Bài giảng Cập nhật điều trị rối loạn lipid máu cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 – Nguyễn Hải Thủy

Cập N hật Điều Trị Rối Loạn Lipid M áu cho Bệnh Nhân ĐTĐ Týp 2 ADA 2017 AACE-ACE 2017 ESC-EAS 2016 NLA-2016 GS.TS.Nguyễn Hải Thủy Đại Học Y Dược Huế VNM/MULD/0317/0007 HỘI NGHỊ NỘI KHOA TỒN QUỐC LẦN THỨ X HUẾ - THÁNG 4/2017 I. Cập nhật  Định nghĩa - Phân Loại - Mục Tiêu đ iều trị Rối Loạn Lipid Máu STT Phân loại 1 Nhồi máu cơ tim hoặc các hội chứng vành cấp khác 2 Can thiệp bệnh mạch vành hoặc tái tưới máu khác 3 Cơn thiếu máu thống qua 4 Nhồi máu não 5 Bệnh lý xơ vữa động mạch ngoại biên + Chỉ số huyết áp cổ chân/cánh tay (ABI) < 0,9 6 Các bệnh lý xơ vữa động mạch khác + Xơ vữa động mạch vành + Xơ vữa động mạch thận + Phình động mạch chủ do xơ vữa + Mãng xơ vữa động mạch cảnh ( hẹp ≥ 50%) Tiêu ch í phân loại BTMXV (NLA 2015) STT Yếu tố nguy cơ chính 1 Tuổi : nam ≥ 45 tuổi và nữ ≥ 55 tuổi 2 Tiền sử gia đình cĩ BMV xãy ra sớm < 55 tuổi ở nam giới thế hệ thứ nhất trong gia đình < 65 tuổi ở nữ giới thế hệ thứ nhất trong gia đình 3 Đang hút thuốc lá 4 THA( ≥ 140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc HA) 5 Nồng độ HDL.C: Nam < 40 mg/dl và nữ < 50 mg/dl C á c yếu tố nguy cơ ch í nh của BTMXV STT Chỉ điểm nguy cơ bổ sung 1 2 3 4 5 6 Một sự rối loạn nghiêm trọng trong yếu tố nguy cơ chính BTMXV như là hút thuốc lá nhiều gĩi mổi ngày hoặc tiền sử gia đình bệnh mạch vành (CHD) trẻ tuổi Chỉ điểm bệnh dưới lâm sàng bao gồm vơi hĩa động mạch vành ≥ 300 U Agatston được xem nguy cơ rất cao LDL-C ≥160 mg/dL và/hay non–HDL-C ≥190 mg/dL HsCRP ≥2.0 mg/L‡ Lipoprotein (a) ≥50 mg/dL (protein) Tỷ albumin/creatinine niệu ≥30 mg/g C á c chỉ điểm nguy cơ bổ sung (ngo à i c á c YTNC ch í nh BTMXV) AACE 2017 Guidelines  AACE AND ACE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA AND PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASE Kiểu hình Tăng loại Lipoprotein Tăng thành phần lipid I Chylomicrons TGs IIa LDL Cholesterol IIb LDL và VLDL TGs và C holesterol III VLDL và C hylomicron thừa TGs và C holesterol IV VLDL TGs V Chylomicrons và VLDL TGs và C holesterol P hân loại RLLP Máu theo kiểu hình Fredrickson Cập nhật đ ịnh nghĩa RLLP máu  R LL P M là sự gia tăng bất thường trong máu về nồng độ TC, LDL.C và/hoặc tăng TG và/hoặc giảm HDL.C . Khuyến cáo gần đây đã đề cập đến gia tăng Apo B Non HDL.C và hạt LDL ( LDL-Pe) Cholesterol của các Lipoprotein 1. HDL.C 2. Non-HDL-C LDL IDL VLDL và VLDL thừa C hylomicron và C hylomicron thừa , và L i p oprotein( a ) C ác cholesterol các hạt lipoprotein trên cĩ khả năng gây xơ vữa nh ư LDL. I. Đái Tháo Đ ường nhất là ĐTĐ típ 2 được xem như là nguy cơ cao bệnh lý xơ vữa động mạch? 11 Type 2 DM is the Tip of the Iceberg Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest . 1994;94:1714–1721. Type II Diabetes Mellitus Stage III Stage II Impairedglucosetolerance Stage I Normalglucosetolerance Macroangiopathy Microangiopathy Postprandialplasma glucose  Glucose production  Glucose transport  Insulin secretory deficiency Atherogenesis Hyperinsulinemia Insulin resistance Diabetes Genes Lipogenesis Obesity Waist/hip ratio TG HDL HTN National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995. Đái Tháo Đường & Xơ Vữa Động Mạch ~80% tử vong bn ĐTĐ 75% BMV 25% BMM não và ĐM2CD >75 % Nhập viện do BC đái tháo đường > 50% ĐTĐT2 mới chẩn đốn cĩ BMV 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 Event Rate OASIS: Bn ĐTĐ có nguy cơ tương tự bn có bệnh tim mạch không ĐTĐ Adapted from Malmberg K et al. Circulation. 