Bài giảng Cập nhật chẩn đoán và xử trí bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định - Nguyễn Thanh Hiền

CẬP NHẬT CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH Update of the Diagnosis and Management for Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) Bs Nguyễn Thanh Hiền Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đại Học Y D ược Bệnh viện Nhân dân 115 SINH LÝ BỆNH SIHD: TMCB LÀ TRUNG TÂM Morrow.DA & Boden.WE: Stable ischemic heart disease. In Boow.RO et al”: Braunwald’s heart disease. 10th 2015: 1183-1228. hinhanhykhoa.com Cơ chế sinh lý bệnh của suy tuần hồn vành Ngồi cơ chế kinh điển như XVĐM và co thắt MV gây TMCT, rối loạn vi mạch mạch vành (CMD) là một cơ chế nổi bật thứ 3. CMD cùng với 2 cơ chế cịn lại (đơn độc hay phối hợp nhau) cĩ thể dẫn đến TMCT thống qua, như ở BN bệnh mạch vành (CAD) hay bệnh cơ tim (CMP), hoặc dẫn đến thiếu máu cơ tim cấp nặng như hội chứng Takotsubo. Camici. GP et al: Coronary Microvascular Dysfunction. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease . 2018: 55-66 CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY TMCBCT Daniel Sedehi and Joaquin E. Cigarroa: Precipitants of Myocardial Ischemia. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease . 2018: 69-74. Vấn đề chính trong chẩn đốn và điều trị • Chẩn đoán (tránh dương tính quá mức) : – Xác định và phân loại CĐTN – Xác định khả năng bị bệnh mạch vành ,yếu tố nguy cơ và nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành (hc chuyển hóa). – Đánh giá tổn thương tim và bệnh kết hợp – Cần TNGS hay không và chọn loại TNGS nào? – Phân tầng nguy cơ. • Đánh giá và điều trị YTNC ? • Điều trị bảo tồn như thế nào ? • ĐT yếu tố thúc đẩy • Khi nào cần chụp mạch vành và tái tưới máu • Dự phịng đột tử Braunwald.E :Heart Disease. 9th. 2012:1210-1253. Opie.H.L et cs: controversies in stable coronary artery disease. Lancet 2006; 367: 69-78 de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease . 2018: 55-66. 1. CHẨN ĐỐN SIHD TRẢ LỜI 3 CÂU HỎI: 1. Cĩ SIHD? 2. Nhĩm nguy cơ gì / phân tầng NC? 3. Triệu chứng hiện tại / điều trị? Guideline of the Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) . 12/2012. CĨ SIHD? 1.Kiểm tra các YT lâm sàng cần CMV ngay: 4 ➢ Triệu chứng và dấu hiệu tổn thương NC cao (3 nhánh hoặc LM) Giới nam ĐTNĐH NMCT/ tsử hoặc ECG ĐTĐ Sử dụng insulin ➢ Đột tử hoặc rối loạn nhịp thất nặng trước đây ➢ Cĩ đặt stent ở LM trước đây ➢ Cĩ triệu chứng và dấu hiệu của suy tim Guideline of the Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) . 12/2012. Đề nghị XN máu Guideline of the Stable Ischemic Heart Disease (SIHD) . 12/2012. ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG BỊ SIHD Jonathan R. Enriquez and Shailja V. Parikh: History and Physical Examination. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease . 2018: 79-86 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ, BIẾN CHỨNG VÀ CÁC NGUYÊN NHÂN ĐAU NGỰC KHÁC Jonathan R. Enriquez and Shailja V. Parikh: History and Physical Examination. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Diseasehinhanhykhoa.com . 2018: 79-86 LƯA CHỌN TEST KHƠNG XÂM NHẬP Fordyce CB, Douglas PS. Optimal non-invasive imaging test selection for the diagnosis of ischaemic heart disease. Heart. 2016;102(7):555–564.) Phân tầng nguy cơ theo CLS Nguy cơ cao: phối hợp các test: - Suy ThTr nặng (<35%) đã xác định k do nguyên nhân khơng phải BMV. - Bất thường tưới máu lúc nghỉ > 10% cơ tim ở BN khơng cĩ tiền sử hay bằng chứng NMCT trước đây. - ECG gắng sức: ST chênh xuống > 2mm ở mức GS thấp or tồn tại cả ở giai đoạn phục hồi, hay ST chênh lên, hay VT/VF lúc gs. - Suy thtr nặng lúc đỉnh gs ( 10% chức năng ThTr. - Giãn thất trái khi gs. - Bất thường vận động khi gs (>2 vùng hay hai giường mạch máu khác nhau). - Bất thường vận động ở liều dobutamin thấp (<10 mg /kg/ph) hay ở tần số tim thấp (<120 lần/ph). - Điểm vơi hĩa >400 đv Agatston. - Bệnh nhiều nhánh cĩ ý nghĩa trên CT MV: hẹp > 50% LM or >70% các nhánh khác. Guideline of the Stable Ischemic Heart Disease (SIHD)hinhanhykhoa.com . 12/2012. Khi nào chụp MV? • Class I: – CĐTNOĐ CCS III-IV dù điều trị nội tối đa – TNGS có nguy cơ cao – ĐTN với triệu chứng suy tim sung huyết – BN được biết hay nghi ngờ ĐTN mà hồi sức đột tử thành công hay loạn nhịp thất nặng • Class IIa: – Đặc điểm lâm sàng chứng tỏ khả năng rất cao bị bệnh CAD nặng – Nguy cơ cao nhưng kết quả các test không xân nhập không đủ chẩn đoán – Không đủ khả năng thực hiện test không xâm nhập – Nghi ngờ co thắt mạch vành – Khả năng rất cao là tổn thương thân chung hay bệnh 3 nhánh nhánh Anmant.EM– &Đau Sabatine.MS:ngực tái Cardiovascularphát sau Therapeutics.tái tưới A Companionmáu to Braunwald’s Heart Disease. 4th 2013. Douglas P. Zipes: Brounwald’s heart disease. 9th 2012. Stable ischemic heart disease: Overview of care. Uptodate 2018 2. ĐIỀU TRỊ SIHD MỤC TIÊU CHÍNH ĐT BTTMCB ỔN ĐỊNH MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ CƠ BẢN Làm cho bệnh nhân Làm cho bệnh nhân sống lâu hơn cảm thấy tốt hơn Tiến triển Trạng thái sức khỏe của bệnh của bệnh nhân Các biến cố của Trạng thái HC mạch vành cấp Suy tim Triệu chứng chức năng Chất lượng cuộc sống Tử vong Tái thơng MV bằng PCI hay CABG khi cĩ chứng cứ rõ ràng về hiệu quả cĩ thể cải thiện tình trạng sức khỏe và/hoặchinhanhykhoa.com tiên tượng sống cho bệnh nhân ĐIỀU TRỊ THUỐC DỰA THEO GUIDELINE • Làm giảm yếu tố nguy cơ: – Điều trị rối loạn lipid máu – Điều trị THA – Điều trị ĐTĐ – Hoạt động thể lực – Kiểm sốt cân nặng – Khuyên bỏ thuốc lá – Điều trị các yếu tố tâm lý – Kiểm sốt lượng rượu uống vào – Tránh nơi ơ nhiễm mơi trường