Bài giảng Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định – Trần Công Duy

CHỌC DỊCH MÀNG PHỔI ThS.BS TRẦN CƠNG DUY Bộ mơn Nội - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 1 ẬP NHẬT CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH Thuật ngữ  Về chức năng:  Suy (mạch) vành  Thiểu năng vành  Về hình thái, giải phẫu:  Bệnh động mạch vành  Về triệu chứng, lâm sàng:  Đau thắt ngực  Về hệ quả:  Bệnh tim thiếu máu cục bộ 4 PRE-TEST 5 WILLIAM HEBERDEN ( 1710 – 1801) NHÂN VẬT NÀY CĨ LIÊN QUAN GÌ ĐỀ TÀI NÀY? THUỐC NÀO KHƠNG GIẢM TỬ VONG Ở BN BTTMCB ỔN ĐỊNH CĨ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẢO TỒN? 6 A. Ức chế beta B. Aspirin C. Ức chế men chuyển D. Statin E. Ức chế thụ thể angiotensin II THUỐC NÀO ĐƯỢC XẾP VÀO NHĨM GIẢM TRIỆU CHỨNG ĐAU THẮT NGỰC HÀNG THỨ HAI Ở BN BTTMCB ỔN ĐỊNH THEO HỘI TIM CHÂU ÂU (ESC 2013)? 7 A. Nitrate tác dụng ngắn B. Ức chế canxi C. Trimetazidine D. Ivabradine E. Ức chế beta GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH 8 CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ  Hội chứng mạch vành cấp Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên Nhồi máu cơ tim cấp khơng ST chênh lên Đau thắt ngực khơng ổn định  Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn  Đau thắt ngực ổn định  Đau thắt ngực Prinzmetal  Thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng  Hội chứng X ĐẠI CƯƠNG 11 CÁN CÂN CUNG - CẦU OXY CƠ TIM Tần số tim Huyết áp tâm thu LVEDV Độ dày thành Tính co bĩp Lưu lượng máu Nồng độ oxy Các khuyến cáo về Bệnh tim thiếu máu cục bộ 14 CHẨN ĐỐN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH CHẨN ĐỐN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH 16  Chẩn đốn xác định  Chẩn đốn phân biệt  Chẩn đốn mức độ  Chẩn đốn biến chứng  Phân tầng nguy cơ CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH 17  Đau thắt ngực  Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành  Xác suất tiền nghiệm bệnh mạch vành  Xét nghiệm cận lâm sàng ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 18 Khởi phát Gắng sức (hoạt động mạnh, sau bữa ăn, thời tiết lạnh ...) Vị trí Sau xương ức và là một vùng chứ khơng phải chỉ là một điểm Kiểu đau Đau thắt Cường độ Nhẹ đến trung bình Hướng lan Lan lên cổ, hàm dưới, vai, cánh tay trái, cẳng tay trái và cĩ khi lan đến ngĩn 4-5 bàn tay trái. Khơng bao giờ lan đến hàm trên, quá rốn Thời gian 20 giây - 20 phút, nếu ngắn hơn nên tìm nguyên nhân khác Yếu tố làm giảm Nghỉ tĩnh hoặc dùng các dạng thuốc nitrat tác dụng nhanh (ngậm dưới lưỡi nitroglycerin, ISDN ...) Triệu chứng đi kèm Khĩ thở, vã mồ hơi, tái mặt ĐAU THẮT NGỰC (ACC/AHA) 19  Đau thắt chẹn ngay sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình  Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm  Giảm đau khi nghỉ hoăc dùng nitrat  Đau thắt ngực điển hình: 3 yếu tố  Đau thắt ngực khơng điển hình: 2 yếu tố  Khơng phải đau thắt ngực: 0-1 yếu tố YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH 20  Nam ≥ 45, nữ ≥ 55 tuổi  Tăng huyết áp  Đái tháo đường  Hút thuốc lá  Rối loạn lipid máu: tăng LDL-C, giảm HDL-C  Tiền sử gia đình bệnh tim mạch sớm (nam < 55, nữ < 65 tuổi) PHÂN LOẠI HUYẾT ÁP (AHA/ACC 2017) *Individuals with