Bài giảng Cao huyết áp & đột quỵ ở người cao tuổi - Huỳnh Phúc Nguyên

BS CK1 Huỳnh Phúc Nguyên ĐỘT QUỴ • Tại Mỹ(1) : - Cứ mỗi 40 giây có bệnh nhân bị đột quỵ và mỗi 4 phút có tử vong do đột quỵ - 19 tử vong, có 1 tử vong do đột quỵ - # 60% tử vong do đột quỵ xảy ra ngoài bệnh viện Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 5, giết chết khoảng 133.000 người/năm - Khoảng 610,000 người mới bị đột quỵ và 185,000 người bị đột quỵ tái phát, mỗi năm (1) Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update. A report from the American Heart Association (2) Hardie et al. Stroke. 2004;35:731-5 2015, tử vong do đột quỵ chiếm 11.8% tử vong toàn cầu → nguyên nhân tử vong hàng thứ 2 sau bệnh tim Tỉ lệ tử vong sau đột quỵ lần đầu là 22% và sau lần đột quỵ tái phát là 41%(2) ĐỘT QUỴ VÀ CAO HUYẾT ÁP - Cứ 10 bệnh nhân bị đột quỵ lần đầu, thì 8 bệnh nhân bị cao huyết áp(1) - #60% đột quỵ do xuất huyết là do cao huyết áp(1) - Tần suất cao huyết áp trước đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não khoảng 70%(5) (1) Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update. A report from the American Heart Association (2) Lawes et al. Lancet. 2008;371:1513-18 (3) Kengne et al. J Hypertension 2007;25:1205-13 (4) Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-13 - (5) Lovett et al. Neurology. 2004;62:569-73 Cao huyết áp là nguyên nhân hàng đầu của đột quỵ(1) - Huyết áp tâm thu >115mmHg chiếm đến 60% dân số nguy cơ đột quỵ(2,3) - Tăng 20mmHg huyết áp tâm thu → tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân 40-69 tuổi(4) CAO HUYẾT ÁP VÀ ĐỘT QUỴ • Các lợi ích của các thuốc hạ áp làm giảm nguy cơ đột quỵ có liên quan đến giảm huyết áp trung bình(1) Tuy nhiên, lợi ích này không giống nhau giữa các thuốc, mặc dù huyết áp trung bình đạt mục tiêu • Sự khác biệt này là do ảnh hưởng của thuốc lên biến thiên huyết áp, ngoài tác dụng hạ áp(2). • Biến thiên huyết áp được xem là yếu tố tiên lượng đột quỵ độc lập với huyết áp trung bình(2,3,4) (1): Law et al. BMJ. 2009;338:b1665 - (2): Rothwell. Lancet. 2010;375:938-48 – (3) Rothwell et al. Lancet. 2010;375:895-905 – (4): Rothwell et al. Lancet Neurol. 2010 • Biến thiên huyết áp : là sự thay đổi trị số huyết áp trong 1 khoảng thời gian, ngắn hạn hoặc dài hạn, được thể hiện bằng các thông số - Độ lệch chuẩn SD ( standard deviation) - Hệ số biến thiên CV ( coefficient of variation) BIẾN THIÊN HUYẾT ÁP BIẾN THIÊN HUYẾT ÁP BIẾN THIÊN HUYẾT ÁP • Biến thiên huyết áp ngắn hạn và dài hạn kết hợp độc lập với tổn thương cơ quan đích và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân cao huyết áp, đái tháo đường và bệnh thận mạn. • Biến thiên huyết áp ngắn hạn : - Phì đại thất trái(1) - Thay đổi cấu trúc thành động mạch : tăng độ cứng thành mạch, xơ vữa thành động mạch(2,3,4) - Nguy cơ tái hẹp sau can thiệp mạch vành(5) - Tổn thương mạch máu não và suy giảm nhận thức(6) - Tăng nguy cơ đột quỵ, tăng 80% nguy cơ đột quỵ khi tăng mỗi 5mmHg biến thiên huyết áp tâm thu ở bệnh nhân tăng huyết áp đang điều trị so với giả dược(7) (1) Frattola et al. J Hypertens. 