Bài giảng Các thuốc sử dụng trong gây mê hồi sức – Hà Ngọc Chi

BS HÀ NGỌC CHI CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC ĐẠI CƯƠNG Các thuốc thường sử dụng trong GMHS: + Nhóm thuốc sử dụng trong gây mê: * Thuốc tiền mê: An thần, giảm đau nhóm opioids * Thuốc mê tĩnh mạch * Thuốc mê hô hấp * Thuốc dãn cơ + Nhóm thuốc tê : * Nhóm amino ester * Nhóm amino amide. THUỐC MÊ TĨNH MẠCH - Các thuốc được sử dụng hiện nay: thiopental, propofol, etomidate và ketamin. - Mục đích: k hởi mê, duy trì mê, an thần. Các tính chất của thuốc mê TM lý tưởng: + Tác dụng nhanh và ngắn. + Dễ sử dụng. + Không gây dị ứng. + Dung nạp tốt đường TM. + Ổn định huyết động THUỐC MÊ TĨNH MẠCH Các thuốc tan trong mỡ cao như: propofol, etomidate, thiopental khởi mê nhanh. Thuốc phân phối đến các cơ quan tưới máu nhiều (não, tim, gan, thận) > cơ, da > mỡ. Chuyển hóa chủ yếu ở gan. Thải qua thận dưới dang không hoạt động, trừ ketamin . Ketamin Norketamin tác dụng # 20 – 30% ketamin. THUỐC MÊ TĨNH MẠCH Propofol kích hoạt hoạt động của GABA(gama-aminobutiric acid), ức chế hoạt động của NMDA (N-methyl-D-aspartate) Etomidate tác động trên các thụ thể GABA Ketamin tác dụng đối kháng tại các thụ thể NMDA. Ngoài ra còn có tác dụng các thụ thể opioid và monoaminergic . LIỀU THUỐC MÊ TM THƯỜNG DÙNG Thuốc Dẫn đầu (mg/kg) Duy trì (µg/kg/phút) An thần Propofol 2 – 2,5 100 -150 25 – 75 µg/kg/phút Ketamin 0,5 – 2 TM 5 -10 TB 15 – 90 0,1–0,8 mg/kgTM 2 - 4 mg/kg TB Etomidate 0,2 – 0,4 10 5 – 8 µg/kg/phút PROPOFOL ETOMIDATE KETAMIN Lưu lượng máu não, CH, ALNS, EEG Giảm Giảm ts, tăng bđ Giảm ít, ± tđ lên ổ động kinh có trước Tăng Ảo giác, gây mê phân lý Nhịp tim, huyết áp (HA) Tăng NT, hạ HA nhiều Ổn định Tăng NT và HA (catecholamin NS ) Tần số thở, Vt Giảm ts và Vt Giảm ts và Vt Giảm Vt ít (liều cao) Phản xạ TQ, PQ Ít co thắt TQ Không co thắt TQ Ít co thắt TQ Buồn nôn, nôn ói Giảm Không giảm, ± tăng Tăng tiết nước bọt Trương lực cơ vân Giảm Run giật cơ 30 – 60% Tăng , cử động tự ý trong GM Trương lực TC-nhau Không Không Không Hệ nội tiết Giảm cortisol máu ít Ức chế TH cortisol tuyến TT Không ảnh hưởng Đau vị trí tiêm Đau nhiều Đau nhiều Đau ít THUỐC MÊ HÔ HẤP - Các thuốc mê hô hấp gồm: + Ether + N2O + Halothane + Enflurane + Isoflurane , Sevoflurane, Desflurane. - Mục đích sử dụng: + Khởi mê + Duy trì mê THUỐC MÊ HÔ HẤP - Cơ chế tác dụng thuốc mê chưa rõ, tác dụng tùy thuộc nồng độ thuốc trong TKTW - Thuốc mê hô hấp được hấp thu và đào thải qua phổi. - Thuốc được phân phối theo thứ tự: + Mô nhiều mạch máu (não, tim, gan, thận) + Cơ vân và da. + Mô mỡ. THUỐC MÊ HÔ HẤP - Nồng độ phế nang tối thiểu (MAC: Minimum Alveolar Concentration): Nồng độ tối thiểu của thuốc mê trong phế nang (điều