 2001;286:1882-1885. Dählof B et al. Lancet. 2002;359:995-1003. Lithell H et al. J Hypertens. 2003;21:875-886. Julius S et al. Lancet. 2004;363:2022-2031. Pfeffer MA et al. Lancet. 2003;362:759-766. -25 -33 Lisinopril (ALLHAT) -19 -30 -40 -30 -20 -10 0 -23 Ramipril (HOPE) Losartan (LIFE) Candesartan (SCOPE) Valsartan (VALUE) Candesartan (CHARM) -22 Lợi ích của ƯCMC ở B/N ĐTĐ qua các nghiên cứu UKPDS, ABCD, CAPPP và FACET -24 -43 -63 -51 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 Pahor M, et al. Diabetes Care. 2000;23:888-892. Acute Myocardial Infarction Cardiovascul ar Event Stroke All-cause Mortality P<0.001 P<0.001 P=0.01 NS Kiểm soát huyết áp mục tiêu đồng thời với giảm abumin niệu là mục tiêu kép trong điều trị BN THA kèm ĐTĐ 0 5 10 15 20 25 Hyperfiltration GBM thickening, mesangial expansion- glomerulosclerosis Microalbuminuria Hypertension Proteinuria Rising creatinine End Stage renal disesease Years from diagnosis of diabetes DIỄN TIẾN BỆNH THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG GÑ 1 2 3 4 5 Thường giai đoạn sớm : bệnh thận ĐTĐ yên lặng và không có triệu chứng Đã bị NMCT ĐTĐ và BTM BTM (eGFR <60ml/1’/1,73m2) ĐTĐ Không ĐTĐ Không BTM Đã bị NMCT ĐTĐ và BTM BTM (eGFR <60ml/1’/1,73m2) ĐTĐ Không ĐTĐ Không BTM Nhồi máu cơ tim X 2,5 X 4 T ỉ s u ấ t /1 0 0 0 n g ư ờ i- n ă m T ỉ s u ấ t /1 0 0 0 n g ư ờ i- n ă m Marcello Tonelli, va ̀ CS. Lancet 2012 Bệnh thận mạn /ĐTĐ2 tăng nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong -50 -40 -30 -20 -10 0 Tight glucose control (FPG < 107 mg/dL) Tight BP control (150/85 mmHg) ĐỘT QUỴ KẾT CỤC ĐTĐ TV ĐTĐ BCMM NHỎ * * * * R ed u ct io n in R is k (% ) DM=diabetes mellitus FPG=fasting plasma glucose *P<0.05 Nghiên cứu UKPDS UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-412; UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713. Kiểm soát HA ở BN ĐTĐ 2 giảm rõ các biến chứng mạch máu nhỏ Các thử nghiệm lâm sàng Kiểm soát huyết áp và biến chứng thận cho thấy lợi ích của thuốc ức chế hệ thống RAS Normoalbumiuria Hypertension ESRD Macroalbumiuria Microalbumiuria Primary prevention Secondary prevention RASS EUCLID Normoalbumiuria normotension BENEDICT BRILLIANT Micro HOPE MARVAL IRMA2 IDNT RENAAL ACEIs ARBs BOTH T1DM T2DM Ruggenenti, P. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 319–330 (2010) Tổng hợp các N/C thuốc ức chế RAAS bảo vệ thận ở bệnh nhân đái tháo đường Katayama, S et.al, Diabetes Research and Clinical Practice, 2002 Urinary Albumin Excretion JAPAN – IDDM (Japanese trial of ACE inhibitors on renal protection against nephropathy in IDDMs) Ramipril và Imidapril giảm albumin niệu vi thể trên BN THA, ĐTĐ týp 2, có albumin niệu vi thể Fogari.R et al. Effect of imidapril versus ramipril on UAE. 2013 Dec; 14(18):2463-73 Đối tượng : 176 BN THA kèm bệnh thận ĐTĐ type 2 Albumin niệu 150-300mg/24h Liều dùng : Imidapril 10-20mg/ngày, ramipril 5-10mg/ngày trong 24 tuần  Kiểm soát HA tối ưu để giảm nguy cơ hoặc làm chậm diễn tiến bệnh thận do ĐTĐ A  Giảm đạm niệu  Chọn nhóm UCMC hay UCTT angiotensin II cho ĐTĐ không có thai, bị ĐTĐ kèm THA, khuyến cáo cho bệnh nhân có albumin niệu tăng trung bình (ACR 30-299 mg/ngày) B và rất cần cho bệnh nhân có đạm niệu cao ACR>300mg/ngày và/hoặc eGFR < 60 A  Thuốc UCMC và UCTT không được khuyến cáo để phòng ngừa nguyên phát ở bệnh nhân ĐTĐ có huyết áp bình thường VÀ đạm niệu bình thường VÀ chức năng thận bình thường B Phòng ngừa / Làm chậm diễn tiến bệnh thận mạn (ADA 2017) Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S88–S98 