2000;102:1014-1019. 3 6 9 12 15 18 21 24 Diabetes + CVD No diabetes/CVD(+) RR=1.71 (1.41, 2.06) No diabetes/CVD(-) RR=1.00 Diabetes/CVD(+) RR=2.85 (2.30, 3.53) Diabetes/CVD(-) RR=1.71 (1.25, 2.33) Months No diabetes + CVD Diabetes + no CVD No diabetes + no CVD N=8013 OASIS=Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes.  50% biến chứng tim mạch vào thời điểm phát hiện ĐTĐ Týp 2 Đặc điểm IMTCa của Tiền ĐTĐ týp 2 tại Huế ( Phạm Như Thơng, Lê Văn Chi. 2014) IMT (mm) ( ± SD) Nhĩm Tiền ĐTĐ týp 2 (n=38) Nhĩm chứng (n=32) p IMT phải 0,96 ± 0,23 0,78 ± 0,21 < 0,01 IMT trái 0,97 ± 0,23 0,78 ± 0,21 < 0,01 p > 0,05 > 0,05 IMT trung bình 0,96 ± 0,22 0,78 ± 0,20 < 0,01 IV. Đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ Týp 2 Hepatic lipase Fat Cells Liver Kidney Insulin CETP CE VLDL HDL Lipoprotein lipaseor hepatic lipase Small, denseLDL LDL TG ApoA-I TG CE  FFA ‘Dyslipidemia’ is a state of relative insulin resistance resulting in a conversion of adipose tissue to an exocrine state. Excessive production of free fatty acids (FFA) increases hepatic VLDL production CE, cholesteryl esters; FFA, free fatty acids; TG, triglycerides. Ginsberg HN. J Clin Invest . 2000;106:453–458. CETP ↑ TG ↑ ApoB ↓ HDLc ↔ LDLc X Insulin resistance Liver IDL  FFA While LDLc is similar, particle burden is heavier ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN LIPID MÁU TRONG ĐTĐ TÝP 2 Occurs in type 2 diabetes mellitus High levels of triglycerides Low levels of HDL-C LDL-C not significantly increased Small, dense LDL particles increased  Atherogenic dyslipidaemia Small, denseLDL HDL-C TG 14 9 26 11 12 13 9 21* 34* 19* 0 10 20 30 40 50 Men without diabetes Men with diabetes TC 260 TG 235 VLDL-C 40 LDL-C 190 HDL-C 31 Prevalence(%) * P <0.05. LRC approximate 90th percentile age- and sex-matched values, except for HDL-C (10th percentile). Adapted from Garg A, Grundy SM. Diabetes Care. 1990;13:153-169. RLLP máu bệnh nhân nam ĐTĐ type 2 (Framingham Heart Study) 21 8 31 16 10 24 38 15 25* 17* 0 10 20 30 40 50 Women without diabetes Women with diabetes TC 275 TG 200 VLDL-C 35 LDL-C 190 HDL-C 41 Prevalence(%) * P <0.05. LRC approximate 90th percentile age- and sex-matched values, except for HDL-C (10th percentile). Adapted from Garg A, Grundy SM. Diabetes Care. 1990;13:153-169. RLLP máu bệnh nhân nữ ĐTĐ type 2  (Framingham Heart Study) ĐTĐ týp 2 thường khởi đầu bằng HCCH (KI) đặc trưng bởi một số YTNC THA tăng TG máu giảm HDL-C tăng apo B và LDL sd.. T iền tăng đơng máu và tiền viêm. LDLsd nguy cơ gây biến chứng tim mạch trầm trọng và cao hơn so với LDL k i nh điễn. Bệnh nhân ĐTĐ cĩ RLLP máu sẽ nhiều n guy cơ : Bệnh MM lớn Bệnh MM nhỏ G an nhiểm mỡ V iêm tụy cấp Bệnh cơ tim nhiểm lipid . V .Mục tiêu kiểm sốt rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ Týp 2 Loại nguy cơ Tiêu chí Mục tiêu điều trị