kiện 37 0 C và 1 ATM) ngăn 50% BN đáp ứng với kích thích đau. - Độ mê liên quan đến AL riêng phần của thuốc mê trong não hơn nồng độ % của khí mê trong PN. - MAC giúp đánh giá và so sánh độ mê. - Các thuốc mê tan trong mỡ cao có MAC thấp là thuốc mê mạnh và ngược lại. THUỐC MÊ HÔ HẤP Các yếu tố làm giảm MAC Các yếu tố làm tăng MAC Bệnh nhân lớn tuổi. Có thai. Thuốc an thần, giảm đau nhóm Opioids. Hạ huyết áp. Hạ thân nhiệt. Suy giáp. Giảm CO 2 Trẻ em. Sôt. Nghiện rượu. Bão giáp. Ứ CO 2 . Dùng thuốc như: ephedrine, amphetamine. THUỐC MÊ HÔ HẤP Isoflurane Desflurane Sevoflurane Nhiệt độ sôi 49 23.5 58.9 Máu/khí 1.4 0.42 0.69 Mỡ/khí 97 18.7 55 MAC 1.15 7.3 1.7-2 Trong vôi soda Ổn định Ổn định Không ổn định THUỐC MÊ HÔ HẤP - Thuốc được thải qua đường hô hấp, theo hướng ngược lại với hấp thu. - Thuốc được chuyển hóa tại gan: + Sevoflurane 1,5%. + Isoflurane < 1%. + Desflurane < 0,2%. - Thuốc mê hô hấp họ Halogen có thể gây khởi phát tăng thân nhiệt ác tính. ETHER - Tổng hợp từ năm 1540, sử dụng LS từ 1846 - Thuốc mê hơi đầu tiên được sử dụng. - Thuốc bị phá hủy bởi ánh sáng, nhiệt độ Bảo quản trong bình sẫm, nơi thoáng mát. - Mùi cay, kích thích đường hô hấp. - Gây cháy nổ cao Không dùng trong PM có máy móc điện tử. - Khởi mê và tỉnh mê rất chậm do độ hòa tan trong máu cao. ETHER - Hệ tim mạch: Ức chế co bóp cơ tim nhưng kích thích hệ giao cảm mạch và HA không đổi. - Hệ hô hấp: + Kích thích đường hô hấp trên gây ho, ngưng thở, tăng tiết nước bọt, đàm nhớt. + Thông khí phút vẫn được duy trì tốt khi đạt độ sâu PT. + Gây co thắt thanh quản, dãn phế quản khi đạt độ mê. - Nôn và buồn nôn sau mổ. ISOFLURANE - Đồng vị của enflutrane, sử dụng trên LS từ 1980. - Isoflurane không màu, mùi cay. - Không cháy nổ, ổn định với vôi soda. - Tỉnh mê nhanh, ít đờ Dùng GM cho các PT về trong ngày. - Hệ TKTW : Ít ảnh hưởng lưu lượng máu não và ALNS, nhu cầu oxy cho chuyển hóa não giảm Dùng cho PT sọ não. ISOFLURANE - Hệ hô hấp: + Ức chế hô hấp tùy theo liều dùng. + Dãn phế quản yếu. + Có thể gây ho, co thắt PQ và tăng tiết . - Hệ tim mạch: + Hạ HA do dãn mạch. + Mạch ít thay đổi, hay mạch nhanh nhẹ. + Ít gây rối loạn nhịp tim khi dùng kèm adrenaline 4,5 µg/kg. + Gây dãn mạch vành, cướp máu MV. ISOFLURANE - Gan: Ít độc gan, gây giảm lưu lượng máu gan nhưng duy trì cung cấp oxy cho gan. - Thận: Giảm lưu lượng máu thận, giảm độ lọc cầu thận và giảm lượng nước tiểu. - Cơ vân và tử cung: Isoflurane gây dãn cơ vân và cơ tử cung, nồng độ thấp gây tăng lưu lượng máu tử cung . SEVOFLURANE - Tổng hợp từ năm 1968, sử dụng trên LS tại Nhật năm 1990, Mỹ 1995. - Không có mùi hăng Khởi mê hô hấp, tích hợp khởi mê cho trẻ nhỏ. - Không màu, không cháy nổ. - Chuyển hóa tạo ra Fluor gây độc