SBP and DBP in 2 categories should be designated to the higher BP category. BP indicates blood pressure (based on an average of ≥2 careful readings obtained on ≥2 occasions, as detailed in DBP, diastolic blood pressure; and SBP systolic blood pressure. BP Category SBP DBP Normal <120 mm Hg and <80 mm Hg Elevated 120–129 mm Hg and <80 mm Hg Hypertension Stage 1 130–139 mm Hg or 80–89 mm Hg Stage 2 ≥140 mm Hg or ≥90 mm Hg ĐIỆN TÂM ĐỒ LÚC NGHỈ 24  Thăm dị khơng xâm lấn chỉ định thường quy để chẩn đốn BMV mạn.  Tùy thuộc vào mức độ thiếu máu cơ tim mà bất thường trên ECG cĩ thể hiện diện cả khi nghỉ hay chỉ xuất hiện khi gắng sức.  50% ĐTNOĐ cĩ ECG ngồi cơn bình thường.  50% BN cĩ ECG bất thường khi đo trong cơn đau  Đặc trưng của ECG trong BMV mạn là biến đổi hình thái và biên độ đoạn ST và sĩng T.  Biến đổi ST - T khơng đặc hiệu cho BMV, cần kết hợp những biến đổi trên ECG, lâm sàng và CLS khác.  Cần chẩn đốn phân biệt các trường hợp làm thay đổi ST – T. 26 T dẹt ở DI, DII, DIII,aVL aVF, V4, V5, T âm ở V1, V2, V3, V6 ĐIỆN TÂM ĐỒ LÚC NGHỈ 27 28 ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC 29  Là một thăm dị rất quan trọng trong chẩn đốn xác định, phân tầng nguy cơ và theo dõi sau điều trị ĐTNOĐ, đánh giá khả năng gắng sức thể lực của BN.  Phương tiện thường được sử dụng nhất để chẩn đốn BMV mạn  Năm 1929, Master lần đầu mơ tả thử nghiệm gắng sức dựa trên mạch, huyết áp để đánh giá khả năng hoạt động thể lực.  Độ nhạy (45-50%) và độ đặc hiệu (85-90%)  Bệnh nhân gắng sức bằng đạp xe hoặc chạy thảm lăn cĩ điều chỉnh tốc độ làm tăng nhu cầu oxy cơ tim -> tăng nhịp tim, huyết áp -> xuất hiện triệu chứng TMCT, biến đổi trên ECG.  Tương đối an tồn, tỉ lệ tử vong và NMCT 1/2500 trường hợp. 30  Khơng thể thực hiện ở những bệnh nhân đau cách hồi, cĩ bệnh ảnh hưởng đến khả năng gắng sức (bệnh phổi nặng, bệnh khớp nặng).  Ít cĩ giá trị chẩn đốn và thường dương giả ở các BN block nhánh trái, dày thất trái, đang đặt máy tạo nhịp, rối loạn dẫn truyền, $ WPW, RLĐG nặng, sử dụng Digoxin.  Ở phụ nữ, ECG gắng sức cĩ độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, dương giả cao. Ở người lớn tuổi, âm giả cao.  Khơng dự đốn được mức độ hẹp ĐMV, số nhánh ĐMV hẹp, khơng định vị chính xác vùng cơ tim TMCB  Trước khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức, ngưng nitrate và các thuốc làm chậm nhịp tim như ức chế beta, ức chế canxi. ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC CHỐNG CHỈ ĐỊNH 31 TUYỆT ĐỐI TƯƠNG ĐỐI  NMCT cấp (ít nhất 2 ngày)  ĐTNKOĐ nguy cơ trung bình – cao, chưa được điều trị.  Rối loạn nhịp cĩ triệu chứng hoặc RL huyết động  Hẹp van ĐMC nặng cĩ triệu chứng  Suy tim cĩ triệu chứng  Thuyên tắc phổi, nhồi máu phổi cấp  Viêm cơ tim cấp  Viêm màng ngồi tim cấp  Bĩc tách ĐMC cấp  Hẹp thân chung ĐMV trái  Hẹp van ĐMC trung bình  Bệnh cơ tim phì đại  Rối loạn điện giải  Huyết áp tâm thu > 200 mmHg, huyết áp tâm trương > 110 mmHg  Rối loạn nhịp nhanh hoặc rối loạn nhịp chậm, block nhĩ thất cao độ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN TRÊN ECG GẮNG SỨC 32  ST chênh xuống: biểu hiện thường gặp nhất của TMCT do gắng sức.  ST chênh xuống > 1 mm dạng đi ngang hoặc dốc xuống ở J 80.  