Xét dùng thuốc Non-HDL.C mg/dl LDL.C mg/dl Non-HDL.C mg/dl LDL.C mg/dl Thấp -Cĩ 0-1 YTNC chính BTMXV -Xem xét các chỉ điểm nguy cơ khác, nếu biết. < 130 < 100 ≥ 190 ≥ 160 Trung bình -Cĩ 2 YTNC chính BTMXV -Xem xét thang điểm nguy cơ định lượng -Xem xét các chỉ điểm nguy cơ khác < 130 < 100 ≥ 160 ≥ 130 Cao -Cĩ ≥3 YTNC chính BTMXV -ĐTĐ (týp 1 hoặc 2) Cĩ 0-1 YTNC chính BTMXV khác và Khơng cĩ minh chứng tổn thương cơ quan đích* -Bệnh thận mạn giai đoạn 3B hoặc 4 -LDL.C ≥ 190 mg/dl ( tăng cholesterol nặng phenotype) -Thang điểm nguy cơ định lượng đạt ngưỡng nguy cơ cao < 130 < 100 ≥ 130 ≥ 100 Rất cao -BTMXV -ĐTĐ ( týp 1 hoặc 2) Cĩ ≥ 2 YTNC chính BTMXV hoặc Cĩ chứng cớ tổn thương cơ quan đích* < 100 < 70 ≥ 100 ≥ 70 *tỷ albumin/creatinine niệu ≥ 30 mg/g, Bệnh thận mạn ( GFR< 60 ml/phút/1,73 m2) hoặc bệnh võng mạc Mục tiêu điều trị về cholesterol gây xơ vữa National Lipid Association Recommendations 2015   Thành phần lipid BN nguy cơ cao (ĐTĐ týp 2 nhưng khơng cĩ NC chính* và/hoặc < 40 tuổi BN nguy cơ rất cao (ĐTĐ týp 2 kèm ≥ 1 NC chính BTMXV* hoặc đã cĩ BTMXV LDL.C(mg/dl) < 100 < 70 Non-HDL.C(mg/dl) < 130 < 100 Triglycerides(mgdl ) < 150 < 150 ApoB (mg/dl) < 90 < 80 LPL-P (nmol/l) < 1.200 < 1.000 TC/HDL.C < 3,5 < 3,0 *THA,Tiền sử gia đình BTMXV, HDL.C giảm,hút thuốc lá Mục tiêu lipid máu của bn ĐTĐ theo AACE/ACE 2016 Thuốc Tim mạch & Chuyển hĩa gây RLLP máu Thuốc Tim mạch & Chuyển hĩa gây RLLP máu Anti Diabetic Agents LDL HDL TG LDL Size Metformin (Mildly favourable)     Pioglitazone (Very favourable)       Rosiglitazone (less favourable)     Sulfonylureas (Unfavourable)     Insulin (Not Atherogenic at all)     www.drsarma.in IV.Khuyến cáo về đ iều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường Khuyến cáo ADA 2017 Mức độ Đối với bệnh nhân ĐTĐ khơng sử dụng S tatin s , nên làm bilan lipid tại thời điểm chẩn đốn ĐTĐ và khám ban đầu rồi sau đĩ mỗi 5 năm một lần hoặc thường xuyên hơn nếu cĩ chỉ định . E Bilan lipid lúc bắt đầu sử dụng S tatin và được kiểm tra định kỳ sau đĩ giúp đánh giá đáp ứng điều trị và sự tuân thủ . E Thay đổi lối sống tập trung vào giảm cân (nếu cĩ chỉ định); giảm tiêu thụ các chất béo bão hịa, chất béo dạng trans và cholesterol . T ăng lượng axit béo omega-3, chất xơ và stanol /sterol thực vật . Khuyến khích t ăng hoạt động thể lực nhằm cải thiện bilan lipid ở bệnh nhân ĐTĐ . A Thay đổi lối sống  G iảm cân L iệu pháp dinh dưỡng T ăng hoạt động thể lực Giấc ngũ H ạn chế yếu tố nguy cơ 3. Liệu pháp dinh dưỡng 2.1.Hạn chế thức ăn  Hạn chế thức ăn c hứa Cholesterol Cholesterol từ thực phẩm chủ yếu từ nguồn thịt động vật và cĩ thể làm tăng cholesterol máu, do vậy lý tưởng nhất là ăn < 200mg cholesterol/ngày. Nguồn gốc cholesterol từ:  Lịng đỏ trứng Gan và các phủ tạng khác T hịt nhiều mỡ và da của gia cầm , Sản phẩm giàu chất béo từ sữa (sữa tồn phần, cream, pho-mat) Hạn chế t hức ăn chứa Acid béo bão hịa (saturated fatty acids) Acid béo bão hịa chứa trong các sản phẩm cĩ n guồn gốc động vật ( sữa, phơ mai, thịt mỡ bị, heo ) Da của các loại gia cầm (gà, vịt, ngan..) hoặc nguồn thực vật ( dầu dừa, dầu cọ cũng cĩ lượng bão hịa cao ) . Các chất béo bão hịa để sản xuất ra cholesterol tại gan . Ăn thừa chất béo bão