thận, tạo chất A khi tiếp xúc vôi soda. - Khởi mê và tỉnh mê nhanh Dùng cho PT trong ngày. SEVOFLURANE - Hệ TKTW: + Giảm ALNS và giảm nhu cầu oxy của não. + Tỉnh mê có thể thấy một số BN kích thích, vật vã, thay đổi tính tình thoáng qua. - Hệ hô hấp: + Tăng nhịp thở. + Dãn phế quản. + Ít gây kích thích đường hô hấp. SEVOFLURANE - Hệ tim mạch: + Ức chế cơ tim ít, ít gây mạch nhanh, hạ HA và giảm SVR hơn Isoflurane. + Giảm tiêu thụ oxy cơ tim, dãn mạch vành nhưng không gây cướp máu mạch vành. + Ít gây rối loạn nhịp tim khi dùng kèm với adrenalin 4,5 µg/kg. - Gan: Giảm lượng máu TM cửa nhưng tăng dòng máu ĐM gan Lưu lượng máu qua gan và cung cấp oxy gan không đổi. SEVOFLURANE - Thận : + Giảm lưu lượng máu thận. + C huyển hóa ở gan gây giải phóng Fluor vô cơ nhưng dưới ngưỡng độc thận. - Cơ vân và tử cung : + Dãn cơ vân, dãn cơ đủ để đặt NKQ ở trẻ nhỏ. + Dãn cơ tử cung. DESFLURANE - - Thuốc mùi cay nhưng ít hơn isoflurane. - Không màu, không cháy nổ, không bị hủy bởi vôi soda hay ánh sáng. - Ít tan trong máu nên đạt độ mê và tỉnh mê nhanh hơn các thuốc mê hô hấp khác. - Desflurane có nhiệt độ sôi 23,5 0 C sôi ở nhiệt độ phòng bình bôc hơi đặc biệt (có hệ thống sưởi và áp lực). DESFLURANE - Hệ TKTW : Giảm sức cản mạch não, giảm tiêu thụ oxy não, giảm ALNS. - Hệ tim mạch : + Nồng độ thấp: Gây dãn mạch và tụt HA. + Nồng độ cao: Gây mạch nhanh và tăng HA do kích thích giao cảm. + Không làm tăng lưu lượng máu mạch vành + Không gây rối loạn nhịp tim khi dùng kèm adrenaline 4,5 µg/kg. DESFLURANE - Hệ hô hấp : + Ức chế hô hấp: giảm thể tích khi lưu thông, giảm đáp ức thông khí với tăng CO 2 , tăng nhẹ tần số thở Thông khí phế nang giảm. + Khi khởi mê có thể gây tiết nước bọt, ngưng thở, ho và co thắt thanh quản. - Gan và thận: Chưa ghi nhận ảnh hưởng bất lợi. - Cơ vân: Gây dãn cơ vân. NITROUS OXIDE N 2 O - Nitrous oxide hay protoxyde d’azote (N 2 O) điều chế năm 1772, sử dụng trên lâm sàng từ 1844. - Có tác dụng gây mê yếu và giảm đau tốt. - Khí không màu, mùi ngọt, không kích thích đường hô hấp . - Không gây cháy nổ nhưng duy trì sự cháy Dễ cháy nổ nếu PT sử dung đốt điện hay laser . - Hấp thu qua đường hô hấp, hệ số máu/khí thấp nên khởi mê nhanh. - Không chuyển hóa t hải trừ nguyên vẹn qua đường hô hấp. NITROUS OXIDE N 2 O - Hê TKTW: + Giảm đau + Tăng lưu lượng máu não, tăng ALNS. + EEG: lúc đầu tăng hoạt động điện não, sau đó tăng biên độ và giảm tần số. - Hệ hô hấp: Ức chế hô hấp nhẹ. - Hệ tim mạch: + Ức chế cơ tim nhẹ + Ít ảnh hưởng trên cung lượng tim và HA. NITROUS OXIDE N 2 O - Gây dãn nở khí trong các khoang kín cơ thể. - Cuối cuộc mổ: N2O khuếch tán nhanh vào phế nang giảm FiO2 trong phế nang Thiếu oxy do khuếch tán. - Ức chế tạo Vitamin B12, acid