1993;11:1133-1137. (2) Mancia et al. J Hypertens. 2001;19:1981-1989. (3) Schillaci et al. Hypertension. 2012;60:369-377. (4) Garcia et al. Blood Pressure Monitoring. 2013;18:101-106. (5) Cay et al. Atherosclerosis. 2011;219:951-957. (6) Sakakura et al. Am J Hypertens. 2007;20:720-727. (7) Pringle et al. J Hypertens. 2003;21:2251-2257. • Biến thiên huyết áp dài hạn : - Biến thiên huyết áp ngày-ngày tăng nguy cơ tử vong do tim mạch và đột quỵ(1) - SD của biến thiên huyết áp tâm thu > 4.8mmHg kết hợp với tăng nguy cơ tử vong 57%(2) - Tăng hệ số biến thiên CV của huyết áp tâm thu và tâm trương buổi sáng và huyết áp tâm thu buổi tối liên quan mạnh với phát triển albumine niệu đại thể ở bệnh nhân đái tháo đường(3) BIẾN THIÊN HUYẾT ÁP (1) Kikuya et al. 2008;52:1045-1050. (2) Muntner et al. Hypertension.2011;57:160-166. (3) Ushigom et al. Hypertension Research. 2011;34:1271-1275. TĂNG HUYẾT ÁP LÚC SÁNG SỚM LÀM TĂNG CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH TĂNG HUYẾT ÁP LÚC SÁNG SỚM TĂNG SUẤT ĐỘ ĐỘT QUỴ Nguy cơ tim-mạch và đột quỵ ở các ngũ phân vị SD khác nhau của biến thiên huyết áp , so với ngũ phân vị thấp nhất Maria et al. European Heart Journal. 2018;39:2243-2251 • Các cơ chế tự điều hòa giúp duy trì tuần hoàn não ổn định, có liên quan đến huyết áp trung bình và biến thiên huyết áp • Cơ chế tự điều hòa hoạt động tốt với mức dao động huyết áp thấp (0.20 Hz) ĐIỀU HÒA TUẦN HOÀN NÃO Philip et al. F1000Prime Rep. 2014;6:14 Peter M Rothwell. Lancet. 2011;375:938-48 • Biến thiên huyết áp → suy giảm chức năng tự điều hòa của hệ thần kinh tự trị - Giảm huyết áp gây thiếu máu não cục bộ / huyết áp trung bình cao - Tăng huyết áp gây thiếu máu não cục bộ / huyết áp trung bình thấp ĐIỀU HÒA TUẦN HOÀN NÃO Philip et al. F1000Prime Rep. 2014;6:14 Peter M Rothwell. Lancet. 2011;375:938-48 • Để dự phòng hiệu quả các biến cố tim-mạch ở bệnh nhân cao huyết áp, chiến lược điều trị phải - Giảm trị số huyết áp trung bình về mức huyết áp mục tiêu - Giảm mức biến thiên huyết áp ngắn hạn và dài hạn KẾT LUẬN TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG • Bệnh nhân Nguyễn văn M, 58 tuổi • Địa chỉ : quận 5, tp HCM • Vào viện ngày : 18-03-2018 • Lý do vào viện : nhức đầu • Bệnh sử : bệnh nhân biết cao huyết áp # 2 năm, đang điều trị với nifedipine 20mg x 2/ngày. Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân cảm giác mệt, nhức đầu nhiều → bệnh viện • Sinh hiệu : M=100L/P HA=200/90mmHg • Nói khó, yếu ½ người phải • CT scan đầu • ECG : nhịp xoang, dày thất trái • Siêu âm tim : dày đồng tâm thất trái, EF 64%, van tim bình thường, không rối loạn vận động vùng TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG • Xử trí cấp cứu ? • Sau giai đoạn cấp, thuốc hạ áp được lựa chọn khi huyết áp bệnh nhân 160/90 mmHg, M 80l/p ?