hịa sẽ làm tăng cholesterol máu, đặc biệt là LDL .C . Các khuyến cáo mức tiêu thụ acid béo bão hịa ≤ 7 % của tổng năng lượng (người 50kg, cĩ nhu cầu năng lượng 1500 kcal/ngày, tổng số lượng calo từ nguồn chất béo bão hồ 7% là 105kcal tương đương với 12 gram mỡ). Hạn chế thức ăn c hứa c hất béo chuyển dạng trans ) Chất béo dạng trans được tạo ra khi dầu dạng lỏng được cho vào chất béo dạng rắn. Quá trình này được gọi là hydro hố ( hydrogenation ). Chất béo dạng trans hoạt động như chất béo bão hồ và cĩ thể làm tăng lượng LDL. C và giảm HDL. C . Chất béo dạng trans được ghi trên nhãn thành phần và cĩ thể nhận biết chúng một cách dễ dàng. Những thực phẩm chứa < 0,5 gram trans fat cĩ thể coi là khơng cĩ chất béo dạng này. Nguồn của trans fat thường thấy trong t hực phẩm chế biến như bánh snack (bánh quy giịn, khoai tây chiên) bánh nướng (bánh xốp nướng, bánh quy dẹt nhỏ) với  hydrogenated oil.  Margarin ,  Mỡ pha vào bánh cho xốp giịn 2.2. Khuyến khích sử dụng 2.2. Khuyến khích sử dụng  Acid béo khơng bão hịa đơn (monounsaturated fatty acids) Nguồn chất béo đơn bão hồ từ: Quả lê ,  Quả hạnh, đào lộn hột, hồ đào, lạc , Dầu ơ-liu ,  Dầu lạc , Vừng . Các chất béo này cĩ chức năng làm giảm LDL .C nhưng khơng ảnh hưởng tới các HDL. C Acid béo khơng bão hịa đơn được khuyến cáo 10%-15% tổng năng lượng . 2.2. Khuyến khích sử dụng Acid béo khơng bão hịa đa (polyunsaturated fatty acids) Nguồn gốc các chất béo này từ Dầu ngơ ,  Dầu hạt bơng ,  Dầu cây rum ,  Dầu đậu nành ,  Dầu hạt hướng dương ,  Quả ĩc chĩ ,  Quả bí ngơ ,  Mayonaise ,  Dầu trộn salad Tác dụng cĩ thể hạ mức cholesterol trong máu . Tuy nhiên tiêu thụ nhiều chất béo khơng bão hịa đa thì sẽ HDL .C cũng giảm theo. C hất béo khơng bão hịa đa chứa nhiều năng lượng, cho nên được khuyến cáo 7- 10% tổng năng lượng . 2.2. Khuyến khích sử dụng  Acid béo Omega-3 Nguồn gốc động vật bao gồm  Cá ngừ ,  Cá trích ,  Cá thu ,  Cá hồi ,  Cá sardine .. Một số nguồn thực vật như  Sản phẩm từ đậu nành ,   Hạt dẻ cười ,  Hạt hạnh nhân 2.2. Khuyến khích sử dụng  Sterol và stanols thực vật Sterol và stanols thực vật tự nhiên được tìm thấy trong màng tế bào thực vật và thực vật các phiên bản của cholesterol. giúp hạn chế hấp thu cholesterol vào cơ thể. Đây là những đặc điểm làm cho chúng hữu ích trong việc giảm cholesterol Nghiên cứu cho thấy một liều hàng ngày của thực vật sterol và stanols làm giảm LDL.C mà khơng cần các tác động tiêu cực trên HDL.C.  Sterol và stanols thực vật được khuyến cáo bởi NCEP-ATP III trong đánh giá và điều trị của tăng Cholesterol máu . Sterol thực vật 2 gram /ngày được khuyến khích để sử dụng như một thành phần của một chế độ ăn uống chất béo thấp để làm giảm LDL.C . Theo ADA thực vật sterol cho giảm LDL.C 10-15% và cholesterol tồn phần. FDA đã phê duyệt sterol thực vật Những thực phẩm nhiều chất xơ hịa tan thường được dung nạp tốt, cĩ hiệu quả giảm LDL-C. Liều khuyến cáo 5-15 g chất xơ hịa tan mỗi ngày. Để điều trị tốt RLLP máu, chế độ ăn cần 25-40g chất xơ, tối thiểu 7-13 g chất xơ hịa tan. Lượng carbohydrate trong khẩu phần ăn  Chế độ ăn chứa nhiều Carbohydrate sẽ làm nồng độ TG máu tăng sau 48-72 giờ và tăng tối đa vào tuần lể thứ 1-5. Vì thế nguy cơ tăng TG nếu sử