folic gây suy tủy, thoái hóa thần kinh sau gây mê dài > 6 giờ. NITROUS OXIDE N 2 O Chống chỉ định: - Tắc mạch do khí - TKMP - Tắc ruột - Kén khí phổi - Tạo hình màng nhĩ - Tăng áp lực ĐMP. XENON - Cullen và Gross báo cáo tác dụng gây mê của Xenon trên người 1951. - Khí trơ, không màu, không mùi, không cháy nổ. - Hệ số mỡ/khí 0,14 – 0,2. - Khởi mê và tỉnh mê nhanh. - Xenon mạnh hơn N2O, vì MAC = 70%. - Không chuyển hóa, không độc với tầng ozone. - Khí mắc tiền, chưa có máy gây mê dùng cho khí xenon. XENON - Ít ảnh hưởng tim mạch - Không gây giảm tưới máu cơ quan. - Không gây khởi phát tăng thân nhiệt ác tính. - Gây buồn nôn và nôn ói sau mổ như N2O. THUỐC TÊ - Định nghĩa: Thuốc tê là những dược chất có đặc tính, có tính ức chế sự dẫn truyền thần kinh một cách tạm thời, nó ngăn chặn dẫn truyền thần kinh khi thuốc tê tiếp xúc với mô thần kinh ở những nồng độ thích hợp . Phân loại: + Amino ester: procain, tetracain + Amino amide: Lidocain, prilocain, bupivacain, ropivacain. THUỐC TÊ - Lần đầu tiên, người ta phát hiện Cocain chứa trong lá Coca ở Châu Mỹ La Tinh, được Gaedicke chiết xuất năm 1855. - Năm 1860, Albert Neimann làm tinh khiết. - Năm 1884, BS. William Halsted dùng Cocain để gây tê tại chỗ, thần kinh mặt, thần kinh thẹn, thần kinh chày sau. - Năm 1898, August Bier dùng 3ml Cocain 0,5% để gây tê tủy sống. THUỐC TÊ - Luồng xung động thần kinh dẫn truyền trong những sợi thần kinh do sự di chuyển của các ion qua màng tế bào: ion Na + từ ngoài vào trong tế bào, ion K + từ trong ra ngoài tế bào qua các lỗ nhỏ và tạo ra hiệu số điện thế. - Thuốc tê tác dụng bằng cách ngăn chặn luồng xung động thần kinh, ngăn không cho màng tế bào khử cực, giữ màng tế bào ở điện thế nghỉ . THUỐC TÊ - Các phân tử thuốc tê bám vào màng tế bào hay chui qua màng tế bào làm ổn định cấu tạo, không để cho các ion Na + , K + đi qua màng tế bào. - Thuốc tê làm cho chất Cacium bám chặt hơn vào màng tế bào, làm cho ion Na + , K + không thấm qua màng tế bào. - Thuốc tê thế chỗ của hóa chất trung gian Acetylcholin( chất giúp dẫn truyền thần kinh) THUỐC TÊ Myelin Đường kính (µm) Tốc độ dẫn truyền (m/giây) Tác dụng A ++ 6-22 30-120 Vận động A  ++ 3-6 15-35 Cảm giác tự thân A  A ++ ++ 1-4 6-25 Trương lực cơ Đau, sờ nhiệt B C + - <3 0,3-1,3 3-15 0,7-1,3 TK giao cảm Đau, sờ nhiệt THUỐC TÊ Thứ tự tê của các dây TKNB: Ức chế giao cảm: dãn mạch, tăng nhiệt độ da (sợi B tiền hạch). - Mất cảm giác đau, nhiệt (sợi A  , C ). M ất cảm giác tự thân. Mất cảm giác xúc giác, áp lực ( A  ). Liệt vận động ( sợi A ) THUỐC TÊ - Thời gian để tác dụng: trung bình: 5 -10 phút, phụ thuộc: nồng độ thuốc tê, vị trí tê . - Thời gian tác phụ thuộc: t ính chất của thuốc tê, n ồng độ thuốc tê, p hương pháp gây