Bài giảng Cân bằng nước-điện giải - Nguyễn Thị Thanh

Cân bằng nước – điện giải Th.S Nguyễn Thị Thanh Phân phối nước trong cơ thể Nước toàn bộ của cơ thể : 60% TLCT Dịch nội bào : 2/3 (40% TLCT) Dịch ngoại bào : 1/3 (20% TLCT)- Mô kẽ : 2/3 (15%)- Nội mạch : 1/3 (5%) Thể tích máu : 65-75 ml/kg Thể tích huyết tương : 50 ml/kg Cân bằng nước bình thường Nước nhập : 2600 ml - 1400 ml nước - 800 ml từ thức ăn - 400 ml từ chuyển hóa Nước mất : 2600 ml- 1500 ml nước tiểu - 400 ml qua đường hô hấp - 500 ml qua da - 200 ml phân Cân bằng nước (2) Lượng nước mất không thấy được tăng khi - Sốt : 500 ml/1 o C/ngày - Đổ mồ hôi nhiều (> 1500 ml), qua dạ dày , ruột - Môi trường khô , có ẩm độ thấp Lượng nước mất thấy được tăng khi :- Dùng thuốc lợi tiểu , tăng đường huyết - Chuẩn bị ruột - Bệnh tuyến thượng thận Điều hòa nước Hormone chống bài niệu ADH ; thận tăng tái hấp thu nước và giảm bài tiết nước tiểu Aldosterone : tăng tái hấp thu natri và nước Nhắc lại Nồng độ phân tử ( Molarity )1 mole= 6,02x10 23 phân tử = TL phân tử ( gr )1 mmol = 1/1.000 mole Số mole chất hòa tan/ 1 lít dung dịch Độ phân tử lượng ( Molality ) Số mole chất hòa tan/ 1 kg dung dịch Đương lượng gam ( eq ) chất ion hóa  Số mole x hóa trị 1 mEq = 1/1.000 Eq Thẩm thấu Chuyển động của nước qua màng Tb bán thấm do chênh lệch nồng độ chất hòa tan không khuếch tán giữa 2 phía Nước đi từ nơi có độ thẩm thấu thấp sang nơi có độ thẩm thấu cao Độ thẩm thấu huyết tương Nồng độ thẩm thấu huyết tương ( Osmolarity ) = nồng độ chất có hoạt ính thẩm thấu trong 1 lít huyết tương = số osmole/1 lít dung dịch Độ thẩm thấu huyết tương ( osmolality ) = nồng độ chất có hoạt ính thẩm thấu trong 1 lít nước = số osmole/1 kg dung dịch Thực hành : Osmolarity # Osmolality Độ thẩm thấu Khoang nội bào Khoang ngoại bào Na máu phản ánh tình trạng nước nội bào Trương lực = độ thẩm thấu hữu hiệu của huyết tương Nồng độ chất có hoạt tính thẩm thấu trong 1 lít huyết tương (glucose, Na, mannitol )= tình trạng nước nội bào Áp lực thẩm thấu huyết tương ( Posm )- Đo - Ước tính Posm ( mosm/l )=2[Na+] + glucose + urê ( mmol/l ) = 280-295 mmol/l Trương lực huyết tương = 2[Na+]+ glucose =275-290 mosm/l Lỗ hổng osmol Lỗ hổng osmol = Osm ( đo )- Osm ( tính toán ) Bình thường < 10 mOsm Tăng khi máu chứa lượng lớn chất có độ thẩm thấu cao không đo được (ethanol, sorbitol , mannitol ) Tăng trương lực = mất nước nội bào Tăng [Na+] = tăng trương lực huyết tương = tăng lương chất hòa tan so với nước toàn cơ thể Nước đi từ trong TB ra ngoài TB Tăng trương lực tăng độ thẩm thấu - Vì urê và methanol ở cả 2 khu vực nội & ngoại bào nước trong TB bình thường Giảm trương lực = dư nước trong TB Hạ [Na+] dư nước nội bào Nước đi từ ngoài TB vào trong TB Hạ [Na+] và trương lực huyết tương Hạ [Na+] có thể nhược trương , đẳng trương , ưu trương do có nồng độ cao chất hòa tan có hoạt tính thẩm thấu khác ngoài Na Giảm thể tích ( Hypovolemia ) Nguyên nhâ - Giảm lượng nước uống vào - Tăng lượng dịch mất : ói , tiêu chảy , tiểu đường kiểm soát kém  thận mất điều hòa : bệnh thận , tuyến thượng thận Triệu chứng : mất cân , khát nước , da mất đàn hồi , khô niêm mạc , tim nhanh , tiểu ít Mức độ mất nước Nhẹ 5% TLCT : da nhăn , mắt lõm , niêm mạc khô Trung bình 5-8%TLCT : tiểu ít , hạ huyết áp thế đứng , nhịp tim nhanh Nặng 10% TLCT : tiểu ít , sốc , trụy mạch Điều trị Tùy nguyên nhân Bù thể tích NaCl0,9% hay dd keo nếu BN sốc Thừa thể tích ( hypervolemia ) Nguyên nhân : sự thải nước bị giảm - Bệnh thận - Giảm lưu lượng máu đến thận - Giảm độ thẩm thấu nội mạch ( xơ gan , giảm protid máu Triệu chứng - Tăng cân - Phù ngoại vi hay trung ương ( phù phổi )- Tăng PVC, tràn dịch đa mạc , suy tim , OAP Thừa thể tích ( hypervolemia ) Điều trị : theo nguyên nhân Hạn chế nước , muối Giảm phù :- Albumine , lợi tiểu - Lợi tiểu , trợ tim Lọc thận nhân tạo Rối loạn điều hòa Natri Natri ở khoang ngoại bào , BT= 140 mEq/l [Na+] = độ thẩm thấu của khoang ngoại bào = phản ánh tình trạng nước nội bào Hạ [Na+] và trương lực huyết tương Đo P thẩm thấu huyết tương Tăng : hạ [Na+] ưu trương : tiểu đường , mannitol Na tính =[Na+] + glucose x 0,3 Bình thường = hạ Na giả do tăng lipid, protid máu Nhược trương = hạ Na thật dư nước trong TB Hạ Natri máu nhược trương Điều trị : tùy thể tích tuần hòan Điều chỉnh Na chậm 0,5 mEq/l mỗi giờ về mức 120 mEq/l để tránh biến chứng ( phù não , hủy myeline , co giật ) Sau đó , chỉnh Na trong vài ngày Hạ Natri máu dư thể tích Do : suy thận , suy tim ứ huyết , xơ gan hay Hc thận hư Điều trị - Cho Natri , hạn chế nước - Lợi tiểu spironolactone Hạ Natri máu giảm thể tích Do dùng lợi tiểu , rửa ruột , ói Điều trị nguyên nhân Bù thể tích máu : DD NaCl 0,9% Nặng : NaCl 3% = 1- 2ml/kg (25-100 ml/ giờ ) để đưa [Na+] về 125 mEq/l [Na+] cần bù ( mmol ) = nước toàn bộ CT x ([Na+] mong muốn - [Na+] đo được ) Hạ Natri máu thể tích bình thường Nguyên nhân - dư nước ( truyền DD chứa ít muối cho BN mất nước đẳng trương ) - HC tiết ADH không phù hợp ( giảm thể tích tuần hoàn , bệnh phổi , chấn thương TKTU)- Nhược giáp - Thuốc tăng tiết ADH ( barbituric , thuốc phiện thuốc hạ đường huyết , carbamazepine ..) Điều trị : hạn chế nước , bù muối , nguyên nhân Tăng Natri máu Nguyên nhân : giảm lượng nước toàn bộ CT do - Uống không đủ - Mất nước quá nhiều Tăng Na máu = tăng độ thẩm thấu ngoại bào = mất nước nội bào Triệu chứng : tùy mức độ và tốc độ tăng [Na+]- Run, yếu cơ , bứt rứt , lẫn lộn - Co giật hôn mê - Cấp : não co rút , vỡ mạch máu , XH não .. Tăng Natri máu Điều trị : tùy theo thể tích nước - Điều chỉnh nhanh phù não , co giật , chết - Tốc chỉnh tối đa 0,5 mEq/l mỗi giờ Lượng nước thiếu =TT nước BT-TT nước hiện nay TT nước hiện nay=([ Na+]bt /[Na=] hiện nay) x TT nước BT TT nước bình thường = TLCT x 60% Tăng Natri dư nước Hậu quả của dư muối do :- Dư aldosterone - Thẩm