dụng carbohydrate quá nhu cầu (trên 60% tổng số năng lượng) và kéo dài. Bệnh nhân ĐTĐ dùng carbohydrate liều cao gây kháng insulin. Hoạt động thể lực (physical activity)  Nguy cơ do tập thể dục ở bn ĐTĐ Hạ đường huyết ( nếu dùng insulin, SU.) Hạ đường huyết do thể dục Hạ đường huyết sau tập thể dục khởi phát muộn Tăng đường huyết sau hoạt động gắng sức Tăng đường huyết và cetone ở bệnh nhân ĐTĐ thiếu insulin Khởi phát hoặc làm nặng lên bệnh tim mạch Đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim Rối loạn nhịp, đột tử Nguy cơ do tập thể dục ở bn ĐTĐ Làm trầm trọng lên biến chứng mãn tính Bệnh võng mạc tân sinh - Xuất huyết thuỷ tinh thể - Bĩc tách võng mạc Bệnh thận - Tăng protein niệu Bênh thần kinh ngoại biên - Tổn thương khớp và mơ mềm Bệnh thần kinh tự động - Giảm đáp ứng tim mạch đối với thể dục - Giảm khả năng thể dục nhịp điệu tối đa - Rối loạn đáp ứng đối với mất nước Tập luyện và tiêu thụ năng lượng (Kcalo) Hoạt động (30 phút) 70 kg 80 kg 90 kg 110 kg 130 kg 135 kg Chạy xe đạp (16 km/h) 188 225 250 300 350 375 Chơi golf (khơng xe vận chuyển) 150 180 200 240 280 300 Làm việc nhà 135 162 180 216 252 270 Chạy bộ (5 dặm/giờ) 278 333 370 444 518 555 Đi thang bộ 210 252 280 336 392 420 Bơi lội (2.3 mét/phút) 180 216 240 288 336 360 Chơi tennis 165 198 220 264 308 330 Đi bộ (3 km/h) 90 108 120 144 168 180 Exercise Calorie Expenditures. Phoenix(AZ): NutriBase; 2013. Available: . Hướng dẫn khi hoạt đợng thể lực Cường đợ tập luyện Nếu glucose máu trước tập Tăng lượng CHO dùng vào lúc tập Loại thực phẩm Thời gian ngắn hoặc cường đợ trung bình <100 mg/dl 10-15 grams. 1 fruit or 1 bread ≥100 mg/dl Khơng bở sung ___ Cường đợ trung bình <100 mg/dl 25-50 grams trước tập rời thêm 10-15 grams/hr, nếu cần thiết ½ meat sandwich + milk or fruit 80-170 mg/dl 10-15 grams 1 fruit or 1 bread 180-300 mg/dl Khơng bở sung ___ ≥ 300 mg/dl Khơng tập ___ Cường đợ cao hoặc tập thể dục <100 mg/dl 50 grams 1 meat sandwich + milk or fruit 180-300 mg/dl 10-15 grams/hr 1 fruit or 1 bread ≥ 300 mg/dl Khơng tập ___ 65 1. Exchanges For All Occasions, Marion Franz, RD, MS, 1987 Khuyến cáo (ADA- 2017) Mức độ Tăng cường phương pháp thay đổi lối sống và kiểm sốt tốt đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ cĩ nồng độ TG ≥ 150 mg/dL ( 1,7 mmol/L và/ hoặc HDL.C <40 mg/ dL [1.0 mmol/L] cho nam giới và < 50 mg /dL [1,3 mmol/L] đối với nữ . C B ệnh nhân ĐTĐ cĩ nồng độ TG lúc đĩi ≥ 500 mg/ dL (5,7 mmol / L), cần đánh giá về nguyên nhân tăng TG thứ phát và xét điều trị nội khoa để giảm nguy cơ viêm tụy . C B ệnh nhân ĐTĐ ở mọi lứa tuổi cĩ BTMXV cần sử dụng liệu pháp Statin cường độ cao phối hợp với thay đổi lối sống . A Liệu pháp statin theo hiệu lực (ADA 2017)  Đặc điểm Atorvas Fluvas Lovas Pravas Rosuvas Simvas ↓ LDL theo liều 38 – 54 % (10 – 80 ) 17 – 33 % (20 – 80) 29 – 48 % (20 – 80) 19 – 40 % (10 – 40) 52 – 63 % (10 – 40) 28 – 48 % (10 – 80) Thời gian bán hủy 15 – 30 0.2 – 2.3 2.9 1.3 – 2.8 19 2 - 3 Hịa tan Mỡ Mỡ Mỡ Nước Nước Mỡ Chuyển hĩa qua CYP 450 & đồng phân 3A4 2C9 3A4 3A4 2C9 (ít) 3A4, 3A5 Ảnh hưởng của thức ăn Khơng Cĩ ↑ hấp thu ↓ hấp thu Khơng Khơng Thời gian dùng thuốc Tối Đi ngủ Vào bữa ăn Ngủ Bất kỳ Tối CÁC THUỐC NHĨM STATIN Up to date 18.1 năm 2010. 2. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị rối loạn lipid máu. Atorvastatin (Lipitor) and Pitavastatin ( Livalo) increased incidence of new onset DM Khuyến cáo (ADA -2017) Mức độ Đối với bệnh nhân ĐTĐ < 40 tuổi cĩ các yếu tố nguy cơ BTMXV , xét sử dụng liệu pháp Statin cường độ trung bình hoặc cường độ cao và thay đổi lối sống . C Đối với bệnh nhân ĐTĐ độ tuổi 40-75 năm khơng cĩ yếu tố nguy cơ BTMXV, xem xét sử dụng liệu pháp Statin cường độ trung bình và thay đổi lối sống . A Đối với bệnh nhân ĐTĐ ở độ tuổi 40-75 năm cĩ các yếu tố nguy cơ BTMXV , xét sử dụng liệu pháp statin cường độ cao và thay đổi lối sống . B Tuổi Yếu tố nguy cơ Khuyến cáo cường độ statin * < 40 tuổi -Khơng -YTNC của BTMXV** -BTMXV -Khơng -Trung bình hoặc cao - Cao 40-75 tuổi -Khơng -YTNC của BTMXV -BTMXV -BTMXV và LDL.C ≥50 mg/dl (1,3 mmol/l) ở bn khơng dung nạp statin liều cao -Trung bình -Cao -Cao - Trung bình + Ezetimibe >75 tuổi -Khơng -YTNC của BTMXV -BTMXV -BTMXV và LDL.C≥ 50mg./l (1,3 mmol/l) ở bn khơng dung nạp statin liều cao -Trung bình -Trung bình hoặc cao -Cao - Trung bình +Ezetimibe *bổ sung vào thay đổi lối sống **LDL.C≥ 100mg/dl ( 2,6 mmol/),THA,hút thuốc lá,thừa cân-béo phì, tiền sử gia đình BTMXV sớm. Khuyến cáo ADA(2017) sử dụng statins Khuyến cáo (ADA-2017) Mức độ Đối với bệnh nhân ĐTĐ > 75 tuổi k hơng cĩ yếu tố nguy cơ BTMXV , xét sử dụng liệu pháp statin cường độ trung bình phối hợp thay đổi lối sống. B Đối với bệnh nhân bị ĐTĐ ở tuổi >75 năm cĩ các yếu tố nguy cơ BTMXV , xét sử dụng liệu pháp statin cường độ trung bình hoặc cao và thay đổi lối sống. B Trong thực hành lâm sàng, sự c ung cấp cĩ thể cần phải điều chỉnh cường độ của liệu pháp statin dựa vào đáp ứng của từng bệnh nhân với thuốc (ví dụ, tác dụng phụ, dung nạp thuốc , nồng độ LDL .C) E Liệu pháp kết hợp thuốc làm g iảm LDL . cholesterol Khuyến cáo (ADA-2017) Mức độ B ổ sung nhĩm E zetimibe v ào liệu pháp Statin cường độ trung bình cho thấy cĩ lợi ích trên tim mạch so với liệu pháp Statin cường độ trung bình đơn độc và cĩ thể được xem xét cho những bệnh nhân cĩ hội chứng vành cấp gần đây với LDL cholesterol ≥50 mg/dL (1,3 mmol /L) hoặc cho những bệnh nhân khơng dung nạp khi điều trị bằng S tatin cường độ cao . A S tatin chống chỉ định trên phụ nữ mang thai. B Statins và Ezetimibe  Nghiên cứu IMPRO-IT (The IMProved Reduction of Outcomes : Vytorin Efficacy International Trial ) là một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh việc bổ sung các E zetimibe vào điều trị simvastatin so với sử dụng simvastatin một mình. Đối tượng ≥ 50 tuổi đã cĩ HC vành cấp trong vịng 10 ngày trước và nồng độ LDL cholesterol ≥ 50 mg / dL (1,3 mmol / L). Statins và thuốc ức chế PCSK9  Các thử nghiệm về kiểm sốt và giả dược đánh giá việc bổ sung các chất ức chế PCSK9 mới (E volocumab và A lirocumab ) , đã đạt liều dung nạp tối đa của liệu pháp statin trong những người tham gia đều cĩ nguy cơ cao đối với BTMXV ch ứng minh giảm LDL .C từ 36% đến 59%. Monoclonal antibody inhibitors of proprotein convertase subtilisin–kexin type 9 (PCSK9) Monoclonal antibody inhibitors of proprotein convertase subtilisin–kexin type 9 (PCSK9) serine protease một protein điều