tê, vị trí tê, có pha Adrenalin. - Nồng độ thuốc tê: mỗi loại thuốc tê có nồng độ tác dụng khác dụng khác nhau, độc tính của thuốc tê tỉ lệ thuận với nồng độ thuốc tê, nồng độ thuốc tê thấp chỉ đủ tê những thần kinh nhỏ. THUỐC TÊ Liều lượng tối đa: + Là liều lượng khi mỗi lần tiêm cho bệnh nhân mà bệnh nhân có thể chịu đựng được. + Cách tính: số lượng thuốc/TLCT. + Phụ thuộc: phương pháp sử dụng, vị trí tê, thể trạng BN. COCAINE - Là thuốc tê đầu tiên được khám phá. - Nồng độ: 4% - 10%. - Dùng không quá 200mg/lần. - Đặc tính: Co mạch giảm chảy máu, phù nề - Nhược điểm: Mờ giác mạc. - Độc tính cao: Rối loạn nhịp tim. - Khó giữ được tinh khiết. - Gây nghiện. LIDOCAINE - Thuộc nhóm Amino- amide. Ưu điểm: + Td nhanh, không kích thích chỗ tiêm . + Ít tác dụng phụ, độc hại. + Không dùng gây tê tủy sống. - Tính chất : giảm đau, chống loạn nhịp. - Gây tê niêm mạc, 4-10%. - Gây tê tại chỗ, 0,5-1,5%. Liều: 200mg người lớn, trẻ em 3 mg/kg. Nếu có pha adrenalin người lớn 500mg, trẻ em 7 mg/kg. BUPIVACAINE - Thuộc nhóm Amino- amide. - Ưu điểm: liệt vận động ít hơn mất cảm giác. - Nhược điểm: độc cho tim. - Là thuốc tê thông dụng để GTTS và GTNMC. - Thường phối hợp với thuốc giảm đau trung ương vào khoang NMC để giảm đau trong và sau mổ . - Thường dùng nồng độ 0,1 – 0,5%, liều tối đa 150mg. - Thời gian tác dụng: 4 – 6 giờ. ROPIVACAINE - Thuộc nhóm Amino- amide. - Tương tự Bupivacain, nhưng ít độc cho tim. - Liệt vận động ít hơn mất cảm giác . - Thường dùng để gây tê vùng, giảm đau ản khoa. - Thường dùng ở nồng độ 0,5 – 1% liều tối đa 300mg. THUỐC TÊ Dị ứng: - Là tai biến thường gặp. Biểu hiện: + Phù niêm mạc môi miệng + Phù thanh- khí quản. + Phù Quinck + Lên cơn khó thở như hen suyễn + Nổi mẩn ngứa + Sốc phản vệ - Thường ở nhóm Amino-Ester hơn Amino-amid . THUỐC TÊ Ngộ độc: - Do dùng quá liều thuốc tê. - Nồng độ thuốc tê trong máu quá cao. - Triệu chứng thường nhanh chóng, ồ ạt. - Thường xuất hiện sớm dấu hiệu thần kinh: nói nhảm, choáng váng, không tự chủ, co giật. THUỐC TÊ Tai biến về tim mạch: - Rối loạn nhịp tim - Ức chế co bóp cơ tim, gây giãn mạch, tụt huyết áp, có thể đưa đến trụy tim mạch. - Nguyên nhân: nồng độ thuốc tê trong máu tăng cao đột ngột. THUỐC TÊ Gây ngủ, gây ói: - Bản thân thuốc tê hay chất biến dưỡng của nó có thể gây ngủ và gây buồn nôn, nôn ói. - BN phải nhịn ăn uống đúng thời gian qui định và phải được chăm sóc như BN gây mê. - Tuyệt đối không để BN tự lái xe hay đi lại một mình. THUỐC TÊ Tai biến mô, thần kinh: - Sử dụng thuốc tê nồng độ cao hay dùng với thuốc co mạch mạnh có thể gây tổn hại TK. - Lidocain 5% để gây tê tủy sống có thể gây hại đến thần kinh. - Những chất đệm, chất bảo quản, tá dược không phù hợp có thể gây viêm tấy