ST dốc xuống đặc hiệu hơn dạng đi ngang hoặc đi lên.  Độ chênh, thời gian xuất hiện, thời gian kéo dài, số chuyển đạo cĩ ST chênh xuống giúp tiên đốn khả năng mắc bệnh và độ nặng của BMV.  ST chênh xuống ở mức gắng sức càng thấp tiên lượng càng nặng và nguy cơ cao tổn thương nhiều ĐMV.  ST chênh xuống càng kéo dài, BMV càng nặng. 33 ST chênh lên: Ở bệnh nhân cĩ sĩng Q: giảm động nặng hoặc vơ động vùng thất trái bị nhồi máu. Ở bệnh nhân khơng sĩng Q: định vị vùng TMCT nặng thống qua do tổn thương đoạn gần hoặc co thắt ĐMV. Bình thường hĩa đoạn ST: ST chênh xuống và T âm đảo ngược trên ECG lúc nghỉ cĩ thể về bình thường kèm cơn đau ngực khi gắng sức TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN TRÊN ECG GẮNG SỨC 34 YẾU TỐ DỰ ĐĨAN BTTMCB NGUY CƠ CAO TRÊN ECG GẮNG SỨC 35  Khơng đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce.  Nghiệm pháp dương tính sớm (≤ 3 phút)  Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống ≥ 2 mm)  ST vẫn cịn chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức.  ST chênh xuống kiểu dốc xuống  TMCT xuất hiện ở nhịp tim cịn tương đối thấp (≤ 120 l/ph)  Huyết áp khơng tăng hoặc tụt đi  Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim ≥ 120 l/ph. 36 SIÊU ÂM TIM SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC 38  Bệnh nhân gắng sức thể lực (độ nhạy 80-85%; độ đặc hiệu 80-88%) hoặc dobutamin (độ nhạy 79-83%; độ đặc hiệu 82- 86%)  Giúp phát hiện vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ và dự đốn vị trí động mạch vành tương ứng bị tổn thương.  Kết luận âm tính hay dương tính dựa vào rối loạn vận động vùng và mức độ dày lên của thành thất trái ở thì tâm thu 40 CHỤP ĐIỆN TỐN ĐA LỚP CẮT (MS-CT) 42 XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ 43  MRI gắng sức bằng dobutamin (độ nhạy 79-88%; độ đặc hiệu 81- 91%) hoặc thuốc dãn mạch (độ nhạy 67-94%, độ đặc hiệu 61-85%)  Cho thấy hình ảnh hoạt động của các thành tim lúc nghỉ và gắng sức.  Đánh giá chức năng tâm thất và tình trạng sống cịn của cơ tim.  Chi phí cao 45 CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH CẢN QUANG CHỈ ĐỊNH CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH CẢN QUANG 46  ĐTNOĐ vẫn cịn triệu chứng đau ngực mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu.  ĐTN sống sĩt sau cấp cứu ngưng tuần hồn  Nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ dựa trên các xét nghiệm CLS khơng xâm lấn  ĐTN kèm dấu hiệu suy tim  Chẩn đốn xác định hoặc loại trừ BMV ở các trường hợp đau ngực khĩ chẩn đốn nguyên nhân và bệnh nhân cĩ nhu cầu xác định bệnh.  Cĩ biểu hiện ĐTN mà nghề nghiệp liên quan đến sự an tồn của người khác (phi cơng, lính cứu hỏa, cảnh sát )  Nam > 45, nữ > 55 tuổi cĩ chỉ định phẫu thuật tim để thay hoặc sửa van tim.  Hẹp van động mạch chủ hoặc bệnh cơ tim phì đại cĩ ĐTN.  Chuẩn bị phẫu thuật mạch máu lớn. CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT 47 TIM MẠCH  Bĩc tác động mạch chủ  Thuyên tắc phổi  Viêm màng ngồi tin  Hẹp van động mạch chủ  Tăng áp động mạch phổi  Bệnh cơ tim phì đại PHỔI  Tràn khí màng phổi  Viêm màng phổi  K phổi TIÊU HĨA  GERD, viêm thực quản, co thắt thực quản, vỡ thực quản  Viêm loét DD-TT  Viêm tụy cấp  Viêm túi mật  Căng trướng dạ dày ruột THÀNH NGỰC  Viêm sụn sườn, Zona  Chấn thương KHÁC • Tràn khí trung thất, viêm trung thất, u trung thất  Hội chứng tăng thơng khí  Lo lắng CHẨN ĐỐN MỨC ĐỘ ĐAU THẮT NGỰC (CCS) 48 ĐỘ 1 Những hoạt động bình thường khơng gây ra đau thắt ngực. Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh. ĐỘ 2 Hạn chế những hoạt động thơng thường. Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao hơn 1 tầng lầu hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà. ĐỘ 3 Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thơng thường. Đau thắt ngực xuất hiện khi chỉ đi bộ hơn 1 dãy nhà hoặc chỉ mới leo được 1 tầng lầu ĐỘ 4 Các hoạt động thể lực thơng thường đều gây đau thắt ngực. Đau thắt ngực xuất hiện ngay cả khi làm việc nhẹ, chỉ gắng sức nhẹ CHẨN ĐỐN BIẾN CHỨNG 49  Suy tim  Rối loạn nhịp tim  Hở van 2 lá PHÂN TẦNG NGUY CƠ 50  Dựa trên các cận lâm sàng khơng xâm lấn:  ECG gắng sức  Hình ảnh gắng sức: siêu âm tim, xạ hình tưới máu cơ tim, MRI  MSCT động mạch vành  Phân nhĩm nguy cơ:  Nguy cơ cao: tỷ lệ tử vong > 3%/năm  Nguy cơ trung bình: tỷ lệ tử vong 1-3%/năm  Nguy cơ thấp: tỷ lệ tử vong < 1 %/năm 51 56 ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ 58  Xác định và điều trị các bệnh đi kèm làm cho tình trạng đau thắt ngực nặng hơn.  Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành  Điều chỉnh lối sống  Điều trị thuốc  Điều trị tái thơng mạch vành Can thiệp mạch vành qua da (PCI) Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH ĐI KÈM 59  Sốt  Nhịp tim nhanh  Cường giáp  Nhiễm trùng  Sử dụng thuốc gây nghiện (cocaine)  ĐIỀU CHỈNH YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH 20/12/2016 60  Tăng huyết áp  Hút thuốc lá  Rối loạn lipid máu  Đái tháo đường  Hoạt động thể lực NGƯỠNG VÀ MỤC TIÊU HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ THUỐC (AHA/ACC 2017) Clinical Condition(s) BP Threshold, mm Hg BP Goal, mm Hg General Clinical CVD or 10-year ASCVD risk ≥10% ≥130/80 <130/80 No clinical CVD and 10-year ASCVD risk <10% ≥140/90 <130/80 Older persons (≥65 years of age; noninstitutionalized, ambulatory, community-living adults) ≥130 (SBP) <130 (SBP) Specific comorbidities Diabetes mellitus ≥130/80 <130/80 Chronic kidney disease ≥130/80 <130/80 Chronic kidney disease after renal transplantation ≥130/80 <130/80 Heart failure ≥130/80 <130/80 Stable ischemic heart disease ≥130/80 <130/80 Secondary stroke prevention ≥140/90 <130/80 Secondary stroke prevention (lacunar) ≥130/80 <130/80 Peripheral arterial disease ≥130/80 <130/80 ASCVD indicates atherosclerotic cardiovascular disease; BP, blood pressure; CVD, cardiovascular disease; and SBP, systolic blood pressure. ĐIỀU CHỈNH LỐI SỐNG 20/12/2016 62  Ngưng hút thuốc lá  Thay đổi chế độ ăn  Tăng hoạt động thể lực  Duy trì cân nặng lý tưởng 63 65 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TỐI ƯU 66 67 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TỐI ƯU THIENOPYRIDINE ASA Cyclo-oxygenasse ADP ADP C GPllb/llla TXA2 Activation TXA 2 Jarvis B, et al. Drugs. 2000; 60: 347–77 THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU TiĨu cÇu Ức chế P2Y12 theo khuyến cáo của ACC 2016 Bittl JA, et al. J Am Coll Cardiol. 