chỉnh việc tái chế các thụ thể LDL , gần đây đã được chấp thuận bởi FDA C hất ức chế PCSK9 đang thăm dị , thấy an tồn và hiệu quả, cĩ thể làm cho đạt được mức mục tiêu của cholesterol gây xơ vữa cho một phần lớn hơn của BN tăng cholesterol máu nặng. Những tác nhân này cần được xem như là một liệu pháp h ổ trợ cho bệnh nhân ĐTĐ cĩ nguy cơ cao về biến cố BTMXV, những người địi hỏi hạ thấp thêm LDL .C hoặc người yêu cầu nhưng lại khơng dung nạp với điều trị statin cường độ cao. Điều quan trọng là phải lưu ý rằng tác dụng của thuốc mới này trên tiên lượng BTMXV chưa rỏ và giai đoạn 4 đang được tiến hành. 86 MECHANISMS OF ACTION OF STATINS AND MAB AGAINST PCSK9 PCSK9: From discovery to therapeutic Applications – Michel Farnier - Archives of Cardiovascular Disease (2014) 107, 58—66 Statins + PCSK9 inhibitors : may prove synergic C hất ức chế tổng hợp apo B  C hất ức chế tổng hợp apo B Mipomersen , dạng tiêm , khi được kết hợp với liều tối đa chấp nhận điều trị hạ lipid máu, cĩ thể làm giảm LDL-C bằng cách thêm 25% ở bệnh nhân FH đồng hợp tử, nhưng ngay cả việc bổ sung các mipomersen khơng đạt được đề nghị mục tiêu LDL-C trong đại đa số các bệnh nhân FH đồng hợp tử. Ngồi ra, phản ứng tiêm tại chỗ, gan nhiểm mở và tăng men gan là phổ biến. C hất ức chế protein vận chuyển ty thể  (M icrosomal transfer protein inhibitors) (MTPI)  C h ất ức chế protein vận chuyển ty thể ( microsomal transfer protein inhibitors ( MTPI) Lomitapide , c hất ức chế vận chuyển triglyceride ty thể , cũng cĩ thể làm giảm mức độ LDL-C lên đến 50% ở những bệnh nhân FH đồng hợp tử với dung nạp tối đa hạ lipid máu điều trị và tách LDL Tuy nhiên cơ chế hoạt động của nĩ, tác dụng phụ đường tiêu hĩa và tăng enzym gan và nhiểm mỡ gan là thường gặp . APOLIPOPROTEIN A1 MIMETICS Chất giống ( mimetics ) ApoA1 là một nhĩm thuốc được thiết kế để bắt chước tác động của ApoA1 và HDL-C để đảo ngược sự tiến triển của xơ vữa động mạch Thanh lọc hạt LDL Do nguy cơ nhiễm độc gan, mipomersen và lomitapide chỉ sẵn cĩ thơng qua đánh giá rủi ro và chiến lược giảm nhẹ chương trình.Đối với những bệnh nhân tăng cholesterol máu nặng, thanh lọc LDL cĩ thể được xem xét. Tiêu chí chuyên gia hiệp hội lipid quốc gia về tăng cholessterol gia đình Chỉ định của Cục Thực Phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) Thanh lọc LDL cĩ thể xem xét cho những bệnh nhân theo dõi sau 6 tháng, khơng được đáp ứng tương xứng với liều dung nạp tối đa: _ Tăng TC gia đình đồng hợp tử chức năng với LDL-C≥300 mg/dL (hoặc non–HDL-C ≥330 mg/dL) _ Tăng TC gia đình dị hợp tử chức năng với LDL-C≥300 mg/dL (hoặc non–HDL-C ≥330 mg/dL) kèm 0 đến 1 yếu tố nguy cơ -Tăng TC gia đình dị hợp tử chức năng với LDL-C≥200 mg/dL (hoặc non–HDL-C ≥230 mg/dL) và đặc điểm nguy cơ cao , như là 2 yếu tố nguy cơ hoặc tăng lipoprotein (a) ≥50 mg/dL sử dụng thử nghiệm khơng nhạy đồng phân. _ Tăng TC gia đình dị hợp tử chức năng với LDL-C≥ 160 mg/dL (hoặc non–HDL-C ≥ 190 mg/dL) và các đặc điểm nguy cơ cao (bệnh mạch vành từ trước, các bệnh tim mạch khác, hoặc ĐTĐ) Thanh lọc LDL cĩ thể xem xét cho những bệnh nhân thất bại tiết thực và dùng thuốc liều tối đa ít nhất 2 loại thuốc hạ lipid máu ít nhất 6 tháng thêm vào bất kỳ 1 trong