Tác dụng phụ ho khan của ƯCMC làm ngăn cản ứng dụng lâm sàng của ƯCMC Không phụ thuộc liều thuốc ƯCMC Thường xảy ra ở châu Á, nữ giới Không hút thuốc thường gặp hơn Rối loạn giấc ngủ, tuân thủ điều trị Biến mất sau 1 - 4 tuần ngưng thuốc Peter V., Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough, ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 2006 Tần xuất gây ho của ƯCMC khoảng 30% và khoảng 5% phải ngừng điều trị Tỷ lệ ho do ƯCMC chiếm tỷ lệ cao nhất ở người Châu Á 0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0% 12.0% 14.0% 16.0% ADOPT ASCEND 4.9% 5.4% 4.1% 3.5% 2.6% 4.9% 13.8% 14.4% Caucasians Blacks Hispanics Asians Proceedings of UCLA Healthcare - Fall 2000, Vol. 4, No. 3 Tác dụng phụ ho khan của ƯCMC Sasaguri M et al Bio & Thera. 1996;30, 923 Meta-analysis: so sánh tỷ lệ ho và hiệu quả hạ áp của các ƯCMC Thuốc lựa chọn điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ qua các khuyến cáo Khuyến cáo Bệnh cảnh Huyết áp mục tiêu (mmHg) Lựa chọn thuốc khởi đầu JNC 8 ĐTĐ không kèm bệnh thận mãn < 140/90 Non-black: lợi tiểu thiazide, CCBs, ACEIs, ARBs, Black: lợi tiểu thiazide, CCBs Bệnh thận mãn kèm/ không kèm ĐTĐ < 140/90 ACEIs hoặc ARBs CHEP 2017 Bệnh thận mãn không do ĐTĐ < 140/90 ACEIs hoặc ARBs nếu không dung nạp ACEIs - ĐTĐ kèm albumin niệu, bệnh thận, bệnh tim mạch hoặc các yếu tố nguy cơ khác - ĐTĐ không kèm các yếu tố trên < 130/80 - ACEIs hoặc ARBs - ACEIs, ARBs, dihydropyridine CCBs hoặc lợi tiểu thiazide ADA 2017 ĐTĐ < 140/90 (130/80) ACEIs hoặc ARBs, CCB, lợi tiểu thiazide KDIGO 2014 - Bệnh thận mãn không kèm protein niệu - Bệnh thận mãn kèm protein niệu - ≤ 140/90 - ≤ 130/80 ACEIs hoặc ARBs JNC: The eighth Joint National Committee CHEP: Canadian Hypertension Education Program ADA: American Diabetes Association KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2014 Guideline for Management of High Blood Pressure, JAMA Canadian Journal of Cardiology 30, (2017) 485-501 Diabetes care; Volume 37; supplement 1, January 2017 Kidney International Supplements (2012) Các khuyến cáo trong điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ/ bệnh thận hiện nay HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn) Thay đổi lối sống * - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống - > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB - < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA **- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng - ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu Điều trị thuốc Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc  Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA  ĐTĐ: ƯCMC/CTTA  Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/ CTTA, CKCa  Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu , kháng aldosterone  Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB * Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10 mmHg trên mức mục tiêu ** Phối hợp 3 thuốc Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác Tham khảo chuyên gia về THA, điều trị can thiệp ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường Khuyến Cáo VSH/VNHA 2014 Tóm tắt • THA thường gặp ở BN ĐTĐ làm gia tăng các biến cố tim mạch • Biến chứng thận ở BN THA – ĐTĐ là một biến chứng thường gặp và thúc đẩy diễn tiến nặng của bệnh • Điều trị THA ở BN ĐTĐ mang lại nhiều lợi ích đặc biệt • Các thuốc tác động RAAS là những lựa chọn hàng đầu trong hầu hết các khuyến cáo hiện nay để điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt là bảo vệ thận