da, tổn thương chổ tiêm. THUỐC DÃN CƠ  ĐN: Thuốc có đặc tính ngăn chặn sự dẫn truyền TK_cơ ở tấm vận động, bằng cách ngăn cản sự gắn Acetylcholin trên thụ thể nicotinic ở hậu tiếp hợp. Phân loại: + Thuốc dãn cơ khử cực: Succinylcholin + thuốc dãn cơ không khử cực: aminosteroid (vecuronium, rocuronium), benzylisoqiunoliunnum (atracurium, cistracurium ) THUỐC DÃN CƠ Kích thích TK gây mở kênh Calci Phóng thích Ach từ hạt chứa trong tận cùng TK truớc tiếp hợp Ach gắn vào thụ thể gây mở kênh dòng Na, Ca đi vào làm khử cực tấm tận Điện thế động lan tỏa trên màng TB THUỐC DÃN CƠ - Chỉ 20-30% thụ thể ACh bị hoạt hóa khi co cơ bình thường - Độ mạnh của thuốc dãn cơ đo bằng liều ED95: Liều ức chế 95% biên độ đáp ứng cơ với kích thích đơn. - Liều đặt nội khí quản = 2 X ED95 - Dãn cơ khi > 75% thụ thể bị ức chế. SUCCINYLCHOLINE - Thuốc gắn vào thụ thể Ach Khử cực tấm động TK_cơ Rung cơ. - Thời gian tiềm phục ngắn,vì gắn vào 25% thụ thể. Thủy phân nhờ pseudocholinesterase. - Liều đạt nội khí quản: 1 – 1,5 mg/kg. - Gây run và liệt cơ trong vòng 40 – 60 giây, tác dụng kéo dài trong 4 – 6 phút. SUCCINYLCHOLINE - Chỉ định: + Đặt nội khí quản nhanh cho bệnh nhân có dạ dày đầy. + Dự kiến đặt nội khí quản khó. - Chống chỉ định: + Tiền căn dị ứng succinylcholine. + Tiền căn bản thân hay gia đình sốt cao ác tính + Tăng kali máu nặng + Giảm pseudocholinesterase huyết tương do di truyền SUCCINYLCHOLINE  - Tác dụng phụ: + Đau cơ sau mô do run cơ. + Dị ứng + Nhịp tim chậm, loạn nhịp + Tăng kali máu ơ bệnh nhân phóng, chấn thương, thoái hóa thần kinh trong vòng 6 tháng. + Tăng áp lực nội sọ, nhãn áp, trương lực DD. + Tăng thân nhiệt ác tính. + Co thắt cơ hàm thoáng qua. THUỐC DÃN CƠ KHÔNG KHỬ CỰC - Cơ chế: + Ngăn cản Ach gắn vào thụ thể. + Nồng độ thuốc tại thụ thể giảm dần do phân phối vào máu. + Hóa giải bằng thuốc kháng cholinesterase. - Các loại thuốc dãn cơ thường sử dụng trên lâm sàng hiện nay: a tracurium, rocuronium . ATRACURIUM Không tác dụng trên hệ tim mạch, nhưng gây phóng thích histamine nhẹ. Ở nhiệt độ phòng và pH cơ thể, thuốc tự hủy theo chu trình Hoffmann Cần dự trữ lạnh 4 0 C. - Thuốc lựa chọn cho bệnh nhân suy gan, suy thận. - Chất CH là landanosine có thể gây động kinh. ATRACURIUM - Liều đặt nội khí quản: 0,5 mg/kg. - Thời gian tiềm phục 2,5 phút, thời gian tác dụng 25 phút. - Tác dụng phụ: + Phóng thích histamine nổi mẩn đỏ, co thắt phế quản, tụt huyết áp. + Co giật ROCURONIUM - Thuốc dãn cơ tác dụng trung bình. - Không phóng thích histamine, ổn định tim mạch. - Thải nguyên dạng qua gan và thận. - Thời gian tiềm phục tùy thuộc liều: + Liều 0,9 – 1,2 mg/kg: đặt nội khí quản nhanh như succinylcholine. + Liều 0,6 mg/kg: thời gian tiềm phục 60 – 90 giây CẢM ƠN