những tiêu chuẩn sau : _ Tăng TC gia đình đồng hợp tử với LDL-C ≥500 mg/dL _ Tăng TC gia đình dị hợp tử với LDL-C ≥300 mg/dL _ _ Tăng TC gia đình dị hợp tử chức năng với LDL-C ≥200 mg/dL ở bệnh nhân cĩ bệnh mạch vành Thanh lọc hạt LDL Điều trị về thành phần hoặc m ục tiêu các lipoprotein khác Tăng TG máu : thay đổi chế độ ăn uống và lối sống bao gồm cả kiêng rượu . TG ≥ 1000 mg/dL khuyến cáo điều trị ngay lập tức (dẫn xuất fibrate và /hoặc omega 3 ) để giảm nguy cơ viêm tụy cấp . HDL .C thấp thường kèm tăng TG , là mơ hình phổ biến nhất của RLLP máu ở ĐTĐ t ýp 2.   TG rất cao (≥ 500 mg / dL ) mục tiêu là làm giảm TG dưới 500 mg / dL để giảm nguy cơ viêm tụy TG từ 500-999 mg/dL , thuốc giảm TG máu hoặc statin S (nếu khơng cĩ tiền sử viêm tụy) cĩ thể lựa chọn loại thuốc đầu tiên là hợp lý. BN cĩ TG 200-499 mg/dL, statin s là tác nhân hiệu quả nhất về giảm nồng độ cholesterol gây xơ vữa và apoB Tuy nhiên, các bằng chứng cho việc sử dụng các loại thuốc mà mục tiêu về các thành phần của lipid là ít chú trọng hơn so với điều trị bằng statin. Trong một thử nghiệm lớn ở những bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ , sử dụng F enofibrate khơng làm giảm biến cố tim mạch nĩi chung. Statin và F ibrate P hối hợp (statin và fibrate) cĩ liên quan với tăng nguy cơ cho mức độ bất thường men gan , viêm cơ và tiêu cơ vân. Nguy cơ tiêu cơ vân là phổ biến hơn với liều cao statin s và suy thận . Nguy cơ càng cao hơn khi statin được kết hợp với G emfibrozil so với F enofibrate .  Ít cĩ tác dụng ngoại ý được báo cáo lên FDA  Hơn 3.4 triệu trường hợp được kê đơn phối hợp fenofibrate và statin (ngoại trừ cerivastatin) Số trường hợp hủy cơ vân trong điều trị phối hợp cao ở cerivastatin Jones & Davidson. Am J Cardiol 2005;95:120-2 Số trường hợp hủy cơ vân / 1 triệu đơn thuốc phối hợp với statin (ngoại trừ cerivastatin) 0.58 8.6 Fenofibrate Gemfibrozil Number of cases reported per million prescriptions 0 10 5 1 2 3 4 6 7 8 9 6,641,000 đơn thuốc 3,419,000 đơn thuốc Tăng 15 lần Khuyến cáo ( ADA- 2017) Mức độ P hối hợp (statin/fibrate) đã khơng được chứng minh cải thiện thiện BTMXV thường khơng được khuyến cáo . A Phối hợp S tatin và F enofibrate cĩ thể được xem xét cho những nam bệnh nhân cĩ cả TG ≥ 204 mg/dL (2,3 mmol/L) và HDL cholesterol ≤ 34 mg/dL (0,9 mmol/L) . B Khuyến cáo (ADA – 2017) Mức độ Điều trị phối hợp ( S tatin/ N iacin) đã khơng chứng minh thêm lợi ích về tim mạch so với liệu pháp S tatin đơn thuần và cĩ thể làm tăng nguy cơ đột quỵ và thường khơng được khuyến khích . A KẾT LUẬN Sàng lọc bilan lipid là mục tiêu chính để phịng ngừa b iến chứng tim mạch. Cần chú ý thêm Non HDL.C, ApoB và LDL.P Chú ý t ă ng lipid máu thứ phát Kiểm sốt đường huyết liên quan t ă ng TG Các biện pháp thay đổi lối sống cần cá nhân hĩa Đ iều trị tích cực sớm RLLPM làm giảm đáng kể nguy cơ BTMXV . Cần xác định hiệu lực statin khi sử dụng. Phối hợp statin và ezetimibe cĩ hiệu quả và hạn chế tác dụng khơng mong muốn. L ư u ý viêm tụy cấp do t ă ng TG Một số ph ươ ng tiện và thuốc mới nh ư Thanh lọc hạt LDL C hất ức chế PCSK9 C h ất ức chế protein vận chuyển ty thể C hất ức chế tổng hợp apo B Đồng vận APOLIPOPROTEIN A1 Đã và đ ang được triễn khai và áp dụng