2016; Clopidogrel STATINS Time course established Days Years Giảm LDL-C * Inflammation reduced Vulnerable plaques stabilised Endothelial function restored Ischaemic episodes reduced Giảm biến cố tim* Thử nghiệm HOPE Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2000;342:145-153. ỨC CHẾ MEN CHUYỂN NGHIÊN CỨU EUROPA Lancet 2003; 362: 782–88 CÁC THUỐC GIẢM ĐAU THẮT NGỰC Athanasios J. Manolis, et al. International Journal of Cardiology (2016), doi: 10.1016/j.ijcard.2016.06.150 Giảm nhu cầu oxy Tăng cung cấp oxy Duy trì việc sản xuất ATP với lượng oxy hạn chế Tái tưới máu Nitrate tác dụng dài 1 Chẹn beta 2 Ức chế kênh canxi 3 Ức chế kênh If 4 Trimetazidine Ranolazine 5 79 NITRATE Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401 81 NITRATE ỨC CHẾ BETA Hiệu quả của chẹn bêta trên tim TMCB Opie LH. Drugs for the Heart. WB Saunders 2009, 7th ed, p.6 88 89 20/12/2016 94 20/12/2016 95 20/12/2016 96 THUỐC NÀO GIẢM TỬ VONG Ở BN BTTMCB ỔN ĐỊNH? 20/12/2016 97  ĐTNOĐ cĩ chức năng thất trái bảo tồn  Aspirin  Ức chế men chuyển  Statin  ĐTNOĐ cĩ rối loạn chức năng thất trái sau NMCT  Ức chế beta  Aspirin  Ức chế men chuyển  Statin THUỐC NÀO GIẢM TRIỆU CHỨNG Ở BTTMCB ỔN ĐỊNH? 20/12/2016 98  Nitrate  Ức chế beta  Ức chế canxi  Trimetazidine  Ivabradine  Nicorandil  Ranolazine Giảm triệu chứng, cải thiện khả năng gắng sức nhưng khơng cải thiện tỉ lệ tử vong ở BN ĐTNOĐ 99 Thực hiện hàng năm trên tất cả bệnh nhân tim mạch PHỊNG NGỪA CÚM I IIa IIb III Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 102 PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH Tector AJ et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91:9 103 105 106 107 ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU ĐỘNG MẠCH VÀNH 108 109 CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA 110 Chỉ định: ĐTN dù đã điều trị nội khoa tối ưu và cĩ bằng chứng của TMCB khi làm nghiệm pháp gắng sức. Giảm tử vong và triệu chứng ở BN BMV nặng và khơng đáp ứng điều trị nội khoa. Tỉ lệ thành cơng > 90% Tỉ lệ tái hẹp sau đặt stent 6 tháng 10-20% Nguy cơ: tử vong < 1%, NMCT khơng tử vong 2-5%, CABG cấp cứu do tai biến < 1%. PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH 111  Giảm triệu chứng và tử vong ở BN ĐTNOĐ  Chỉ định:  Bệnh thân chung ĐMV trái  Bệnh 2 nhánh hoặc 3 nhánh ĐMV cĩ liên quan đến đoạn gần của LAD kèm EF < 50%  Bệnh nhiều nhánh ĐMV kèm đái tháo đường và EF < 50%.  Nguy cơ : tử vong 1-2%, NMCT chu phẫu 5-10%, một số ít bị đột quỵ, 10-20% cĩ nguy cơ suy mảnh ghép tĩnh mạch trong năm đầu.  Mạch máu ghép là ĐM vú trong tốt hơn TM hiển, thời gian sử dụng lâu hơn.  Gần 75% BN khơng cĩ ĐTN tái phát hoặc biến cố tim mạch trong 5 năm.  Sau 10 năm, 50% BN cĩ ĐTN tái phát hoặc biến cố tim mạch liên quan suy mảnh ghép hoặc do BMV tiến triển nặng hơn. 112 20/12/2016 113 PCI HAY CABG? 114 115 PCI HAY CABG? 119 PCI ĐẶT STENT SO VỚI NONG BẰNG BĨNG Holmes DR et al. J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; 1 : 34 - 43 120 STENT PHỦ THUỐC SO VỚI STENT THƯỜNG Holmes DR et al. J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; 1 : 34 - 43 121 124 125 KẾT LUẬN 126 127 QUẢN LÝ BỆNH Ở CỘNG ĐỒNG 128 XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN ! 129