phân thận với DD ưu trương - ĐT với DD muối ưu trương hay bicarbonate Điều trị :- Dư muối : lọ thận , thuốc lợi tiểu - Thiếu nước : dextrose 5% Tăng natri máu giảm thể tích Nguyên nhân :- Mất nước > mất muối ( ói , tiêu chảy , lợi tiểu thẩm thấu )- Uống nước không đủ ( mất cảm giác khát , hôn mê ) Điều trị :- HĐ không ổn định : bù thể tích với NaCl 0,45%hay 0,9%- Sau đó , bù với Dextrose 5% đến khi [Na+] giảm , tiếp tục NaCl 0,45%  Tăng natri máu thể tích bình thường Nguyên nhân : do đái tháo nhạt trên Bn còn cảm giác khát Điều trị - Nguyên nhân - Bù nước với dextrose 5% - Vasopressine khi đái tháo nhạt do thần kinh - do thận : hạn chế nước , muối , lợi tiểu thiazide Đánh giá thể tích ngoại bào Giảm Tăng Bình thường Bệnh sử + mất nước ngoại bào Có Không Không Phù + dư nước ngoại bào Không Có Không PVC Giảm Thay đổi Bình thường Na / nước tiểu >30 <20 Thận Ngoài thận > 30 <20 = cung cấp Protid+Hct Cô đặc máu Pha loãng máu Bình thường Chức năng thận Suy thận ( Chức năng , hỗn hợp ) Suy thận chức năng , hỗn hợp Bình thường Điều hòa kali máu Cơ thể chứa 3.300 mmol K+ - 98% trong khoang nội bào - 2% trong khoang ngoại bào K máu : 4-5 mmol/l : 2% dự trữ kali của toàn CT Thận là nơi nơi thải K quan trọng nhất (50 mmol/24 giờ ) Rối loạn kali máu Giảm hay tăng dự trữ kali Bất thường phân phối kali trong nội bào và ngoại bào : thay đổi pH máu - Kiềm máu : Kali vào trong TB- Toan huyết : Kali từ trong TB vào máu Đánh giá dự trữ K của cơ thể theo [K+] phải dựa vào pH- Thay đổi pH 0,1 thay đổi K 0,6 mEq/l - Kali niệu < 10 mEq/l : thiếu kali Tăng kali máu Cấp cứu vì nguy cơ ngưng tim đột ngột Nguyên nhân : - Di chuyển K đột ngột từ nội bào ra - Suy thận cấp hay mạn Tình huống LS - Suy thận cấp , mạn , thuốc lợi tiểu tiết kiệm K trên Bn suy thận - Cung cấp quá nhiều K- Đa chấn thương , truyền máu nhiều Tăng kali máu Chẩn đoán :- Tăng kích thích tim : loạn nhịp tim , T cao nhọn , đối xứng , QRS dãn rộng - K > 6 mEq/l : ngưng tim Điều trị - Ngưng mọi nguồn K- tăng thải K : furosemide 2 mg/kg/ giờ - Điều trị toan hô hấp , bicarbonte - Glucose ưu trương + insuline , CaCl2 1-4 g TM - Kayexalate + sorbitol ; lọc thận nhân tạo Hạ kali máu Nguyên nhân - Mất qua đường tiêu hóa , thận - Cung cấp Kali không đủ ( nuôi ăn TM)- Thuốc nhuận trường Chẩn đoán - LS : RL kích thích TK- cơ : yếu cơ , giảm px gân xương , trương lực cơ , liệt ruột , khó tiểu - ECG : RL dẫn truyền kích thích tim ( loạn nhịp , ST chênh xuống , T dẹt , QT dài , sóng U Hạ kali máu XN : Kiềm máu và hạ Cl máu  Hạ Magne máu  Đo Kali niệu 24 giờ . Tỉ lệ Na/K nước tiểu  Triệu chứng của bệnh lý thận  Tăng đường huyết Hạ kali máu Ngừa - Kiểm soát mất K qua đường tiêu hóa hay thận - Cung cấp K khi dùng lợi tiểu - Dùng thuốc lợi tiểu tiết kệim kali Điều trị  - Cung cấp K qua miệng , dạng siro ít kích thích niêm mạc tiêu hóa , 4-8 g/24 giờ - KCl truyền TM 5-8 mEq/giờ - KCl 10% 10 ml chứa 1 g KCl